QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO PARA AVALIAÇÃO DE CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDOS

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1 QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO PARA AVALIAÇÃO DE CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDOS 1 ANEXO III ORIENTAÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO A DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA NO EDITAL N 01/2013 SERÁ COMPLEMENTADA E ESCLARECIDA ATRAVÉS DO QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO, QUE DEVERÁ SER PREENCHIDO CORRETAMENTE, PARA POSSIBILITAR A AVALIAÇÃO SOCIAL PARA A CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDOS, CONFORME AS ORIENTAÇÕES ABAIXO: 1. O QUESTIONÁRIO DEVERÁ SER PREENCHIDO PELO RESPONSÁVEL LEGAL DO(A) CANDIDADO(A), QUE FAZ PARTE DA COMPOSIÇÃO FAMILIAR, RESIDE COM O ALUNO E RESPONDE PELO SEU ACOMPANHAMENTO PEDAGÓGICO. (Ex: Mãe, Pai, ou responsável que possua documentação como guarda/tutela do aluno); 2. CASO O RESPONSÁVEL LEGALTENHA MAIS DE 1 (UM) CANDIDATO NESTE PROCESSO SELETIVO, O MESMO DEVERÁ ENCAMINHAR APENAS 1 (UMA) DOCUMENTAÇÃO DA FAMÍLIA, BEM COMO O PREENCHIMENTO DE APENAS 1 (UM) QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO; 3. NÃO SERÃO ACEITOS DOCUMENTOS ORIGINAIS, SOMENTE CÓPIAS; 4. NÃO HAVERÁ DEVOLUÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO ENTREGUE; 5. EM RELAÇÃO AO ITEM IV. SITUAÇÃO FINANCEIRA DO GRUPO FAMILIAR É IMPRESCINDÍVEL MENCIONAR TODOS OS INTEGRANTES QUE CONTRIBUEM FINANCEIRAMENTE COM A RENDA FAMILIAR E SUAS RESPECTIVAS SITUAÇÕES DE TRABALHO, INCLUINDO TRABALHO INFORMAL E/OU ESPORÁDICOS (Ex: Comércio de produtos através de catálogos, comércio de doces/salgados, entre outros). O CAMPO DEVERÁ SER PREENCHIDO COM O VALOR BRUTO. 6. EM RELAÇÃO AO ITEM V. UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PÚBLICOS OU REFERÊNCIAS É NECESSÁRIO ESCLARECER A SITUAÇÃO DE SAÚDE DA FAMÍLIA, SOBRETUDO SE HOUVER ALGUM INTEGRANTE DO GRUPO FAMILIAR EM SITUAÇÃO DE ENFERMIDADE GRAVE OU TRATAMENTO CONTÍNUO. EM CASO AFIRMATIVO, A FAMÍLIA DEVERÁ APRESENTAR DOCUMENTAÇÃO MÉDICA (Ex: Laudo, atestado, encaminhamentos, receitas, etc). 7. TODOS OS ITENS DEVERÃO SER PREENCHIDOS. CASO HAJA DÚVIDAS OU DIVERGÊNCIA NOS QUESTÕES PROPOSTAS, HÁ UM CAMPO PARA OBSERVAÇÃO NO ITEM VI. INFORMAÇÕES FINAIS. PARA MAIORES INFORMAÇÕES E/OU OUTROS ESCLARECIMENTOS O SERVIÇO SOCIAL PODERÁ ENTRAR EM CONTATO ATRAVÉS DOS TELEFONES SOLICITADOS NO ITEM I. IDENTIFICAÇÃO, PORTANTO É FUNDAMENTAL INCLUIR DADOS ATUALIZADOS.

2 QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO PARA AVALIAÇÃO DE CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDOS 2 I. IDENTIFICAÇÃO IDENTIFICAR A UNIDADE: RESPONSÁVEL LEGAL: IDADE: PROFISSÃO: ESTADO CIVIL: RG: CPF: DATA DE NASCIMENTO: / / ENDEREÇO: Nº. APTO: BLOCO: BAIRRO: CIDADE: CEP: TELEFONE (RES) / (CEL) / (COM) (REC) FALAR COM: II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR E ESCOLARIDADE CASADO(A): NÃO SIM QUANTO TEMPO: CONVIVE EM UNIÃO ESTÁVEL: NÃO SIM QUANTO TEMPO: QUANTAS PESSOAS MORAM NO DOMICÍLIO: PESSOAS COM DEFICIÊNCIA: NÃO SIM QUEM: QUAL: CONTRIBUINTE INSS: NÃO SIM VALOR: PENSIONISTA INSS: NÃO SIM VALOR: POLICIAL MILITAR: NÃO SIM CONTRIBUINTE DA CBPM: NÃO SIM NOME IDADE PARENTESCO PROFISSÃO ESCOLARIDADE

