Índice. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados

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2 Índice 1 Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 2 Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão 3 Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça 4 Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue Anexo I Indicação de concentrado de hemácias fenotipados Anexo II Indicação de componentes celulares irradiados Anexo III Indicação de albumina humana Anexo IV Indicações de concentrado de plaquetas Anexo V Transfusão em Recém Nascidos (menos que quatro meses de vida) Leitura Complementar Guías para la transfusión de sangre y sus componente Leitura Complementar

3 Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados voltar ao índice

4 A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional de transfundir-se somente o componente que o paciente necessita, baseado em avaliação clínica e/ou laboratorial, não havendo indicações de sangue total. A maioria das padronizações de indicação de hemocomponentes está baseada em evidências determinadas através de análise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empíricas ou baseadas somente na experiência do profissional médico envolvido. As indicações básicas para transfusões são restaurar ou manter: a capacidade de transporte de oxigênio, o volume sangüíneo e a hemostasia. Devemos ressaltar que as condições clínicas do paciente, e não somente resultados laboratoriais, são fatores importantes na determinação das necessidades transfusionais. Sabemos também que apesar de todos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doença infecciosa, imunossupressão, alo-imunização), devendo ser realizado somente quando existe indicação precisa e nenhuma outra opção terapêutica. Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a decisão deve ser compartilhada pela equipe médica com o paciente ou seus familiares, se o mesmo não tiver condição de entendimento, os riscos devem ser discutidos e todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Em situações relacionadas com crenças religiosas existem orientações específicas que devem ser discutidas com o médico hemoterapêuta do serviço. Qualquer orientação quanto à conduta para transfusão de determinados hemocomponentes através da determinação de critérios, protocolos ou guias de utilização (guidelines) nem sempre levam em consideração variações e características individuais dos pacientes, portanto, estas orientações não devem ter a intenção de suplantar a avaliação criteriosa e individualizada do profissional médico envolvido com o tratamento do paciente que leva em consideração situações clínicas particularizadas e/ou especiais, porém, devem servir como orientação básica no processo decisório. A seguir apresentaremos as indicações de cada hemocomponente disponível. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 4

5 Concentrado de Hemácias A transfusão de concentrado de hemácias (CH) tem como objetivo restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio e a massa eritrocitária, portanto, sua indicação está relacionada com o comprometimento da oferta de oxigênio aos tecidos, causada pelos níveis reduzidos de hemoglobina. Indicações: Nas anemias, a capacidade de transporte de oxigênio reduzida é compensada por: aumento no débito cardíaco (elevação da freqüência cardíaca principalmente); aumento na quantidade de 2,3 - DPG (2,3 difosfoglicerato) das hemácias que leva a um desvio da curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina. Em conseqüência deste aumento observamos uma maior oferta desse nível tecidual. Apesar destas alterações compensatórias há casos que estas são insuficientes. Nesses casos está indicada a reposição da massa eritrocitária através da transfusão de concentrado de hemácias (CH). Não há evidências que seja necessário transfundir um paciente para se obter níveis normais de hemoglobina no pré-operatório. Estudos revelam que grupos de pacientes com hematócrito em torno de 25% não apresentaram maior morbidade ou mortalidade pós-operatória. Pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica submetidos recentemente a revascularização se beneficiam com níveis de hemoglobina de 10,0 g/dl, estes estudos demonstram uma redução da morbidade e mortalidade no período pós-operatório imediato. Não encontramos justificativa para manutenção dos níveis de hemoglobinas acima de 10g/dL em pacientes oncológicos submetidos a procedimentos quimioterápicos e/ou radioterápicos, sempre a indicação deve ser a presença de sinais de descompensação clínica. Alguns estudos demonstram que em situações específicas de pacientes em tratamento radioterápico de grandes massas tumorais, níveis mais levados de Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 5

6 hemoglobina potencializam a formação de radicais livres melhorando o efeito da radioterapia. Estes estudos não demonstram resultados clínicos evidentes, porém existe uma possibilidade teórica desta ação benéfica, portanto aconselha-se manter níveis de hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dl nestas situações, mesmo na ausência de sinais objetivos de descompensação clínica. Nas hemorragias agudas, a reposição inicial deve ser com cristalóide e/ou substitutos sintéticos do plasma. O uso de concentrado de hemácias fica reservado para perdas sanguíneas estimadas superiores a 30% da volemia (aproximadamente 1.500mL). Armazenamento: o CH deve ser armazenado a temperaturas constantes de +2 a +6 o C, em câmaras de conservação específicas para esta finalidade. Se coletados com CPDA-1 como anticoagulante podem ser utilizados até 35 dias após a coleta. Soluções de conservação contendo estabilizadores de membrana eritrocitária permitem o armazenamento por até 42 dias como SAG-manitol e ADSOL. Orientações para transfusão: Os CHs devem ser infundidos preferencialmente em acesso venoso exclusivo, periférico, utilizando scalps ou cateteres de calibre superior a 19 e 20, respectivamente. O tempo de infusão deve ser de 90 a 120 minutos (min), não devendo permanecer a temperatura ambiente por mais de 6 horas, portanto o tempo de infusão não deve ser superior a 4 horas. Em situações especiais como em pacientes portadores de sobrecarga volêmica ou doença cardíaca grave com insuficiência cardíaca congestiva, o tempo de infusão pode ser mais longo, porém respeitando o limite máximo de 4 horas. Critérios para transfusão de concentrado de hemácias: Ht 15% ou Hb 5,0 g/dl com anemia crônica e sem sinais de hipóxia tecidual; Ht 21% ou Hb 7,0 g/dl com anemia aguda e sem sinais de hipóxia tecidual e sem fatores agravantes; Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 6

