Dr. Felipe José Fernández Coimbra Depto. De Cirurgia Abdominal - Cirurgia Oncológica

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1 Dr. Felipe José Fernández Coimbra Depto. De Cirurgia Abdominal - Cirurgia Oncológica

2 Duodenopancreatectomia Howard JM, 1968

3 Morbimortalidade pancreatectomia Fhurman GM, et al. Ann. Surg Leach SD, et al. Br. J. Surg. 1998

4 Buchler et al Davies & Wilson, Avanços pancreatectomia Seleção do paciente Clínico >mortalidade complicações clínicas (cardiopulmonares, * > 65 anos). Oncológico biologia tumoral, resposta terapia sistêmica, não progressão. Cuidados peri-operatórios UTI, Anestesia, enfermagem. Planejamento Cirúrgico Imagem de qualidade, especialização, volume, reconstrução vascular, curva de aprendizado.

5 Câncer de Pâncreas Felipe JF Coimbra Cirurgia Abdominal Hospital AC Camargo Jaeck D, EMC, 1998

6 Ressecção pancreática Ressecções alargadas Vasculares Linfadenectomia estendida Órgãos adjacentes Multiviscerais

7 Ressecção pancreática Ressecções alargadas Vasculares Linfadenectomia estendida Órgãos adjacentes Multiviscerais

8 Ressecabilidade

9 Existe impacto?

10 Ressecções Pancreáticas Conceitos Ressecável previsão de margens R0. Borderline alto risco de R1 ou R2. Margem R1 e R2 resultados iguais a RXT e QT, sem cirurgia. *Considerar neoadjuvância. Localmente avançados Ressecções alargadas apenas se margens R0.

11 Evidências

12 138 casos R0 65,3%; R1 21,6%; R2 13,1%. Fatores prognósticos: Margem R2, LND +, plexo nervoso peri-pancreático. invasão portal (fator de risco de margem+), Invasão arterial não interferiu.

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14 100 com adenocarcinoma 77 com invasão histológica verdadeira. Sobrevida média Com invasão vascular ressecada 15meses Sem invasão vascular 16 meses P=0,86

15

16 13m 15m 14m

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18 Conclusion: Postoperative morbidity and mortality rates after en bloc VR are comparable with standard pancreatectomy procedures. Median survival of 15 months in patients with vascular invasion is superior to that of patients who undergo palliative therapy and nearly equals that of patients who are not in need for VR.

19 1- DPT + Ressecção arterial 2- Dpt sem ressecção vascular 3- Bypass 18 Artéria hepática 08 Tronco celíaco 03 Artéria Mesentérica Superior

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21 G1 x G2 p m 14m 7.5m G1 x G3 p < G2 x G3 p < 0.001

22 Conclusion: In selected patients Arterial enblock resection (AEBR) can result in overall survival comparable to that obtained with standard resection and better than that after palliative bypass. Nevertheless, is associated with significantly higher morbidity and mortality rates, counterbalancing the overall gain in survival and limiting the overall oncological benefit.

23 28 estudos retrospectivos; 1458 pacientes com RV; 71% ressecção arterial contra-indicação R0 75%, R1 25%; Mortalidade 4% (0 a 17%);

24 90% dos estudos compararam grupos de RV versus pancreatectomia standard: sem diferenças de sobrevida. RV não foi fator prognóstico para sobrevida P>0,05 16 centros de alto volume Sobrevida Mediana Similar - 15m ;

25 Conclusions: The morbidity, mortality, and survival outcome after undertaking extended pancreaticoduodenectomy with vascular resection for pancreatic cancer with venous involvement and/or limited arterial involvement is acceptable in the setting of an expert referral center and should not be a contraindication to a curative surgery.

26 - 26 Estudos Retrospectivos; RA / 2243 DPT simples; - Mortalidade perioperatória > RA versus apenas Ressecção Venosa; -Pior sobrevida para grupo de invasão vascular; -Entretanto melhor se comparado aos não ressecados.

27 Conclusions: AR in patients undergoing pancreatectomy for pancreatic cancer is associated with a poor short and long-term outcome. Pancreatectomy with AR may, however, be justified in highly selected patients owing to the potential survival benefit compared with patients without resection. Highlights the importance of multimodal therapy.

28 Seleção de pacientes com doença com menor agressividade biológica; Tratar precocemente micrometástases; Potencial aumentar ressecabilidade e índices de margem negativa;

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30 34m 7m 22m

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32 Conclusions. Our 27% actual 5-year survival rate for patients with resected PC is superior to that previously reported, and it is influenced by our emphasis on detailed staging and patient selection, a standardized operative approach, and routine use of multimodality therapy.

33 Casos Núcleo de Cirurgia Abdominal

34 Ressecção vascular em pancreatectomia Artéria mesentérica: 2 casos Artéria hepática: 2 casos Tronco celíaco: 1 caso Artéria esplênica: 2 casos Veia cava: 2 casos Veias porta mesentérica: 25 casos

35 - Ressecção Pancreática- Recomendações Equipe preparada para ressecções vasculares Técnica vascular cuidadosa (controle proximal e distal precoces, anastomose sem tensão, conhecimento de técnicas de reconstrução vascular ) Clampeamento vascular tardio (menor tempo de isquemia) Clampemento AMS se reconstrução prolongada Só deve ser realizada se possibilidade de margens R0. Heparinização

36 CONCLUSÃO CÂNCER DE PÂNCREAS Dados iniciais de resultados da DPT elevados índices de morbimortalidade no Ca de pâncreas. Treinamento / Volume Técnica adequado Seleção do paciente Cirurgia Segura Equipe multidisciplinar treinada com procedimentos complexos de grande porte.

37 CONCLUSÃO CÂNCER DE PÂNCREAS Estudos mais recentes sobrevidas semelhantes com e sem ressecção vascular, inclusive arterial. Morbidade e mortalidades significativamente maiores Perspectivas novos esquemas quimioterápicos mais eficazes Melhor controle da doença sistêmica microscópica e seleção do paciente > benefício para cirurgias estendidas.

38 CONCLUSÃO CÂNCER DE PÂNCREAS SIM. Existe impacto das resecções vasculares na cirurgia do câncer de Pâncreas. Pacientes com intenção paliativa ou margens R2 possibilidade de ressecção R0. Sobrevidas semelhantes a dpt sem invasão vascular. Melhor do que cirurgias paliativas apenas

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42 Departamento de Cirurgia Abdominal

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