Diretrizes para o Atendimento de Lombalgia no Pronto Atendimento

Transcrição

1 Dr. Alexandre Elias Cirurgia de Coluna Hospital Nove de Julho/SP Grupo de Coluna/Neurocirurgia -UNIFESP

2 Projeto Diretrizes. Associação Médica M Brasileira e Conselho Federal de Medicina Lombalgia e Lombociatalgia Sociedade Brasileira de Reumatologia Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Colégio Brasileiro de Radiologia Sociedade Brasileira de Medicina Física F e Reabilitação

3 Projeto Diretrizes. Associação Médica M Brasileira e Conselho Federal de Medicina Lombalgia e Lombociatalgia GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas

4 Lombalgia Aguda: Duração dos sintomas em até 3 meses Crônica: Duração dos sintomas por mais que 3 meses

5 Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), Paciente jovem Normalmente relacionada a um movimento anormal realizado pelo paciente de horas a alguns dias antes do início

6 Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), Paciente jovem Normalmente relacionada a um movimento anormal realizado pelo paciente de horas a alguns dias antes do início Topografia da lesão: Muscular Ligamentar Articular (articulação facetária) Disco intervertebral (zona de hipersinal na RM em T2)

7 Disco intervertebral A ruptura do anulo fibroso permite que sustâncias do núcleo n pulposo atinjam a porção externa do ânulo (nervo sinuvertebral no 1/3 posterior do anulo fibroso). Irritação química Processo inflamatório e Dor (Dor Discogênica)

8 Quadro Clínico

9 Quadro Clínico Dor lombar (ultima costela até o glúteo) Causa um enrijecimento da musculatura paravertebral Alivia no repouso Piora com qualquer movimento da coluna A dor pode ir para o membro inferior (até o joelho). Porem a dor lombar émuito mais intensa que a dor no membro inferior

10 Diagnóstico

11 Clínico Anamnese Diretrizes para o Atendimento de Lombalgia no Pronto Atendimento Exame Neurológico normal Sinal de Lasègue Negativo Diagnóstico

12 Clínico Anamnese Diretrizes para o Atendimento de Lombalgia no Pronto Atendimento Exame Neurológico normal Sinal de Lasègue Negativo Rx Coluna Lombar Diagnóstico Ressonância Magnética: Alterações Degenerativas

13 Tratamento

14 Tratamento Medicamentoso Antiinflamatórios Não Hormonais Hormonais Analgésicos Simples Opióides ides Relaxante Muscular Benzodiazepínicos nicos Não Benzodiazepínicos nicos Estabilização do sono

15 Tratamento Medicamentoso Antiinflamatórios Não Hormonais Hormonais Analgésicos Simples Opióides ides Relaxante Muscular Benzodiazepínicos nicos Não Benzodiazepínicos nicos Fisioterápico Fisioterapia Analgésica RPG Acupuntura Estabilização do sono

16 Tratamento Orientações ao paciente O repouso curto ( inatividade é deletéria sobre o aparelho locomotor) Estimular o retorno as atividades habituais, o mais rápido r possível. Este aconselhamento resulta em retorno mais rápido r ao trabalho, menor limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência (A). Apesar da dor intensa éum quadro benigno, autolimitante e que frequentemente não melhora em poucos dias. Portanto, não adianta entupir o paciente de medicações para melhorá-lo lo de um dia para o outro Atividade física f sem impacto mantida (ou na água). Caminhada e Nado Crow Orientação Postural Diretrizes para o Atendimento de Lombalgia no Pronto Atendimento

17 Tratamento Paciente não ficou bem.

18 Tratamento Paciente não ficou bem. REAVALIAÇÃO especialista Rever diagnósticos e exames

19 Tratamento Paciente ficou ótimo. Acabou o tratamento?

20 Tratamento Paciente ficou ótimo. Acabou o tratamento? Não

21 Tratamento Paciente ficou ótimo. Acabou o tratamento? Não Fase de Prevenção de novos episódios de dor ou de cronificação da dor

22 Tratamento Paciente ficou ótimo. Acabou o tratamento? Não Fase de Prevenção de novos episódios de dor ou de cronificação da dor RPG Atividade Física F Regular. Cuidado com agachamento, Leg Press e etc. Manter Peso Adequado Manter Equilíbrio Emocional Combate ao Tabagismo

