ANEXO I PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA

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1 ANEXO I Foto 3x4 (Obrigatória) PROTOCOLO: PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA Eu,, discente regularmente matriculado(a) no Curso de, do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo Campus Capivari, possuidor(a) do número de prontuário, solicito AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA para concorrer às modalidades de auxílios oferecidas pelo Programa de Assistência Estudantil PAE. Declaro a veracidade das informações fornecidas neste formulário e dos documentos anexos. Desde já, autorizo a verificação destas informações, assumindo a responsabilidade por prestá-las. Declaro, ainda, ESTAR CIENTE dos direitos e deveres previstos no Regulamento que rege o Programa de Assistência Estudantil - PAE/IFSP. Capivari(SP), de de 2014 Assinatura ATENÇÃO: - A DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA OU PREENCHIMENTO INDEVIDO DESSE FORMULÁRIO CAUSARÃO O INDEFERIMENTO DA INSCRIÇÃO; - Não deverão ser entregue documentos originais, pois os mesmos não serão devolvidos; - As informações prestadas no cadastramento, bem como a documentação apresentada e o acompanhamento dos resultados serão de inteira responsabilidade do discente; - A falta de veracidade e/ou omissão de informações acarretará a suspensão e/ou extinção do apoio, independente da época em que for constatada; - O Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo - Campus Capivari se reserva no direito de fazer sindicância sobre as informações e documentação apresentada e rever e/ou suspender o benefício concedido em qualquer época. DADOS PESSOAIS Nome completo: Prontuário:

2 Endereço: Número: Bairro: Cidade: CEP: Telefone residencial: Telefone celular: Telefone para recados: Curso: Modalidade: Módulo: Período: Possuía benefício(s) em Assistência Estudantil no 1º semestre de 2014? ( ) Sim ( ) Não Frequência do semestre: DADOS BANCÁRIOS Banco: ( ) Conta corrente ( ) Poupança Agência: Conta: Variação: SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS AUXÍLIO-TRANSPORTE 1. Solicita auxílio-transporte? ( ) Sim ( ) Não 2. Tipo de transporte. Especifique se é carro, moto, van, ônibus, outros. 3. Detalhes do trajeto: ( ) Municipal (dentro de Capivari) ( ) Intermunicipal, especifique a cidade. 4. Valor aproximado: Diário: Mensal: 5. Outras informações que julgar nesssárias: AUXÍLIO-ALIMENTAÇÃO 1. Solicita auxílio-alimentação? ( ) Sim ( ) Não

3 2. O auxílio-alimentação é destinado aos alunos que possuem atividades no período imediatamente anterior às aulas no IFSP, tendo gastos com alimentação no intervalo entre essa atividade e as aulas no IFSP. Dê maiores esclarecimento sobre o(s) motivo(s) para a solicitação dessebenefício: 1. Solicita auxílio moradia? ( ) Sim ( ) Não AUXÍLIO-MORADIA 2. O auxílio-moradia é destinado aos alunos que residem em município diferente dos familiares e possuem despesas com aluguel. Dê maiores esclarecimento sobre o(s) motivo(s) para a solicitação desse benefício: ATENDIMENTO Para uso da equipe do Programa Considerações sobre a situação do pedido: OUTRAS INFORMAÇÕES Outras informações/esclarecimentos que você julgar necessário sobre sua situação socioeconômica: ENTREVISTA Para uso da equipe do Programa Data da entrevista: / / Responsável pela entrevista: Cargo/Função: Informações adicionais e parecer:

