CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO PSICOLOGIA CLÍNICA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO TAGABISMO

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1 CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO PSICOLOGIA CLÍNICA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO TAGABISMO Marcia Amaro Matheus Fortes Nader Racy Uma breve introdução Os espanhóis (pioneiros no consumo de tabaco), antes do descobrimento da América, já consumiam a substância, porém, apenas com fins curativos e ritualísticos. O consumo da droga se espalhou por todo o interior da Espanha, e após os homens de Colombo descobrirem a América, tal consumo se propagou por todo o mundo (propagação que foi alavancada no século XIX, quando iniciou-se a produção fabril da droga). Já no século XX, devido as duas Guerras Mundiais, houve uma mudança cultural e de costumes, que resultou não só em um aumento do consumo pela população mundial, como também na inclusão da mulher como consumidora da droga. Esse processo do aumento do consumo aconteceu devido aos marqueteiros e publicitários que trabalharam muito para promover o consumo da droga, e também devido ao aumento do padrão de vida da população.

2 E foi apenas na metade do século XX que iniciaram as pesquisas sobre os danos do cigarro a saúde do ser humano. Atualmente, existem muitas informações a respeito dos danos que o cigarro causa a saúde, como: cânceres dos mais variados tipos (frisando principalmente o de pulmão), bronquite e enfisema (afetando também o pulmão), infarto agudo do miocárdio (prejudicando as enfermidades cardiovasculares) e nas mulheres, aumentam muito as chances de um câncer de ovário. Muitos fumantes reclamam da restrição quanto aos locais de fumo, porém, é importante ressaltar que estas pessoas não são as únicas prejudicadas pelos efeitos do cigarro, outros indivíduos, não fumantes, que se encontram no mesmo ambiente, também são afetados pela fumaça tóxica do cigarro, sendo conhecidos como fumantes passivos. O cigarro, possui substâncias tóxicas ao organismo, divididas em cancerígenas (que produzem diretamente o câncer) e co-cancerígenas (que facilitam o aparecimento do câncer), sendo assim, é uma droga mortal. Em uma matéria publicada em 31/05/2012, pela Redação da Rede Brasil Atual (Em < acesso em: 18/09/2012.) de acordo com a OMS o cigarro mata 6 milhões de pessoas por ano ( fumantes passivas), sendo o segundo maior responsável pelas mortes que ocorrem no mundo (uma em cada dez), perdendo apenas para a hipertensão. Avaliação da adicção ao tabaco: Na avaliação, primeiro processo do tratamento, é importante obter algumas informações essenciais como: por que a pessoa procurou o tratamento, diagnosticar o transtorno (comportamento de consumir cigarro) e realizar uma avaliação

3 comportamental, ou seja, fazer uma análise funcional (história relacionada ao transtorno, se realizou algum tratamento no passado e as expectativas sobre o tratamento atual). Primeiramente, é importante recolher informações sobre a história de vida do fumante, como: -número de cigarros que fuma por dia; -marca do cigarro (mg de nicotina); -se fuma outros tipo de cigarro (de palha por exemplo); -há quanto tempo fuma; -se houve alguma tentativa de parar anteriormente; -há quanto tempo está em abstinência; -razões para deixar de fumar nas outras tentativas e na tentativa atual; -se convive ou não com outros fumantes; O segundo aspecto seria verificar o grau de dependência da nicotina, pois nem todos os fumantes são dependentes da substância. Existem muitos marcadores que verificam esse grau, os principais são o DSM, Teste de Dependência de Nicotina de Fagerstrom (FTND) e a Escala da Síndrome de Dependência da Nicotina, porém, podese verificar também através de outras informações, como: o número de cigarros que fuma por dia, o primeiro cigarro que fuma no dia, os níveis de nicotina do cigarro e o número de tentativas fracassadas em parar de fumar. Continuando no processo de avaliação, é importante verificar o estado físico do fumante, pois muitos destes, devido as consequências da droga, apresentam problemas físicos (respiratórios e cardiovasculares) que podem servir de motivação para que parem de fumar, mas também, que podem indicar um auto grau de dependência de nicotina. Além de ter uma relação com problemas físicos, o consumo de tabaco tem relação direta

