14º Encontro da Saúde Militar da SADC Avanços no Tratamento da Diabetes Tipo2

Transcrição

1 14º Encontro da Saúde Militar da SADC Avanços no Tratamento da Diabetes Tipo2 Sabrina Coelho da Cruz Diabetologista do Hospital Militar Principal/Instituto Superior Coordenadora da Comissão da Diabetes do HMP/IS Coordenadora do Programa da Diabetes nas FAA

2 NÃO BASTA DIAGNOSTICAR A DIABETES O essencial é conduzir correctamente o tratamento e convencer o doente sobre a necessidade do cumprimento terapêutico e controle da doença. Esse é um dos passos importante para a redução do impacto social.

3 Na Morbilidade destacam-se: Tratamento Controlo Não cumprimento Terapêutico

4 O Impacto Social do Não Cumprimento do Tratamento da Diabetes: 1.Complicações Macrovasculares : Doença Coronária AVC Má circulação dos membros inferiores 2.Complicações Microvasculares: Retinopatia ( Catarata, Glaucoma, etc.) Nefropatia ( IRC) Neuropatia ( Pé Diabético)

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7 Obesidade Hipertensão DCV Diabetes

8 Que realidade se vive com os diabéticos Tipo2?

9 Doentes com controlo glicémico adequado (%) Cerca de 70% dos doentes com DMT2 não atingem os valores recomendados de HbA1c a No estudo CODE, de uma coorte europeia de mais de 7000 doentes com DMT2, APENAS 31% dos doentes alcançaram um controlo glicémico adequado Bélgica França Alemanha Itália Países Baixos Espanha Suécia R. Unido Todos a HbA1c 6.5%. HbA1c=hemoglobina A1c; DMT2=diabetes mellitus tipo 2. Liebl A, et al. Diabetologia. 2002; 45: S23 S28.

10 Efeito legado: o controlo precoce da glicémia é crucial para a redução das complicações a longo prazo Bom legado Um controlo glicémico precoce e rigoroso produz benefícios, reduzindo o risco a longo prazo de complicações microvasculares e macrovasculares (UKPDS 1 ) Mau legado Alcançar o controlo glicémico numa fase tardia da doença, após um período prolongado de controlo deficiente, não melhora o risco a longo prazo de complicações macrovasculares 2 A hiperglicemia prolongada precedente é responsável pela elevada taxa de complicações presentes no início do estudo VADT 3 UKPDS=UK Prospective Diabetes Study; VADT=Veterans Affairs Diabetes Trial. 1 Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009; 360: ; 3 Del Prato S. Diabetologia. 2009; 52:

11 Iniciar ou alterar a terapêutica quando HbA1c 7% DMT2 controlada DMT2 não controlada <7% 7% As guidelines ADA recomendam níveis de HbA1c <7% para muitos dos doentes (exceto grávidas) Poderão ser adequadas metas de HbA1c mais rigorosas para doentes selecionados com doença em fase precoce, caso tal possa ser alcançado sem hipoglicemia significativa ou outros efeitos adversos Poderão ser adequadas metas de HbA1c menos rigorosas para doentes com história de hipoglicemia, DCV ou doença de longa duração Iniciar ou alterar o tratamento quando os níveis de HbA1c forem 7% DVC=Doença cardiovascular; HbA1c=hemoglobina A1c; DMT2=diabetes mellitus Tipo 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013; 36 (Suppl 1): S11 S66.

12 Risco de complicações da diabetes diminui, com a redução de 1% da HbA1c Risco relativo* Complicações microvasculares 37% Qualquer endpoint relacionado com a diabetes 21% Morte relacionada com a diabetes 21% Mortalidade, qualquer causa 14% EM fatal e não fatal 14% HbA1c=hemoglobina A1c; EM=enfarte do miocárdio. *P <0,0001. Análise observacional da relação entre a exposição glicémica e complicações na diabetes, estimada como diminuição do risco mediante uma redução de 1% da concentração de HbA1c. Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321:

13 Inibição da DPP-4 como Terapêutica Racional na DM Tipo 2

14 Importantes anomalias na diabetes tipo2 Disfunção Ilhéus de Langerhans Glucagon (celula alpha ) Pancreas Saida de glucose hepatica Figado Insulina (celula beta Hyperglicémia Insulina resistencia Captação de Glucose Musculo Figado Tecido adiposo 1. Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005: (DIAB ) 14

