Assinale a opção desejada: ( ) BOLSA PERMANÊNCIA ( ) AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO ( ) AUXÍLIO MORADIA. Curso: Série: RGM:

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1 QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL PAE/UEMS 2008 Assinale a opção desejada: ( ) BOLSA PERMANÊNCIA ( ) AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO ( ) AUXÍLIO MORADIA 1. INFORMAÇÕES SOBRE O ACADÊMICO 1.1 IDENTIFICAÇÃO: Nome: Curso: Série: RGM: Unidade: Período: Data nascimento: Naturalidade: Estado civil: RG: SSP/ CPF: Banco, nº da agência e conta corrente: Pai: Não cotista ( ) Cotista negro ( ) Cotista indígena ( ) Filiação: Mãe: Rua/av: Endereço do acadêmico, (caso resida separadamente dos pais) Bairro: Fone: Cidade: Cel: Endereço da cidade onde o Acadêmico e Pais ou responsáveis residem: Rua/av: Bairro: Fone: Cidade: Cel:

2 1.2 INFORMAÇÕES DO ACADÊMICO: Você cursou: Assinale com X a opção : Ensino Fundamental : ( ) escola pública ( ) escola particular sem bolsa ( ) escola particular com bolsa Ensino Médio: ( ) escola pública ( ) escola particular sem bolsa ( ) escola particular com bolsa Curso pré-vestibular: ( ) escola pública ( ) escola particular sem bolsa ( ) escola particular com bolsa ( ) não cursou Obteve isenção taxa vestibular UEMS ( ) não ( ) 30% ( ) 50% ( ) 70% ( ) 100% ( ) Isenção de taxa com aquisição de manual Você já iniciou algum outro curso de graduação de nível superior? ( ) não ( ) sim quando?...qual?...onde? Com relação ao domínio do microcomputador, você: ( ) Tem experiência ( ) Tem alguma noção ( ) Não domina Que lugar você utiliza o computador? ( ) Em sua residência ( ) Na Universidade ( ) No trabalho ( ) Outros Especifique...(...) Não uso Possui domínio de alguma língua estrangeira?... Qual? SITUAÇÃO DE SAÚDE DO ACADÊMICO: Você tem problemas de saúde? ( ) sim ( ) não Qual o seu problema de saúde?... De quanto é sua despesa mensal referente ao seu problema de saúde? R$ SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ACADÊMICO: HABITACIONAL DO ACADÊMICO : Reside com: Sim Reside com: Sim Com família (pais, irmãos, agregados). Individualmente Com família (cônjuge, filhos) República Com parentes Pensionato Outra situação (especifique): Especificar nº de moradores, incluindo o acadêmico: FONTES DE RECURSO FINANCEIROS DO ACADÊMICO: FONTE DE RECURSOS DO ACADÊMICO Valor mensal R$ Salário atual Mesada familiar Bicos ( * Especificar) Pensão Alimentícia Outros (* Especificar) TOTAL Trabalha atualmente? ( ) sim ( ) não Com o inicio das aulas, o seu período escolar coincide com o se trabalho? ( ) sim ( ) não Caso seja contemplado com a bolsa pretende deixar o trabalho? ( ) sim ( )não * DESPESAS DO ACADÊMICO RESIDENTE FORA DOMICILIO DOS PAIS : TIPO DE DESPESAS Água * Educação * Energia elétrica* Habitação* Telefone * Transporte Outros DISCRIMINAÇÃO DAS DESPESAS TOTAL R$ VALOR MENSAL REFERENTE A PARTE DO ACADÊMICO Outros: farmácia, pensão alimentícia, especificar: *Anexar comprovantes

3 2. INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA DO ACADÊMICO: COMPOSIÇÃO FAMILIAR Relacione o seu nome e de todos os componentes de sua família, SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com seus dados, de seus pais ou responsáveis, de seus irmãos e, de outras pessoas que contribuam para a renda familiar. SE VOCÊ FOR CASADO / CONVIVENTE - preencha o quadro com seus dados, de seu cônjuge / convivente, de seus filhos e, se houver, de outras pessoas que contribuem para a renda familiar. NOME (somente 1ºnome) GRAU DE PARENTESCO IDADE OCUPAÇÃO EMPREGADO CONTRIBUI COM A RENDA FAMILIAR SIM NÃO SIM NÃO SALÁRIO BRUTO R$ SALÁRIO LIQUIDO R$ TOTAL R$ NO CASO DE SEPARAÇÃO DOS PAIS: a) A mãe recebe pensão? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal:R$ b) Os filhos recebem pensão? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal:R$ SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA: Casa própria Casa alugada Casa financiada Casa cedida SIM VALOR MENSAL - R$

