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1 FICHA SOCIOECONÔMICA - BOLSA DE ESTUDOS CEBAS-2016 O Formulário deve ser preenchido com caneta azul, letra legível e sem rasuras. Concessão Bolsa de Estudos: ( ) Ingressantes ( ) Veteranos Solicitação de Bolsa de Estudos para ( ) Ensino Médio: ano ( ) Ensino Médio Técnico Diurno: ano ( ) Ensino Técnico Noturno: ano I. DADOS DO (A) ALUNO (A): Nome do (a) Aluno (a): Data de Nascimento: Idade: Série/ano atual: Estado Civil: Naturalidade: Aluno (a) com deficiência? Não Sim qual? Aluno (a) com doença crônica? Não Sim qual? Já estudou nesta Unidade de Educação? Não Sim quando? Nome da última escola em que o aluno (a) estudou? Foi beneficiado com bolsa de estudos? Sim: de % Não Endereço Residencial do Aluno (a): Bairro: Cidade: Estado: CEP: Ponto de Referência: Tel. residencial: Tel. Celular: Tel. para recado: Falar com: Nº do RG: Órgão emissor: Nº do CPF: Nº da Carteira de trabalho: Reside com: Mãe Pai Irmãos Avós Filhos Quem? O imóvel é: Próprio Alugado Cedido O (A) aluno (a) trabalha? Sim Não Cargo ou função: Data de início: Endereço: Tel. Comercial:

2 II. DADOS DOS RESPONSÁVEIS: Nome do pai ou responsável: Data de Nascimento: Naturalidade: Estado Civil: Nº RG: Nº CPF: Nº CTPS: Cargo ou função: Data de início: Remuneração Bruta mensal R$ Atividade exercida: Autônomo Empresário Trabalhador formal Desempregado: desde Endereço comercial: Tel. comercial: Tel. celular: Nome da mãe ou responsável: Data de Nascimento: Naturalidade: Estado Civil: Nº RG: Nº CPF: Nº CTPS: Cargo ou função: Data de início: Remuneração Bruta mensal R$ Atividade exercida: Autônoma Empresária Trabalhador formal Desempregada: desde Endereço comercial: Tel. comercial: Tel. celular: A família recebe benefícios sociais do governo? Sim: Qual /Quais? Não recebe nenhum benefício social

3 III. INFORMAÇÕES DO GRUPO FAMILIAR Grupo Familiar: pessoas que residem com o aluno (a), com os seguintes graus de parentesco: pai ou padrasto; mãe ou madrasta; irmãos, avós, cônjuges ou companheiro (a), outros.) a) O estudante tem irmãos que estudam neste colégio? sim (relacione abaixo) não tem irmãos que estudam na unidade Nome dos irmãos (ãs) Série/Ano É beneficiado com bolsa de estudos De quanto? b) informações de todas as pessoas que residem com o (a) aluno: Nome Parentesco Escolaridade Estuda atualmente? Tem bolsa de estudos ou financiamento estudantil? Tem doença crônica Trabalha em qual função? Renda bruta (sem descontos) c) Bens da família: Tipo de Bens Automóvel Moto Imóvel residencial Imóvel (cidade e/ou campo e/ou praia) Salas/Escritórios/Galpões Valor estimado (R$)

4 Terreno Chácara e/ou Sítio e/ou Fazenda especificar IV. DESPESAS MENSAIS DO GRUPO FAMILIAR 1 HABITAÇÃO Aluguel Prestação da Casa Própria Condomínio Luz, Gás, Água, Telefone Empregados domésticos Casa de praia Casa de campo Valores em Reais 2 ALIMENTAÇÃO Alimentação compra mensal Restaurante 3 SAÚDE Plano de Assistência Médica Tratamento Médico Habitual Medicação Contínua / Habitual Tratamento Ortodôntico mensal _ 4 TRANSPORTE Coletivo (ônibus, metrô) Veículos (gasolina, manutenção) _ 5 EDUCAÇÃO A. Nome: Valor da mensalidade = R$ Unidade Escolar: Série e Grau: cursos:

5 B. Nome: Valor da mensalidade = R$ Unidade Escolar: Série e Grau: cursos: C. Nome: Valor da mensalidade = R$ Unidade Escolar: Série e Grau: cursos: Total das despesas: R$ Justifique a necessidade da bolsa de estudos: Conforme 1º, art. 15 da Lei /2009: Os alunos beneficiários das bolsas de estudo de que trata a lei ou seus pais ou responsáveis, quando for o caso, respondem legalmente pela veracidade e autenticidade das informações socioeconômicas por eles prestadas. Declaro que todas as informações acima prestadas são verdadeiras. Assinatura do Responsável Local e Data

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