SUCÇÃO DIGITAL: UMA ABORDAGEM FONOAUDIOLÓGICA

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL SUCÇÃO DIGITAL: UMA ABORDAGEM FONOAUDIOLÓGICA JEANINE CORNELIA ELGERSMA LONDRINA 2000

2 RESUMO A pesquisa teve como objetivo principal estudar questões relacionadas à sucção digital. Entre elas, a forma que é iniciada, quais as conseqüências e o que pode ser feito para que este ato possa ser interrompido. O trabalho visa esclarecer dúvidas e acrescentar informações a profissionais que recebem ou atendem crianças que apresentam a sucção digital, principalmente em relação a orientações e aspectos terapêuticos. Pode também ajudar aqueles pais, cuja dúvida é o que fazer com meu filho que chupa dedo?. Verificou-se após o estudo, que um hábito como este, pode ser iniciado por diversos motivos. De semelhante modo, as conseqüências deste hábito diferem dependendo de fatores como tempo, intensidade, tipologia facial, entre outras. Observou-se que as opiniões dos autores divergem, principalmente quando se trata da forma utilizada para a retirada do hábito. Há autores que possuem uma postura radical, ao contrário de outros, que esperam a ajuda da própria criança. O trabalho auxilia a classe fonoaudiológica, oferecendo-lhe mais informações relacionadas ao assunto, uma vez que, quando procuramos algo sobre a sucção digital, a bibliografia encontrada na biblioteca da fonoaudiologia é restrita. É interessante para os pais, para que possam entender um pouco melhor o que pode estar acontecendo com seu filho quando este chupa o dedo. Também poderão obter maiores informações sobre atitudes a serem tomadas quando depararem com situações inesperadas. 2

3 SUMMARY The main objective of this research was to study issues related to digital suction. Among them, the way it is started, the consequences, and what can be done for this act to be interrupted. The present work intends to clarify doubts and add information for professional who treat or work with children that present the digital suction, mainly in relation to orientation and therapy aspects. It may also help those parents whose question is what to do with my child who sucks his thumb?. It was verified, after this study, that such a habit can begin for differents reasons. Similarly, the consequences of this habit differ according to factors such as time, intensity, facial tipology, and others. It was observed that the opinions if the authors differ, specially when it comes to how to break this habit. There are authors who have a radical position, in contrast to others who wait for the help of the child himself. This work contributes the phonotherapy class, offering more information related to the topic, once when we look for something about digital suction, the bibliography is restricted. And it is interesting for parents, so that they can understand a little better what may be going on when their child sucks the thumb. They will also be able to obtain more information about attitudes which should be taken when they face unexpected situations. 3

4 SUMÁRIO Introdução 5 Por que ocorre a Sucção Digital? 7 Conseqüências da Sucção Digital 15 Classificação dos Aspectos Clínicos da Sucção Digital 21 Como Fazer para Retirar o Hábito? 22 Considerações Finais 38 Bibliografia 42 4

5 INTRODUÇÃO Durante nove meses o ser humano é esperado para nascer. Neste período permanece num local com um espaço limitado, porém, aconchegante e confortável. A partir de um determinado momento, o bebê ouve a voz materna e faz algumas descobertas, entre elas partes do corpo, como o dedo. Freqüentemente um casal que espera um filho realiza uma ultra-sonografia, durante este exame várias coisas são observadas, porém, ao verem seu filho com o dedo na boca encantam-se, pois o pequenino está lhes mostrando que realiza algo. Após o nascimento, o bebê chega a um mundo totalmente diferente daquele em que vivia. O conforto que tinha é diferente daquele que tem agora. Novamente vai realizando descobertas, mas nem sempre está satisfeito com aquilo que acontece ao seu redor, mesmo recebendo alimentação, amor e carinho. A insatisfação muitas vezes pode ocorrer após a alimentação, um momento em que o bebê ainda sente uma necessidade de sucção, porque não houve fadiga na musculatura orofacial, como ocorre na alimentação no seio materno. Esta vontade de estar sugando é ainda maior quando o bebê recebe a alimentação pela mamadeira. Esta forma é geralmente introduzida quando a alimentação materna não é possível, ou ainda, por comodidade dos pais, pensando ser uma forma mais rápida e prática. No instante em que há necessidade de sucção, o bebê vai procurar algo para se satisfazer. Quando não lhe é oferecida uma chupeta, o bebê procurará algo em seu corpo. Através de movimentos corporais, o pequeno leva sua mão à boca e acaba descobrindo seu dedo, iniciando a sucção digital. Existem ainda outros motivos que levam a criança a chupar seu dedo durante a infância, tornando este ato um hábito. Diariamente nos deparamos com algumas crianças que apresentam este hábito, elas muitas vezes não escolhem lugar ou horário para realizarem o ato, o qual pode levar a alterações na arcada dentária, na musculatura orofacial, entre outras. Este é um dos motivos que nos levou a 5

6 fazer um estudo com o objetivo de enriquecer o conhecimento, esclarecer dúvidas e conseqüentemente, poder melhor orientar pais e interessados sobre a questão. No dia-a-dia, alguns pais nos perguntam se devem permitir que seu filho sugue o dedo, outros se angustiam, pois, já não sabem mais o que fazer para tirar este hábito da criança. Grande parte sabe que o ato pode ser maléfico, porém, afirmam que o dedo faz parte do corpo e como proibirão a criança de levar seu dedo à boca? Procuramos aqui, pesquisar bibliograficamente, assuntos relacionados principalmente à sucção digital, comparando-a em alguns momentos com a sucção da chupeta, pois entre os hábitos bucais viciosos, estes são os mais freqüentes. Colocamos aqui o enfoque odontológico e ortodôntico, embora haja várias justificativas psicológicas para o assunto. Desta forma, obtendo a opinião de vários autores, tentamos deixar claro o porquê da sucção digital de uma criança, o que acontece após um determinado período e o que podemos fazer para retirar o hábito de sucção de dedo. 6