4 TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO Declaro sob as penalidades da Lei (Art. 299 do Código Penal) que as afirmações supracitadas bem como a documentação anexa correspondem à verdade. Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas ou na documentação apresentada poderá acarretar indeferimento do benefício e/ou desligamento do Programa. Declaro, ainda, ter conhecimento das regras estabelecidas pelo Projeto de Assitência Estudantil do IFSP Campus Capivari. Comprometo-me a atualizar todo semestre, ou sempre que necessário, as informações do meu cadastro e pedir desligamento do Programa caso haja mudança em minha situação socioeconômica, de forma que não necessite mais do auxílio. Caso seja contemplado com benefícios de transporte e/ou alimentação e/ou moradia, assumo a responsabilidade de dirigir-me ao setor responsável pelo Programa para entrega/assinatura do comprovante de recebimento todos os meses em que estiver usufruindo do benefício. Declaro estar ciente de que a remuneração do mês subsequente estará condicionada a essa prestação de contas. Capivari(SP), de de 2014 Assinatura do Aluno Nome: RG: Assinatura do Responsável Legal Nome: RG:

5 ANEXO II PROGRAMA ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL IFSP CAMPUS CAPIVARI QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu,, CPF, Prontuário, declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário e me responsabilizo por elas. Autorizo também a verificação dos dados, se houver necessidade. Comprometo-me a atualizar meus dados cadastrais junto ao Serviço Sociopedagógico: atualização de renda familiar, endereço, participação em outros projetos e benefícios sociais, situação de emprego e desemprego, trancamento de matrícula e desistência do curso. Em caso de desistência da participação no programa, comunicarei formalmente ao Serviço Sociopedagógico. Capivari(SP), de de 2014 Assinatura do Aluno Nome: RG: Assinatura do Responsável Legal Nome: RG: I) IDENTIFICAÇÃO (Todas as informações são obrigatórias) Discente: Prontuário: Data de Nascimento: / / RG: CPF: Curso: Modalidade: Módulo: Estado civil: Nacionalidade: Naturalidade: Endereço: Bairro: Município: CEP: Telefone(s): II) AUXÍLIOS (Todas as informações são obrigatórias) Os auxílios abaixo dependem de avaliação social para serem concedidos. Assinale, de acordo com sua necessidade, os auxílios a serem pleiteados: ( ) Auxílio-transporte ( ) Auxílio-alimentação ( ) Auxílio-moradia III) COMPOSIÇÃO FAMILIAR (Todas as informações são obrigatórias) a) MEMBROS DA FAMÍLIA

6 Nome Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Renda b) RENDA Renda Total da família Renda per capita c) INFORMAÇÕES GERAIS (Todas as informações são obrigatórias) 1. Qual a cidade de origem da família? 2. Quantas pesssoas contribuem para a renda familiar? Qual o valor da contribuição? 3. Tem filhos (as)? Se sim, quantos? Qual a idade? 4. Reside com os membros familiares? ( ) Sim ( ) Não 5. Reside com amigos(as)? ( ) Sim ( ) Não Se sim, em pensão ou sozinho? Especifique. 6. Reside com companheiro(a) em união estável? ( ) Sim ( ) Não 7. Você realiza algum tratamento de saúde? ( ) Sim ( ) Não Se sim, realiza pelo Sistema Único de Saúde ou particular/convênio? 8. Possui alguma necessidade em saúde não suprida pelo SUS? 9. Algum membro de sua família realiza tratamento de saúde? ( ) Sim ( ) Não Se sim, realiza pelo Sistema Único de Saúde ou particular/convênio? 10. Sua família está inserida em algum programa social (Bolsa Família, Renda Cidadã, Benefício de Prestação Continuada, etc. )? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?

7 d) DESPESAS COM A MORADIA (Todas as informações são obrigatórias) Preencha no quadro abaixo as despesas mensais de sua família. Se residir em república (amigos), descreva apenas seus gastos individuais. Despesas Financiamentos Tratamento/planos de saúde Aluguel/financiamento de casa Condomínio Transporte Água, Luz, Internet e Telefone Alimentação Outras Valores e) VIVÊNCIA ACADÊMICA (Todas as informações são obrigatórias) 1. Você concluiu o Ensino Fundamental em Instituição: ( ) Pública ( ) Privada ( ) Privada com bolsas de estudos ( ) Educação de Jovens e Adultos 2. Você concluiu o Ensino Médio em Instituição: ( ) Pública ( ) Privada ( ) Privada com bolsas de estudos ( ) Educação de Jovens e Adultos 3. Sua situação atual é cursando: 4. Já teve alguma reprovação neste curso? ( ) Sim ( ) Não Se sim, atribui este fato a qual questão? 5. Além de estudar, exerce algum trabalho? ( ) Sim ( ) Não Se sim: ( ) Trabalhador Informal ( ) Trabalhador com Registro em Carteira ( ) Servidor público 6. A finalidade primordial de seu trabalho é? ( ) sustento próprio ( ) sustento da família ( ) ambos ( ) outros

