Moradia Estudantil/Auxílio Aluguel

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1 U N E S P - Universidade Estadual Paulista Processo Seletivo 2º / 2013 FOTO F I C H A DE I N S C R I Ç Ã O Instruções Leia a Ficha antes de iniciar o preenchimento. Será efetuada, se necessário, visita domiciliar pelo Assistente Social da Unesp ou da Prefeitura do Município onde você reside. Assinar no final da ficha de inscrição; fichas sem assinatura não terão validade. Preencha com caneta esferográfica, sem rasuras. Toda a documentação necessária refere-se à situação sócio-econômica do candidato e de todos os membros da família. Dados do Estudante Moradia Estudantil/Auxílio Aluguel Nome Idade Nº Matrícula Curso Ano de Ingresso Período Diurno Data de Nascimento C.P.F. R.G. Noturno Local de Nascimento Estado Estado Civil Endereço Atual: Rua/Av. No. Apartamento C.E.P. Bairro Cidade Estado Telefone/ Celular Dados da Família Pai Mãe Endereço (pais ou responsáveis): Rua/Av. No. Apartamento / Complemento C.E.P. Bairro Cidade Estado Telefone / Celular / ou recado Distância em Km da cidade onde reside sua família até a UNESP Dados da Prefeitura Municipal da Cidade onde Reside a Família Endereço Atual: Rua/Av. No. Complemento C.E.P. Bairro Cidade Estado Telefone Percurso até a Universidade (ida e volta) Tempo despendido: até 2hs de 2:05 até 4 hs de 4:05 a 6hs Meio de transporte: ônibus Valor gasto/dia : R$ a pé/ carona/ bicicleta carro/moto Valor gasto/mês: R$

2 Situação Sócio-Econômica do Estudante 1. Informações sobre a vida escolar: a) Já cursou outra Universidade? Não Sim Concluiu? Sim Não Se cursou, qual Universidade? Pública Particular b) Quais as escolas em que você estudou? 2º grau: pública particular Se estudou em escolas particulares, estudou com bolsa? Não Sim - Bolsa: Integral Parcial - ( ) % c) Fez cursinho pré-vestibular? Não Sim Qual? Teve bolsa? Não Sim Bolsa: Integral Parcial - ( ) % d) Faz Curso de Línguas: Não Sim Valor: R$ Possui bolsa? Não Sim - Bolsa: Integral Parcial ( ) % * Se obteve Bolsa, anexar comprovante 2. Situação de trabalho: a) Você exerce, atualmente, atividade remunerada? Não Sim, mas o trabalho é eventual Sim, período semi-integral (21 a 32 h / semana) Salário: R$ Com quantos anos começou a trabalhar? b) Qual a sua participação na vida econômica de sua família? Sim, em meio expediente (até 20 h / semana) Sim, em tempo integral (mais de 32 h / semana) 3. Manutenção do estudante: a) Quem é o responsável pela sua manutenção na Universidade? Eu mesmo Meus pais Parentes Amigos Outros: 4. Como você mora atualmente? com seus pais com parentes com a própria família (se casado) pensão / pensionato república moradia estudantil de favor 5. Bens do Estudante: sozinho (em casa ou apartamento) aparelho de som carro tipo e ano: moto vídeo-cassete bicicleta microcomputador televisão celular 6. É Bolsista atualmente? (Apoio Acadêmico e Extensão I, FAPESP, CNPQ, Monitoria, Extensão e outras) Tipo de Bolsa: Quem é o Orientador? Valor da Bolsa: R$ Pretende renovar o pedido de Bolsa? Sim Não 2

3 DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO: Este item é referente às despesas individuais do aluno para se manter nos estudos, independente do seu estado civil. TIPO DE DESPESA DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS VALOR MENSAL INDIVIDUAL, REFERENTE À SUA PARTE NAS DESPESAS a) Habitação (*) Exemplos: aluguel, condomínio, etc. b) Alimentação Exemplos: supermercado, padaria, açougue, feira, R.U, marmitex, lanche, etc. c) Higiene / material de limpeza d) Ônibus e) Combustível f) Água, Luz, gás, etc (*) g)telefone / Celular(*) h) Empregada Doméstica e/ou Faxineira i) Outros especificar Exemplos.: livros, xerox, cursos, farmácia, assinatura jornal/revista, lazer, prestação de calçados, roupas, formatura. T O T A L R$ (*) Anexar comprovantes Situação Sócio-Econômica Familiar Complete o quadro relacionando as pessoas que compõem sua família (pais, irmãos, cônjuge, filhos e inclusive você) Nome Idade Parentesco Estado Civil Escolaridade Ocupação Salário/ Aposentadoria/ Pensão Renda Total R$ Atenção: some os salários (sem deduções) dos membros da família que trabalham e que estejam morando em sua casa. Inclua o seu trabalho, caso você trabalhe. Se for casado, refira-se à sua própria família. 3

