POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

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1 POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO Você já possui inscrição no Programa de Assistência Estudantil (PAE)? IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Nome Data de Nascimento Idade Estado Civil Sexo Naturalidade RG CPF Cor/Raça ou Etnia ( ) Amarelo ( ) Indígena ( ) Preto ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Nenhuma das opções Possui Deficiência Física? ( ) Não ( ) Sim. Física ( ) Outras ( ) Sim. Auditiva ( ) Sim. Visual Possui Filhos? ( ) Não ( ) Sim Quantos? Quais Idades? Nome da Mãe Nome do Pai Endereço Número Complemento Bairro Cidade Estado CEP Telefone Fixo Telefone Celular 1

2 PREENCHER ABAIXO O ENDEREÇO DA FAMÍLIA DO ESTUDANTE, CASO ELE NÃO RESIDA COM ELA Endereço Número Complemento Bairro Cidade Estado CEP Localização ( ) Rural ( ) Urbana Telefone Fixo Telefone Celular IDENTIFICAÇÃO ESCOLAR Prontuário Curso Módulo/Ano Semestre de Ingresso Período ( ) Matutino ( ) Noturno ( ) Integrado ( ) Vespertino ( ) Integral BENEFÍCIOS Quais benefícios gostaria de receber? ( ) Alimentação ( ) Material Didático Pedagógico ( ) Apoio aos Estudantes Pai e Mãe (creche) ( ) Transporte ( ) Moradia ( ) Saúde INFORMAÇÕES BANCÁRIAS Possui conta corrente ou poupança aberta em seu nome? Banco Número da Agência Conta Corrente Conta Poupança No caso de resposta NÃO, verifique o prazo máximo para entrega dos dados bancários 2

3 INFORMAÇÕES SOBRE A VIDA ESCOLAR Onde você cursou o Ensino Fundamental? ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular com bolsa integral Em que ano você conclui o Ensino Fundamental? ( ) Escola Particular ( ) Educação para Jovens e Adultos (Antigo Supletivo) Onde você cursou o Ensino Médio? ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular com Bolsa ( ) Ensino Regular ( ) Supletivo Em que ano você conclui o Ensino Médio? Você Ingressou pela reserva de vagas (cotas), prevista na lei nº /2012? Qual é o meio de transporte que você utiliza para frequentar as aulas no IFSP? Qual é o seu gasto mensal com transporte? ( ) A pé ( ) Carro ( ) Ônibus ( ) Ônibus Intermunicipal ( ) Bicicleta ( ) Moto ( ) Ônibus Fretado/ Van ( ) Ônibus Público (sem custos) Você faz outro curso? ( ) Não ( ) Sim Qual curso? Você recebe algum tipo de bolsa vinculada ao IFSP? ( ) Não ( ) Sim. Bolsa Extensão ( ) Sim. Bolsa Ensino ( ) Sim. Bolsa Pesquisa (Iniciação Científica) ( ) Sim. PIBID Outras. Quais? ( ) Sim. Estágio COMPOSIÇÃO DA RENDA FAMILIAR Incluindo você, quantas pessoas compõem o seu grupo familiar (residem com você)? 3

4 RELACIONE AS PESSOAS QUE COMPÕEM O SEU GRUPO FAMILIAR (MORAM COM VOCÊ) CASO VOCÊ TENHA SE MUDADO PARA A CIDADE DO CAMPUS IFSP POR MOTIVOS DE ESTUDO, RELACIONE A SUA FAMÍLIA DE ORIGEM NA TABELA ABAIXO. Nome Idade Parentesco Escolaridade Profissão Renda Origem da Renda Contribui com a Despesa Familiar? 4