7 POR QUE OCORRE A SUCÇÃO DIGITAL? A sucção é uma resposta natural da espécie humana. A boca é a região mais importante para o bebê ao nascer e a sucção uma resposta natural, um dos primeiros padrões comportamentais exibidos pelo recém-nascido. Através de registros ultra-sonográficos, a partir da 29ª (vigésima nona) semana de vida intra-uterina, já se pode observar a sucção, mas somente estará madura na 32ª (trigésima segunda) semana. (Corrêa et al. 1998) Lamare (1986) coloca que o ato de chupar as mãos ou os punhos do recém-nascido, é um ato para facilitar a passagem de ar para os pulmões engolindo o muco, que freqüentemente permanece na garganta do bebê após o parto. Inclusive os bebês prematuros realizam este ato. Já para Corrêa et al. (1998), o objetivo da sucção no início da vida é a alimentação através da ingestão do leite materno. Uma vez que a criança possa mamar sempre que desejar, não é necessário qualquer outro artifício para que a maturação neurofisiológica do sistema estomatognático seja estimulada. A etapa de coordenação entre mãos, boca e olhos é iniciada por volta do 5º (quinto) mês de vida, e é neste período que a boca se torna um meio de investigar e descobrir o que aparece ao seu redor. (Corrêa et al. 1998) Lutaif (1999) descreve que chupar o dedo ou a chupeta é realizada por todas as crianças. O padrão de contato do bebê com sua mãe é reproduzido por ele quando está sozinho, levando seu dedo a boca, tocando as mãos ou pegando seu cobertor. O bebê realiza estes atos como forma de imaginar a presença de sua mãe ou se lembra dela. Porém quando a ansiedade do bebê é muito grande, o bebê chora. Nesta hora, a melhor atitude tomada pela mãe, seria de pegar esta criança no colo e confortá-la. Planas (1997) descreve que as crianças bem alimentadas no peito materno, não sugam seu dedo com tanta freqüência, como crianças alimentadas através da mamadeira. A alimentação através do peito materno, causa na criança fadiga e cansaço muscular pelo esforço que ela 7

8 precisa fazer para sugar o peito; em seguida, a criança fica sonolenta, sendo que muitas vezes ela está dormindo no peito materno ao terminar a amamentação. Se a criança não for amamentada no peito, só terá aprendido a engolir, não se cansando, e esta falta de fadiga, ela supre chupando seu dedo ou outro objeto. Lutaif (1999) concorda com Planas quando descreve que a criança que não é amamentada no seio, apresenta uma tendência maior de sugar o dedo, como forma de exercitação da musculatura. Araújo (1988) descreve que a sucção digital e a sucção de chupeta parecem ser os hábitos mais freqüentes na infância. Estes hábitos estão intimamente ligados ao estado psico-emocional da criança e ela os executa nos momentos de ansiedade e angústia. Assim como Lutaif e Planas, Araújo constata que o hábito da sucção pode estar relacionado com o período de lactação, quando a mamadeira substitui o seio materno. A partir deste momento, as carências da criança não são satisfeitas plenamente, quer sob o aspecto da necessidade de alimentar-se, quer sob o aspecto psico-emocional. Após alguns momentos da lactação artificial, a criança sente a necessidade da sucção e quando não lhe é oferecida a chupeta, procura os dedos de sua mão. Para Farret, Jurach e Tomé (1996), os hábitos resultam da repetição de um ato. E estes têm uma determinada finalidade, sendo agradável e trazendo satisfação para o indivíduo, podendo também ser resultado de uma necessidade psicológica. Freqüentemente ocorre que um hábito dá origem a outro, aumentando o primeiro, obtendose um círculo vicioso. Feres & Moresca (1994) descrevem o hábito da sucção como sendo um reflexo, um estímulo aprendido, que traz prazer e satisfação. Quando descobrimos um hábito numa criança, não terá significado clínico se não conhecermos sua origem, implicações e conseqüências. Assim como Planas, Araújo e Lutaif, Feres & Moresca relacionam o hábito da sução do polegar ao aleitamento materno, ao prazer. A sucção produz na criança uma notável satisfação e é de grande efeito tranqüilizante. Também Paiva (1997), relaciona a sucção digital à interrupção do aleitamento materno. A sucção do leite materno é completamente fisiológica, uma vez que contribui para o 8

9 desenvolvimento da musculatura perioral, da língua e músculos supra-hióideos, predominantemente. (pg.243) Por diversas razões, as mães desmamam seus filhos precocemente, introduzindo a alimentação através da mamadeira. Mas a mamadeira não traz o conforto e a segurança como o peito materno, também não traz o prazer da sucção porque o bico é diferente. O orifício dos bicos, geralmente é grande e o leite é ingerido muito rapidamente, não exigindo da musculatura a força de sucção. Uma vez que a criança não se esforça para sugar, ela não fica cansada suficiente para dormir e esta falta de cansaço a induz a sugar seu dedo. Muitas vezes, a sucção da chupeta é transferida para a sução do polegar, pela influência do meio social, como a escola. A sucção é uma manobra que a criança realiza com os lábios, as bochechas e a língua para mamar. Esta função praticamente vital no início da vida, passa a ser realizada com menos freqüência com o passar dos anos, ou ao contrário, exacerba-se sem fins funcionais sob a forma de um hábito nocivo ao sistema estomatognático. Avery, Hennon e Mc Donald (1995) também relacionam a sucção digital com algum problema alimentar, como uma alimentação rápida ou à tensão no período em que ela se alimenta. Para Farret, Jurach e Tomé (1996), os hábitos são padrões aprendidos, sendo que alguns servem como estímulo para o crescimento normal dos maxilares. Os hábitos anormais devem ser diferenciados dos hábitos normais desejáveis que fazem parte da função buco-faríngea normal e têm sua importância no crescimento crânio-facial e na fisiologia oclusal, pois os primeiros podem interferir no padrão regular do crescimento facial. Lino (1994) coloca que o hábito se implanta quando este é agradável e leva alguma satisfação para o indivíduo, como também foi descrito por outros autores. Antes de qualquer hábito se tornar um hábito constante, o ato de sucção, por exemplo, é consciente mas gradativamente pela sua repetição, ela se automatiza, aperfeiçoa e torna-se inconsciente. Aqui podem estar incluídos tanto os bons hábitos, como os hábitos indesejáveis que trazem resultados inadequados funcionalmente. 9