15 Cerca de 70% dos doentes com DMT2 não atingem os valores recomendados de HbA1ca No estudo CODE, de uma coorte europeia de mais de 7000 doentes com DMT2, APENAS 31% dos doentes alcançaram um controlo glicémico adequado Doentes com controlo glicémico adequado (%) Bélgica ahba1c 6.5%. HbA1c=hemoglobina A1c; DMT2=diabetes mellitus tipo 2. abetes Care 2012;35: Liebl A, et al. Diabetologia. 2002; 45: S23 S28. abetologia 2012;55: França Alemanha Itália Países Baixos Espanha Suécia R. Unido Todos

16 Precoce e apropriada intervenção pode aumentar as probalidades dos pacientes atingirem os objectivos HbA 1c Obectivo Abordagem conceitual publicada Dieta e exercicio OAD monoterapia 10 OAD aumento de dose OAD associação OAD + Injecções multiplas de OAD + insulina diarias insulina basal Média HbA 1c de pacientes OAD=oral antidiabetic agent. 6 Convencional abordagem de tratamento Duração da diabetes Precoce e mais agressiva abordagem terapeutica 1. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11): Copyright (DIAB )

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18 Inibição da DPP-4 aumenta o GLP-1 ativo Refeição Libertação Intestinal de GLP-1 GLP-1 t ½ = <3 min GLP-1 ativo DPP-4 Inibição DPP-4 GLP-1 inativo (>80% do conjunto) DPP-4=dipeptidil peptidase-4; GLP-1=peptídeo similar a glucagon- 1. Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44:

19 Inibidores DPP-4: Um mecanismo Incretina-Glucosedependente para melhorar o control glicémico 1 4 TractoGI Sitagliptin (Inibidor DPP-4 ) Ingestão de comida Libertação de incretinas activas GLP-1 and GIP a Inactivo GLP-1 X DPP-4 enzima Inactivo GIP Pancreas Ao aumentar e prolongar os niveis de incretina activa, sitagliptin aumenta a libertação de insulina e diminui os niveis de circulação de glucagon de forma glucosedependente Glucosedependente Insulina de Celulas beta (GLP-1 and GIP) Celulas Beta Celulas Alpha Glucose-dependente Glucagon das celulas alpha (GLP-1) DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1=glucagon-like peptide-1. a Incretin hormones GLP-1 and GIP are released by the intestine throughout the day, and their levels increase in response to a meal. 1. Kieffer TJ et al. Endocr Rev. 1999;20(6): Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3(5): Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26(10): Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18(6): Recolha periférica de glucose Produção Hepatica de glucose Glicemia em jejum e pós-prandial (DIAB ) 19

20 Resumo do mecanismo de ação dos incretinomiméticos Inibidores de enzima DPP-4 Inibidores da enzima DPP-IV GLP-1 GLP-1 Fisiologicamente secretado Enzima DPP-4 Inativação do GLP-1 Pela enzima DPP-4 Ampliação da vida média do GLP-1 Aumento da síntese da sintese de de insulina Aumento da secreção de insulina Diminuição da secreção de glucagon REDUÇÃO DA GLICEMIA

21 Sitagliptin + Metformin em dose fixa resultou em reduções significativas de HbA 1c ao longo 44 semanas 1 Valor absoluto HbA 1c ao longo do tempo (LS Mean ±SE), % 0 Analise completa da população incluindo informação depois do inicio da terapeutica associa Semanas Sitagliptin/metformin FDC 50/1,000 mg 2xdia (n=560) Valor médio de base HbA 1c = 9.9% bid=twice daily; FAS=full-analysis-set; FDC=fixed-dose combination; LS=least-squares; OHA=oral antihyperglycemic agent; SE=standard error. a Primary end point for this study was the change from baseline in HbA 1c at week Used with permission from Blackwell Publishing Ltd. Olansky L et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13: Copyright 2011 Blackwell Publishing Ltd. LS Variação média da linha de base 1.8; 95% CI (-1.9, -1.6) LS Diferença média 0.5; P<0.001 LS Variação média da linha de base 2.3; 95% CI (-2.4, -2.1) Metformin 1,000 mg 2xdia (n=569) Valor médio de base HbA 1c = 9.8% (DIAB ) 21

