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3 Não mais uma, e sim a nossa! Prezados colegas ortopedistas gaúchos, A Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande do Sul ocupa lugar de destaque nacional e internacional, com um grande número de publicações nas melhores revistas indexadas. Sabe-se, porém, que muitos trabalhos, mesmo que de boa qualidade técnica, não obtém oportunidade de publicação. Estão enquadradas nesta categoria as descrições de técnicas, as séries de casos, os relatos de casos, entre outros. Assim, surgiu a necessidade de criarmos um espaço para destacar a produção do nosso estado, sempre seguindo o rigor das normas de publicações das melhores revistas científicas. Lançada em 2010, a Revista Científica da SBOT-RS tem com o objetivo a troca de experiências entre os profissionais da nossa sociedade, se tornando um canal aberto para que os ortopedistas possam divulgar o seu trabalho. A revista também propicia que técnicas e tratamentos aqui desenvolvidos possam ser disseminados e perpetuados. É a nossa intenção promovermos o lançamento de quatro edições anuais. Acreditamos que o crescimento desta publicação será inevitável, uma vez que a Regional apresenta uma produção científica relevante e permanente. Com certeza este será um grande método de divulgar o conhecimento para as demais regiões e colegas, fortalecendo ainda mais a nossa ortopedia e traumatologia. O corpo editorial da revista se coloca à disposição e incentiva aos autores interessados a encaminharem os seus artigos científicos para análise e posterior publicação em nossa revista cientifica eletrônica. Abraço a todos e aproveitem a segunda edição da nossa revista. Editores da Revista Científica da SBOT-RS Ricardo Kaempf de Oliveira Fabio Dal Molin

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5 ÍNDICE Artroscopia e Osteotomia Extensora do Primeiro Metacarpo para Tratamento de Artrose Carpometacarpeana nos Estágios Iniciais. Ricardo Kaempf de Oliveira, Rafael Pêgas Praetzel, Leohnard Roger Bayer, João Caron La Salvia Página 7 Ressecção Distal da Clavícula - Via Aberta ou Artroscópica? Paulo César Faiad Piluski, Osvandré Lech, Marcio Alberto de Lima Cavalcanti, André Ricardo Vargas Natuz, Leandro de Freitas Spinelli. Página 13 Anastomose Entre os Nervos Mediano e Ulnar no Antebraço: Anatomia e Relevância Clínica. Gustavo Nora Calcagnotto, Pedro Guarise da Silva, Henrique Rasia Bosi, Marina Bertoni Guerra, Rodrigo Paese Capra, Miguel Cerutti Franciscatto. Página 23 Avaliação de dados epidemiológicos de 103 acientes com tumor ósseo submetido a tratamento cirúrgico com Endoprótese Não Convencional no Hospital São Lucas da PUCRS. Álvaro André Rodrigues, Fernando Lang Bender, Jonatas Sanchez Fernandez, Carlos Daniel Garcia Bolze, Osvaldo André Serafini. Página 29 Associação da Fratura de Bennet e da Fratura do Trapézio: Relato de Dois Casos. Ricardo Kaempf de Oliveira, Paulo Henrique Ruschel, Cristian Stein Borges, Marco Tonding Ferreira, Mário Arthur Rockenback Binz. Página 33