8 7. Você encontra dificuldades em conciliar trabalho e estudos? Relate. f) PROJETOS E ATIVIDADES (Todas as informações são obrigatórias) 1. Você Realiza estágios ou projetos? Se sim, onde? Em qual período? É remunerado? 2. Realiza cursos em outras instituições? Se sim, quais? Onde? 3. Porque você escolheu o seu curso atual? 4. Já pensou em desistir do curso? Qual o principal motivo? 5. Relate a sua rotina. Quanto tempo leva para chegar ao Campus? Ao trabalho? Onde realiza suas refeições? Etc. g) ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL (Todas as informações são obrigatórias) As questões abaixo referem-se à assistência estudantil e à implementação do PAE. É muito importante que você responda com atenção para que o projeto possa ser avaliado de maneira a atender às necessidades dos estudantes. 1. Você sabe o que é assistência estudantil? ( ) Sim ( ) Não 2. Como os auxílios pleiteados podem influenciar em seu desempenho acadêmico? Justifique a solicitação de cada auxílio. 3. Quais as sugestões para a melhoria do Programa de Assistência Estudantil do Campus? 4. Você gostaria de participar de um grupo de discussões sobre a assistência estudantil? ( ) Sim ( ) Não

9 ANEXO III ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL IFSP CAMPUS CAPIVARI RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA RENOVAÇÃO O aluno deverá entregar o formulário de cadastro devidamente preenchido, acompanhado dos documentos a seguir (deverão ser apresentadas cópias dos documentos, acompanhadas dos originais para conferência). DOCUMENTOS PESSOAIS RG e CPF (de todos os membros da família) Comprovante de residência atualizado COMPROVANTES DE RENDA Todas as informações referentes à renda deverão ser atualizadas com apresentação de comprovantes recentes. Deverá ser comprovada situação financeira de TODOS os membros da família, com idade igual ou superior a 18 anos. Cópia da Declaração de Imposto de Renda de todos os membros que residem com o requerente (para aqueles que declaram) Comprovante de renda de todos os membros que residem com o requerente, inclusive, do próprio requerente, conforme abaixo: I - Desempregados Apresentar cópia de Carteira de Trabalho de todos os membros familiares. II - Trabalhadores de economia formal Apresentar cópia do holerite dos últimos 3 meses. III - Trabalhadores de economia informal(autônomos) Apresentar declaração, com firma reconhecida de próprio punho, contendo a atividade que exerce e o valor de renda recebida mensalmente. Apresentar cópia da carteira profissional: folha de rosto dados pessoais folha do último contrato de trabalho e página seguinte em branco IV - Alunos Bolsistas Apresentar declaração que comprove o valor recebido por meio das instituições de ensino ou agências conveniadas. V - Familiares aposentados ou pensionistas Apresentar o extrato de pagamento do benefício. Se o trabalhador for assegurado pelo INSS, com o NIT do trabalhador o extrato poderá ser obtido online através do site COMPROVANTES DE DESPESAS MENSAIS FIXAS Não é necessário apresentar comprovantes de despesas de água, luz e telefone. Para as demais despesas (como financiamentos/empréstimos e Plano de saúde/tratamentos médicos), deve-se apresentar comprovantes para que os valores possam ser deduzidos da renda per capita do aluno,. Outros documentos poderão ser solicitados pela equipe responsável pelo Programa.

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