10 A sucção não nutritiva é considerada normal nas fases iniciais da vida, porém, os hábitos indesejáveis permanecem em 30% (trinta por cento) das crianças. Para Foster (1993), há discussões entre autores sobre a origem da sucção digital, ou seja, se ela é aprendida ou inata. A sucção digital pode iniciar-se cedo na infância, ficando evidente logo após o nascimento. Há cientistas que acreditam que o hábito possa surgir antes do nascimento, porém, Ayer (1970) apresentou provas de que a sucção é uma atividade aprendida. É possível que a sucção do polegar na infância prematura seja uma atividade inata, mas o prolongamento da atividade pode ser o resultado de um aprendizado. Moyers (1991) descreve a razão da sucção digital de uma criança em diferentes fases do desenvolvimento. Quando a sucção digital aparece logo nas primeiras semanas de vida, está relacionada com problemas de alimentação. Há crianças que iniciam a sucção digital como um artifício de dentição durante uma erupção dificultada do molar decíduo. Outras crianças iniciam o hábito mais tarde ainda, como forma de liberar as tensões emocionais, regressando a um padrão de comportamento infantil. O autor enfatiza que todas as formas de sucção digital devem ser estudadas, pois podem estar relacionadas à fome, satisfação do instinto de sucção, insegurança ou mesmo a um desejo de atrair a atenção. Douglas (1988) ainda coloca que o ato da sucção é mantida por toda vida, podendo persistir em estágios avançados do coma. Justificativas Psicológicas: Lutaif (1999) descreve que o ato de chupar o dedo se inicia imediatamente após o nascimento e é utilizado na hora de dormir, ao acordar, em períodos excitantes ou de frustrações para se acalmar. Para os bebês, sugar seu dedo, é uma maneira de se manter controlado nos momentos difíceis. Para a autora, é o melhor recurso para se acalmar, desde que não se torne uma maneira de fugir de todos os tipos de pressão, nem tome tempo excessivo na vida do bebê. O dedo é um recurso próprio e natural do bebê que sempre está a sua disposição. Para Segovia (1988), poucas são as teorias psicológicas que se referem ao problema da sucção do polegar, entre elas temos a Teoria Psicoanalítica. Esta teoria está entre as mais 10

11 antigas, todavia, é uma das mais relevantes quanto à sucção do polegar; é uma teoria de Freud descrita em Para muitos, o problema da sucção digital está relacionada com psicologia profunda, portanto o tratamento poderia ser realizado pelo psicólogo. A teoria psicoanalítica relaciona a sucção digital com a sexualidade, assim a sucção seria uma forma de prazer. A fase oral seria a primeira manifestação da sexualidade da criança, pois se observa um predomínio da obtenção de prazer pela boca. Para a autora, a sucção é a atividade mais gratificante, porém, a boca além de ser utilizada para a sucção, também é um meio para a ingestão de alimentos. A boca com sua sensibilidade, é uma estrutura muscular completa, que pode por meio da sucção satisfazer importantes necessidades psicológicas. Através da boca ocorrem os primeiros contatos com o mundo. Mesmo que a teoria psicoanalítica seja seguida por muitos psicólogos e psiquiatras, ela não contribui muito para o entendimento dos aspectos psicológicos da sucção digital. Para Segovia, os estudiosos que se ocupam com os problemas psicológicos acreditam que o hábito da sucção digital é conseqüência de uma frustração psicológica profunda e que não deve ser interferida. Outros sustentam que é um mecanismo aprendido, sem conotações psicológicas profundas demonstradas, e que a persistência do hábito se centraliza em situações conflituosas, educacionais, sociais e emocionais. Garliner, citado por Segovia (1971), acredita que se a criança chupa o dedo é porque tem um problema emocional. Se este for suprido, terão outros hábitos nocivos em seu lugar. Escreveu ainda, que não há provas de que a sucção do polegar seja um reflexo da insegurança da criança e por isso, não basta dar-lhe amor e afeto para que o hábito desapareça. Também para este autor, a origem do hábito se deu em conseqüência de uma alimentação materna não adequada. Para que possamos corrigir o hábito, devemos nos lembrar do seguinte: - entendimento do problema, - participação do paciente e seus pais, - meio ambiente, - relação terapeuta e paciente, - entendimento por parte do paciente. Para Moyers (1991), grande parte das explicações dadas sobre a sucção digital têm como referência as teorias de Freud, este afirma que, a oralidade na criança está relacionada à organização pré-genital e que a atividade sexual ainda não está separada da alimentação 11

12 (pg.131). A sucção não poderia sofrer uma interferência abrupta, pois poderia provocar uma substituição do hábito por uma tendência anti-social, como a gagueira ou a masturbação. Pesquisas revelaram que crianças que não sugam o polegar são mais lentas para se alimentarem que aquelas que o fazem. Há outras teorias que não se referem aos estudos de Freud, como aquelas que sugerem que a sucção do polegar é um dos exemplos mais precoces de aprendizado neuromuscular na criança e que segue todas as leis gerais do processo de aprendizagem (Moyers, 1991, pg.132). Neste sentido, pesquisas demonstraram que crianças que sugavam seu polegar não apresentavam qualquer alteração psicológica consistente e que a sucção digital em humanos seria uma resposta aprendida. Nestas mesmas pesquisas, crianças que apresentavam o hábito foram submetidas a interferências ortodônticas, porém, nenhuma conduta psicológica indesejada foi encontrada, nem mesmo a substituição do hábito por outro. Avery, Hennon e Mc Donald (1995), citam Cumbley que descreve a sucção do polegar como sendo um sintoma de deficiência emocional, quando mantida após os 04 (quatro) anos de idade. Há casos em que a criança usa o hábito como uma forma de vingança contra os pais. Nestes casos, a orientação dada é que a criança seja provida de adequado descanso e formas de brincadeira. A história clínica, geralmente revela que a criança não controla a sucção. Muitas vezes é uma manifestação de insegurança e desajuste, podendo estar associada a situações como o medo do escuro, a separação dos pais ou medo de animais e insetos. O ato de chupar o dedo não é um fato isolado, mas pode ser um sintoma de conflitos ou instabilidade emocional resultante de eventos passados. Lutaif (1999) não concorda com Avery, Hennon e Mc Donald quando coloca que, no momento em que um bebê inicia a sucção do dedo ou da chupeta, é um sinal positivo, pois ele está tentando aliviar suas ansiedades. Este hábito se instala quando os pais, tentam ansiosamente, controlar as atitudes do bebê interrompendo-as no momento em que mais está precisando delas. 12

