CONHEÇA A DOR NEUROPÁTICA. Um Guia Prático para Entender, Avaliar e Tratar a Dor Neuropática

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1 CONHEÇA A DOR NEUROPÁTICA Um Guia Prático para Entender, Avaliar e Tratar a Dor Neuropática

2 Comitê de Desenvolvimento Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatologista Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurologista Moscou, Rússia Smail Daoudi, MD Neurologista Tizi Ouzou, Argélia João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiologista São Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Neurologista Pequim, China Jianhao Lin, MD Ortopedista Pequim, China Supranee Niruthisard, MD Especialista em Dor Bangkok, Tailândia Germán Ochoa, MD Ortopedista Bogotá, Colômbia Milton Raff, MD, BSc Consultor Anestesista Cidade do Cabo, África do Sul Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologista Manila, Filipinas Jose Antonio San Juan, MD Cirurgião Ortopedista Cidade de Cebu, Filipinas Ammar Salti, MD Consultor Anestesista Abu Dhabi, Emirados Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatologista Pequim, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologista, Neurocientista e Especialista em Dor Ancara, Turquia Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc.

3 Objetivos de Aprendizagem Após concluir este módulo, os participantes conseguirão: Explicar a patofisiologia da dor neuropática Discutir a prevalência da dor crônica neuropática Aplicar uma técnica simples de diagnóstico para o diagnóstico da dor neuropática Entender o impacto da dor neuropática e suas comorbidades nas capacidades funcionais e na qualidade de vida do paciente Selecionar as estratégias farmacológicas e não farmacológicas para o tratamento da dor neuropática Saber quando encaminhar pacientes a especialistas

4 PERGUNTAS FREQUENTES

5 Perguntas Frequentes: Índice Como a dor neuropática pode ser identificada? Qual o melhor tratamento não farmacológico para a dor neuropática? Qual a forma mais efetiva de aliviar os sintomas da alodinia? Por que os NSAIDs não são efetivos na dor neuropática? E quanto à cirurgia para dor neuropática? Quando e por que a terapia de combinação deve ser usada para a dor neuropática? Como as medicações para dor neuropática devem ser tituladas? Você consegue usar os ligantes α2δ com CCBs? Consegue interromper os ligantes α2δ de forma abrupta?

6 Como a dor neuropática pode ser identificada? Esteja alerta para os descritores verbais comuns da dor neuropática: Queimação Formigamento Agulhadas Similar a choque elétrico Dormência Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

7 Sintomas Ferramentas de Exame da Dor Neuropática LANSS DN4 NPQ paindetect ID Pain Comichão, formigamento, pontadas x x x x X } Choques elétricos As ferramentas de exame da dor X x x x x neuropática dependem Calor ou queimação X amplamente x x dos descritores x verbais x Dormência x x da dor x x Dor provocada por toque leve X x x x Dor por estímulo frio ou congelado doloroso x X Exame clínico Selecione a(s) ferramenta(a) com base na facilidade de uso e na validação no idioma local Alodinia por escovação X X Aumento do limiar ao toque suave } Algumas Limiar de dor como pontadas X X ferramentas de exame X também incluem testes físicos DN4 = Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) questionnaire; LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):

8 DN4 Preenchido pelo médico no consultório Diferencia dor neuropática da dor nociceptiva 2 perguntas sobre dor (7 itens) 2 testes de sensibilidade cutânea (3 itens) Pontuação 4 é um indicativo de dor neuropática Validado DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions Bouhassira D et al. Pain 2005; 114(1-2):29-36.

9 Qual o melhor tratamento não farmacológico para a dor neuropática? Fisioterapia1 Psicoterapia/CBT6,7 Várias Vários tratamentos não farmacológicos estão disponíveis modalidades de tratamento são para a dor neuropática e podem ser discutidos não comfarmacológico os mencionadas pacientes. Os tratamentos devem ser selecionados comnas diretrizes, mas nenhuma modalidade é base na segurança presumida, no interesse e na recomendada disponibilidade do paciente. universalmente 1-5 Terapias alternativas e curas espirituais1-4 Educação do paciente1 CBT = terapia comportamental cognitiva;tens = estimulação nervosa elétrica transcutânea 1. Chetty S et al. S Afr Med J 2012; 102(5):312-25; 2. Bril V et al. Neurology 2011; 76(20): ; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70; 4. Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35; 5. Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(6):959-65; 6. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 7. Morley S. Pain 2011;152(3 Suppl):S

10 Evidências de Terapias não Farmacológicas na Dor Neuropática As terapias estudadas incluem: Evidências limitadas da maioria das modalidades A eficáca das vitaminas B na redução da dor neuropática crônica não Evidências foi estabelecida são encorajadoras e asseguram novos estudos para: Acupuntura Eletroestimulação Fitoterápicos ímãs Suplementos nutricionais Imagística Cura espiritual Ang CD et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD004573; Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8): Extrato de cannabis Carnitina Eletroestimulação ímãs

