ANEXO II QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL DADOS DO ESTUDANTE

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE SÃO PAULO CAMPUS SÃO CARLOS Rod. Washington Luis, km 235 Prédio AT6 Sala 136 Monjolinho São Paulo/SP - CEP Fone (16) ANEXO II QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL Esse documento tem o objetivo de coletar dados dos estudantes do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo Campus São Carlos que tenham interesse em participar do Programa de Assistência Estudantil. Solicitamos que as informações sejam fornecidas com máxima precisão. Favor preencher todos os campos com letra maiúscula e legível. DADOS DO ESTUDANTE NOME: PRONTUÁRIO: CURSO: ANO/SEMESTRE: DATA DE NASCIMENTO: IDADE: NATURALIDADE: ESTADO CIVIL: ( ) Solteiro ( ) Casado/mora com companheiro ( ) Separado/divorciado ( ) Viúvo RG: CPF: ENDEREÇO: N CEP: CIDADE: TELEFONE: BAIRRO: ESTADO: CELULAR: COMO VOCÊ SE CONSIDERA: ( )Preto ( ) Branco ( ) Indígena ( ) Amarelo ( ) Pardo TEM FILHOS? ( ) Não ( ) Sim QUANTOS? FAMILIARES DO ESTUDANTE MÃE: PAI: ESTADO CIVIL DOS PAIS: CASADOS? Sim ( ) Não( ) SEPARADOS? Sim ( ) Não ( ) GRAU INSTRUÇÃO MÃE: ( ) Não alfabetizado ( ) Da 1 a 4 série ( ) Da 5 a 8 série ( ) E. médio incompl. ( ) E. médio completo ( ) E. superior incompleto ( ) E. superior completo ( ) Pós graduação GRAU INSTRUÇÃO PAI: ( ) Não alfabetizado ( ) Da 1 a 4 série ( ) Da 5 a 8 série ( ) E. médio incompl. ( ) E. médio completo ( ) E. superior incompleto ( ) E. superior completo ( ) Pós graduação PAI OU MÃE FALECIDO? Não ( ) Sim ( ) QUEM E HÁ QUANTO TEMPO?

2 DADOS ESCOLARES QUAL MODALIDADE CURSOU O ENSINO FUNDAMENTAL: ( ) Supletivo/EJA ( ) telecurso ( ) regular ( )certificação ENCCEJA QUE ESCOLA CONCLUIU O E. FUNDAMENTAL: ( ) Pública ( ) Particular COM BOLSA? ( ) Sim ( ) Não ( ) PARCIAL? % QUAL MODALIDADE CURSOU O ENSINO MÉDIO? ( ) Supletivo/EJA ( ) telecurso ( ) regular ( )certificação ENCCEJA QUE ESCOLA CONCLUIU O ENSINO MÉDIO: ( ) Pública ( ) Particular COM BOLSA? ( ) Sim ( ) Não ( ) PARCIAL? % ANO CONCLUSÃO ENSINO MÉDIO: QUAL O MEIO DE TRANPORTE QUE UTILIZA PARA FREQUENTAR O CURSO DO IFSP: ( ) Carro ( ) Moto ( ) Bicicleta ( ) Ônibus ( ) Ônibus fretado ( ) A pé ( ) Outros ESTUDA EM OUTRA ESCOLA? ( ) Sim ( ) Não QUAL CURSO? ANO/MÓDULO: HORÁRIO: ASSINALE O(S) CURSO(S) QUE VOCÊ REALIZA OU REALIZOU: ( ) Curso de língua estrangeira ( ) Curso de computação ou informática ( ) Curso preparatório para o vestibular: ( ) Com bolsa ( ) Sem bolsa ( ) Comunitário POR QUE INGRESSOU NO CURSO ESCOLHIDO? QUAL MODALIDADE DE AUXÍLIO ESTUDANTIL VOCÊ ESTÁ PLEITEANDO: ( ) Auxílio Transporte ( ) Auxílio Moradia ( ) Auxílio Saúde ( ) Auxílio Alimentação ( ) Auxílio Didático-pedagógico QUAL A QUANTIA FINANCEIRA QUE VOCÊ JULGA SER NECESSÁRIA PARA SUPRIR SUAS NECESSIDADES? RELATE BREVEMENTE PORQUE ESTÁ PLEITEANDO ESTE BENEFÍCIO: DADOS SOCIOECONOMICOS FAMILIAR ALGUÉM NA SUA RESIDÊNCIA POSSUI ALGUM BENEFÍCIO SOCIAL: ( ) Bolsa família ( ) Renda cidadã ( ) BPC/LOAS ( ) Programa viva leite ( ) Ação jovem ( A ) FAMÍLIA Outro RECEBE AJUDA MATERIAL/FINANCEIRA DE PESSOA QUE NÃO RESIDE NO MESMO DOMICÍLIO? ESPECIFIQUE. HÁ ALGUÉM COM PROBLEMA DE SAÚDE NA FAMÍLIA OU QUE FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTÍNUO? QUEM? QUAL O PROBLEMA DE SAÚDE? HÁ PESSOAS ACAMADAS? ( ) Sim ( ) Não QUEM? HÁ PESSOAS COM DEFICIÊNCIA? ( ) Sim ( ) Não QUEM?