13 Paiva (1997) conclui que correntes freudianas afirmam que as condutas desenvolvidas na fase adulta espelham-se em acontecimentos ocorridos tanto durante a vida intra-uterina, quanto durante as mais tenras idades. A mesma coisa se explicaria para a etiologia da sucção digital. Embora ainda rara, a sucção do polegar foi flagrada durante a vida fetal diante de algum motivo psicologicamente atuante, como talvez a necessidade de amenizar algum desconforto, deficiência ou ansiedade. Chacon (1997) compara o dedo da criança a uma bússola de um navegador, afirmando que tanto o bebê como o navegador se sentem seguros com o instrumento. Chupando seu dedo, o bebê leva para a sua boca todos os prazeres e sensações do mundo que está conhecendo, uma vez que esta é o principal órgão de percepção ao nascer. Na França, numa revista especializada em temas infantis, foi demonstrado que 80% (oitenta por cento) dos recém-nascidos chupam o dedo, 40% (quarenta por cento) mantêm o hábito após os 02 (dois) anos de idade e 10% (dez por cento) não deixam o hábito antes dos 05 (cinco) anos de idade. Após a 16ª (décima sexta) semana de vida intra-uterina, muitas crianças passam longos momentos chupando seu dedo; e alguns bebês já nascem com o polegar vermelho. A sucção do dedo é considerada um comportamento normal e esperado para os bebês nas primeiras semanas de vida, quando a necessidade de sugar tem valor de sobrevivência. Alguns bebês chupam todos os dedos da mão ou ainda os dedos do pé, além do polegar. Isto pode ocorrer sem problemas, pois o que está em jogo é colocar algo na boca. Chacon (1997) cita o psicanalista René Spritz que descreve a boca do bebê funciona como uma ponte entre os estímulos que ele recebe de dentro e de fora do corpo (pg.34). A combinação desses estímulos provoca o comportamento desejável dessa fase: sugar. Sugar o seio da mãe ou chupar o dedo significam além de uma grande satisfação, o início de uma fase importante de transição no desenvolvimento infantil. Após o período de amamentação, a sucção digital corresponde a uma necessidade de conforto emocional, principalmente entre os 18 (dezoito) e 21 (vinte e um) meses de idade, um período de grandes descobertas, que também pode provocar temores. A sucção do dedo, dá segurança ao bebê, e por isso muitas vezes o faz na hora de dormir, quando sente a falta de um aconchego ou quando precisa se isolar dos estímulos externos. 13

14 Lutaif (1999) conclui que chupar o dedo, chupeta, roer unhas e outros são padrões pessoais de auto-satisfação, necessários a muitas crianças e adultos em determinados momentos. Estes atos se tornam hábitos a partir do momento em que o mundo exterior discrimina-os. 14

15 CONSEQÜÊNCIAS DA SUCÇÃO DIGITAL Sabemos que a sucção digital pode trazer várias conseqüências, dependendo de diversos fatores. Grande parte dos autores têm uma opinião semelhante sobre o assunto. Para Feres & Moresca (1994), há vários desafios enfrentados e grandes divergências encontradas entre os vários profissionais, como o fonoaudiólogo, psicólogo e o cirurgião dentista. Há também vários questionamentos feitos, como: esse hábito é prejudicial ou não? As deformações no desenvolvimento dos dentes e maxilares são temporárias ou permanentes? A partir de quando podemos considerar a sucção do polegar uma expressão de estímulo nutricional inadequado? É um mecanismo de chamar atenção? É uma evidência de um sentimento de insuficiência pessoal, de frustração? É um sintoma de um comportamento problemático? Haverá um trauma psíquico real, se tentativas forem feitas no sentido de interferir nesse hábito? Para que estas perguntas sejam respondidas, é necessário que sejam analisados alguns fatores como: etiologia, freqüência do hábito, intensidade, duração, idade do paciente, relacionamento com os pais, relacionamento com os amigos, sexo e resposta da criança sob estresse. Lino (1994) ainda complementa que devemos levar em consideração os aspectos citados anteriormente, incluindo as condições de nutrição e a saúde do indivíduo. Chacon (1997) descreve que grande parte das crianças deixa o hábito por volta de dois anos e meio, não deixando prejuízo algum para o posicionamento dentário, ou para a fala. Caso a criança mantenha o hábito moderadamente até os 05 (cinco) anos, as alterações na dentição regridirão naturalmente assim que o hábito for deixado. Corrêa et al. (1998) concordam com os autores citados anteriormente, descrevendo que o grau de severidade depende dos efeitos nocivos que a sucção digital pode trazer, incluindo alguns fatores como: * duração (período de atividade), * freqüência (número de vezes por dia), * intensidade (definida pela duração de cada sucção, bem como do grau de atividade dos músculos 15

16 envolvidos), * posição do dedo na boca, * idade do término do hábito, * padrão de crescimento da criança, * grau de tonicidade da musculatura bucofacial. Christensen & Fields (1996) também descrevem o que Corrêa et al. e Feres & Moresca afirmam, porém, acrescentam que os resultados dependem da intensidade, freqüência e duração do hábito. Para que seja provocado um movimento dentário, segundo os autores, é necessária uma quantidade de força de seis horas diárias. Fields & Proffit (1993) ainda colocam que principalmente as crianças que dormem com o polegar entre os dentes durante toda a noite, podem apresentar uma maloclusão significante. Feres & Moresca (1994) citam Dokrell, que elaborou uma equação ortodôntica, que consiste no seguinte: as causas - (atuam em) períodos - (sobre) os tecidos - (produzindo) RESULTADOS. Estes resultados são chamados de maloclusão, conseqüente de diversos fatores que afetam o sistema de desenvolvimento. Um outro fator considerado importante pelos autores é o momento gatilho, isto é, para que possa desenvolver-se a maloclusão, a criança precisa ter incorporado ao seu padrão genético uma certa pré-disposição, ou seja, é necessário que o gatilho seja disparado (Feres & Moresca, 1994, pg.167). Se a sucção digital se estender até os 07 (sete) anos de idade, as deformações da oclusão aumentam significativamente. O equilíbrio muscular existente na região orofacial será afetado, a deglutição torna-se mais difícil com o trespasse horizontal; o lábio inferior posiciona-se entre a face palatina dos incisivos superiores, tanto em repouso quanto em atividade; a língua tenta um selamento labial e provoca uma contração no músculo mentoniano e o lábio superior se torna hipotônico. Caso a sucção persistir após os 04 (quatro) anos de idade, dependendo dos fatores ainda podemos encontrar as seguintes alterações: retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar, mordida aberta, musculatura labial superior hipotônica, musculatura labial inferior hipertônica, atresia do palato, interposição de língua, atresia do arco superior, respiração bucal, calo ósseo na região do polegar. Corrêa et al. (1998) ainda citam outros problemas trazidos por hábitos de sucção nãonutritivas, além daqueles citados por Feres & Moresca: mordida aberta anterior, normalmente com 16

