Armindo Daniel Tiago MD, PhD, END September, 2014

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1 Armindo Daniel Tiago MD, PhD, END September, 2014

2 1. Objectivos do tema 2. Fisiologia da regulação da glicose 2. Fisiopatologia da DM e diagnóstico da DM 3. Classificação das complicações da DM 4. Fisiopatologia das complicações 5. Abordagem terapêutica da DM e das complicações 6. Considerações finais

3 Geral Compreender a DM, suas complicações e respectivo tratamento Específicos Diagnosticar a DM Explicar a fisiopatologia da DM Tratar correctamente a DM com base nos mecanismos fisiopatológicos Compreender a ocorrência e mecanismo das complicações agudas e crónicas

4 Glicose como fonte vital de energia para as células Necessidade de controlo rigoroso da glicémia 70 a 99 mg/dl (3,9 a 5 mmol/l) Vários mecanismos (órgãos) de controlo da glicose Intestino, Fígado, pâncreas (2), músculo esquelético, tecido adiposo, rins, cérebro

5 Hormonas Insulina, glucagona, incretinas, Necessidades metabólicas do corpo Jejum/Pós-prandial Exercício/repouso Sistema nervoso (central e periférico)

6 Aumento de transporte de glicose para as células (GLUT) Aumento da utilização da glicose Promoção da glicogénese Promoção da lipogénese

7 Promoção da glicogenólise hepática Promoção da gliconeogénese (aminoácidos e acido láctico)

8 Duas incretinas Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), também conhecido como gastric inhibitory polypeptide Acção sobre secreção de insulina (aumenta 60% pp) e glucagona(diminui) e atraso no esvaziamento gástrico

9 Difusão facilitada: GLUT, 12 tipos diferentes GLUT 4 (mais usado: músculos cardíaco e esquelético e tecido adiposo). Necessidade de insulina Fígado e cérebro: GLUT 1, 2, 3, e 8 (presentes na membrana celular, sem necessidade de insulina)

10 Balanço de glicose como resultado de captação, uso, armazenamento e excreção pelas células ou tecidos

11 Hiperglicémia como desequilíbrio dos mecanismos reguladores (todos os órgãos envolvidos) Resistência insulínica (excepto cérebro): defeitos nas vias de sinalização? / nº de receptores de insulina?/ síntese de glicose muscular estimulada pela insulina

12 Deficiência insulínica ( massa de células beta por aumento de apoptose e defeitos secretores da células Beta: papel da glicotoxicidade e lipotoxicidade) Aumento da produção hepática de glicose (insulinorresistência hepática e disfunção das células alfa com hiperglucagonemia) Disfunção de adipócitos ( capacidade de armazenamento de TG e libertação de AGL) O conceito de octecto apocalíptico

13 Islet -cell Impaired Insulin Secretion Decreased Incretin Effect Increased Lipolysis Islet -cell Increased Glucagon Secretion Increased Glucose Reabsorption Increased HGP Neurotransmitter Dysfunction Decreased Glucose Uptake

14 100 80? Time of diagnosis Normal -cell function by HOMA (%) Pancreatic function ~50% of normal Time (years) HOMA=homeostasis model assessment Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S

15 DM tipo 1 DM tipo 2 Diabetes Gestacional Outros tipos específicos Por vezes classificação difícil de estabelecer (obesidade)

16 1. A1C 6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay. * OR 2. FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h. * OR 3. 2-h plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water. * OR 4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

17 Agudas Cetoacidose diabética Coma hiperosmolar Hipoglicémia Crónicas Microvasculares Macrovasculares

18 Em relação com o nível de controlo da glicémia e duração da doença (específicas da DM) Afectam microcirculação e em relação com: Glomérulo: Rim (nefropatia diabética) IRC Retina: Olhos (retinopatia diabética) Cegueira Nervos (neuropatia diabética) Amputação

19 Não específicas da DM Afectam vasos de maior calibre Carótidas: Cérebro AVC Coronárias: Coração DCV Membros (juntamente com neuropatia e infecções) amputações

20 20

21 Considerar o tipo de DM Quatro pilares principais de tratamento Alimentação saudável Composição (quantidade e qualidade) Actividade física regular 150 minutos por semana. Combinar prazer e saúde Educação contínua Empoderamento do doente e família Medicamentos. ADOs e Insulina

22

23

24 Repouso célula β Controlo metabólico adequado Anulação da glucotoxicidade Melhoria da função insulino-secretora

25

26 Stepwise intensification of treatment for continuity of control HbA 1c above target FBG above target HbA 1c above target FBG at target HbA 1c above target Basal Add basal insulin and titrate Oral agents Lifestyle changes Basal bolus Basal plus three prandial Basal Plus 2 Stepwise addition of two prandial for largest glucose excursions Basal Plus 1 Add prandial insulin for largest glucose excursion Progressive deterioration of -cell function Adapted from Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23:

27 HIpolicémia Controlo glicémico

28 E quando na DM2? Falência secundária aos ADO Corticoterapia Situações de infecção com hiperglicémia agravada Intolerância aos ADO Insuficiência renal ou hepática moderadas a graves

29 Peso do doente (resistência insulínica) Nível de actividade física (quanto maior menor a dose) Insuficiência renal (diminuir dose) Doença coexistente (em geral diminuir dose) Hábitos alimentares ( guloso - maior dose)

30 Ter em conta a secreção diária de insulina Dose diária média usada: 0,2-0,8 u/kg/dia Lembrar que: a diferença entre veneno e medicamento está na dose adequada Portanto, a prudência recomenda iniciar com 0,1-0,2 u/kg/dia (período de lua de mel, glicotoxicidade)

31

32 32 CLASSES Basal Bolus Premixed * Multiple Daily Doses # Continuous Subcutaneous Insulin Infusion REGIMENS Basal only TDD given at bedtime Basal-bolus (MDI)* basal at bedtime bolus before each of 3 main meals Premixed before breakfast before supper BEST REGIMEN as physiological as possible CSII # > basal-bolus > premix > basal

33 Insulin analogues Basal TDD given at bedtime Basal-bolus 50% given as basal at bedtime, e.g. insulin detemir 50% as bolus min before meals ( 3), e.g. insulin aspart Premixed (e.g. biphasic insulin aspart) OD TDD at suppertime BD - 50% at breakfast + 50% at supper Human insulins Basal only TDD given at bedtime Basal-bolus 40% as basal at bedtime, e.g. NPH 60% as bolus, 1/3 30 min before each of the 3 main meals, e.g. SHI Premixed 2/3 30 min before breakfast 1/3 30 min before supper 33

34 Quando ocorre falencia aos ADOs, insulinoterapia deve ser iniciada 1 A insulinoterapia deve imitar a secreção fisiológica de insulina (basal e estimulada) em 24 hours 3 &4 Resolva primeiro a hiperglicémia em jejúm adicione insulina basal aos AHO 2 Uma única dose nocturna com insulina lenta ou intermédia, 3 com baixo risco de hipoglicémia 2 1. Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23: Riddle M. Diabetes Care 2003;26: Lepore M. Diabetes 2000;49: Garg SK. Family Practice 2006;S1-S12. 34

35 Necessidade de regulação adequada da glicémia Hiperglicémia desequilíbrios resultantes de funcionamento de vários órgãos DM como condição que requer abordagem integrada Tratamento dependente do diagnóstico correcto Várias opções de tratamento: AHOs, insulina, dieta, exercício e educação

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