SOLICITAÇÃO DE BOLSA SOCIAL. Data de Nascimento: / / Idade: anos Sexo: Masculino Feminino. Responsável Legal: CPF:

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1 SOLICITAÇÃO DE BOLSA SOCIAL Protocolo de Solicitação: Beneficiário: Data de Nascimento: / / Idade: anos Sexo: Masculino Feminino Ensino: Infantil Nível: Médio: Ano Fundamental Ano Profissionalizante: Ano Responsável Legal: CPF: Solicitação de Bolsa de Estudo Social Justificativa, de de Assinatura do Responsável Legal Nome: CPF: 1

2 CADASTRO SOCIOECONÔMICO BOLSA DE ESTUDO SOCIAL Protocolo de Solicitação: I IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO Candidato (a): Data de Nascimento: / / Idade: anos Sexo: Masculino Feminino Etnia: Asiático Caucasiano/ Branco Indígena Negro Mulato Endereço: nº. Complemento: Bairro: Cidade: Tel. Residencial: ( ) Município: Celular: ( ) Tel. Recado: ( ) com: II ENSINO: (Que deverá cursar em 2.012) Infantil - Nível: Médio: Ano Fundamental: Ano Profissionalizante Curso: Ano III - COMPOSIÇÃO FAMILIAR Qt. Nome Grau de Parentesco 01 Candidato/a Idade Estado Civil Escolaridade Profissão Salário Bruto R$ TOTAL R$: Obs.: No ícone Profissão descrever o cargo que exerce, em caso de algum membro encentrar-se desempregado, informar: DES. Se estudante informar: EST. Se aposentado/ pensionista informar: APS. 2

3 PARA USO DO SERVIÇO SOCIAL (Assistente Social) Renda Bruta R$ Números de Familiares Per capita R$ Percentual conforme Lei /09 e Decreto 7237/10 IV INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES: a) No grupo familiar descrito há algum membro portador de doença crônica: (tuberculose ativa; hanseníase, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de paget (osteíte deformante), síndrome da deficiência imunológica adquirida - AIDS, contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada e hepatopatia grave) Não Sim Quantas Pessoas: Tipo: Auditiva Visual Física Mental Outra Quem é o portador: candidato pai mãe avó avô tio tia primo prima Irmão (ã) Qual/Nome: outra pessoa b) Faz uso de medicação continua: Não Sim Quem/nome: Gasto Mensal R$ c) No grupo familiar há ausência por falecimento de: pai mãe do Candidato d) No grupo familiar descrito há alguém que recebe algum tipo de benefício (ajuda): governamental, institucional ou particular? Não Sim Tipo de Beneficio: Valor Bruto do Beneficio Recebido R$ Quem recebe o Benefício: candidato pai mãe avó avô tio tia primo prima irmão (ã) Quem/Nome: outra pessoa V - HABITAÇÃO 3

4 Imóvel: Próprio Alugado Valor/ mês R$ Financiamento R$ Cedido por: pai mãe avó avô tio tia primo prima irmão (ã) Outro Compartilhado com outra família ou amigos Se pagar Condomínio Valor/ mês R$ VI DADOS DOS RESPONSÁVEIS LEGAIS: Pai / Tutor: CPF: RG: Órgão Emissor: Estado Civil: solteiro casado amasiado divorciado/ separado viúvo Escolaridade: Trabalho: Função Local: Mãe/ Tutora: CPF: RG: Órgão Emissor: Estado Civil: solteiro casado amasiado divorciado/separado viúvo Escolaridade: Trabalho: Função: Local: DADOS DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO: (quem arca com o valor da mensalidade escolar) pai mãe avó avô tio tia primo primo (a) irmão (ã) outro Nome: CPF: RG: Órgão Emissor: 4

5 Estado Civil: solteiro casado amasiado divorciado/ separado viúvo Escolaridade: Trabalho: Função Local: VII DADOS COMPLEMENTARES: a) Bens Familiares: Carro Quantidade: Marca: / Ano: / Moto Quantidade: Marca: / Ano: / Imóvel alugado Quantidade: Valor recebido: R$ Imóvel Comercial Quantidade: Chácara / sítio Quantidade: b) O grupo familiar descrito possui convênio médico? Não Sim Quem possui Convênio pago pela empresa: pai mãe avó avô tio tia primo prima candidato irmão (ã) Nome(s): outro Quem é que possui Convênio particular: pai mãe avó avô tio tia primo prima candidato irmão (ã) Nome(s): outro Informar Despesas com: (levar em consideração o mês atual) Descrição Valor mensal em R$. Água R$ Luz R$ Telefone R$ Gás R$ Cartão de Crédito R$ Faculdade/ Universidade R$ Outros Colégios Particulares R$ Financiamento de Automóvel R$ Convênio Médico Particular R$ Outros Especificar 5

6 DECLARAÇÃO: Eu,, portador do RG n, CPF n, declaro para os devidos fins e sob as penas da Lei que as informações aqui prestadas são verdadeiras e por elas me responsabilizo, sendo assim, comprometo-me a apresentar todos os documentos comprobatórios exigidos ou outros que a Assistente Social julgar necessário na entrevista presencial, e estou ciente que sem os mesmos a inscrição no processo seletivo da Bolsa de Estudo Social não será efetivada. Estou ciente que a inveracidade das informações prestadas no cadastro socioeconômico, quando constatada, a qualquer tempo implicará no cancelamento da Bolsa de Estudo Social por ventura concedida. Afirmo e estou ciente das normas e orientações para solicitação da gratuidade nas mensalidades, e que a concessão de gratuidade é de acordo com a disponibilidade orçamentária da Mantenedora do Colégio Diocesano La Salle São Carlos e autorizo que seja realizada a qualquer tempo visita domiciliar por profissional Assistente Social, se houver necessidade, designada pelo Colégio Diocesano La Salle São Carlos e me disponibilizo prestar qualquer esclarecimento., de de 20 Responsável Legal do Aluno 6

7 FICHA COMPLEMENTAR COMPOSIÇÃO FAMILIAR Outro: avô (ó) tio (a) sobrinho(a) irmão (ã) primo(a) Outro: Nome: CPF: RG: Órgão Emissor: Estado Civil: solteiro casado amasiado divorciado/ separado viúvo Escolaridade: Trabalho: Função: Local: 7

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