17 contorno circular, inclinação vestibular e diastema entre os incisivos centrais superiores e retroinclinação dos incisivos inferiores, maior incidência de traumas nos incisivos superiores por causa da hipotonicidade de lábio superior e a falta de proteção devido a sua inclinação, mordida cruzada posterior, aumento da sobremordida, redução na largura da arcada dentária superior em função da alta atividade muscular na região dos molares durante a sucção, desenvolvimento de interposição lingual e alteração no padrão de deglutição, alteração na articulação de palavras. Paiva (1997) coloca que em algumas pessoas o hábito pode também influenciar a base apical (extremidade da raiz dentária), modificando o padrão esquelético da criança em crescimento. Christensen & Fields (1996) justificam o aparecimento da mordida aberta anterior, em virtude da falta de contato dos incisivos superiores com os inferiores quando os dentes estão em oclusão, porque o dedo descansa diretamente nos incisivos; porém, o movimento vestíbulo lingual dos dentes incisivos vai depender de como o paciente coloca o dedo na boca. Acrescentam ainda, quando a sucção do polegar é realizada na fase da erupção dentária, esta impede a erupção dos dentes anteriores, enquanto os dentes posteriores têm liberdade para fazê-lo. Para Finn & Sim (1976), observando o contorno dentário da mordida aberta, podemos observar qual o polegar foi utilizado durante o hábito. Podemos confirmar esta situação verificando o polegar, que geralmente estará mais claro e observamos uma pequena calosidade no dorso do polegar. Moyers (1991) também coloca que em alguns casos pode-se desenvolver uma retração postural mandibular de acordo com a força exercida pelo braço ou pela mão sob a mandíbula. Corrêa et al. (1998) ainda escrevem que se o hábito for interrompido até os 04 (quatro) anos de idade, provavelmente as arcadas dentárias não estarão comprometidas, não havendo grandes deformidades bucofaciais. Se o hábito for retirado nesta época, pode ocorrer a auto-correção da maloclusão; se o hábito não for deixado espontaneamente, devemos intervir profissionalmente para a sua remoção. 17

18 Moyers (1991) descreve que algumas maloclusões são corrigidas quando o hábito de sucção é cessado, desde que o padrão esquelético seja normal e a deformidade tenha sido leve. Mas, em muitos casos isso não acontece e uma correção ortodôntica se faz necessária. Corrêa et al. (1998) afirmam que há controvérsias na literatura sobre os efeitos nocivos provocados pela sucção digital, no entanto, um efeito deletérico trazido pela sucção digital é a dificuldade para a remoção do hábito. Para Farret, Jurach e Tomé (1996), os hábitos orais determinam direta ou indiretamente desvios na morfologia dento-alveolar. Não concordam com a citação feita por Goldmann & Gorlan (1979): a maloclusão não é uma entidade patológica, mas uma definição cultural de desvios dos padrões estéticos socialmente estabelecidos (pg.97). A sucção de dedos é um hábito freqüente e é o mais danoso para os ossos maxilares e a oclusão. Farret, Jurach e Tomé (1996) citam Chaconas, que acredita que alguns pontos devem ser esclarecidos, como: se o hábito é acompanhado de desvio funcional-muscular associado, prejudicando a oclusão e afetando os tecidos; se existe a possibilidade de deformação dentária; se a deformação dos dentes e maxilares em desenvolvimento é temporária ou permanente; qual poderá ser o resultado de uma interrupção do hábito; o quanto do fator emocional tem por detrás do hábito. As alterações oclusais causadas pelo hábito dependem de algumas variáveis, assim como a posição do dedo na boca, as contrações buco-faciais associadas, a posição da mandíbula durante a sucção, o padrão esquelético facial, a força aplicada aos dentes e ao processo alveolar, freqüência e a duração do hábito. Durante a sucção digital há contrações da parede bucal, que em alguns padrões de sucção produzem uma pressão negativa resultante do estreitamento do arco maxilar. Com essa alteração de forças ao redor do complexo maxilar, é freqüentemente possível que o assoalho nasal possa cair para vertical em relação à posição esperada durante o crescimento; podemos obter assim, em alguns succionadores de dedo um assoalho nasal estreito e um palato profundo. Christensen & Fields (1996) complementam, a constrição do arco superior é provavelmente devido à mudança no equilíbrio entre a musculatura bucal e a língua (pg.401). A língua é forçada para baixo quando o polegar é colocado na boca, não havendo contato entre a 18

19 língua e o palato. Os músculos orbicular dos lábios e os bucinadores exercem força sobre as superfícies vestibulares da arcada superior, principalmente quando estes se contraem durante a sucção. Como a musculatura lingual não consegue exercer uma força de contra-equilíbrio, o arco superior posterior sofre colapso resultando em uma mordida cruzada. Linden (1990) descreve que a sucção de dedo é mais desfavorável numa alteração de Classe II (dois) - divisão 1, porque numa sobressaliência, o risco de que o lábio inferior ganhe acesso às superfícies palatinas dos incisivos superiores é maior. Quando há sucção digital por um período prolongado, a língua é abaixada e forças assimétricas podem se desenvolver. Algumas vezes em conseqüência do hábito da sucção digital, mesmo que este seja abandonado por volta da erupção dos permanentes, podem aparecer as mordidas cruzadas posteriores e estas raramente são corrigidas sem intervenção ortodôntica. Quando vemos uma criança com os primeiros molares isoladamente cruzados na dentição permanente, podemos associar o fenômeno a uma criança que abandonou o hábito antes da época de erupção dos pré-molares. Avery, Hennon e Mc Donald (1995) mencionam uma pesquisa realizada com crianças em Ontário. O resultado desta pesquisa demonstrou uma associação entre a maloclusão dentária do tipo Classe II (dois) e o hábito de sucção. À medida que a duração do hábito se ampliava aumentou também a probabilidade da criança desenvolver maloclusão da Classe II (pg.517). A pesquisa demonstrou que nenhuma criança que havia abandonado o hábito após os 06 (seis) anos de idade apresentava uma oclusão normal aos 12 (doze) anos. Para Segovia (1988), outro fator determinante na conseqüência de um hábito de sucção é o padrão facial. Um perfil reto, em oclusão de Classe I (um), parece resistir melhor às forças de sucção que um padrão facial de Classe II (dois). Por isso, sempre será necessária a observação da tipologia facial e como é o hábito. Assim como variam os fatores que causam o hábito, também variam as tipologias faciais. Como outros autores descrevem, também para Moyers (1991), a morfologia facial de uma criança que realiza a sucção digital faz uma grande diferença. Uma pessoa com um perfil reto e uma oclusão firme em Classe I (um), parece não apresentar efeitos quando há uma sucção digital, ao contrário de uma tipologia facial com Classe II (dois) esquelética. Sempre que um 19