4 1. Ausência do pai/mãe: Sim Não Separados - Há quanto tempo? Em se tratando de pais separados, recebe pensão? Não Sim Valor: R$ Pai e/ou mãe falecido(a)? Não Sim - Há quanto tempo? Em se tratando de pai e/ou mãe falecido(s), recebe pensão? Não Sim Valor: R$ Os pais já constituíram outra família? Não Sim Tem filhos? Não Sim Quantos? ( ) 2. Residência familiar: A residência de sua família é... própria Há quanto tempo? financiada Em quantos anos? Valor da parcela: R$ cedida Por quem? Há quanto tempo? alugada Há quanto tempo? Valor do aluguel: R$ 3. Quantifique aparelhos eletrodomésticos e eletrônicos de sua família: ( ) aparelho de som ( ) geladeira ( ) secadora de roupas ( ) fax ( ) máquina de lavar louças ( ) TV ( ) filmadora ( ) máquina de lavar roupas ( ) TV a cabo e/ou parabólica ( ) forno microondas ( ) microcomputador ( ) vídeo-cassete ( ) freezer ( ) outros - quais? 4. Quantifique os bens da família: ( ) carro(s) - tipo e ano: ( ) ações em empresas ( ) dinheiro aplicado / poupança ( ) título de clubes ( ) terreno(s) ( ) telefone ( ) celular ( ) moto(s) tipo e ano: ( ) chácara Quantos alqueires? ( ) sítio Quantos alqueires? ( ) fazenda Quantos alqueires? ( ) outros imóveis ocupado desocupado Se ocupado, valor do aluguel: R$ 5. Há despesas médicas permanentes? (Apresentar atestado, receitas e nota fiscal de farmácia) Com Farmácia? Não Sim Valor: R$ Com outros profissionais de saúde? (Psicólogo, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Dentista) Não Sim Qual? Valor: R$ 6. Possuem Plano de Assistência Médica? Não Sim Qual? Valor R$ 4

5 DESPESAS DA FAMÍLIA DESPESAS: ESPECIFICAR EM CADA ITEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA TIPO DE DESPESAS DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA FAMÍLIA a) Habitação (*) Ex: aluguel, condomínio, prestação do imóvel, etc. b) Alimentação Ex: supermercado, padaria, açougue, feira, etc. c) Material de Higiene e Limpeza d) Transporte Ex: passes de ônibus, etc. e) Combustível f) Instrução (irmãos e outros) Ex: cursos (*), mensalidade (*), curso de línguas (*), material escolar, transporte, alimentação, moradia, etc. g) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, ALUNO DA UNESP Ex: cursos (*), moradia (*), material escolar, transporte, alimentação, etc. h) Saúde (*) Ex: consultas, exames, farmácia, Plano de Saúde, Assistência Odontológica, outros profissionais, etc. i) Encargos (*) Ex: INSS, IPESP etc. j) Impostos (*) Ex: IPVA, IPTU, ITR, INCRA, IR, etc. k) Água, Luz, Gás (*) l) Telefone /Celular (*) m) Empregada Doméstica e/ou Faxineira n) Consórcio/ Pagamento de Empréstimo/financiamentos (*) o) Outros Ex: Assinatura de Jornais e/ou Revistas, TV a Cabo, Internet, Vigia Noturno, Clubes e Associações, etc. (*) p) Prestações Ex: roupas, calçados, eletrodomésticos e outros. VALOR MENSAL (observar o mês de referência fixado) TOTAL DAS DESPESAS... R$ (*) anexar comprovantes 5

6 Utilize o espaço abaixo para esclarecer os reais motivos e necessidades que o levaram a solicitar a Bolsa de Apoio Acadêmico e Extensão I e/ou Moradia Estudantil. Resuma, nestas linhas, a situação sócio-econômica sua e de sua família. Declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário e desde já autorizo a verificação dos dados. Registro, / /. Assinatura do(a) aluno(a) Assinatura do Pai ou Responsável Omissão ou falsidade de informações pertinente à seleção resultará em exclusão do processo. O Artigo 299 do Código Penal dispõe que é crime "Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. 6

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