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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA UNIDADE DE ORGANIZAÇÃO E DESENVOLVIMENTO COMUNITÁRIO SERVIÇO SOCIAL QUESTIONÁRIO SÓCIOECONÔMICO PARA SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIO ( ) Moradia estudantil ( ) Creche ( ) Bolsa-alimentação ( ) Estágio ( ) Outros: Nome: Curso: I - IDENTIFICAÇÃO Matrícula: Semestre: Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nasc.: / / Naturalidade: Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União estável ( ) Viúvo ( ) Divorciado Endereço em Feira de Santana: Ponto de referência: Bairro: Tel.: Celular: Endereço da cidade de origem: Ponto de referência: Cidade: Tel.: Celular: RG: CPF: CTPS: - Participa, como voluntário(a), de algum projeto ou outra atividade de pesquisa ou extensão? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? - Cursou o Ensino Fundamental em: Escola Particular: ( ) Sem bolsa ( ) Com bolsa total ( )Com bolsa parcial de % Escola Pública: ( ) 1-4 anos ( ) 5-8 anos ( ) mais de 8 anos - Cursou o Ensino Médio em: Escola Particular: ( ) Sem bolsa ( ) Com bolsa total ( )Com bolsa parcial de % Escola Pública: ( ) 1-3 anos ( ) 4-6 anos ( ) mais de 6 anos - Fez curso pré-vestibular: ( ) Particular ( ) Bolsa / Comunitário ( )Não fez - Há quantos semestres estuda na UEFS: ( )1-3 ( )4-6 ( )7-9 ( ) > 9 - Possui algum benefício na UEFS: ( ) Não ( ) Sim Qual: - Freqüenta (ou) outro curso superior ou técnico: ( ) Não ( ) Sim Onde:

2 Nome Apelido (Se houver) II - QUADRO DE CARACTERIZAÇÃO DO GRUPO FAMILIAR Nível de Parentesco Instituição Ocupação Idade escolaridade Profissão de ensino Valor da Renda Situação de Saúde TOTAL R$ Observações: Este quadro deve incluir as informações do candidato Para preencher os requisitos que solicitam o código correspondente, deve-se consultar a tabela de códigos exposta na página seguinte.

3 s para preenchimento do quadro 1. PARENTESCO 1.a. Próprio (a) 1.e. Esposo (a) 1.i. Tio (a) 1.m. Avó / Avô 1.b. Pai 1.f. Filho 1.j. Sobrinho (a) 1.n. Neto (a) 1.c. Mãe 1.g. Enteado 1.k. Primo (a) 1.o. Outros 1.d. Irmã (o) 1.h. Sogro (a) 1.l. Cunhado (a) 2. NÍVEL DE ESCOLARIDADE 2.a. Analfabeto 2.e. Ensino Médio incompleto 2.b. Alfabetizado 2.f. Ensino Médio completo 2.c. Ensino Fundamental incompleto 2.g. Ensino Superior incompleto 2.d. Ensino Fundamental completo 2.h. Ensino Superior completo 3. OCUPAÇÃO/ FONTES DE RENDA: 3.a. Formais 3.a.1. Emprego legalizado 3.a.5. Benefício Previdenciário 3.a.2. Serviço Público 3.a.6. Bolsa Família 3.a.3. Pensão Alimentícia 3.a.7. Bolsa Estágio 3.a.4. Aluguel 3.a.8. Outros 3.b. Informais 3.b.1. Artesanato 3.b.9. Cabeleireiro (a) 3.b.15. Comércio ambulante 3.b.2. Culinária 3.b.10. Pedreiro/Marceneiro 3.b.16. Ensino (banca) Costura Serviço doméstico (não 3.b.17. Prestação de outros serviços 3.b.3. 3.b.11. legalizado) 3.b.4. Manicure/Pedicure 3.b.12. Faxina 3.b.18. Carpinteiro / Marceneiro 3.b.5. Venda de jornais 3.b.13. Biscates 3.b.19. Pedreiro 3.b.6. Venda de geladinho, Vendas de loterias Outros 3.b b.20. picolé e outros 4. SITUAÇÃO DE SAÚDE 4.a. Hipertensão/Arterial 4.g. Deficiência auditiva 4.m. Síndrome do pânico 4.b. Diabetes Melitus 4.h. Deficiência mental 4.n. TDA ou TDAH 4.c. Câncer 4.i. Deficiência física 4.o. Hemofilia 4.d. Insuficiência renal 4.j. Depressão 4.p. Dependência química (álcool e drogas) 4.e. Insuficiência cardíaca 4.k. Transtorno bipolar 4.q. Outras 4.f. Deficiência visual 4.l. Esquizofrenia 4.r. Bom estado de saúde