5 SAÚDE Algum membro da família realiza algum tratamento contínuo? ( ) Não ( ) Sim. Qual tratamento? Algum membro da família possui despesa contínua com saúde? ( ) Não ( ) Sim. Que Qual valor? tipo de despesa? Algum membro da família possui plano de assistência médica? ( ) Não ( ) Sim. Qual Plano? Algum membro da família recebe Benefício Social? ( ) Não ( ) Sim. Bolsa Família ( ) Sim. Ação Jovem ( ) Sim. Renda Cidadã ( ) Sim. Benefício de Prestação Continuada (BPC) ( ) Outros. Quais? RESIDÊNCIA FAMILIAR A família possui imóvel destinado à locação? Qual é o valor total da renda obtida através dos aluguéis? ( ) Não ( ) Sim Quantos Imóveis? Onde você reside? ( ) Albergues ( ) Casa ( ) República/Pensionato ( ) Apartamento ( ) Moradia Irregular ( ) Sítio/Chácara/Fazenda ( ) Assentamento ( ) Ocupação ( ) Outros Imóvel ( ) Próprio Há quanto tempo? ( ) Financiado Em quanto anos? Valor Mensal (R$) ( ) Cedido Por quem? Há quanto tempo? ( ) Alugado Valor Mensal (R$) 5

6 CARACTERÍSTICAS DA MORADIA Tipo da Construção ( ) Alvenaria ( ) Mista Quantos cômodos há em sua residência? ( ) Madeira Há banheiros dentro da residência? Há saneamento básico em sua moradia? Sua rua é pavimentada? Há rede elétrica em sua moradia? Há pontos de transporte público próximos de sua moradia? ESCREVA NO CAMPO ABAIXO INFORMAÇÕES QUE JULGAR NECESSÁRIAS E QUE NÃO FORAM CONTEMPLADAS NESSE QUESTIONÁRIO Declaro que as informações prestadas nesse questionário são verdadeiras, assim como declaro estar ciente da legislação pertinente à Política de Assistência Estudantil no IFSP Resolução nº 135/2014 e Resolução nº 136/2014 6

7 TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu,,,, Nome Completo Nº RG Nº CPF,,, Endereço Número Bairro,,, assumo inteira Cidade Estado CEP responsabilidade pelas informações prestadas no QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO e declaro que as cópias dos documentos apresentados são autênticas. Declaro, ainda, que tenho conhecimento de que a falsidade dessas informações implicará penalidades previstas no artigo do Decreto-Lei nº 2.848/1940 (Código Penal) e, também, noutras cominações legais aplicáveis., de de Assinatura do(a) estudante Assinatura do(a) responsável (estudante menor de 18 anos) 1 Art Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular. 7

8 O questionário abaixo se destina aos estudantes beneficiados pelo Programa de Assistência Estudantil (PAE) no segundo semestre de 2014 Qual é a sua Situação Acadêmica? ( ) Aprovado sem DP ( ) Reprovado por falta ( ) Reprovado por falta e nota ( ) Aprovado com DP ( ) Reprovado por nota Pensando nos impactos do Programa de Assistência Estudantil para meu desempenho escolar Contribuiu para melhora em minha assiduidade e pontualidade ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Auxiliou na superação de minhas dificuldades ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Estimulou minha participação e envolvimento com os estudos ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Considerando os critérios e metodologia de seleção para inserção no programa As regras foram claras e bem divulgadas ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Os prazos foram razoáveis e dentro do esperado ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Compreendi e achei necessário todos os procedimentos adotados ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Considerando os critérios e metodologia de seleção para inserção no programa As regras foram claras e bem divulgadas ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Os prazos foram razoáveis e dentro do esperado ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Compreendi e achei necessário todos os procedimentos adotados ( ) Regular ( ) Bom ( ) Ótimo Como ficou sabendo do Edital para o Programa de Assistência Estudantil? ( ) Internet ( ) Avisos em sala de aula ( ) Mural ( ) Outros 8

9 Como se deu o processo de divulgação do Programa de Assistência Estudantil? ( ) Bem divulgado ( ) Pouco divulgado ( ) Insuficiente Quanto ao prazo para inscrição no Programa de Assistência Estudantil ( ) Os dias estipulados no Edital foram suficientes ( ) Insuficientes No seu ponto de vista, o Programa de Assistência Estudantil tem contribuído para minimizar a o índice de reprovação e desistência? Como você atribui a importância do Programa de Assistência Estudantil no Campus Barretos? ( ) Essencial ( ) Importante ( ) Pouco importante ( ) Desnecessário Deixe aqui seus comentários ou sugestões em relação ao Programa de Assistência Estudantil- PAE, Data Assinatura 9

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