7 Ht 27% ou Hb 9,0 g/dl em pacientes portadores de arteriosclerose cardiovascular sem angina (frequentemente pacientes idosos) e clinicamente estáveis; Ht 27% ou Hb 9,0 g/dl em pacientes portadores de doença pulmonar crônica ou aguda, com po 2 inferior a 80 mmhg; Ht 27% ou Hb 9,0 g/dl em pacientes com quadros de isquemia tecidual aguda ou aumento do consumo de oxigênio pela condição clínica; Ht 30% ou Hb 10,0 g/dl em pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica no período pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização; hemorragias agudas (perda sangüínea superior a 10 ml/kg de peso em uma hora). Podemos citar como fatores que comprometem a oferta de oxigênio: presença de doenças pulmonar grave, aterosclerose, insuficiência miocárdica ou outra doença cardíaca, ou que elevam o consumo de oxigênio: sepsis, trauma grave, pós-operatório de cirurgias de grande porte. Outras condições especiais podem existir e a decisão de indicação de transfusão de CH deve ser discutida com o médico hemoterapêuta. Crianças com idade inferior a 14 anos: Deve-se prescrever o volume a ser transfundido (ml). Para se obter um incremento no hematócrito de 7-10% ou 2 a 3g/dL da hemoglobina, deve-se transfundir 10 ml/kg de peso. As indicações de CH em recém nascidos (RNs) e pacientes cirúrgicos serão discutidas separadamente por possuírem características específicas. Concentrado de Hemácias Modificado: CH Lavadas com salina: A lavagem promove uma redução de 60-80% dos leucócitos e mais de 95% do plasma existente na unidade de CH. Indicações: Nos pacientes portadores de deficiência seletiva de IgA, de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) quando forem ser Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 7

8 transfundidas unidade não ABO idênticas e nos casos de pacientes que apresentam reações alérgicas relacionadas a proteínas plasmáticas. Não é eficaz na profilaxia da sensibilização leucoplaquetária. Armazenamento: o C, por 24 horas após a lavagem pelo risco de contaminação microbiana pela utilização de sistema aberto para lavagem com solução fisiológica. CH Pobre em Leucócitos Os Concentrados de Hemácias Pobre em Leucócitos (CH-PL) são produzidos utilizando sistemas de coleta que permitem a retirada da camada leucocitária (sistema top-and-botton). Este componente caracteriza-se por uma baixa contaminação leucocitária (redução de cerca de 80% dos leucócitos contaminantes) mantendo em torno de 10 7 a 10 8 leucócitos por unidade e um menor volume de plasma. Esta leucorredução e redução do conteúdo de plasma leva a uma redução da ocorrência e intensidade dos sintomas de RFNH e de reações alérgicas, respectivamente. Indicações: Nos pacientes com antecedentes de RFNH ou reações alérgicas (um ou dois episódios anteriores) associadas a transfusões de CH. CH Desleucocitado Obtidos através do uso de filtros de 3 a geração (poliester ou algodão), com redução de pelo menos 99,9% dos leucócitos contaminantes. Este procedimento é suficiente para a redução do risco de aloimunização contra antígenos leucocitários (HLA e HNA) associado à transfusão. A desleucocitação também reduz a ocorrência de aloimunização contra antígenos plaquetários (HPA), porém de maneira menos eficaz. Indicações: nos casos onde há necessidade de profilaxia da sensibilização contra antígenos leucocitários como: anemia aplástica grave, renais crônicos candidatos a transplante de rim cadáver, portadores de anemia crônica em regime de transfusão regular (anemia aplástica, doença falciforme, talassêmicos, portadores de síndrome mielodisplásica, etc), candidatos a Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 8