4 também com transtornos mentais. Estudos demonstram que há um elo entre fumar, depressão e ansiedade, o fumante torna-se mais apto a desenvolver essas psicopatologias (Becoña, Vázquez y Míguez, 2002; Breslau, Kilbey y Andreski, 1991; Murphy ET AL., 2003; Wilhelm, Wedgwood, Niven y Kay-Lambkin, 2006). Outros estudos mostram uma ligação também entre o fumar e psicóticos e bipolares (Becoñe y Miguez, 2004; Diaz et AL., 2009; Zinder, McDevitt y Painter, 2008). E existe também outra ligação: entre o comportamento de fumar à outros transtornos de adicção como o álcool, cocaína, heroína, cannabis e etc (Becoña y Míguez, 2004; Dierker y Donny,2008). E por fim, o último processo da avaliação, que consiste em uma avaliação fisiológica no fumante. Existem 3 maneiras diferentes: -monóxido de carbono no ar expirado (mais fácil, mais efetiva e não precisa de um profissional para a realização); -tiocianato e a cotinina na saliva ou na urina; -carboxihemoglobina e nicotina (menos utilizado). Tratamento Comportamental do Tabagismo Os primeiros tratamentos contra o tabagismo datam da década de 1960 e basicamente seguiam métodos como o emparelhamento do comportamento de fumar com estímulos aversivos (fumar rápido: aspiração da fumaça do cigarro a cada 6 segundos, saciação: dobrar a quantidade de cigarros fumados diariamente, choques elétricos: cigarro pareado com descarga elétrica), que levavam a graves prejuízos em fumantes coronarianos e apresentavam problemas metodológicos (apenas 1 de 25 estudos relata controle de resultados por medida bioquímica.

5 Outra técnica utilizada na época e bastante criticada era o manejo de gratificação monetária contingente ao parar de fumar, monitorado pela avaliação do CO (monóxido de carbono). O cliente em geral voltava ao comportamento de fumar assim que cessava a gratificação. A APA, em 1996, atestou que reforçar a abstinência com prêmios/presentes, punição ou reforço negativo não tem evidências de eficácia. Posteriormente outras técnicas comportamentais muito eficientes foram desenvolvidas como: Automonitoramento; Controle de estímulos; Feedback; Relaxamento; Treino assertivo e o uso combinado de técnicas (programa multicomponente) com ou sem medicações, como o Programa de Becoña (1998) apresentado adiante. Programa para Parar de fumar (Becoña, 1998) Esse programa foi elaborado por Elisardo Becoña, em 1993, na Espanha. Ele é de cunho multicomponente comportamental; foi adaptado e avaliado em estudos iniciais na Universidade Estadual de Londrina, obtendo resultados satisfatórios. Dos 21 participantes que completaram o programa, 13 (62%) pararam de fumar após a intervenção. Tal programa tem a duração de seis sessões, as quais devem ser realizadas semanalmente, de forma individual ou em grupo. As estratégias que compõem este tratamento são: informação sobre o tabaco; redução gradual do consumo de tabaco; feedback fisiológico ; automonitoramento; controle de estímulos; alívio de sintomas de abstinência e prevenção de recaída. Também podem ser usadas técnicas de relaxamento e treino assertivo. A seguir, é comentado cada um desses componentes.