3 GASTO COM PROFISSIONAIS DE SAÚDE OU MEDICAMENTOS? ( ) Não ( ) Sim QUEM UTILIZA? VALOR DO GASTO? Em que seu pai trabalhou, na maior parte da vida? E sua mãe? QUAL? VOCÊ TRABALHA, OU JÁ TRABALHOU, GANHANDO ALGUM SALÁRIO OU RENDIMENTO? ( ) Trabalho, estou empregado com carteira de trabalho assinada ( ) Trabalho, mas não tenho carteira de trabalho assinada ( ) Trabalho por conta própria, não tenho carteira de trabalho assinada ( ) Já trabalhei, mas não estou trabalhando ( ) Nunca trabalhei ( ) Nunca trabalhei, mas estou procurando trabalho CARACTERÍSTICAS DO DOMICÍLIO FAMILIAR NO MOMENTO, VOCÊ MORA: ( ) Sozinho ( ) Com os pais ( ) Com os avós ( ) Pensão ( ) Com somente um dos pais ( ) Em casa de familiares/amigos ( ) República ( )Outro SUA RESIDÊNCIA É: ( ) Casa independente ( ) Cômodo ( ) Apartamento ( ) Casa em conjunto habitacional ( ) Casa em condomínio fechado ( ) Outro TIPO DE LOCALIDADE: ( ) Urbana ( ) Rural ABASTECIMENTO DE ÁGUA: ( ) Rede pública ( ) Poço/nascente ( ) Carro pipa ( ) Outro TIPO DE ILUMINAÇÃO: ( ) Sem relógio ( ) Relógio próprio ( ) Relógio comunitário SITUAÇÃO DO IMÓVEL: Própria ( ) Há quanto tempo? Financiada ( ) Em quantos anos? Valor mensal: Cedida ( ) Por quem? Alugada ( ) Número de Cômodos: Valor mensal: Há quanto tempo? DESPESA FAMILIAR MENSAL Água Tipo de Despesa Valor Observações Luz Gás Telefone Celular Combustível Ônibus/Transporte Seguro Automóvel Alimentação (supermercado, etc) Assinaturas de jornais/revistas Assinatura de Internet

4 Consórcios Empréstimos Escolas, cursos Exames médicos, consultas Habitação (aluguel, financiamento, condomínio) Plano de Assistência Médica Plano de Assistência Odontológica Total de Gastos BENS DA FAMÍLIA (Os itens abaixo se referem aos bens móveis e imóveis familiares. Indique ao lado a quantidade que a família possui) Descrição Quantidade Descrição Quantidade Aparelho de Som Dormitórios Aparelho DVD Banheiros Microcomputador Camas na casa Notebook Caminhão Ipad/Tablet Carro Rede de Internet Motocicleta TV por assinatura Telefone Celular Geladeira Telefone Fixo Freezer Casa Residencial Microondas Chácara Máquina de lavar roupa Sítio Tanquinho Terreno Empregada Diarista TV de LED Empregada Mensalista TV Comum DESPESA DO ALUNO PARA ESTUDAR NO IFSP (Preencher os itens moradia, luz, água e condomínio somente estudantes que residem em moradias tipo república ou sozinhos que dependem financeiramente dos pais) Tipo de Despesa Alimentação Transporte Aluguel Condomínio/Luz/Água Xérox/Livros Outros Total de Gastos Valor

5 COMPOSIÇÃO FAMILIAR NOME DOS INTEGRANTES DO GRUPO FAMILIAR (quem reside com o estudante e o próprio estudante) GRAU DE PARENTESCO IDADE ESCOLARIDADE SITUAÇÃO OCUPACIONAL (aposentado, autônomo, desempregado, etc..) VALOR MENSAL DO RENDIMENTO (em reais) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) TOTAL DA RENDA FAMILIAR A FAMÍLIA POSSUI ALGUMA OUTRA FONTE DE RENDA (pensão, aluguel, etc.)? ( ) Não ( ) Sim Especifique e coloque o valor: _ DECLARAÇÃO Declaro a veracidade das informações fornecidas e desde já autorizo a verificação destas. Declaro ter ciência de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta cancelamento do benefício e o vencimento imediato de todo débito, podendo ser responsabilizado pelas falsas informações. São Carlos, de de 201. Assinatura do aluno Assinatura do Responsável (aluno menor de 18 anos) *O Artigo 299 do Código Penal dispõe que é crime Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversiva da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.