4 III - SITUAÇÃO HABITACIONAL 1. Tipo: ( ) Apartamento ( ) Casa ( ) Quarto ( ) Outro: 2. Número de cômodos: 3. Forma de Ocupação: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Rendeiro ( ) Outra: 4. Se alugada ou financiada: Valor da mensalidade: R$ 5. Instalações físicas: ( )Alvenaria ( ) Taipa ( ) Adobe ( ) Outro: 6. Situação de risco na área do terreno: ( ) Não ( ) Sim Qual: 7. Possui documento jurídico: ( ) Escritura ( ) Contrato de Compra e Venda ( ) Não possui ( ) Outro: 8. Abastecimento de água: ( ) Poço ( ) Embasa ( ) Não possui ( ) Outro: 9. Destino dos dejetos: ( ) Fossa ( ) Ligação à rede pública ( ) Não tem 10. Energia elétrica: ( ) Coelba ( ) Clandestino ( ) Não possui ( ) Outro: 11. Residência situada em: ( ) Zona Rural ( ) Zona Urbana 12. Possui acesso fácil ao transporte coletivo: ( ) Sim ( ) Não IV - OUTRAS INFORMAÇÕES 1. Descrição dos bens da família (casa, terrenos, veículos, fazendas, etc): 2. Outra pessoa da família é usuário de benefício na UEFS: ( ) Não ( ) Sim Nome: Matrícula: Parentesco: Curso: 3. Possui parentes em Feira de Santana? ( ) Não ( ) Sim Nome: Parentesco: Telefone: Despesas do estudante * Refere- se ao Aluguel, Água e Luz (R$): Despesas familiares (R$): (R$): (R$): Alimentação Alimentação Celular Internet: Transporte Material de Higiene Farmácia Gás: Telefone Prestação Carro/Moto Medicação contínua Doméstica/ Diarista *Moradia: Água Plano de saúde Prestações Mat. didático (cópias) Luz Mens. Escolar TOTAL Mat. de Higiene: Telefone *Moradia TOTAL: Transporte/Combustível Total Despesas Estudante TOTAL GERAL

5 4. Observações do candidato. Motivos que o leva a requerer o(s) benefício(s), diante de sua situação sócio-familiar e econômica. V - TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu,, estudante da Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS, com matrícula nº e RG nº declaro que todas as informações dadas neste questionário são verdadeiras. Feira de Santana, de de. Assinatura do (a) candidato (a)

6 DOCUMENTAÇÃO PARA PROCESSO DE SELEÇÃO SÓCIO- ECONÔMICA (BOLSA-ALIMENTAÇÃO / BOLSA AUXÍLIO ESPECIAL/ CRECHE / RESI) - DOCUMENTAÇÃO DO (A) CANDIDATO (A) - ORIGINAL E XEROX: GUIA DE MATRÍCULA RG CPF CARTEIRA DE TRABALHO E PREVIDÊNCIA SOCIAL - CTPS (página da foto: frente e verso, página do último registro do contrato de trabalho, se não houver, apresentar página em branco) 01 FOTO 3x4 CONTRATO DE ESTÁGIO (se estiver estagiando) COMPROVANTE DE RENDA (formal ou informal) NO CASO DO PROCESSO DO BOLSA-ALIMENTAÇÃO INTEGRAL o FICHA 18 (certificado de conclusão do ensino fundamental) o FICHA 19 (certificado de conclusão do ensino médio) - DOCUMENTAÇÃO DA COMPOSIÇÃO FAMILIAR (TODOS QUE RESIDEM NA MESMA CASA) - ORIGINAL E XEROX: RG OU CERTIDÃO DE NASCIMENTO PARA MENORES DE 18 ANOS; RG E CPF PARA MAIORES DE 18 ANOS; CERTIDÃO DE CASAMENTO, DIVÓRCIO, ÓBITO; CARTEIRA DE TRABALHO E PREVIDÊNCIA SOCIAL DOS MAIORES DE 18 ANOS (página da foto: frente e verso, página do último registro do contrato de trabalho, se não houver, apresentar página em branco) ATESTADO DE ESCOLARIDADE DE QUEM ESTUDA; IPTU OU ITR atual ( antigo INCRA); COMPROVANTE DE IMPOSTO DE RENDA PARA MAIORES DE 18 ANOS, (caso seja isento, trazer declaração escrita e assinada); CONTRA-CHEQUE (atualizado); COMPROVANTE DE BENEFÍCIOS: (pensão alimentícia, aluguel, bolsa-família, benefícios previdenciários); DECLARAÇÃO DE RENDA INFORMAL (descrevendo a atividade e a média dos três últimos meses, constando assinatura, CPF e RG); PRÓ-LABORE, DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO OU DECLARAÇÃO DO EMPREGADOR PARA AUTÔNOMOS E PROFISSIONAIS LIBERAIS COMPROVANTES DE DESPESAS FIXAS: ESCOLA, FACULDADE, EMPRÉSTIMOS, INTERNET, CARRO, MOTO, IMÓVEIS, ALUGUEL/PRESTAÇÃO, CARTÃO DE CRÉDITO, CONTA DE ENERGIA, ÁGUA, TELEFONES FIXO OU MÓVEL, PLANO DE SAÚDE, SEGURO, DENTRE OUTROS).

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