ANEXO I PROGRAMA FAMEMA/FMESM DE AUXÍLIO AO ESTUDANTE FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO I - INFORMAÇÕES SOBRE O ESTUDANTE 1. IDENTIFICAÇÃO

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1 ANEXO I PROGRAMA FAMEMA/FMESM DE AUXÍLIO AO ESTUDANTE 1 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO FOTO I - INFORMAÇÕES SOBRE O ESTUDANTE 1. IDENTIFICAÇÃO Nome: Apelido: Curso: Série: Data de Nascimento: Naturalidade: Estado Civil: R.G.: CPF: Endereço do estudante (na cidade onde estuda) Rua/Av.: Bairro: Cidade: Fone: Endereço da família Rua/Av.: Bairro: Cidade: Fone: Distância da residência da família até a Famema (KM): Obteve isenção de pagamento de taxa de inscrição no Processo Seletivo Vestibular da Famema? ( ) Sim ( ) Não 2. BOLSAS DE ESTUDOS/ESTÁGIOS/ALIMENTAÇÃO E TRANSPORTE OBTIDAS (em vigência e anteriores) Obteve auxílio alimentação/transporte no ano anterior? ( ) Sim ( ) Não Tem bolsa do PET? ( ) Sim ( ) Não Período / / a / / Valor R$ Tem bolsa de monitoria? ( ) Sim ( ) Não Outras bolsas ( ) Sim ( ) Não Qual bolsa em caso afirmativo? Valor R$

2 2 3. HABITAÇÃO - Tipo de Moradia Atual: Mora ( ) Sozinho ( ) Com Amigos especificar número de amigos: ( ) Com a família - especificar nº de moradores: ( ) Com parentes - especificar nº de moradores: ( ) Pensão ( ) República - especificar nº de moradores: ( ) Outros - Especificar: Residência ( ) Própria ( ) Alugada Valor R$ ( ) Cedida 4. FONTES DE REMUNERAÇÃO Trabalhava antes de ingressar na FAMEMA? ( ) Sim Ocupação: Salário mensal: R$ ( ) Não Exerce atividade remunerada atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim: ( ) registro ( ) bicos ( )economia informal Possui outras fontes de recursos financeiros? ( ) Sim ( ) Não Recebe pensão alimentícia atualmente? Valor mensal: R$ Recebe mesada? Valor mensal: R$ Recebe recursos de poupança/aplicações? Valor mensal: R$ Apoio de familiares? Valor mensal: R$ Outras fontes de recursos. Especificar: Valor mensal: R$ T O T A L - FONTES DE REMUNERAÇÃO R$ 5. DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS: (no caso de estudante calouro, informar a previsão de despesas)este ÍTEM É REFERENTE ÀS DESPESAS INDIVIDUAIS DO ESTUDANTE PARA SE MANTER NOS ESTUDOS, INDEPENDENTEMENTE DO SEU ESTADO CIVIL. Especificar em cada item o tipo de despesa realizada - Responder apenas os itens em que você tenha despesa. TIPO DE DESPESA (observar o mês de referência) DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS a) Habitação (*) Exemplos.: aluguel, condomínio, etc. b) Alimentação Exemplos.: supermercado, padaria, açougue, feira,etc c) Transporte p/ a Faculdade/Especificar o meio utilizado d) Combustível Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc. VALOR MENSAL INDIVIDUAL, REFERENTE À SUA PARTE NAS DESPESAS e) Água, Luz, gás, etc (*) f) Telefone e Internet (*) g) Empregada Doméstica e/ou Faxineira h) Outros especificar Exemplos.: livros, xerox, cursos, farmácia, etc (*) Anexar comprovantes T O T A L

3 6. Possui veículo próprio? 3 ( ) Moto tipo: ano: ( ) Carro tipo: ano: 7. NO CASO DE SEPARAÇÃO DOS PAIS : a) A mãe recebe pensão*? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal: b) Os filhos recebem pensão*? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal: * ANEXAR COMPROVANTES - Se a pensão alimentícia for creditado em conta bancária no nome do estudante ou responsável, apresentar xerox do depósito. Caso NÃO receba pensão alimentícia, apresentar declaração com firma reconhecida do responsável pela família. Caso a pensão alimentícia for informal, apresentar declaração com firma reconhecida do responsável em que conste o valor recebido.

4 II - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA COMPOSIÇÃO FAMILIAR Ao responder estas questões, o ESTUDANTE DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil. Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar. SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto e Líquido, de seus pais, de seus irmãos e, se houver, de outras pessoas que contribuam para a renda familiar. SE VOCÊ FOR CASADO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto e Líquido, de seu cônjuge, de seus filhos e, se houver, de outras pessoas que contribuem para a renda familiar. (Observar o Mês de Referência fixado) NOME (somente o 1º nome) GRAU DE PARENTESCO IDADE ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO DESEMPREGADO SIM NÃO RENDA BRUTA RENDA LÍQUIDA T O T A L Observação: considerar somente como desempregado quem contribuía anteriormente para a renda familiar 2. SITUAÇÃO HABITACIONAL 2.1. Residência familiar - Anexar: 1) recibo de IPTU de imóveis no qual conste o nome do proprietário, endereço do imóvel e a área construída. Caso não possuir imóvel, apresentar declaração com firma reconhecida em cartório. No caso de imóvel cedido, apresentar IPTU e declaração de próprio punho firmada pelo cedente, também com firma reconhecida em cartório/ 2) Contrato de locação ou financiamento da casa própria com recibo de pagamento do mês de referência. Sua família reside: casa própria ( ) casa alugada ( ) casa financiada ( ) casa cedida /emprestada ( ) Número de Cômodos:

5 3. OUTRAS FONTES DE RENDA A família possui outras fontes de renda? ( ) Sim ( ) Não Exemplo: trabalhos eventuais, bicos ou outros. Especificar: 4. SITUAÇÃO DE SAÚDE Valor Mensal: R$ (anexar comprovante ou declaração) Há despesas permanentes com tratamento de saúde? Quem está doente? Qual o problema de saúde? De quanto é aproximadamente a despesa mensal com o tratamento/medicamentos? R$ Utiliza: ( ) SUS ( ) Convênios ( ) Particulares (Comprovar doenças crônicas através de atestado médico atualizado. Comprovar despesas com medicamentos, Plano de Saúde e tratamento com outros profissionais de saúde) 5. DESPESAS DA FAMÍLIA (anexar recibo dos pagamentos de condomínio, energia elétrica, água, celular e telefone, internet, TV a cabo, incluindo todas as folhas, relativo ao mês de referência) ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA TIPO DE DESPESA a) Habitação (*) b) Alimentação c) Transporte d) Combustível e) Instrução (irmãos e outros) consultar relação de documentos exigidos nos itens ao do edital f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, ESTUDANTE DA FAMEMA DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA FAMÍLIA Ex.: aluguel, condomínio, prestação do imóvel, etc. Ex.: supermercado, padaria, açougue, feira,etc Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc. Ex. (*): mensalidade, material escolar, (*) cursos, transporte, alimentação, (*) moradia, etc. Ex.: material escolar, (*) cursos, transporte, alimentação, (*) moradia, etc. g) Saúde Exemplos.: consultas, farmácia, transporte, (*)Plano de Saúde, etc. -se o Plano de Saúde constar no holerith, utilizar o ítem P 5 VALOR MENSAL (observar o mês de referência fixado) h) Encargos (*) i) Impostos (*) j) Água, Luz, Internet (*) k) Telefone e Celular (*) l) Empregada Doméstica e/ou Faxineira (*) m) Consórcio(s) (*) n) Outros - a especificar (*) o) DESCONTOS EM HOLLERITH OBRIGATÓRIOS POR LEI DOS MEMBROS DA FAMÍLIA Exemplos.: INSS, IAMSPE, IPESP, Imposto de Renda, Contribuições: Confederativa, Sindical e Assistencial e outros p) OUTROS DESCONTOS EM Exemplos: Convênio Médico/ Desconto Adiantamento/ HOLLERITH DOS MEMBROS DA Adiantamento Quinzenal/ Associações (Servidores, Servidores FAMÍLIA Públicos, Odontológica, Convênio Médico, etc./ Ticket Refeição/ Alimentação/ Contribuição Plano Seguridade Social/ Contribuição complementação Aposentadoria/ Mensalidade Sindicato/ Contribuição (CABESP, CASSI, ECONOMUS, etc.)/ Associação Seguro Mútuo - Pecúlio Invalidez/ Seguro de Vida/ Auxílio Transporte/ Desconto Crédito Pessoal/Empréstimo/ Supermercado/ Convênios/ Outros (*) anexar comprovantes T O T A L

6 6 IV POR QUE VOCÊ PRECISA DA BOLSA AUXÍLIO? ACRESCENTE OUTRAS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES QUE JULGUE NECESSÁRIAS. Declaro que as informações prestadas são verdadeiras sob as penas da Lei., de de. Assinatura do Estudante V PARECER DA ENTREVISTA/VISITA (CAMPO PARA A ASSISTENTE SOCIAL) Assinatura: VI PARECER DA COMISSÃO Assinaturas: Requerimento: ( ) Deferido ( ) Indeferido

7 ANEXO 2 7 AUTORIZAÇÃO DE VISITA DOMICILIAR Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e me responsabilizo por elas e que a Assistente Social está autorizada realizar Visita Domiciliar para o aprofundamento ou complementação de dados, com vista a instrumentalização do parecer social. OBS: Omissão ou falsidade de informações pertinente à seleção resultará em exclusão do processo. O artigo 299 do Código Penal dispõe que é crime Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. Marília, de de 2015 Assinatura do(a) estudante

8 8 ANEXO 3 DECLARAÇÃO DE VERACIDADE DE INFORMAÇÕES Eu inscrito no CPF/MF sob nº e no RG declaro para quaisquer fins e direitos que estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes implicam, a qualquer tempo, no cancelamento da bolsa de estudo, se concedida, e obrigam a imediata devolução dos valores indevidamente recebidos, além das medidas judiciais cabíveis. Declaro ainda, sob as penas da lei, que todos os documentos, por mim entregues, são verdadeiros e conferem com os originais e que li o edital e estou de acordo com os itens e ciente da documentação a ser entregue prevista no EDITAL. Marília, de de 2015 Assinatura do(a) estudante

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