6 1. Informação sobre o tabaco: Entre as estratégias utilizadas nesse tratamento, destaca-se a informação sobre o tabaco e seus efeitos maléficos sobre a saúde e qualidade de vida. O tempo destinado a esta estratégia é de apenas cinco minutos na primeira sessão, em função do pouco efeito que a informação exerce sobre o comportamento de fumar. No entanto, observou-se que a maioria dos participantes do programa desconhecia a maioria das doenças que poderiam ser desencadeadas pelo fumar. Também podem ser úteis as informações sobre o gasto do fumante com cigarros, criando-se assim discrepâncias entre o comportamento atual e objetivos para o futuro imediato. 2. Redução Gradual do consumo do cigarro: Essa redução é iniciada através da orientação para substituição da marca de cigarro por outra que contenha menor teor de nicotina. Além da substituição da marca, nesta fase de redução, o participante deve calcular a média dos cigarros fumados por dia na semana anterior e ter esta quantidade como máximo de cigarros diários que pode fumar na semana seguinte. Isso é estabelecido para que não ocorra a compensação nicotínica, isto é, consumir cigarros com menor teor nicotínico e compensar com o aumento da quantidade de cigarros fumados. Após a troca de marcas até uma marca de baixo teor, a quantidade de cigarros consumida deve ser reduzida em 30% por semana, até que ocorra a retirada total do cigarro. Parece que tal estratégia contribui para expor gradativamente os participantes a consequências que parecem ter funcionado como estímulos reforçadores do comportamento de consumir menos cigarro. Muitos pacientes relataram melhora nas condições de saúde e no ambiente social, apenas com a diminuição do consumo de cigarros.

7 Nas condições de saúde, foi relatada melhora no condicionamento físico, no olfato e paladar, a partir da terceira semana do programa. No ambiente social, constataram-se relatos de melhora em relacionamentos interpessoais a partir da redução do cheiro de cigarro e mau-hálito. Ao contrário das possíveis consequências reforçadoras mencionadas anteriormente, produzidas pela parada gradual, a parada abrupta pode produzir consequências punitivas à retirada do cigarro, e com isso, aumentar a probabilidade do indivíduo retornar a fumar. 3. Feedback: Consiste em fornecer informações pelo ambiente ou por outra pessoa sobre o efeito do comportamento. Pode atuar como reforço ou punição. Produz consequências motivacionais e provê pistas acerca do comportamento apropriado. 4. Feedback fisiológico: Essa estratégia se caracteriza pelo fornecimento, aos fumantes, dos resultados obtidos nas avaliações do índice de monóxido de carbono (CO) do ar expirado, feita através de um aparelho denominado de medidor de monóxido de carbono. O resultado da avaliação ocorre imediatamente após a expiração de ar no bocal do aparelho. Essa avaliação pode ser realizada semanalmente durante as sessões. Quando o participante efetua a redução do consumo de cigarro, conforme proposto pelo programa, os valores de CO também diminuem a cada semana. Dessa forma, tanto a informação da diminuição nos valores de CO, como os comportamentos de aprovação emitidos pelos dois terapeutas e outros participantes podem funcionar como consequências reforçadoras para o comportamento de fumar menos.

8 No entanto, quando os participantes não realizam a redução do consumo de cigarro, os valores de CO permanecem iguais ou aumentam; neste caso, a informação desses valores pode funcionar como consequência punitiva para o comportamento de continuar fumando a mesma quantidade. Assim, tanto a parada gradual quanto o feedback fisiológico são técnicas que podem ser consideradas eficientes na medida em que promovem o reforço natural do comportamento, ao contrário de técnicas que utilizam reforços arbitrários, como por exemplo, a gratificação monetária. 5. Automonitoramento: Tal estratégia é realizada através do auto-registro e da representação gráfica. O auto-registro é a anotação diária dos cigarros consumidos, assim como horários e situações associadas com cada cigarro fumado. A representação gráfica corresponde à anotação do consumo diários de cigarros em um gráfico, o que possibilita uma visão mais concreta da frequência do comportamento de fumar. Além disso, são fornecidas explicações sobre a relação entre eventos antecedentes, respostas e eventos consequentes. Isso possibilita o conhecimento de contingências ambientais envolvidas na manutenção desse comportamento: o fumante passa a identificar estímulos discriminativos, operações estabelecedoras e regras que podem estar funcionando como antecedentes (Meyer, 2003), assim como consequências reforçadoras e punitivas do seu comportamento de fumar. Estímulos apontados como antecedentes por participantes do programa: estar nervoso, ansioso, irritado, triste, ingerir bebidas alcóolicas, brigar com alguém, dificuldades com alguma tarefa, falar ao telefone, após acordar, após o almoço, dirigir, estar na presença de fumantes, entre outros.