20 paciente é avaliado, deve-se levar em conta a sua tipologia facial. Para Moyers, a combinação do hábito e do crescimento facial é que faz o problema clínico. Foster (1993) descreve que Foster e Day (1971) demonstraram a variação rítmica na pressão de ar intra-oral durante a atividade de sucção de polegar e da língua. Em algumas crianças, a língua é protruída abaixo do polegar de forma que o polegar e a língua ficam entre os dentes (pg.121). Em outras crianças somente o polegar fica entre os dentes, sendo que os incisivos inferiores podem produzir uma placa de carne endurecida na parte de trás do polegar. Corrêa et al. (1998) ainda acrescentam que a sucção de dedo pode provocar problemas de pele e deformidades na posição e função dos dedos, deformidades nem sempre reversíveis sem intervenção cirúrgica. O dedo faz parte do corpo, possui calor, odor e consistência aproximada ao do mamilo do seio materno; está sempre presente, o que dificulta a remoção do hábito. Como a sucção é um dos primeiros instintos do ser humano, a sucção digital pode ocorrer em alguns casos quando a chupeta não é oferecida. Os autores acreditam que seja melhor a criança chupar a chupeta, pois o hábito de sugar a chupeta é mais fácil de ser extinto. Goldman & Cohen (1983) escrevem que o ato da sucção digital pode causar problemas periodontais de duas formas: a - quando a sucção permanece além da idade da infância como em certas doenças congênitas ou deficiências mentais, e b - quando há um efeito profundo na infância e contribuir para a maloclusão e deslocamento das arcadas. Também para Carranza (1986), o mau-hábito é um fator relevante no início da doença periodontal. Freqüentemente a presença de um hábito insuspeito é revelada em casos em que fracassou o tratamento periodontal. Carranza classifica os hábitos de acordo com a sua etiologia em: * neuroses (hábitos que levam a mandíbula numa posição extra-funcional), * hábitos ocupacionais (segurar objetos na boca) e * heterogêneos na qual é englobada a sucção digital, mascar fumo, fumar cachimbo ou cigarro e hábitos inadequados de escovação. Carvalho (1995) conclui afirmando que quando uma das funções estomatognáticas (sucção, respiração, mastigação, deglutição e fala) está alterada, todas as outras funções sofrem algum desvio, sendo impossível o paciente ser portador de um único hábito. 20

21 CLASSIFICAÇÃO DOS ASPECTOS CLÍNICOS DA SUCÇÃO DIGITAL Moyers (1991) divide os aspectos clínicos do problema em 03 (três) fases distintas do desenvolvimento: * Fase I: sucção normal e sucção subclinicamente significativa. Esta fase geralmente se estende desde o nascimento até os 03 (três) anos de idade. Muitas crianças apresentam sucção digital, principalmente do polegar nesta fase, especialmente na época em que há o desmame. Grande parte das crianças deixa o hábito até o final desta primeira fase. Porém, podem haver casos, em que a criança apresente um tipo de sucção vigorosa e neste caso, devemos interferir. Moyers indica o uso de um calmante apropriado. Algumas crianças mordem seus dedos na fase da erupção dos dentes, porém, isto acaba após os dentes terem erupcionados. * Fase II: sucção clinicamente significativa. Esta fase se estende dos 03 (três) aos 07 (sete), 08 (oito) anos de idade. A sucção digital durante esta fase merece atenção especial por duas razões: 1ª - é indicação de uma possível ansiedade clínica significante e 2 ª - é a melhor época para solucionar os problemas dentais relacionados com a sucção digital. * Fase III: sucção intratável. A persistência da sucção digital após os 04 (quatro) anos de idade, poderá além da maloclusão, trazer outros problemas. O hábito durante esta terceira fase, pode requerer psicoterapia. Muitas vezes profissionais se deparam com crianças que apresentam o hábito de sucção, porém, estas não apresentam evidências da maloclusão. Moyers (1991) cita Cook, que em uma de suas pesquisas mediu as forças de sucção; ele encontrou três forças distintas, todas intensas o bastante para deslocar dentes e deformar o osso em crescimento. Nesta pesquisa foi concluído que a sucção digital é mais prejudicial que a sucção de chupeta, entretanto, a chupeta também poderá trazer problemas de maloclusão. 21

22 COMO FAZER PARA RETIRAR O HÁBITO? Visto a diversidade de opiniões dos autores pesquisados e a maneira como trabalham para que o hábito da sucção digital seja retirado, relacionamos abaixo os trabalhos descritos conforme o ano em que foram editados, colocando-os em uma ordem crescente, sendo o primeiro um trabalho de Primeiramente foi citada a bibliografia mais antiga encontrada. Uma forma de retirar o hábito da sucção digital de 1958, descrita por Jordon. Ele escreve que podemos evitar o hábito, atando os braços ao corpo da criança. Esta técnica também foi utilizada por raças primitivas, nas quais não existia a sucção do polegar. Em crianças mais velhas, o autor propõe o uso de camisolas próprias para a noite e a colocação de faixas sobre os braços. Quando é necessária uma medida mais enérgica, são colocados durante o dia e à noite, manguitos de papelão, desde o ombro até o punho, impedindose a flexão do cotovelo. Se uma destas técnicas descritas é aplicada na criança antes dos 06 (seis) meses de idade, a criança não adquirirá mais o hábito, segundo o autor. Utilizando-se uma das técnicas em uma criança que já tenha o hábito, este pode ser suprido em até 03 (três) dias, como cita o autor. Ao contrário de Jordon, para Davis, Law e Levis (1984), a idade entre os 04 (quatro) e 07 (sete) anos, é a melhor época para se retirar um hábito de sucção e também a melhor época para se fazer a correção dentária. A melhor maneira para se retirar o hábito, ainda é através do diálogo, sem que a criança seja reprimida. Também é de grande importância que os pais sejam orientados, a fim de que o hábito não seja motivo de desavenças familiares. Uma das técnicas descritas pelos autores é a dos lembretes, em que o paciente relata seu esforço em relação ao controle do seu hábito; outra sugestão dada é a aplicação de esparadrapo no dedo da criança, colocado por ela própria; ou o uso de meias em sua mão durante o sono. 22