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7 Artroscopia e Osteotomia Extensora do Primeiro Metacarpo para Tratamento de Artrose Carpometacarpeana nos Estágios Iniciais. Trapeziometacarpal Arthroscopy and Extension Osteotomy of the First Metacarpal for Treatment of Early Basal Joint Arthritis. Ricardo Kaempf de Oliveira 1, Rafael Pêgas Praetzel 1, Leohnard Roger Bayer 1, João Caron La Salvia 2 Trabalho Realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre e no Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS Não houve auxílio financeiro para esse projeto de pesquisa RESUMO: Os autores apresentam uma técnica para o tratamento das fases inicias de rizartrose com a realização de artroscopia (sinovectomia e retensionamento ligamentar térmico) e posterior osteotomia extensora do primeiro metacarpo, para os pacientes com dor persistente e limitação funcional após falha no tratamento conservador um período mínimo de seis meses. Esse é um procedimento seguro e eficaz na solução e no controle das queixas dos pacientes. Necessita um acompanhamento á longo prazo para determinar se a melhora é definitiva e se o procedimento evita a progressão do processo degenerativo articular. Como desvantagem para o procedimento, se destaca a necessidade de material artroscópico de alto custo e a curva de aprendizado para a realização de artroscopia de pequena articulação. Descritores: Polegar/patologia; Doenças músculo-esqueléticas/cirurgia; Osteoartrite; Artroscopia/utilização; Osteotomia/utilização. ABSTRACT The authors present a technique for treatment of the early stages of basal thumb arthritis. It is a thumb carpometacarpal arthroscopy (synovectomy and thermal shrinkage of capsular tissue) follow by an osteotomy of the thumb metacarpal. This procedure is indicated for patients with continue pain and after failure of conservative treatment at least in the last six months. It is a safe and effective procedure in relief the symptoms of the patients. It is necessary a long-term follow-up to confirm the durability of the this procedure and its propensity to minimize the progression of degenerative changes It is a high cost procedure and there is a long learning curve for doing this small joints arthroscopy. Keywords: Osteoarthritis; Trapezium bone/surgery; Thumb/pathology; Musculoskeletal diseases/surgery; Arthroscopy. INTRODUÇÃO A peculiar anatomia da primeira articulação carpometacárpica, que permite movimentos em três planos, pode causar um processo degenerativo precoce, principalmente em pessoas com instabilidade articular. A maioria desses pacientes não necessita de tratamento específico já que não apresenta sintomas no local (1). Para àqueles com queixas de rizartrose, ou osteoartrite da primeira articulação carpometacárpica (OPAC), existem várias possibilidades de tratamentos, cirúrgicos ou não (2-9). Quando ocorre o insucesso no tratamento não cirúrgico, a técnica operatória escolhida depende mais da preferência do médico do que de uma avaliação clínica de gravidade da doença ou por determinada característica do paciente. As indicações clássicas de artrodese para os jovens (10-12) e artroplastias com implantes para os idosos (13) já não estão sendo mais comumente feitas pelo alto índice de complicações e morbidade para o paciente. Com isso, a maioria dos pacientes tratados cirurgicamente para rizartrose são submetidos à trapezoidectomia, com ou sem a reconstrução articular (14-21). Porém, não é adequado que uma técnica cirúrgica seja aplicada para todos os pacientes e diferentes estágios de doença. Nos estágios iniciais de rizartrose, que ocorrem mais em mulheres ativas de meia idade, pode-se beneficiar ao paciente se for realizado um procedimento que preserve o trapézio. REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS 7

8 A osteotomia extensora do primeiro metacarpo (OEPM) para o tratamento das fases iniciais de rizartrose, apesar já ter sido proposta por Wilson (22), tem sido pouco utilizada (23-28). Devido à necessidade de imobilização e da utilização de material de síntese muitas vezes ela é pouco indicada pelos médicos e pouco aceita pelos pacientes. Nos últimos dez anos houve uma evolução dos materiais artroscópicos para pequenas articulações (Figura 1), permitindo um diagnóstico exato e o tratamento de lesões com uma morbidade mínima (29-31). O tratamento da OPAC por artroscopia foi descrito por Menon (32) Ela indicou para paciente em estágios avançados, com subluxação articular maior que um terço, não a mencionado para estágios iniciais. Badia (33) definiu uma classificação artroscópica para a OPAC e determinou um algoritmo de tratamento. Na classificação artroscópica foi observada uma diferença entre os achados cirúrgicos e os critérios radiológicos utilizados para a classificação de Eaton (1,33). Figura 1: Evolução das ópticas para artroscopia. Figura 2: Radiografias em incidência ântero-posterior e perfil demonstrando rizartrose grau II de Eaton (com subluxação entre o trapézio e o primeiro metacarpo) de uma paciente de 42 anos de idade. Técnica Cirúrgica: Inicialmente o paciente é posicionado em decúbito dorsal para a realização da artroscopia da primeira articulação carpometacárpica (PAC). O polegar é posicionado ao zênite e colocada uma tração continua com o auxilia de uma única malha chinesa. Para anestesia é feito um bloqueio do plexo braquial mais a utilização de sedativo, para evitar o desconforto causado pelo garrote pneumático. A articulação é encontrada por palpação e a artroscopia é realizada com a utilização de dois portais, um radial (1R) e um ulnar (1U). O 1R se localiza volar ao Abdutor Longo do Polegar (ALP), já o 1U é ulnar ao Extensor Longo do Polegar (ELP), conforme a descrição de Berger (Figura 3). Indicações e Contra-indicações: A técnica apresentada está indicada para pacientes jovens com OPAC nos estágios iniciais (estágio II de Badia e I e II de Eaton) que não tiveram boa resposta após seis meses de tratamento conservador. Essa técnica é contra-indicada para os casos avançados de rizartrose e pacientes idosos. Planejamento Pré-Operatório: O diagnóstico da patologia e o seu estadiamento são feitos através de exames radiográficos da primeira articulação carpometacárpica em incidências de anteroposterior com membro pronado (incidência de Robert) e perfil (Figura 2). A cirurgia é realizada sem a necessidade de internação do paciente. Figura 3: Parâmetros utilizados para a confecção dos portais da artroscopia da base do polegar (X). EPL Extensor Longo do Polegar. * - Extensor Longo do Polegar. 8 REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS

9 Inicialmente a articulação é dilatada com a infiltração de três a cinco milímetros (ml) de soro fisiológico. Isso facilita a entrada da óptica e dos outros instrumentos. Após é inserida a óptica. Utilizamos a óptica de 2.5 ou 1,9 milímetros (mm) de diâmetro com 30 de angulação. Devido ao pequeno tamanho dessa articulação, a inspeção é realizada apenas ao se girar a angulação da óptica. É realizado primeiramente a artroscopia com sinovectomia (com auxílio de mini-shaver ) e retensionamento ligamentar térmico (usando rádiofreqüência). (Figuras 4 e 5). da mesma, são passados dois fios de Kirschner usados com guias de corte. O primeiro a cerca de um centímetro distal a articulação carpometacárpica e o segundo com ponto de entrada um centímetro distal ao primeiro fio formando um ângulo de 30 com este (Figuras 6A e 6B). Figura 4: Correto posicionamento para a realização da artroscopia do polegar. Observe a tração realizada no polegar e a colocação da torre de artroscopia e o intensificador de imagem no lado contrário ao membro superior operado. Figura 6: Após a realização da artroscopia, colocação de fios de Kirschner como guia para a realização da osteotomia extensora do primeiro metacarpo em cunha de fechamento. Observem que um fio de Kirschner está no interior da articulação servindo como parâmetro para a distância e o a angulação da osteotomia. Após realiza-se a osteotomia com serra oscilante adjacentes aos fios guias (Figura 7A e 7B). Figura 5: Visão artroscópica de lesão cartilaginosa completa na base do primeiro metacarpiano juntamente com sinovite e corpos livres articulares. Numa segunda etapa, é realizada uma osteotomia com fechamento dorso-radial para levar o polegar a uma posição mais estendida e abduzida. Para realização Figura 7: Ressecção da cunha óssea no dorso da base do metacarpo com uma serra óssea delicada. A técnica com fixação da osteotomia pode ser realizada com placa angulada de mini-fragmentos e parafusos, mas os autores indicam o uso de fio de Kirschner com ou sem cerclagem (Figuras 8A e 8B). Conduta Pós-operatória e Reabilitação: Após término da cirurgia coloca-se uma tala gessada envolvendo o polegar. Os pacientes têm alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia. REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS 9

10 As osteotomias consolidam com uma média de cinco semanas. Nesse momento retiramos o fio de Kirschner e a imobilização. A partir desse momento é iniciado intenso programa de reabilitação para ganho de mobilidade articular e força. 1 Cirurgiãos de Mão do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - RS, Membro Titular da SBOT e SBCM. 2 - Médicos Residentes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Figura 8: Fixação percutânea com fio de Kirschner de 1.2 milímetros para a estabilização da osteotomia. Observa-se o correto alinhamento da articulação e a melhora completa da subluxação articular. Complicações: As complicações descritas são: persistência da dor, infecção e síndrome dolorosa regional complexa. Não há relatos de pseudo-artrose. Não houve complicações graves em todos pacientes tratados por nós utilizando essa técnica (16 mãos em sete anos de uso) (Figura 9). Figura 9: Mobilidade completa com três meses de evolução após a realização de artroscopia e osteotomia do primeiro metacarpo. Recomendações: Recomenda-se dissecção cuidadosa para evitar lesão ao ramo sensitivo do nervo radial. Durante o retensionamento capsular com rádio freqüência, evitar o seu uso excessivo, sob o risco de lesão térmica. REFERÊNCIAS: 1. Barron OA, Glickel SZ, Eaton RG. Basal joint arthritis of the thumb. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8: Kuczynski K. Carpometacarpal joint of the human thumb. J Anat. 1974;118: Pellegrini VD Jr. Osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: the pathophysiology of articular cartilage degeneration. I. Anatomy and pathology of the aging joint. J Hand Surg Am. 1991;16: Pellegrini VD Jr. Osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: the pathophysiology of articular cartilage degeneration. II. Articular wear patterns in the osteoarthritic joint. J Hand Surg Am. 1991;16: Swigart CR, Eaton RG, Glickel SZ. Splinting in the treatment of arthritis of the first carpometacarpal joint. J Hand Surg Am. 1999;24: Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a rationale for treatment. Hand Clin. 1987;3: Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am. 1973;55: Eaton RG, Lane LB, Littler JW, Keyser JJ. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint: a long-term assessment. J Hand Surg Am. 1984;9: Freedman DM, Eaton RG, Glickel SZ. Long-term results of volar ligament reconstruction for symptomatic basal joint laxity. J Hand Surg Am. 2000;25: Klimo GF, Verma RB, Baratz ME. The treatment of trapeziometacarpal arthritis with arthrodesis. Hand Clin. 2001;17: Fulton DB, Stern PJ. Trapeziometacarpal arthrodesis in primary osteoarthritis: a minimum two-year follow-up study. J Hand Surg Am. 2001;26: Lisanti M, Rosati M, Spagnolli G, Luppichini G. Trapeziometacarpal joint arthrodesis for osteoarthritis. Results of power staple fixation. J Hand Surg Br. 1997;22: REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS

