Q UESTIO NÁ RI O DE AVA LI AÇÃO Página 1 de 5

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1 PREFEITURA MUNICIPAL DE MONTES CLAROS PROGRAMA SOCIOECONÔMICO DO MEIO PASSE ESTUDANTIL Q UESTIO NÁ RI O DE AVA LI AÇÃO Página 1 de 5 IDENTIFICAÇÃO: NIS: Nome: Apelido Data de Nascimento/Idade:_ RG CPF_ Naturalidade:_ Reside em Montes Claros há quanto tempo? Endereço:_ N : Bairro:_ Ponto de Referência: Tel: Cel.: ORI E N TA ÇÕ E S : Responda às perguntas abaixo, marcando apenas uma resposta no local apropriado. CATEGORIA DA INSCRIÇÃO: A ( ) B ( ) C ( ) A) Beneficiário de programas sociais B) Beneficiário de sistema de reserva de vagas em Instituição de ensino pública C) Nenhuma das opções - Programas Sociais: Declaração assinada pelo Coordenador do Programa ou extrato bancário do benefício; - Sistema de Reservas de Vagas: Declaração original da instituição de ensino, de ingresso através do sistema de reserva de vagas, devendo constar a data de ingresso e de previsão de formatura. 01 Renda Familiar per capta (R$): A) Zero a 155,50 B) 156,00 a 311,00 C) 312,00 a 622,00 D) Mais de 622,00 - Cópia de documentos do estudante e de todos os membros do grupo familiar (carteira de identidade/certidão de nascimento/certidão de casamento). Inclusive, documento oficial em caso de guarda ou adoção do menor. - Cópia da carteira de trabalho (página em que constam os contratos de trabalho rescisão, a página seguinte ao último contrato de trabalho e rescisão e as páginas que identificam o portador) do estudante e de todos os membros do grupo familiar. Independente de exercer ou não trabalho formal ou informal. - Cópia do contracheque (dos últimos três meses), ou declaração emitida pela empresa, em papel timbrado, assinado por pessoa competente, mencionando o valor bruto mensal recebido do estudante e de membros do grupo familiar, se empregados. - Cópia de documentos que comprovem a situação de pensionista, aposentado, afastado ou qualquer benefício social recebido de órgão público ou privado, desde que regular, do estudante e de membros do grupo familiar. Extrato dos últimos três meses do recebimento do benefício. - Cópia de documentos comprobatórios de outras rendas (aluguel de imóveis, etc.) do grupo familiar. - Declaração assinada de próprio punho, do estudante e dos membros do próprio grupo familiar, de que exercem atividade remunerada informal, constando o tipo de atividade e renda bruta mensal. - Cópia da ultima declaração de imposto de renda.

2 02 - Escola em que cursou ou esta cursando o Ensino Médio: A ( ) B ( ) C( ) D ( ) E ( ) F ( ) A) Escola Pública. B) Escola particular, com pagamento Integral. C) Escola particular, com bolsa parcial (mínimo de 50 %). D) Escola particular com bolsa integral. E) Parte em escola particular, com bolsa parcial e em escola publica. F) Parte em escola pública, parte em escola particular. - Histórico escolar ou declaração emitida pela instituição de ensino, assinada pelo (a) diretor (a), constando o nome da escola em que o candidato cursou cada uma das séries de Ensino Médio. - Declaração emitida pela instituição de ensino, assinada pelo (a) diretor (a), indicando a condição especial de pagamento ou bolsa (informar o percentual) com que o candidato foi beneficiado, caso tenha feito ou faz Ensino Médio em escola particular Escola em que cursou ou esta cursando o Ensino Fundamental: A ( ) B( ) C ( ) D ( ) E ( ) A) Escola pública. B) Escola particular, com pagamento integral. C) Escola particular, com bolsa parcial (mínimo de 50 %). D) Escola particular, com bolsa integral. E) Parte em escola particular, com bolsa parcial e parte em escola publica. F) Parte em escola pública, parte em escola particular. - Histórico escolar ou declaração emitida pela instituição de ensino, assinado pelo (a) direto (a), comprovando que o candidato fez integralmente o Ensino Fundamental na Escola Publica. - Declaração emitida pela instituição de ensino, assinada pelo (a) diretor (a), indicando a condição especial de pagamento ou bolsa (informar o percentual) com que o candidato foi beneficiado, caso tenha estudado no Ensino Fundamental em escola particular Instituição em que fez ou está fazendo curso superior: E ( ) A) Instituição Pública. B) Instituição Particular, com pagamento integral. C) Instituição particular, com bolsa parcial (mínimo de 50 %). D) Instituição particular, com bolsa integral. E) Não fez curso superior. Documentos para documentação: -Declaração emitida pela instituição de ensino, assinada pelo (a) diretor (a), indicando a condição especial de pagamento ou de bolsa (informar o percentual) com que o estudante foi beneficiado.