3 III. INFRAESTRUTURA E CONDIÇÕES GERAIS DA MORADIA 3 HÁ QUANTO TEMPO A FAMÍLIA RESIDE NO IMÓVEL: SITUAÇÃO DO IMÓVEL: PRÓPRIO ALUGADO VALOR: QUEM PAGA: FINANCIADO VALOR: QUEM PAGA: Nº. DE PARCELAS: FALTAM: CEDIDO QUEM CEDEU: MOTIVO: IRREGULAR/INVADIDO CONDIÇÃO DE USO: ENERGIA ELÉTRICA: OFICIAL IRREGULAR OBS: ABASTECIMENTO DE ÁGUA: OFICIAL IRREGULAR OBS: COLETA DE LIXO: OFICIAL IRREGULAR OBS: CÔMODOS DA RESIDÊNCIA CÔMODOS QUANTIDADE ÁREA DE SERVIÇO/LAVANDERIA BANHEIRO COZINHA QUARTO SALA GARAGEM QUINTAL POSSUI VEÍCULO (AUTOMÓVEL/MOTOCICLETA): NÃO SIM QUANTIDADE: ELETRODOMÉSTICOS ITEM GELADEIRA FOGÃO MICROONDAS MÁQUINA DE LAVAR TELEVISÃO APARELHO DE SOM HOME THEATER DVD COMPUTADOR NOTEBOOK ELETRÔNICOS (TABLET/IPOD/IPHONE) QUANTIDADE IV. SITUAÇÃO FINANCEIRA DO GRUPO FAMILIAR EXERCEM ATIVIDADE REMUNERADA: NÃO SIM CONTRIBUÇÃO COM INSS: NÃO SIM VALOR: OBS:

4 REALIZAM TRABALHO PARA COMPLEMENTAR A RENDA FAMILIAR (BICO, FREELANCER, DELEGADA, ETC) NÃO SIM 4 QUEM: ATIVIDADE: VALOR: QUEM: ATIVIDADE: VALOR: RECEITAS VALOR (BRUTO) DESPESAS VALOR VALE ALIMENTAÇÃO VALE TRANSPORTE BENEFÍCIO INSS PENSÃO ALIMENTÍCIA BOLSA FAMÍLIA RENDA MÍNIMA AJUDA DE INSTITUIÇÃO AJUDA DA FAMÍLIA/AMIGOS OUTROS (ESPECIFICAR) ÁGUA LUZ ALIMENTAÇÃO ALUGUEL/FINANCIAMENTO CONDOMÍNIO IPTU TELEFONE TV A CABO INTERNET FACULDADE/CURSOS PRESTAÇÃO CARRO/MOTO SEGURO CARRO/MOTO COMBUSTÍVEL TRANSPORTE ESCOLAR CONVÊNIO MÉDICO CONVÊNIO ODONTOLÓGICO PENSÃO ALIMENTÍCIA OUTROS (ESPECIFICAR) TOTAL TOTAL O OBS: V. UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PÚBLICOS E REFERÊNCIAS PARTICIPA/FREQUENTA ALGUMA INSTITUIÇÃO? ASSOCIAÇÃO DE MORADORES/BAIRRO QUAL: INSTITUIÇÃO RELIGIOSA QUAL: ATIVIDADES ESPORTIVAS QUAL: LOCAL: CONSELHOS (SAÚDE, TUTELAR, ETC) QUAL: ONGs/FUNDAÇÕES QUAL: OUTROS QUAL: NÃO PARTICIPA/ NÃO FREQUENTA QUAL SERVIÇO DE SAÚDE UTILIZA: REDE PÚBLICA DE SAÚDE (SUS) PARTICULAR QUAL: HOSPITAL - QUAL: UBS QUAL: PRONTO SOCORRO QUAL: OUTROS: SITUAÇÃO DE SAÚDE: POSSUI INTEGRANTE DA FAMÍLIA EM TRATAMENTO MÉDICO: SIM NÃO QUEM: QUAL: UTILIZA MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO/CONTROLADO: SIM NÃO QUAL: RETIRA MEDICAMENTOS ATRAVÉS DA REDE PÚBLICA: SIM NÃO QUAL:

5 VI. INFORMAÇÕES FINAIS 5 OBSERVAÇÕES: O QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO E A DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA SERÃO AVALIADOS PELO SERVIÇO SOCIAL, EM CONFORMIDADE COM OS REQUISITOS E CRITÉRIOS INFORMADOS EM EDITAL. DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS, CIENTE QUE A OMISSÃO, FALSIDADE OU FALTA DE COMPROVAÇÃO DESTAS IMPLICARÃO EM CANCELAMENTO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO PARA CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDOS. LOCAL: DATA: NOME DO RESPONSÁVEL: DOCUMENTO (RG OO CPF):