11 13. Tomaino MM, Pellegrini VD Jr, Burton RI. Arthroplasty of the basal joint of the thumb: longterm follow-up after ligament reconstruction with tendon interposition. J Bone Joint Surg Am. 1995;77: Burton RI, Pellegrini VD Jr. Surgical management of basal joint arthritis of the thumb: part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg Am. 1986;11: Eaton RG, Glickel SZ, Littler JW. Tendon interposition arthroplasty for degenerative arthritis of the trapeziometacarpal joint of the thumb. J Hand Surg Am. 1985;10: Barron OA, Eaton RG. Save the trapezium: double interposition arthroplasty for the treatment of stage IV disease of the basal joint. J Hand Surg Am. 1998;23: Varley GW, Calvey J, Hunter JB, Barton NJ, Davis TR. Excision of the trapezium for osteoarthritis at the base of the thumb. J Bone Joint Surg Br. 1994;76: Froimson AI. Tendon arthroplasty of the trapeziometacarpal joint. Clin Orthop. 1970;70: Lins RE, Gelberman RH, McKeown L, et al. Basal joint arthritis: trapeziectomy with ligament reconstruction and tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg Am. 1996;21: Eaton RG. Replacement of the trapezium for arthritis of the basal articulations: a new technique with stabilization tenodesis. J Bone Joint Surg. 1979;61A: Diao E. Trapezio-metacarpal arthritis. Trapezium excision and ligament reconstruction not including the LRTI arthroplasty. Hand Clin. 2001;17: Wilson JN. Basal osteotomy of the first metacarpal in the treatment of arthritis of the carpometacarpal of the thumb. Br J Surg. 1973;60: Wilson JN, Bossley CJ. Osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Br. 1983;65: Tomaino MM. Treatment of Eaton stage I trapeziometacarpal disease. Ligament reconstruction or thumb metacarpal extension osteotomy? Hand Clin. 2001;17: Tomaino MM. Treatment of Eaton stage I trapeziometacarpal disease with thumb metacarpal extension osteotomy. J Hand Surg Am. 2000;25: Hobby JL, Lyall HA, Meggitt BF. First metacarpal osteotomy for trapeziometacarpal osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. 1998;80: Holmberg J, Lundborg G. Osteotomy of the first metacarpal for osteoarthrosis of the basal joints of the thumb. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1996;30: Molitor PJ, Emery RJ, Meggitt BF. First metacarpal osteotomy for carpo-metacarpal osteoarthritis. J Hand Surg Br. 1991;16: Chen YC. Arthroscopy of the wrist and finger joints. Orthop Clin North Am. 1979;10: Berger RA. Technique for arthroscopic evaluation of the first carpometacarpal joint. J Hand Surg Am. 1997;22: Arnoldi CC, Lempberg RK, Linderholm H. Immediate effect of osteotomy on the intramedullary pressure of the femoral head and Endereço para Correspondência: Ricardo Kaempf de Oliveira Rua Leopoldo Bier, 825 Sala 301 Cep Porto Alegre RS Brasil Fone-Fax (51) REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS 11