3 05- O estudante ou algum membro da família participa de programa social ou recebe benefício social? A( ) B ( ) C( ) D ( ) E ( ) F ( ) G ( ) H ( ) A) PEP Programa de Educação Profissional. B) Passe livre para transportes coletivos interestaduais para deficiente carente. C) Benefícios de prestação continuada (BPC). D) Poupança Jovem. E) FIES Programa de Financiamento Estudantil. Percentual Financiado: %. F) Prouni Programa Universidade para Todos Bolsista Parcial. Percentual da Bolsa: %. G) Outro programa social. Qual?. H) Não participa de programas sociais. -Cópia de documentos que comprovem a participação do estudante ou membro do grupo familiar no programa social. 06- Situação civil do estudante: E ( ) A) Solteiro (a) B) Casado (a) C) Separado (a) separação legalizada ou não/ Divorciado (a). D) V iúvo (a) E) União estável. Documento para comprovação: -Cópia de certidão, sentença judicial ou certidão de óbito só conjugue. -Cópia de comprovante de pensão alimentícia (pagamento ou recebimento). 07- Se o estudante é solteiro e não mora com a família: A) Mora sozinho, em próprio imóvel. B) Mora sozinho, em imóvel alugado. C) Mora em republica /pensão. D) Mora com parentes ou conhecidos. Documento para comprovação: -Cópia do contrato de aluguel em nome do candidato ou de um dos membros do grupo familiar. - Declaração do responsável pela república de que o candidato mora no local e comprovante de pagamento de mensalidade. - Declaração do responsável pela residência de que o candidato mora no local e declaração do pai ou mãe de candidato de que o mesmo mora com parentes ou conhecidos. 08- Situação da casa em que reside o grupo familiar. A) Alugada. B) Própria (ainda em pagamento).

4 C) Própria (já paga/ herdada). D) Cedida por familiares/terceiros. - Cópia do contrato de aluguel em nome do estudante ou de um dos membros do grupo familiar. - Cópia do contrato de compra e venda do imóvel em nome do estudante ou de um dos membros do grupo familiar. -Declaração assinada por parentes ou terceiros de que a casa foi cedida para moradia do grupo familiar. 09- Além do próprio estudante, quantos membros do grupo familiar vão inscrever no programa socioeconômico para a concessão do auxílio do Meio Passe Estudantil? A ( ) B ( ) C ( ) A) Nenhum membro B) 01 membro. C) 02 ou mais membros. Documentos de comprovação: - Declaração assinada pelo candidato, indicando o nome, CPF e o n do documento de identidade de cada um dos membros do grupo familiar inscritos no programa, exceto ele O estudante ou membro do grupo familiar utiliza medicamentos de uso contínuo? A ( ) B ( ) A) Sim. B) Não. -Cópia de receita do medicamento, em nome do estudante ou do membro do grupo familiar, constando que é de uso continuo, emitida nos últimos doze meses. 11- Participa do programa de tarifa social da COPASA? A( ) B( ) A) Sim B) Não - Cópia de conta (fatura) de água, uma dos três últimos meses (não precisa estar quitada). 12- Participação do programa de tarifa social da CEMIG? A( ) B( ) A) Sim B) Não - Cópia de conta (fatura) de energia elétrica, uma dos três últimos meses (não precisa estar quitada).

5 13 - Se o candidato trabalha, especifique. Local: Endereço: Telefone: ATENÇÃO: Ainda que o estudante e o grupo familiar não participem dos programas sociais da COPASA e da CEMIG, deverão apresentar a conta (fatura) de água, energia elétrica e IPTU, uma dos três últimos meses, da casa onde residem, independentemente do consumo. Esta declaração deverá ser, obrigatoriamente, preenchida por todos os estudantes, ou seu responsável legal, que se inscreverem no Programa Socioeconômico do Meio Passe Estudantil. D E C L A R A Ç Ã O Eu,, declaro que todas as informações fornecidas para a inscrição no Programa Socioeconômico do Meio Passe Estudantil são verídicas, estando sujeito a penalidades legais por falsas informações. Montes Claros, de de Assinatura do (a) Estudante ou Responsável Legal Esta declaração deverá ser preenchida apenas pelos os estudantes, ou seu responsável legal, que possuir renda familiar per capta, mensal, de até um salário mínimo vigente no ato de sua inscrição no Programa Socioeconômico do Meio Passe Estudantil. D E C L A R A Ç Ã O Eu,, para inscrever no Programa Socioeconômico do Meio Passe Estudantil, declaro possuir renda familiar mensal per capta igual ou inferior a R$ 622,00. Montes Claros, de de Assinatura do (a) Estudante ou Responsável Legal