23 Davis, Law e Levis (1984) aconselham o uso destas técnicas durante 02 (dois) a 03 (três) meses, se a criança ainda persistir com o hábito após este período, é importante que ela seja encaminhada ao ortodontista para que seja colocado algum dispositivo mecânico. Para alguns casos, os autores sugerem o encaminhamento ao psicólogo ou psiquiatra. Jansonius & Coppenolle (1984) descrevem diferentes concepções para a retirada do hábito da sucção digital. A primeira concepção citada pelos autores é a terapia de Van Dokkum (1977): O objetivo do tratamento é desenvolver uma motivação na criança, para que o hábito possa ser retirado. As terapias decorrem da seguinte maneira: - Primeiramente são realizados alguns encontros com a criança tendo como objetivo conquistar a confiança da mesma. Essas sessões são de caráter informativo à criança, demonstrando-lhe os pontos negativos da sucção digital. Neste momento também são utilizadas gravuras para ilustração ou moldes de mordidas abertas. - Em seguida a criança é motivada a deixar a sucção digital. São escolhidas alternativas auxiliando a criança na tarefa: pensar em não chupar o dedo. A partir de idéias da própria criança, serão confeccionados bonecos de dedos, bonecos para as mãos, desenhos ou adesivos como meios de auxílio para a retirada do hábito. À noite é colocado um boneco de mão ou de dedo para deixar o dedo fora da boca. Para que esta metodologia dê certo, o auxílio da criança é fundamental. A Segunda concepção descrita por Jansonius & Coppenelle (1984), são os métodos descritos em Kohnstava (1981). Estes métodos estão fundamentados em dados de Azrin e Num. O tratamento é iniciado por uma sessão de orientações aos pais e a criança, na qual são abordados os seguintes pontos: - como, quando e quantas vezes a criança chupa seu dedo?; - os exercícios a serem realizados durante o tratamento são explicados e os meios para auxílio são escolhidos; - as recompensas são escolhidas; - pais e criança são informados sobre o hábito de sugar o dedo; sobre os efeitos da recompensa e sobre o dormir sem chupar o dedo; 23

24 - após o início do tratamento, será mantido contato entre paciente e terapeuta através de telefonemas; - 02 (dois) dias após o primeiro encontro, a criança receberá um telefonema para que o terapeuta possa saber como está seu paciente; - após uma semana a criança receberá outro telefonema; neste momento, se ela informar que conseguiu deixar seu dedo de lado, o tratamento poderá ser finalizado. Se isto não for o caso, a criança continuará recebendo um telefonema semanalmente. No momento em que o tratamento for finalizado, é solicitado aos pais que informem ao terapeuta caso a criança retorne o hábito. - ainda serão realizadas terapias ou orientações após o primeiro e terceiro mês antes do tratamento ser totalmente finalizado. Os seguintes métodos de trabalho são discutidos pelos autores (dados de Azrin e Num): a- O método habit-several : a criança deverá deixar seus braços ao longo do corpo, para evitar que ela coloque seu dedo na boca. O dedo é colocado na palma da mão; a palma da mão é fechada e aberta. Este exercício a criança deverá repetir 5 (cinco) vezes se ela própria perceber que colocou o dedo na boca; e 10 (dez) vezes caso outra pessoa perceber. Assim a criança poderá se tornar consciente do hábito e controlar seu comportamento. Esse método deverá ser acompanhado pelo sistema de recompensa, de maneira a motivar a criança a realizar o exercício. b- O método dos 10 dedos : é discutido com a criança que na verdade não é certo ela sugar somente o polegar. Outros dedos também devem receber uma vez. A criança poderá sugar seu polegar, porém, também sugará seus outros dedos durante tempo semelhante. Também aqui será oferecida uma recompensa. c- Procedimento time-out: crianças que somente sugam o dedo ao assistirem televisão ou ao escutarem uma história, podem ser levemente castigadas ao darmos um time out. Toda vez que a criança sugar seu dedo, a televisão será desligada por um curto tempo ou o contar de histórias será interrompido. Após um tempo de 3 (três) minutos sem sucção digital, a televisão será religada ou será dado continuidade à história. Estes 3 24

25 (três) minutos são necessários para que após este castigo, seja oferecida uma recompensa. d- Recompensa pelo uso de um meio de auxílio: este método é semelhante ao de Van Dokkum. Quando a criança é recompensada com um boneco, urso de pelúcia ou outro brinquedo, o dormir sem sugar o dedo com uso de um auxílio escolhido por ela mesma (fita adesiva, boneco de dedo, dedo de plástico) poderá ficar muito mais atraente. Jansonius & Coppenolle (1984) ainda descrevem propostas escritas por Barret e Hanson. Primeiramente os autores colocam alguns aspectos com os quais Barret e Hanson não concordam: a) A chantagem realizada com a criança. É algo que muitos pais utilizam, como: se você não chupar mais o dedo você ganha... Muitas crianças recaem, voltando ao hábito com esta forma de trabalho. b) Castigar a criança. O risco que se corre utilizando esta metodologia é que a criança pode acabar trocando o hábito da sucção digital por outro. Durante o tratamento o apoio e o auxílio dos pais são muito importante e estes devem estar conscientes de que é muito difícil deixar um hábito de lado. Sugere-se aos pais que proponham a cada membro da família deixar algum hábito neste período, incentivando a criança. O uso de meias sobre a mão, pomada com sabor desagradável sobre os dedos, o amarrar dos braços, é para Barret e Hanson uma forma indireta de dar castigo. A terapia proposta por Barret e Hanson descrita por Jansonius & Coppenolle (1984) é composta por 3 (três) partes: uma conversa com os pais, uma conversa com a criança e uma conversa com os pais e a criança juntos; nestas conversas será abordado o seguinte: - A conversa com os pais: o objetivo deste encontro é dialogar para que o terapeuta possa ter uma idéia da estrutura familiar. Em seguida, parte da responsabilidade da terapia é colocada na mão dos pais. A mãe é instruída de forma a estimular seu filho em 100% (cem por cento) nas primeiras 3 (três) a 4 (quatro) semanas. A criança não pode se dar conta disto. Ao mesmo tempo a mãe deverá dar atenção e afeto pelo menos 2 (duas) vezes ao dia. 25