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13 Ressecção Distal da Clavícula - Via Aberta ou Artroscópica? Distal Excision of the Clavicula - Oppened or Artrhoscopy? Paulo César Faiad Piluski 1, Osvandré Lech 2, Marcio Alberto de Lima Cavalcanti 3, André Ricardo Vargas Natuz 3, Leandro de Freitas Spinelli 4. Trabalho foi realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT) e Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), e não contou com recursos externos ou qualquer tipo de financiamento. Trata-se de um artigo original, envolvendo seres humanos, sem conflito de interesses. Os autores declaram inexistência de Conflito de Interesses na realização deste trabalho. RESUMO Objetivo: O objetivo deste trabalho foi comparar os resultados das técnicas artroscópica (grupo I) e aberta (grupo II) para ressecção distal da clavícula em pacientes com artrose acromioclavicular e osteólise distal da clavicula. Métodos: Foram avaliados 50 pacientes, divididos em dois grupos homogeneos, com 25 pacientes para cada grupo. O grupo I foi formado por sete pacientes do sexo masculino e 18 do feminino, com uma média de idade de 53 anos, tendo o paciente mais jovem 33 anos e o mais idoso 79 anos. Foram 16 ombros dominantes operados. O grupo II foi formado por 07 pacientes do sexo masculino e 18 do feminino, com média de idade de 53 anos, o mais jovem com 37 anos e o mais idoso com 74 anos; sendo 15 ombros dominantes operados. O tempo médio de seguimento para o grupo I foi de 34 meses, com mínimo de 25 e máximo de 50 meses, e o seguimento médio do grupo II foi de 58 meses, com tempo mínimo de 23 e máximo de 112 meses. Os pacientes foram avaliados pelos escores de UCLA e Constant. Resultados: No grupo I, a média do escore da UCLA foi de 31,9 pontos, com 88% de excelentes e bons resultados. No grupo II, o escore da UCLA foi de 33,3 pontos, com 96% de excelentes e bons resultados. A escala de Constant também apresentou resultados semelhantes. No grupo I, o escore médio foi de 60,3 e no grupo II, de 62,1 pontos. Quando realizado a análise estatística pelo método de Wilcoxon comparando-se os resultados entre os grupos I e II encontrou-se um p<0,05; havendo baixa significância estatística. Conclusões: Ambas as técnicas apresentam bons resultados, com alto grau de satisfação dos pacientes. Descritores: Artroscopia; Clavícula; Osteólise; Articulação acromioclavicular A articulação acromioclavicular é uma diartrose vertical. As superfícies são formadas por cartilagem hialina no lado acromial e clavicular, interposta por um disco cartilaginoso (menisco), que pode variar a forma e tamanho (1-3). As dimensões da clavícula distal também possuem ampla variação anatômica, tanto na faceta articular, como na curvatura distal e angulação lateral (2,3). A degeneração do pequeno menisco progride com a idade pode contribuir para a progressão da artrose articular (4). As artroses e artrites da articulação acromioclavicular causam dores importantes em alguns pacientes e muitas vezes limitam a mobilidade completa, por ser dolorosa, principalmente no levantamento repetitivo ou movimentos de adução do membro superior (4). O diagnóstico da artrose ou osteólise da articulação acromioclavicular é feito através do exame físico, sendo a dor ao palpar a articulação o principal sinal, além do cross-arm test. O paciente pode apresentar dor aos movimentos, especialmente de adução, além de dor ao deitar sobre o lado acometido. O teste da infiltração acromioclavicular, com injeção de xilocaína ou outro anestésico local na articulação (5), pode ser realizado, sendo considerado positivo com alívio da dor a palpação. Além das incidências AP verdadeiro, perfil de escápula e axilar, a avaliação radiográfica é complementada com a incidência de Zanca (6). Os achados mais freqüentes são a erosão da clavícula distal, osteófitos e diminuição do espaço articular (Figura 1). A ressonância magnética também pode ser utilizada, sendo freqüente a presença de edema ósseo na extremidade distal da clavícula (7) (Figura 2).Dupas et al. (8) reportaram o primeiro caso de osteólise traumática da clavícula distal, em Madsen (9) em 1963, relatou sete casos com osteólise da clavícula distal, sendo estes os primeiros casos descritos na literatura sobre a artrose da articulação acromioclavicular, tendo como característica que estes são secundários a traumatismos da articulação. Cahill (10), em 1982, relatou a atraumática da clavícula distal, em levantadores de peso, por mecanismo de microtraumatismos de repetição sobre a articulação. Lervick (11) publicou estudo sobre a articulação acromioclavicular em que corroboram os princípios da instalação da patologia e os tratamentos a serem instituídos para a mesma. A artrose/artrite é parte REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS 13