11 Qual a forma mais efetiva de aliviar os sintomas da alodinia? Seleção do medicamento de acordo com a apresentação clínica Medicações Apresentação Clínica da Dor Neuropática Queimação Lancinante Hiperalgesia Alodinia Parestesia, Disestesia TCA Amitriptilina ++ +/ SNRI Venlafaxina + +/ /- Bloqueadore s do canal Na + : Ligantes do canal Ca2 + α2δ Duloxetina ++ +/ /- Carbamazepina +/ Oxcarbazepina +/ Gabapentina ++ +/ Pregabalina ++ +/ Opioides: Tramadol + +/ Morfina +/- +/- +/- +/- +/- Thai CPG for Neuropathic Pain. TASP 2009

12 Por que os NSAIDs não são efetivos na dor neuropática? Ácido araquidônico COX-1 (constitutivo) COX-2 (induzido por estímulos inflamatórios) BLOQUEIO Coxibs nsnsaids BLOQUEIO BLOQUEIO Prostaglandinas Prostaglandinas Citoproteção gastrointestinal, atividade plaquetária Inflamação, dor, febre Coxib = inibidor específico de COX-2; NSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal nsnsaid = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Available at: Acessado em: December 4, 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10. Alívio da dor

13 Mecanismos de Dor Neuropática Cérebro Não há uma meta para os nsnsaids/coxibs agirem na dor neuropática Perda de controle inibitório Lesão nervosa Hiperexcita bilidade de neurônio periférico Descarga ectópica Hiperexcitabilidade de neurônio central Fibra aferente nociceptiva Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): sensibilização Central Medula espinhal

14 E a Cirurgia para Dor Neuropática? Cirurgia pode ser útil apenas em casos bem selecionados: Casos refratários de neuralgia trigeminal Estimulação da medula espinhal em pacientes com síndrome de falha de cirurgia nas costas e síndrome de dor regional complexa resistente ao tratamento A neuroestimulação pode ser útil nos casos de dor neuropática refratária, embora os resultados pareçam ser variáveis Cirurgia geralmente não é recomendada para radiculopatia Pollock Be, Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12(2):125-31; Nizard et al. Discov Med. 2012;14(77):237-46; Jacobs WC et al. Eur Spine J. 2011;20(4):513-22; Mailis A, Taenzer P. Res Manag. 2012;17(3):

15 Quando Terapia de Combinação Deve Der Usada para a Dor Neuropática? ETAPA 1 Inicie o tratamento com um ou mais tratamento de primeira linha: Ligantes α 2 δ (gabapentina, pregabalina) TCAs* (nortriptilina, desipramina) SNRIs (duloxetina, milnacipran) Lidocaína tópica (para dor periférica localizada) ETAPA 2 Se houver alívio parcial da dor, acrescentar outra medicação de primeira linha Se houver alívio da dor inexistente ou inadequado, trocar para outra medicação de primeira linha ETAPA 3 Se as medicações de primeira linha isoladas e em combinação falharem, considere medicações de segunda linha (opioides, tramadol) ou medicações de terceira linha (bupropiona, citalopram, paroxetina, carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato, ácido valproico, capsaicina tópica, dextrometorfano, memantina, mexiletina) ou encaminhe a um especialista em dor *Use TCAs aminos terciário como amitiptilina apenas se TCAs aminos secundários não estiverem disponíveis. Observação: há suporte insuficiente para o uso de nsnsaids na dor neuropática nsnsaid = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico; SNRI = inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; TCA = antidepressivo tricíclico

16 Como as Medicações para Dor Neuropática Devem ser Tituladas? Medicação Dose Inicial Titulação Dose máx. Duração do estudo Ligantes α 2 δ Gabapentina Pregabalina SNRIs mg antes de dormir ou 3x/dia 50 mg 3x/dia ou 75 mg 2x/dia e mg 3x/dia a cada 1 7 dias para 300 mg/dia após 3 7 dias, depois 150 mg/dia a cada 3 7 dias Duloxetina 30 mg 1x/dia para 60 mg qd após 1 semana Venlafaxina 37,5 mg 1x/dia de 75 mg a cada semana TCAs (desipramina, nortriptilina Lidocaína tópica 25 mg antes de dormir de 25 mg/dia a cada 3 7 dias Máx. 3 5% adesivos por 12 h máx. Nenhuma necessária SNRI = inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; TCA = antidepressivo tricíclico Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S mg/dia 3 8 semanas + 2 semanas na dose máx. 600 mg/dia 4 semanas 60 mg 2x/dia 4 semanas 225 mg/dia 4 6 semanas 150 mg/dia 6 8 semanas, com 2 semanas na dose máx. tolerada Máx. 3 patches/dia for h máx. 3 semanas

17 Sim! Você pode usar ligantes α 2 δ com CCBs? Diferente de CCBs, os ligantes α 2 δ não bloqueiam totalmente o canal de cálcio, resultando em praticamente nenhuma alteração na pressão sanguínea sistêmica ou em alterações no fluxo sanguíneo coronário CCB = bloqueador do canal de cálcio Lowther C. Pharmacotherapy Update. 2005;8(5):1-6.

18 Você pode interromper os ligantes α 2 δ de forma abrupta? Não! As medicações devem ser reduzidas gradualmente durante pelo menos uma semana A descontinuação abrupta pode resultar em efeitos adversos, como insônia, náusea, cefaleia e diarreia Thomas JL, Walker RR. Am Fam Physician Dec 15;74(12):