ANEXO I FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL. 1) MODALIDADE ( ) Alimentação ( ) Moradia ( ) Transporte ( ) Proeja/Proeja-Fic

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUDESTE DE MINAS GERAIS CAMPUS BARBACENA ANEXO I FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL 1) MODALIDADE Alimentação Moradia Transporte Proeja/Proeja-Fic 2) DADOS PESSOAIS Nome: Carteira de Identidade: Nome do Pai: Telefone para contato do aluno: Cel: Fixo: CPF: Nome da Mãe: Presente Ausente Presente Ausente Endereço Completo (Rua, nº, complemento, bairro, cidade, estado e CEP) Telefone para contato dos responsáveis: Curso/período: Residencial: Celular: Outros contatos: Turno do curso: Diurno Noturno 3) RESIDÊNCIA E BENS IMÓVEIS Localidade da residência: Rural Urbano Tipo de imóvel que a família reside: Casa Apartamento Barracão Sítio ou chácara Fazenda A situação do imóvel é: Alugado Próprio, quitado Próprio por herança Financiado Cedido A família possui outros imóveis além da moradia? Sim Não Qual? Casa Apartamento Barracão Lote Sítio ou chácara Loja ou sala comercial

2 4) COMPOSIÇÃO FAMILIAR Relacionar todas as despesas que compõem o grupo familiar, inclusive o candidato. Nome Grau de parentesco Idade Situação escolar (identificar com o número correspondente) Profissão Situação do trabalho Valor do salário 1 analfabeto 2 Ensino fundamental 3 Ensino médio 4 Ensino superior 1 Cursando 2 Completo 3 Incompleto 4 Nunca estudou 1 Pública 2 Particular Valor total

3 5) OUTROS BENS Em relação à casa de sua família, especifique a quantidade de: Quartos Geladeira Banheiros Computador TV Internet paga TV a cabo Empregada mensalista Máquina de lavar roupa Empregada diarista 6) AUTOMÓVEIS A família possui veículos? Sim Não Quantidade: Modelo/Marca Ano Finalidade (marque um X): 7) OUTROS RENDIMENTOS Possui renda complementar (Bolsa Família, Ajuda de Terceiros, Pensão Alimentícia, Pensão por Morte, Aluguel, BPC Benefício de Prestação Continuada, Artesanto, Costura, Comércio, Bar, Mercearia, etc.)? Sim Não Especificação Valor da renda 8) DESLOCAMENTO Qual o principal meio de transporte utilizado para chegar ao IF Sudeste MG Campus Barbacena? A pé / de bicicleta: tempo gasto no trajeto Transporte coletivo pago com recursos próprios. Gasto diário Transporte locado. Gasto mensal De carona Oferecido gratuitamente por Prefeitura e/ou escola Transporte próprio Outro. Especificar

4 9) MORADIA Você mora: Sozinho Com os pais ou com um dos pais Com o cônjuge/companheiro(a) O bairro e a casa onde mora a família tem: Em casa de familiares ou amigos da família Em república, quarto, pensão ou pensionato Rede de esgoto Coleta de lixo Outra situação. Qual? Água tratada Ruas pavimentadas Iluminação pública 10) CONDIÇÃO FINANCEIRA a) Qual a sua condição de manutenção? Sou responsável pelo meu próprio sustento Sou sustentado pelos meus pais ou por um dos pais Recebo ajuda de parentesco Tenho bolsa de estudo Outro Qual? b) Quem é(são) o(s) responsável(is) pela manutenção financeira do grupo familiar? Pai/mãe Somente um dos pais Outro Especificar 11) ESTRUTURA FAMILIAR Pessoa com deficiência, doença grave ou crônica do grupo familiar? Sim Não Primeiro nome Grau de parentesco Qual a deficiência ou doença? Incapacita para o trabalho? Dependente para o trabalho? Sim Não Sim Não 1 2 Despesa mensal com medicamentos 3 4 Valor total

5 12) DESPESAS FAMILIARES Prestação da casa própria/aluguel Salário de empregados Computador (acesso a internet) Pensão alimentícia Telefone Água Luz Combustível e/ou transporte Consórcios Alimentação, higiene e limpeza Taxa de IPVA Plano de saúde TV a cabo IPTU anual Condomínio Mensalidade escolar 13) OUTRAS INFORMAÇÕES QUE VOCÊ JULGUE CONVENIENTE PARA ESCLARECER SUA SITUAÇÃO Declaro sob as penalidades da Lei (Art. 299 do Código Penal) que as declarações supracitadas correspondem à verdade e estou ciente de que a contatação da fraude ou omissão nas informações declaradas poderá acarretar o indeferimento do benefício., de de Assinatura do estudante Assinatura do responsável pela unidade familiar

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