14 A B Figura 1 - Imagem radiográfica na incidência de Zanca demonstrando erosão (osteólise) na clavícula distal (A) e osteófitosa na porção inferior da clavícula distal e do acrômio, além de esclerose da articulação acromioclavicular (B). técnica artroscópica parece diminuir a dor pósoperatória e propiciar um retorno mais precoce as ativividades rotineiras, com possibilidade de menor ressecção óssea. No entanto, são descritos maior número de reintervenções após esta técnica. Diversos estudos demonstram bons resultados com ambas as técnicas, porém existem poucos estudos comparativos entre a técnica aberta e artroscópica, o que motivou a realização deste estudo. O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados das técnicas artroscópica e aberta para a ressecção distal da clavícula em pacientes com osteoartrose e/ou osteólise distal da clavícula sintomáticos. A hipótese é de que o resultado funcional final é semelhante, porém com maior índice de satisfação com a cirurgia videoartroscopica, por ser um procedimento minimamente invasivo. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizada uma análise retrospectiva, com pacientes operados pela mesma equipe médica no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo e no Hospital São Vicente de Paulo. Após o levantamento dos prontuários de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico selecionado (ressecção da extremidade distal da clavícula), todos foram reavaliados e selecionados 50 pacientes, divididos em dois grupos homogeneos, ambos com 25 pacientes. O grupo I foi submetido ao tratamento videoartroscópico por via indireta (Figura 3) e o grupo II pela via aberta (Figura 4). Os resultados foram mensurados utilizando as escalas de UCLA e Constant. Figura 2 - Imagem de ressonância magnética em corte axilar demonstrando osteólise da clavícula distal (A e B) e em corte coronal (C), onde se observa ainda o edema ósseo na clavícula distal. normal do envelhecimento e pode estar associado a outras patologias do ombro. O tratamento inicial deve ser o conservador e caso este falhe deve ser considerado o tratamento cirúrgico com a ressecção da parte mais distal (lateral) da clavícula. A ressecção distal da clavícula foi descrita por Mumford (12) e Gurd (13), independentemente, em 1941, e desde então é utilizada no tratamento das patologias sintomáticas da articulação acromioclavicular. O procedimento de Mumford, como é conhecida atualmente a ressecção distal da clavícula, pode ser realizada por via aberta ou artroscópica, sendo relatados bons resultados em ambas as técnicas. A Figura 3 - Demarcação da incisão utilizada para a ressecção aberta da clavícula distal (A). Exposição da articulação acromioclavicular (B) e ressecção da clavícula distal (C). O grupo I foi formado por 18 pacientes do sexo feminino e 07 masculinos, com média de idade de 53 anos (33 a 79 anos). Foram operados nove ombros esquerdos e 16 direitos, com tempo médio de seguimento de 34 meses, com seguimento mínimo de 25 meses e máximo de 50 meses. O grupo II foi igualmente formado por 25 pacientes, 18 do sexo feminino e 07 do sexo masculino. A média de idade foi de 53 anos (37 a 74 anos). Foram operados 10 ombros do lado esquerdo e 15 do lado direito. O tempo médio de seguimento dos pacientes deste grupo foi de 14 REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS

15 58 meses, com seguimento mínimo de 23 meses e máximo de 112 meses. Foram incluídos neste estudo apenas pacientes que apresentaram artrose acromioclavicular ou osteólise acromioclavicular sintomática e isolada, refratária ao tratamento conservador, como infiltração com corticoesteróide, fisioterapia e uso de medicações. Foram excluídos pacientes com patologias associadas, como lesão do manguito rotador, lesão de bíceps, lesão labral, e pacientes que realizaram algum procedimento associado ou com cirurgia prévia. Figura 4 - Visão artroscópica com a ótica de 30 graus por portal posterior e lamina de shaver por portal anterior, realizando a ressecção da clavícula distal. RESULTADOS Após revisão dos prontuários, os pacientes foram selecionados e divididos em grupos homogêneos, sendo reavaliados através de entrevista, exame físico e radiográfico, e através dos escores da UCLA (Anexo 1) e de Constant (Anexo 2). No Grupo I (videoartroscopia), o escore médio foi de 31,9 pontos na escala da UCLA e de 60,3 na escala de Constant (Tabela 1). Aprofundando-se na escala de UCLA não encontramos nenhum paciente com resultado ruim (menor ou igual a 20 pontos), apesar de três complicações, sendo dois casos de ossificação superior e um caso de ressecção inadequada. Três pacientes apresentaram resultado regular (entre 21 e 27 pontos) ou 12% e 22 pacientes com excelentes e bons resultados (maior que 28 pontos) ou 88% dos casos. No Grupo II (cirurgia aberta) a média foi de 33,3 pontos na escala da UCLA e de 62,1 pontos na escala de Constant (Tabela 2). Quando analisamos os resultados da escala de UCLA encontramos um paciente com resultado ruim (4%), com instabilidade pós-ressecção. Nenhum paciente apresentou resultado regular e 24 pacientes com excelentes e bons resultados ou 96% dos casos. Dois pacientes apresentaram instabilidade pó-ressecção, porém 1 deles assintomático. A análise estatística dos resultados obtidos foi realizada utilizando o método de Wilcoxon encontramos um p=0,045, tendendo a p=0,05 o que demonstra ter baixa significância estatística entre os grupos. DISCUSSÃO Poucos estudos comparativos entre a ressecção aberta ou artroscópica da articulação acromioclavicular são encontrados na literatura. A ressecção pela via aberta é realizada através de uma incisão na borda anterior da articulação acromioclavicular, em direção ao processo coracóide, com afastamento da pele e subcutâneo para expor a cápsula da articulação e a extremidade distal da clavícula. Realiza-se a capsulotomia com liberação subperiosteal até a clavícula distal. Aproximadamente 1 a 2 cm da clavícula distal é ressecado, removendo mais da clavícula posterior que anterior, com o cuidado para manter os ligamentos coracoclaviculares intactos e suturando a cápsula superior para manutenção da estabilidade articular (14,15). A técnica artroscópica pode ser realizada de maneira direta ou indireta, utilizando os portais posterior, anterior e lateral, na indireta, ou dos portais postero-medial e anterior, no acesso direto. Ainda, pode ser realizada por portal transarticular (7,11,16-19). A quantidade de osso a ressecar é menor, com estudos relatando bons resultados com ressecção de até 4 a 5 mm, e existem evidencias de que a ressecção artroscópica de 0,5 a 1 cm é comparável a ressecção aberta de 1,5 a 2 cm (7,20-23). A excisão deve ser feita na mesma profundidade, com o mesmo diâmetro anterior e posterior, a ressecção posterior é a mais difícil, pela presença de vasos no coxim adiposo subclavicular, cápsula posterior e ligamentos acromioclaviculares que comumente são lesados no momento da cirurgia. Os ligamentos acromioclaviculares superior e posterior são preservados. Em ambas as técnicas, as complicações descritas mais freqüentemente são a instabilidade, dor residual, reossificação acromioclavicular e ressecção insuficiente, especialmente da porção posterior da clavícula distal (7,11,14,16-19,24-26). Flatow et al. (24) avaliaram 12 pacientes, seis submetidos a ressecção artroscópica e seis por via aberta. Encontraram resultados relativos à dor e retorno às atividades aproximadamente iguais REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS 15

