FICHA CADASTRAL DE PROGRAMAS

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO PRÓ REITORIA ESPECIAL DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS E ESTUDANTIS FICHA CADASTRAL DE PROGRAMAS ( ) BOLSA ALIMENTAÇÃO ( ) BOLSA PERMANÊNCIA ( ) AUXÍLIO TRANSPORTE ( ) REPÚBLICA MARIANA CAMPUS UNIVERSITÁRIO, S/N MORRO DO CRUZEIRO CEP OURO PRETO M.G BRASIL

2 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO PRÓ REITORIA ESPECIAL DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS E ESTUDANTIS FICHA CADASTRAL DE BOLSA **Marque em qual (is) Programa (s) você está se inscrevendo: ( ) Bolsa-Alimentação ( ) Bolsa-Permanência ( ) Auxílio-Transporte ( ) República Mariana Nome: Curso: Matricula:.. Endereço: Rua Nº Bairro: Cidade: Tel: Cel.: Identidade: CPF: Título de Eleitor : Zona: Seção: Banco: Agência: CC: (Anexar a cópia do cartão de conta corrente bancária) PIS/PASEP: Inscrição INSS (NIT): ( ) Possui Bolsa-Alimentação N do Processo: ( ) Possui atividade acadêmica remunerada Qual? Local: ( ) Possui bolsa remunerada FG. ( ) Possui algum trabalho remunerado, externo à UFOP? ( ) Sim ( ) Não Qual atividade: Local: Ouro Preto, de de. Assinatura do Candidato:

3 A INFORMAÇÕES GERAIS DO ALUNO Nome: Data de Nascimento: / / Estado Civil: Identidade: CPF: Titulo de Eleitor: Naturalidade: Nacionalidade: Endereço do Aluno (em Ouro Preto/Mariana) Caso você mude de endereço favor comunicar. Rua: Nº: Apto.: Bairro: Cidade: Estado: CEP: - Telefone: Celular: Endereço Eletrônico: 1 ESCOLARIDADE DO ALUNO 1.1. Você estudou o Ensino Médio (2º grau) em: ( ) Rede Pública Federal ( ) Rede Pública Estadual ( ) Rede Pública Municipal ( ) Parte em Rede Pública e parte em Rede Particular ( ) Rede Particular 1.2. Cursinho: ( ) Sim ( ) Não 1.3. Turno do curso na UFOP: ( ) Diurno integral ( ) Diurno parcial ( ) Noturno ( ) Parte no diurno e parte no noturno 1.4. Atividade acadêmica remunerada (na UFOP): ( ) Não tem atividade acadêmica remunerada ( ) Bolsa acadêmica. Qual? Valor mensal: ( ) Estágios ( ) Monitoria 1.5. Outro curso universitário além da UFOP: ( ) Não ( ) Sim, interrompeu/abandonou ( ) Sim, ainda está cursando ( ) Sim, já concluiu 1.6. Algum membro de sua família possuiu/possui Bolsa-Alimentação na UFOP: ( ) Sim ( ) Não Nome Parentesco Matrícula Curso Ano

4 2 CONDIÇÃO DE MORADIA DO ALUNO (em Ouro Preto/Mariana/outra) 2.1. Você mora com: ( ) Família ( ) Parentes ( ) República ou Alojamento Estudantil da UFOP Qual? ( ) República ou Alojamento de outra instituição Qual? ( ) República particular Qual? ( ) Pensão ou hotel ( ) Quarto alugado ( ) Sozinho ( ) Outra situação Qual? 2.2. Sua moradia é: ( ) própria e paga ( ) própria em pagamento Valor R$ ( ) alugada Valor do aluguel R$ ( ) cedida ( ) herdeiros ( ) da Instituição 3 SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO (Atividade remunerada não acadêmica) ( ) Trabalha com vínculo empregatício (carteira assinada) Local: Cargo: Salário: ( ) Estava empregado (saiu para vir estudar) Onde trabalhava: Tipo de trabalho: Salário: ( ) Trabalho informal (bico, contrato temporário, estágio) Tipo de trabalho: Renda: ( ) Desempregado Desde quando? Cargo que exercia: ( ) Nunca trabalhei Qual é o valor do auxílio ou mesada que o aluno recebe ou receberá para se manter em Ouro Preto? R$ De quem? B) INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA Endereço da família Rua: Nº: Apto: Bairro: Cidade: Estado: CEP: - Telefone: ( ) Celular: ( ) Endereço Eletrônico:

5 4 SITUAÇÃO FAMILIAR 4.1. Informações sobre os pais: ( ) Pais não separados ( ) Pais separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( ) Pai ausente ( ) Mãe ausente 4.2. Se separados, você mora com: ( ) pai ( ) mãe ( ) outros * Informações sobre o PAI Nome: Idade: Documento de Identidade: CPF: ( ) Trabalha com vínculo empregatício Local: Profissão: Salário: ( ) Trabalha como autônomo Tipo de trabalho: Salário: ( ) Trabalho informal (bico, contrato temporário) Tipo de Trabalho: Salário: ( ) Aposentado Profissão que exercia: Salário: ( ) Falecido Profissão que exercia: ( ) Desempregado Desde quando? Cargo que exercia: ( ) Separado: ( ) Sep. legalizada ( ) Sep. não-legalizada. Pensão: R$ ( ) Tem companheira? ( ) Sim ( ) Não. Profissão: Renda mensal: R$ * Informações sobre a MÃE Nome: Idade: Documento de Identidade: CPF: ( ) Trabalha com vínculo empregatício Local: Profissão: Salário: ( ) Trabalha como autônoma Tipo de trabalho: Salário: ( ) Trabalho informal (bico, contrato temporário) Tipo de trabalho: Salário: ( ) Aposentada Profissão que exercia: Salário: ( ) Falecida Profissão que exercia: ( ) Desempregada Desde quando? Cargo que exercia:

6 ( ) Trabalha em casa (do lar, prendas domésticas) ( ) Separada: ( ) Sep.legalizada ( ) Sep. não-legalizada Pensão: R$ ( ) Tem companheiro? ( ) Sim ( ) Não. Profissão: Renda Mensal: R$ * Cônjuge ou Companheiro(a) [para aluno(a) casado(a)]: Nome: Idade: Documento de Identidade: CPF: ( ) Trabalha com vínculo empregatício Local: Profissão: Salário: ( ) Trabalha como autônomo Tipo de trabalho: Salário: ( ) Trabalho informal (bico, contrato temporário) Tipo de trabalho: Salário: ( ) Aposentado(a) Profissão que exercia: Salário: ( ) Falecido(a) Profissão que exercia: ( ) Desempregado(a) Desde quando? Cargo que exercia: ( ) Separado(a): ( ) Sep. legalizada ( ) Sep. não-legalizada Pensão: R$ ( ) Tem companheiro(a)? ( ) Sim ( ) Não Profissão: Renda Mensal: R$ 5 COMPOSIÇÃO FAMILIAR No quadro a seguir, informe sobre os irmãos solteiros, se for solteiro(a), ou sobre os filhos, se você for casado(a). Nome (1º nome) Idade Cidade onde reside Profissão Renda mensal Instrução Mensalidade escolar 6 ATIVIDADES PARA COMPLETAR A RENDA FAMILIAR (Costuras, salgados, doces, congelados, bordados, vendedores ambulantes, tricôs, artesanatos e outros): Nome da pessoa que exerce a atividade Atividade Renda mensal

7 Outras rendas: ( ) Firma comercial e/ou industrial Pró-labore R$ ( ) Poupança ( ) Ações ( ) Aplicações bancárias 6.1. Pessoas com doenças graves ou crônicas no grupo familiar Nome Grau de parentesco Doença Despesa mensal Obs.: É necessário apresentar laudo médico A família ou o estudante possui plano de saúde? ( ) Sim ( ) Não Qual? Valor mensal R$ 7 IMÓVEIS PERTENCENTES À FAMÍLIA A família reside em: ( ) casa ( ) apartamento ( ) sítio ou chácara ( ) fazenda A situação do imóvel é: ( ) alugado Valor do aluguel: R$ ( ) próprio ( ) financiado Valor mensal: R$ ( ) cedido Por quem? ( ) herança ( ) outros A família possui outros imóveis além da moradia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Lote ou barracão ( ) Loja ( ) Sítio ou chácara ( ) Casa ou apartamento além da moradia ( ) Fazenda (moradia ou não) ( ) Sala comercial ( ) Renda com imóvel (aluguel) Valor: R$ 7.1. Proprietário rural no grupo familiar Proprietário Grau de parentesco Área (nº ha) Cidade / Estado 8 VEÍCULOS Proprietário Marca Ano Finalidade Passeio Táxi Carreto

8 9 TELEFONES (Inclusive celular) Proprietário Número Localidade Finalidade (residencial/comercial) 10 OUTRAS INFORMAÇÕES (assinale com um x) Grau de Escolaridade Pai Mãe Cônjuge Sem instrução Ensino Fundamental (1º grau) até a 4ª série (incompleta) Ensino Fundamental (1º grau) até a 4ª série (completa) Ensino Fundamental (1º grau) até a 8ª série (incompleta) Ensino Fundamental (1º grau) até a 8ª série (completa) Ensino Médio (2º grau) incompleto Ensino Médio (2º grau) completo Ensino Superior incompleto Ensino Superior completo Mestrado / Doutorado Quantos (de cada item) existem na casa de sua família (responda a todas as questões abaixo): Televisão em cores Rádio Banheiro Automóvel Empregada mensalista Aspirador de pó Máquina de lavar / Tanquinho Videocassete e/ou DVD Geladeira Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira dúplex) Computador Não tem ou +

9 11 OUTRAS INFORMAÇÕES QUE O ALUNO JULGAR CONVENIENTES Escrever uma carta e anexar à documentação. Atenção: Essa carta não é um substitutivo da apresentação da documentação exigida. A Comissão, se julgar necessário, poderá convocar o aluno para uma entrevista. Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta o cancelamento do benefício, podendo ser responsabilizado(a) criminalmente por isso. Ouro Preto, de de. Assinatura do(a) aluno(a) * Você deverá preencher todo o formulário e apresentar a documentação solicitada (veja Edital correspondente ao Programa) para que não haja prejuízo na avaliação do seu pedido ou do seu indeferimento. * Todos os documentos deverão ser cópia xerox, pois não serão devolvidos.