23 Diagnóstico Diferencial

24 Diagnóstico Diferencial Dor com origem fora da coluna (Calculo Renal, Endometriose, An. de Art. Aorta, Neoplasia abdominais (retroperitoneais) Fibromialgia Hérnia de disco (Lombociatalgia) Disfunção Coxo-Femoral (Sinal de Patrick) Fratura Osteoporótica tica Fratura sem trauma ou com trauma menor (queda da própria pria altura) Neoplasias Pacientes com histórico de neoplasia ou suspeita clínica (>60 anos, emagrecimento, anemia a/e, sangramento a/e). Dores que pioram, à noite, com o repouso Infecções na Coluna: Discite ou Osteomielite Pacientes com febre ou infecção recente em outras partes do corpo, pacientes imunodeprimidos por AIDS ou por medicação de uso crônico (Transplantados, doenças reumatologias e etc...) Fraturas História de trauma maior. Queda de altura, Atropelamento, Acidente de Carro/Moto e etc... Inflamatória (Sacro-Ile Ileíte). Dores que pioram, à noite, com o repouso

27 Diagnóstico Diferencial Hérnia de Disco (Lombociatalgia por Compressão Radicular) Dor e/ou Formigamento abaixo do joelho. Face lateral da perna (L4) Dorso do pép e Halux (L5) Lateral e face plantar do pép IV e V dedos (S1) Dor do membro inferior émuito mais intensa que a dor na coluna Sinal de Lasègue positivo

28 Diagnóstico Diferencial Hérnia de Disco (Lombociatalgia por Compressão Radicular) Dor e/ou Formigamento abaixo do joelho. Face lateral da perna (L4) Dorso do pép e Halux (L5) Lateral e face plantar do pép IV e V dedos (S1) Dor do membro inferior émuito mais intensa que a dor na coluna Sinal de Lasègue positivo É comum que os quadros de hérnia h de disco com compressão radicular se iniciem com lombalgias por uma a duas semanas

29 Diagnóstico Diferencial Degeneração Discal (Formação da Hérnia H de Disco)

30 Diagnóstico Diferencial Degeneração Discal (Formação da Hérnia H de Disco) Alteração do exame neurológico Síndrome de cauda eqüina: Anestesia em sela; Disfunção de bexiga; Déficit neurológico membros inferiores

33 Identificação de fatores de risco para osteoporose Maiores e Menores

34 Maiores Identificação de fatores de risco para osteoporose Sexo feminino Baixa massa óssea (DMO) Fratura prévia por fragilidade Fratura com compressão vertebral Raça a asiática ou caucásica Idade avançada ada (> 65 anos) em ambos os sexos História materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos) Corticoterapia > 3 meses Síndrome de mám absorção

35 Menores Identificação de fatores de risco para osteoporose Amenorréia primária ria ou secundária Hipogonadismo primário rio ou secundário em homens Perda de peso (>10%) após s os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea rea (< 19 kg/m2) Tabagismo, Alcoolismo e Sedentarismo Uso de drogas que induzem perda de massa óssea: Heparina, Varfarina, Anticonvulsivantes (Fenobarbital, Fenitoína, na, Carbamazepina), Lítio, L Metotrexato, Antiácidos a base de hidróxido de alumínio Imobilização prolongada Baixa ingestão de cálcioc Ingestão excessiva de cafeína (> 4 xícaras x de café / dia) Doenças que induzem a perda de massa óssea: Hipercortisolismo, Hiperparatireoidismo, Hipertireoidismo, Acromegalia, Neoplasias do sistema hematopoético, tico, Cirrose biliar primária, ria, Doenças inflamatórias crônicas intestinais e reumatológicas, Síndromes S de máabsorção, Homocistinúria, Hemocromatoses e etc.

36 Identificação de fatores de risco para osteoporose Nem sempre a presença a de fratura representa presença a de dor, porém m a presença de alterações estruturais levam àdescompensação biomecânica e possibilitam aparecimento ou perpetuação da dor além m de facilitar a ocorrência de quedas e desequilíbrios. O tratamento da osteoporose se faz necessário num contexto de dor lombar crônica mesmo que não esteja relacionada diretamente à etiologia da dor.

41 Projeto Diretrizes. Associação Médica M Brasileira e Conselho Federal de Medicina Espondiloartropatias soronegativas (doenças reumáticas inflamatórias) Na espondilite anquilosante, a dor pode ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. Cinco informações, prestadas pelo paciente: Lombalgia de caráter insidioso Idade menor que 40 anos Duração Maior que três meses Rigidez matinal que melhora com atividade físicaf Apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua a identificação ão(b). Sacro-ili iliíte bilateral, às s vezes unilateral, consolida o diagnóstico.