16 Anexo 1 - Escore de avaliação da UCLA. em ambos os grupos, porém, o alívio da dor foi 3,4 meses mais rápido no grupo artroscópico. Freedman et al. (27) apresentaram estudo comparativo com 17 pacientes, entre a ressecção aberta e artroscópica, em trabalho randomizado e prospectivo com acompanhamento de 6 meses e 1 ano, encontrando resultado semelhante para alívio da dor, sendo ambos efetivos para resolução do quadro. Rabalais e McCarty (28), em uma revisão sistemática sobre métodos de tratamento cirúrgico da patologia dolorosa da articulação acromioclavicular, relatam que as técnicas aberta e artroscópica são eficientes para melhora da dor e função, porém com melhores resultados com a cirurgia artroscópica, apesar do baixo nível de evidencia das publicações analisadas. A maioria dos trabalhos publicados analisados são de séries de casos isolados, com uma ou outra técnica. Zawadski et al. (29) analisaram o resultado de 41 pacientes submetidos a ressecção artroscópica, com seguimento médio de 6,2 anos, com bons e 16 REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS

17 Anexo 2 - Escore de avaliação de Constant. excelentes resultados em 38 pacientes, com piores resultados nos pacientes com osteólise pós-traumática. Relatam que estes resultados são comparáveis aos da cirurgia aberta, analisando séries de casos publicados com os resultados da cirurgia aberta. Charron et al. (30) compararam os resultados da ressecção artroscópica da clavícula distal por acesso direto versus indireto (subacromial), em 34 atletas, com seguimento mínimo de dois anos, encontrando resultados semelhantes entre os grupos, porém com retorno mais precoce ao esporte nos pacientes tratados com acesso direto. Slawski e Cahill (31) analisaram 14 pacientes com osteolise distal da clavicula tratados cirurgicamente pela via aberta, reportando bons resultados, com escore da UCLA médio de 33,5 pontos e retorno as atividades entre cinco a 12 semanas. REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS 17