26 - A conversa com a criança: o objetivo deste encontro é colocar à criança o objetivo do tratamento e ao mesmo tempo iniciar um bom relacionamento. Neste momento será colocado que o terapeuta somente poderá lhe auxiliar no abandono do hábito, e que a própria criança deverá querer se auto-ajudar, caso contrário, o tratamento será adiado. - A conversa com pais e filho: a criança deverá entender os seguintes passos: a) em alguns momentos deverá sugar um pedacinho de parafina, para que a necessidade de sugar o dedo seja transferida; b) dormir com uma faixa nos braços. O porque e como isso é feito deverá ser bem explicado aos pais; c) colocar uma fita adesiva no dedo. Este deve estar envolto somente até a unha, de forma que o dedo ainda possa ser movido; d) colocar todas as tentativas em um calendário, tanto as tentativas realizadas com sucesso quanto as realizadas com insucesso. Se a criança conseguir deixar de sugar seu dedo durante 10 (dez) dias, será iniciada a terapia miofuncional. Jansonius & Coppenolle (1984) também descrevem o tratamento descrito por Garliner (1974), para o qual a motivação é fundamentada nos princípios da terapia de conduta. Também aqui, pais e filho serão conscientizados no que consiste o problema. Isto pode ser feito através de vídeo e/ou gravuras/ fotografias. Aos pais e a criança será mostrado uma série de slides sobre o hábito e suas conseqüências. Garliner propõe que seja feito um boneco de dedo utilizado para a sucção. O boneco é integrado na família como uma pessoa e a criança deverá agir com este boneco como se fosse membro da família. Este boneco fica tão carente quando está molhado e enrugado! A noite, o braço da criança é enrolado. A criança também preencherá um calendário. Se após 10 (dez) dias seguidos não realizou a sucção digital, deverá voltar ao terapeuta. Garliner também utiliza o sistema de recompensa. Em momento algum a criança é pressionada ou lhe é dado castigo. Sobre a interrupção de um hábito prejudicial, Segovia (1988) escreve que devemos assinalar a importância da musculatura orofacial e o desenvolvimento da oclusão normal. 26

27 Devemos ter bem claro, desde o início do tratamento, qual objetivo queremos alcançar. Trataremos da mordida aberta? Do problema psicológico? É um desequilíbrio muscular? Os pais também participarão do tratamento? Segovia (1988) descreve dois tipos de tratamento para a retirada do hábito da sucção digital: 1 - O tratamento visto através da concepção mecanicista: Witman, citado por Segovia (1988), acredita que devemos procurar as causas do hábito antes de começarmos qualquer tratamento para evitarmos que haja alguma recidiva. Ele aconselha pintar os dedos com uma loção denominada Reminder várias vezes ao dia, especialmente ao acordar. E ainda indica dar fenobarbital de acordo com a idade e o peso da criança. Poldy, também citado por Segovia (1988), escreve quando a sucção do polegar se deve ao aborrecimento ou à irregularidade da digestão, se converte em hábito porque para ela é uma experiência placentária (pg.115). Sua técnica mecanicista é empregada quando se sabe que ainda não há uma causa que justifique a sucção digital. Ele se utiliza de meios artificiais como um cinto, que impede o movimento de levar a mão à boca e é aplicado somente em bebês de poucos meses de idade. Outro meio utilizado para impedir a sucção digital, é o uso de talas colocadas nos braços de bebês maiores, principalmente em horários mais críticos, como aqueles momentos antes do sono. Muñiz, outro autor citado por Segovia (1988), cita o uso de fitas adesivas para fechar os lábios e impedir assim a introdução do dedo na boca. Segovia cita ainda vários trabalhos publicados com inúmeros métodos para a retirada do hábito, que vão desde métodos simples e suaves até métodos grosseiros. A técnica de Lewis que retira a criança do jogo, quando durante este ela coloca compulsivamente seu dedo na boca; neste momento um dos pais a coloca frente ao espelho, mostrando-lhe como é feio. A técnica de Neuman que age no sentido da responsabilidade que a criança vai assumir. Ela assinará um termo de compromisso em que escreverá: não devo mais chupar o dedo a partir de hoje. 27

28 Mostrar à criança fotografias em que aparecem maloclusões dentárias resultantes da sucção digital. A técnica de Barreto que se utiliza da conversa com a criança antes de dormir; com a criança se repete por várias vezes com uma voz suave não devo chupar meu dedo porque... e lhe dizer uma afirmativa negativa. 2 - Terapia da Conduta: O tratamento adequado para a extinção do hábito seria de acordo com as teorias de aprendizagem. Isto implicaria num condicionamento, em que haveria uma motivação, utilizandose prêmios como resposta positiva. Um dos meios utilizados é uma placa palatal, a qual permite a introdução do dedo na cavidade bucal, porém não a sua sucção. De acordo com as teorias de aprendizagem este seria o método mais eficaz. Araújo (1988) defende o uso da chupeta, uma vez que este hábito é mais fácil de ser removido que a sucção de dedo. Para a eliminação do hábito da sucção de dedo, Araújo propõe a técnica com o princípio o que é proibido, coercitivo, utilizando-se o próprio hábito na tentativa de eliminá-lo. A técnica é composta por duas fases. A primeira fase tem duração de 90 (noventa) a 120 (cento e vinte) dias; para Araújo, esta é a fase mais importante, porém, a mais difícil. Neste momento a participação de toda família é importante. Esta fase consiste na frase: é proibido proibir, os pais devem observar todos os hábitos da criança e o seu comportamento; ninguém poderá proibir a criança de chupar seu dedo, dizer-lhe que é feio, ou fazer outros comentários. Na segunda fase, é realizada a tentativa de eliminar o hábito, utilizando-se a chupeta ortodôntica. Toda vez que a criança tiver vontade de chupar seu dedo, deve ser oferecido a ela a chupeta, para que a chupe durante 5 (cinco) a 10 (dez) minutos. Caso a criança não aceite a chupeta, é indicado o uso do mordedor de borracha; esta fase em que é utilizada a chupeta ou o mordedor, tem como objetivo o cansaço da musculatura oro-facial. O processo da eliminação do hábito é lento e é necessário que a criança receba apoio. 28