4 Quais os bens que sua família possui? Quantifique-os. 2.3 BENS DA FAMÍLIA: ( ) Telefone fixo ( ) Telefone celular ( ) Veículos especificar quantidade, tipo, ano, ( ) Moto especificar quantidade, tipo, ano, ( ) Terreno Área:...Localização... ( ) Imóvel p/ aluguel:r$... ( ) uso residencial ( ) uso comercial Especificar (casa/apartamento/salão/garagem ou outros):... Localização:... APARELHOS ELETRODOMÉSTICOS E ELETRÔNICOS: ( ) Geladeira ( ) Freezer ( ) Fogão ( ) Forno micro-ondas ( )Equipamentos de som ( ) Televisão ( ) Vídeo Cassete ( ) DVD ( ) Computador ( ) Maquina de lavar roupa ( ) Tanquinho 2.4 SITUAÇÃO DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO ACADÊMICO: Há despesas permanentes com tratamento de saúde? ( ) sim ( )não Quem está doente?... Qual o problema de saúde?... De quanto é aproximadamente a despesa mensal com o tratamento / medicamentos?r$ DESPESAS DA FAMILIA DO ACADÊMICO TIPOS DE DESPESA VALOR Energia elétrica ( ) Água ( ) Habitação ( ) Telefone ( ) Transporte ( ) Instrução (irmãos e outros) Outros (especificar *) Despesas com filho na UEMS TOTAL R$ Anexar comprovantes * Outros (No caso de pensão alimentícia anexar cópia de pagamento) JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO DA BOLSA

5 Este espaço é para você justificar seu pedido e complementar com outras informações que julgue necessário. DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins que todas as informações prestadas são verdadeiras. Declaro também que me responsabilizo pelas mesmas, ciente que havendo inexatidão ou falsidade, incorrerei em perdas de direitos a concorrer a benefícios do Programa de Assistência Estudantil da UEMS PAE/UEMS, em qualquer tempo.... Assinatura... Local e data

6 PROGRAMA DE ASSINTÊNCIA ESTUDANTIL PAE/UEMS PROTOCOLO DE ENTREGA DOS DOCUMENTOS O acadêmico apresentou uma cópia dos seguintes documentos abaixo elencados e assinalados, sob pena de indeferimento do pedido na falta de algum documento: Documentos apresentados sim não Última Declaração Imposto de Renda dos membros que compõe a família que o aluno pertence (pai 01 / mãe/ responsável que contemple o aluno como dependente e do cônjuge, caso for casado/convivente ) e/ou comprovantes de isenção; 02 Última Declaração Imposto de Renda do aluno e/ou comprovante de isenção; 03 Certidão de nascimento dos irmãos e/ou filhos,que residam no domicilio dos pais ou do requisitante 04 RG e CPF, do aluno requisitante; 05 Certidão de casamento ou documentos pessoais do convivente/cônjuge ; 06 Última conta de água, luz e telefone (fixo e/ou celular) da família do aluno requisitante, 07 Última conta de água, luz e telefone (fixo e/ou celular) aluno requisitante,caso resida separadamente da família 08 Último recibo de aluguel ou pagamento da prestação da casa própria da família e do aluno requisitante, caso resida separadamente; 09 Carnê do IPTU (parte onde consta a metragem da casa), da família e do aluno, caso resida separadamente; 10 Último holerite (contra-cheque) e/ ou comprovante (cópia da carteira de trabalho e ou declaração do empregador) do valor recebido a título de salário/rendimento de cada membro da família e/ ou cônjuge/companheiro que exerça atividades remuneradas(assalariados) ; APOSENTADO OU PENSIONISTA comprovante de beneficio do órgão previdenciário, contracheque, recibo. COMERCIANTE declaração com o carimbo do CGC da firma comercial onde conste o tipo de atividade e os rendimentos mensais ou Declaração Anual do Imposto de Renda, referente ao ultimo exercício. TRABALHADORES SEM VINCULOS EMPREGATICIOS Declaração devidamente assinada e datada contendo o valor recebido, nome, RG, CPF. 11 Preenchimento correto do Formulário do Questionário Sócio-Econômico PAE/UEMS/ 2008 Local/Data: Assinatura do acadêmico: Assinatura e carimbo/recebimento