18 Tabela 1 - Demografia e resultados dos escores de UCLA e CONSTANT para o grupo I (artroscópico). Legendas: D: direito, E: esquerdo; Seguimento: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA: pontuação segundo escore da Universidade da Califórnia(UCLA) ; CONSTANT: pontuação segundo escala de avaliação de Constant. Fonte: SAME (IOT-HSVP). Em todas as publicações encontra-se a necessidade de ressecção da extremidade distal da clavícula quando o tratamento conservador não obtém resultado satisfatório, ou seja, remissão do quadro álgico e mobilidade associada a recuperação da força e função. Em nosso estudo encontramos resultados satisfatórios para o tratamento cirúrgico da osteoartrose acromioclavicular e osteólise distal da clavícula, refratária a medidas conservadoras, corroborando com os achados de publicações prévias. A grande maioria dos pacientes não apresentava queixas de dores e apresentaram alto grau de satisfação com os resultados obtidos, semelhantes para as técnicas artroscópica e aberta. O retorno as atividades laborais e esportivas foi mais precoce no grupo I (artroscópico) e variou entre 3 a 20 semanas (média de 12 semanas). O grupo II (aberta) apresentou retorno as atividades entre 6 a 28 semanas (média de 19 semanas). Pacientes com atividade laboral braçal demoraram mais tempo para retornar as atividades. A casuística deste estudo foi constituída, na sua maioria, por pacientes do sexo feminino, diferente do encontrado nos demais estudos, onde predomina o sexo masculino e lesões ocasionadas por microtraumas de repetição (maior demanda por força muscular) como sendo os mais acometidos por essa patologia. A maioria dos ombros operados foi do lado direito, sendo o lado dominante, e que reforça a teoria da lesão por microtraumas de repetição. A média de idade dos pacientes de ambos os grupos coincidem com o descrito na literatura. 18 REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS

19 Tabela 2 - Demografia e resultados dos escores de pontuação da UCLA e CONSTANT para o grupo II (cirurgia aberta). Legendas: D: direito, E: esquerdo; Seguimento: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA: pontuação segundo escore da Universidade da Califórnia(UCLA) ; CONSTANT: pontuação segundo escala de avaliação de Constant. Fonte: SAME (IOT-HSVP). Apesar da ressecção distal da clavícula apresentar bons resultados para o tratamento das patologias dolorosas da articulação acromioclavicular, algumas complicações são reportadas, com ambas as técnicas (7,11,14,16-19,24-26,28,30,31,32). Ghodadra et al (33), relataram um caso de fratura distal de clavícula como complicação da ressecção artroscópica. Blazar et al. (34) estudaram 17 pacientes submetidos a ressecção distal da clavícula por via aberta e artroscópica e descobriram um aumento significativo da translação anteroposterior da clavicula nestes pacientes, em média de 8,7 mm, quando comparados com o lado contralateral, com 3,2 mm, em média. Em estudo em cadáveres, Miller et al. (34) não encontraram diferenças na translação anteroposterior comparando a abordagem artroscopica direta ou indireta. Em nosso estudo, tivemos cinco complicações, sendo três no grupo I e duas no grupo II. No grupo artroscópico ocorreu reossificação superior em dois casos e ressecção insuficiente da clavícula distal em um paciente. No grupo aberto dois casos de instabilidade foram observados, porém um destes asssintomático. CONCLUSÃO Ambas as técnicas cirúrgicas apresentam resultados finais semelhantes, com melhora do quadro álgico e recuperação funcional. Existe pouca relevância estatística favorável a cirurgia aberta e maior satisfação do paciente na cirurgia REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS 19

20 Tabela 1 - Demografia e resultados dos escores de UCLA e CONSTANT para o grupo I (artroscópico). Legendas: D: direito, E: esquerdo; Seguimento: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA: pontuação segundo escore da Universidade da Califórnia(UCLA) ; CONSTANT: pontuação segundo escala de avaliação de Constant. Fonte: SAME (IOT-HSVP). Em todas as publicações encontra-se a necessidade de ressecção da extremidade distal da clavícula quando o tratamento conservador não obtém resultado satisfatório, ou seja, remissão do quadro álgico e mobilidade associada a recuperação da força e função. Em nosso estudo encontramos resultados satisfatórios para o tratamento cirúrgico da osteoartrose acromioclavicular e osteólise distal da clavícula, refratária a medidas conservadoras, corroborando com os achados de publicações prévias. A grande maioria dos pacientes não apresentava queixas de dores e apresentaram alto grau de satisfação com os resultados obtidos, semelhantes para as técnicas artroscópica e aberta. O retorno as atividades laborais e esportivas foi mais precoce no grupo I (artroscópico) e variou entre 3 a 20 semanas (média de 12 semanas). O grupo II (aberta) apresentou retorno as atividades entre 6 a 28 semanas (média de 19 semanas). Pacientes com atividade laboral braçal demoraram mais tempo para retornar as atividades. A casuística deste estudo foi constituída, na sua maioria, por pacientes do sexo feminino, diferente do encontrado nos demais estudos, onde predomina o sexo masculino e lesões ocasionadas por microtraumas de repetição (maior demanda por força muscular) como sendo os mais acometidos por essa patologia. A maioria dos ombros operados foi do lado direito, sendo o lado dominante, e que reforça a teoria da lesão por microtraumas de repetição. A média de idade dos pacientes de ambos os grupos coincidem com o descrito na literatura. 18 REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS

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