42 Lombalgia Crônica!!

43 Surgery for Low Back Pain A Review of the Evidence for an American Pain Society Clinical. Practice Guideline Roger Chou, Jamie Baisden, Eugene J. Carragee, Daniel K. Resnick, William O. Shaffer, and John D. Loeser. SPINE Vol 34, Num 10, pp ,, Lippincott Williams & Wilkins Os trabalhos mostraram resultados inconsistentes Um trabalho Swedish Lumbar Spine Study Cirúrgico rgico Conservador Dor 33% 7% Resultado Funcional 25% 6% Depressão 20% 7% Muito melhor ou melhor Taxa de retorno ao trabalho 63% 29% 36% 13%

44 Surgery for Low Back Pain A Review of the Evidence for an American Pain Society Clinical. Practice Guideline Roger Chou, Jamie Baisden, Eugene J. Carragee, Daniel K. Resnick, William O. Shaffer, and John D. Loeser. SPINE Vol 34, Num 10, pp ,, Lippincott Williams & Wilkins Os trabalhos mostraram resultados inconsistentes Um trabalho Swedish Lumbar Spine Study Cirúrgico rgico Conservador Dor 33% 7% Resultado Funcional 25% 6% Três trabalhos sem diferença entre TTO Cirúrgico e Não Cirúrgico Depressão 20% 7% Muito melhor ou melhor Taxa de retorno ao trabalho 63% 29% 36% 13%

45 Surgery for Low Back Pain A Review of the Evidence for an American Pain Society Clinical. Practice Guideline Roger Chou, Jamie Baisden, Eugene J. Carragee, Daniel K. Resnick, William O. Shaffer, and John D. Loeser. SPINE Vol 34, Num 10, pp ,, Lippincott Williams & Wilkins A inconsistência entre os RCT pode ser explicada pela diferença do tratamento não cirúrgico rgico realizado. Três trabalhos sem diferença entre TTO Cirúrgico rgico e Não Cirúrgico rgico TTO Não Cirúrgico rgico Reabilitação Intensiva + Terapia Cognitiva Um trabalho com melhor evolução do TTO Cirúrgico rgico sobre o Não Cirúrgico rgico TTO Não Cirúrgico rgico Reabilitação não Intensiva + varias outras terapias codjuvantes as vezes associada a terapia cognitiva

46 Surgery for Low Back Pain A Review of the Evidence for an American Pain Society Clinical. Practice Guideline Roger Chou, Jamie Baisden, Eugene J. Carragee, Daniel K. Resnick, William O. Shaffer, and John D. Loeser. SPINE Vol 34, Num 10, pp ,, Lippincott Williams & Wilkins A inconsistência entre os RCT pode ser explicada pela diferença do tratamento não cirúrgico rgico realizado. Três trabalhos sem diferença entre TTO Cirúrgico rgico e Não Cirúrgico rgico TTO Não Cirúrgico rgico Reabilitação Intensiva + Terapia Cognitiva Um trabalho com melhor evolução do TTO Cirúrgico rgico sobre o Não Cirúrgico rgico TTO Não Cirúrgico rgico Reabilitação não Intensiva + varias outras terapias codjuvantes as vezes associada a terapia cognitiva Conhecimento de fatores externos que podem agravar a dor Lidar com pensamentos,sentimentos e crenças negativas Interromper a tensão muscular com técnicas de relaxamento

47 Surgery for Low Back Pain A Review of the Evidence for an American Pain Society Clinical. Practice Guideline Roger Chou, Jamie Baisden, Eugene J. Carragee, Daniel K. Resnick, William O. Shaffer, and John D. Loeser. SPINE Vol 34, Num 10, pp ,, Lippincott Williams & Wilkins A inconsistência entre os RCT pode ser explicada pela diferença do tratamento não cirúrgico rgico realizado. Três trabalhos sem diferença entre TTO Cirúrgico rgico e Não Cirúrgico rgico TTO Não Cirúrgico rgico Reabilitação Intensiva + Terapia Cognitiva Um trabalho com melhor evolução do TTO Cirúrgico rgico sobre o Não Cirúrgico rgico TTO Não Cirúrgico rgico Reabilitação não Intensiva + varias outras terapias codjuvantes as vezes associada a terapia cognitiva Conhecimento de fatores externos que podem agravar a dor Lidar com pensamentos,sentimentos e crenças negativas Interromper a tensão muscular com técnicas de relaxamento A dor ée a incapacidade funcional não são apenas influenciadas pela patologia somática mas também por fatores psicológicos e sociais

48 Centro de Dor, Neurocirurgica Funcional e de Coluna Vertebral

49 Centro de Dor, Neurocirurgica Funcional e de Coluna Vertebral Protocolo de Diagnóstico e Tratamento de Lombalgias Crônicas Doença Multifatorial requer Tratamento Multidisciplinar

50 Centro de Dor, Neurocirurgica Funcional e de Coluna Vertebral Protocolo de Diagnóstico e Tratamento de Lombalgias Crônicas Doença Multifatorial requer Tratamento Multidisciplinar Integração Fisiatra Neurocirurgião Funcional Neurocirurgião de Coluna Ortopedista Reumatologista Acupuntura Fisioterapia Termometria Endocrinologista Nutricionista Psiquiatra Psicólogo

51 Dr. Alexandre Elias Cirurgia de Coluna Hospital Nove de Julho/SP Grupo de Coluna/Neurocirurgia -UNIFESP