22 Terapeutica de associação de Sitagliptin + Metformina proporcionou reduções de HbA 1c em 24 semanas da linha de bae, % População tratada Sitagliptin 100 mg qd Metformin 500 mg bid Sitagliptin 50 mg bid + metformin 500 mg bid Metformin 1000 mg bid Sitagliptin 50 mg bid + metformin 1000 mg bid LS Variação média HbA 1c n= a 1.0 a Resultados na semana 24- Média base HbA 1c = 8.8% n=178 n=177 n=183 n= a 1.6 a 3.0 Resultados do grupo placebo na semana 24: +0.2% 3.5 APT=all-patients-treated; bid=twice daily; LS=least-squares; qd=once daily. a P vs placebo. b LS mean change from baseline without adjustment for placebo. 1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care. 2007;30(8): Please note: Dr. Goldstein is currently a Merck employee but was not at the time this study was conducted or when the publication was written. 2.1 a (DIAB ) 22

23 Sitagliptin e Metformina corrigem as principais anomalias metabolicas da diabetes tipo 2 Sitagliptin melhora a função das células beta e aumenta a síntese de insulina.1 Disfunção da celula Beta Insulina Resistencia Metformina tem propriedades sensibilizantes para a insulina. 2 4 (Figado > Musculo, Gordura) Sitagliptin diminui HGO através da supressão de glucagon das celulas alpha. 5 Superprodução de glucose hepatica (HGO) Metformina diminui HGO actuando no figado de forma a diminuir Gliconeogênese e glicogenolise Aschner P et al. Diabetes Care. 2006;29: Abbasi F et al. Diabetes Care. 1998;21: Kirpichnikov D et al. Ann Intern Med. 2002;137: Zhou G et al. J Clin Invest. 2001;108: Data on file, MSD (DIAB ) 23

24 Terapêutica combinada Sitagliptin + Metformina Evidência sugere que uma precoce associação terapêutica apropriada para pacientes com diabetes tipo 2 pode ser uma estratégia viável. 1 Sitagliptin e metformina tem mecanismos de acção complementares. 2-6 A terapêutica inicial de associação de sitagliptin e metformina para o tratamento da diabetes tipo 2 melhora significativamente o controlo da glicémia e foi geralmente bem tolerada, em pacientes cuja diabetes estava mal controlada com dieta e exercicio fisico Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11): Copyright Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd. 2. Abbasi F et al. Diabetes Care. 1998;21: Kirpichnikov D et al. Ann Intern Med. 2002;137: Zhou G et al. J Clin Invest. 2001;108: Migoya EM. Clin Pharmacol Ther. 2010;88: Data on file, MSD. 7. Goldstein BJ et al. Diabetes Care. 2007;30(8): Williams-Herman D et al. Diabetes Obes Metab. 2010;12(5): Reasner C et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13: Olansky L et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13: Williams-Herman D et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(3): Please note: Dr. Goldstein is currently a Merck employee but was not at the time this study was conducted or when the publication was written. (DIAB ) 24

25 Sitagliptina: inibidor da DPP-4 influencia a resistência à insulina e a disfunção dos ilhéus pancreáticos Resistência à insulina (ação insulínica deficiente) Supressão inadequada do glucagon (disfunção das células ) Disfunção dos ilhéus pancreáticos Secreção insuficiente de insulina (disfunção das células β) Deterioração progressiva da função das células β Metformina TZDs Sulfonilureias Glinidas Sitagliptina A espessura das setas vermelhas indica a medida em que os inibidores da DPP-4 influenciam os mecanismos da doença. DPP-4=dipeptidil peptidase-4; TZD=tiazolidinediona. Adaptado de DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003; 3(suppl 1): S24 S40.

26 SITAGLIPTINA JANUVIA Doses 25,50 e 100 mg

27 Sitagliptina/ Metformina Janumet Doses 50/850 mg 50 /1000 mg

28 A EDUCAÇÃO COMO ELEMENTO BASE Plano Alimentar EDUCAÇÃO MEDICAÇÃO EXERCÍCIO

29 Muito obrigada