9 Estímulos consequentes identificados: sentir prazer, sentir-se mais relaxado ou mais concentrado em alguma atividade, sair de um ambiente estressante, redução da fome, redução do peso, entre outros. Desse modo, o conhecimento das contingências de manutenção do comportamento de fumar, proporcionado pelas estratégias expostas acima, auxilia tanto ao terapeuta ou ao pesquisador, quanto ao participante, a identificar as mudanças ambientais que podem ter efeito sobre o comportamento de fumar, de forma a diminuir sua frequência. 6. Controle de estímulos: Várias atividades propostas pelo programa se fundamentam na evitação inicial de estímulos que exercem forte controle sobre o comportamento de fumar do indivíduo ou na realização de comportamentos alternativos ao fumar. Uma das orientações se refere a aumentar gradualmente o tempo entre determinadas situações e o fumar. Os participantes são orientados a fazer um intervalo entre situações como acordar, fazer uma refeição ou tomar café ou fumar. Na primeira semana, deve estabelecer um intervalo de 15 minutos, passando para 30 minutos e 45 minutos nas semanas subsequentes. Outra orientação é que o fumante deixe de fumar em três situações a cada semana. Os participantes do programa são orientados na escolha das situações mais fáceis e discute-se com eles a possibilidade de evitar tais situações ou realizar comportamentos alternativos ao comportamento de fumar. No caso de um participante que costuma estar na companhia de fumantes após o almoço, por exemplo, o que ele pode fazer é procurar a companhia de pessoas não fumantes nesse horário, ou então, tomar um chá ou chupar uma bala, caso isso o ajude a não fumar. Regras que são fornecidas para aliviar os sintomas de abstinência: beber bastante água, assim como sucos e outras bebidas sem álcool; reduzir o consumo de álcool;

10 reduzir o consumo de café; fazer exercícios físicos (caminhar, passear, visitar os amigos); respirar profundamente; chupar balas ou chicletes sem açúcar em vez de fumar um cigarro; substituir o cigarro da mão por outro objeto; e realizar atividades desejadas que sempre foram adiadas. Vale notar que a mesma estratégia pode ajudar alguns e não outros, como por exemplo, para um fumante, chupar balas pode ser uma forma de evitar o cigarro, enquanto que paro outro, pode até aumentar a vontade de fumar. Portanto, tanto as estratégias que abarcam a evitação de estímulos quanto as que discutem respostas alternativas ou competitivas contribuem para que o indivíduo altere seu ambiente, fique sob controle de novos estímulos e, consequentemente, diminua a probabilidade do comportamento de fumar. 7. Relaxamento: são técnicas de respiração, relaxamento muscular e técnicas de visualização que visam à redução da ansiedade. São utilizadas em contraposição a estímulos que causam ansiedade. 8. Treino assertivo: ensina como enfrentar situações de conflito que podem desencadear o fumar, utilizando a dramatização das respostas socialmente adequadas. Alguns programas só utilizam instruções ou vídeos modelos. Referências NUNES, S. O. V.; CASTRO, M. R. P. Tabagismo: abordagem, prevenção e tratamento. Londrina: Eduel, BECOÑA, E. Dependência Del tabaco. Manual de casos clínicos. Madrid: Sociedad Española de Psicologia Clínica, Legal y Forense,