9 transplante de medula óssea e nos pacientes que mantêm reação febril não hemolítica (RFNH) mesmo com uso de CH-PL. A desleucocitação, por reduzir o número de células nucleadas contaminantes nos CHs, também reduz o risco de transmissão de doenças infecciosas por agentes intra-nucleares, portanto deve ser utilizada com o objetivo de reduzir a transmissão de infecção pro citomegalovírus (CMV) em: recém nascidos, transfusões intra-útero e transfusão em pacientes imunossuprimidos com sorologia não reagente para CMV (IgM e IgG negativas). Armazenamento: se utilizado sistema fechado (sistema de conexão estéril ou desleucocitação com filtros in line) o mesmo do componente original. Se o método de desleucocitação utilizar sistema aberto, validade de 24 horas se mantido em condições ideais de armazenamento. CH Irradiado: Os hemocomponentes celulares são irradiados com utilizando radiação gama com a finalidade de inativar células imunocompetentes viáveis contaminantes dos CHs, fazendo deste modo profilaxia da doença transplante versus-hospedeiro associada a transfusão (GVHD-TA). A capacidade proliferativa destas células é abolida com dose mínima de Rads, sem alterar significativamente a função dos componentes, porém estes ainda mantêm as propriedades antigênicas possibilitando a sensibilização contra antígenos leucocitários. Indicações (anexo I): Obrigatórias: imunodeficiências congênitas do tipo celular, transfusões intra-uterinas, transfusões de recém-nascidos (RNs) prematuros (menos 28 semanas e/ou baixo peso menor 1.500g), ex-sangüíneotransfusões de RNS (independente da idade gestacional no parto), pacientes após o início do condicionamento para transplante de medula óssea (TMO) até a completa suspensão da imunossupressão, portadores de anemia aplástica grave sob terapêutica com soro anti-linfocítico ou ciclosporina e na transfusão de componentes celulares obtidos de parentes de 1 o grau (pais e irmãos). Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 9

10 Relativas: portadores de linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, de leucemias agudas ou crônicas e tumores sólidos pós-quimioterapia com drogas citotóxicas em altas doses (ARA-C e MTX principalmente) ou análogos da purina, pacientes pós transplante de órgãos sólidos (rim, fígado, coração/ pulmão) em uso de drogas imunossupressoras (principalmente ciclosporina e globulinas anti-linfocíticas). Armazenamento: As mesmas do CH standard, não existe risco para os profissionais. A irradiação leva a uma lesão das hemácias, portanto a validade do CHs deve ser reduzida. CH Fenotipadas O programa de utilização destes CHs é chamado Programa de Hemácias Fenotipadas, consiste na utilização de CH tipados para antígenos de outros sistemas além do ABO para pacientes sensibilizados ou profilaticamente. Os sistemas mais imunogênicos são o Rh, Kell, Duffy e Kidd. Indicações (anexo II): o objetivo é evitar que os pacientes transfundidos cronicamente sejam aloimunizados contra antígenos eritrocitários. É indicado nos portadores de talassemia, de anemia falciforme em programa de transfusão regular, de anemia aplástica e de síndrome mielodisplásica. Pacientes já aloimunizados apresentam um maior risco de aloimunização (chamados de bom respondedor), portanto é recomendável que se faça a profilaxia para outros sistemas eritrocitários. Programa profilático: recomenda-se utilizar CH fenotipadas para os seguintes antígenos: C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fy a, Fya b (sistema Duffy), Jk a, Jk b (sistema Kidd), Di a (sistema Diego), S,s (sistema MNS): em portadores anemia falciforme; C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fy a (sistema Duffy), Jk a (sistema Kidd), Di a (sistema Diego): hemoglobinopatias hereditárias (exceto anemia falciforme), doença de membrana eritrocitária ou deficiência enzimática em programa de transfusão crônica, portadores de anemia hemolítica Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 10

11 autoimmune com fenotipagem e/ou genotipagem conclusivas, receptores crônicos de transfusão de CHs com aloimunização prévia (anticorpos imunes e clinicamente significativos) com dois ou mais anticorpos identificados; C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell): síndromes mielodisplásicas, anemia aplástica grave, doença mieloproliferativa crônica (por exemplo: LMC, LMMC, mielofibrose, etc.), hemoglobinúria paroxística noturna, aplasia pura de série vermelha, telanjectasia hereditária hemorrágica, receptores crônicos de transfusão de CHs com aloimunização prévia (anticorpos imunes e clinicamente significativos) com somente um anticorpo identificado. Armazenamento: as mesmas condições que para CH standard. É necessária uma programação para estas transfusões, pois às vezes não temos à disposição unidades adequadas. Recomendações Gerais Recomenda-se a utilização de CHs com menos de 15 dias de armazenamento nas seguintes situações: portadores de insuficiência renal crônica em diálise, transfusões maciças (> 10 unidades de CH em 24 horas), pacientes em terapia intensiva com suporte ventilatório, cirurgias cardíacas com circulação extra-corpórea ou outras situações onde a oferta de oxigênio deve ser ideal ou potencializada; Em transfusões de pequenos volumes (recém-nascidos) é recomendada a utilização de sistema de aliquotagem em sistema fechado com o objetivo de reduzir exposição; Não está contra-indicada a utilização de CH conservados em SAGmanitol ou ADSOL em RNs ou pacientes pediátricos exceto para exsanguíneotransfusão. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 11

12 Plasmas e Derivados Constitui a porção líquida do sangue e apresenta 3 funções básicas: manter efeito oncótico do sangue, mediar a coagulação e a fibrinólise e propriedades anti-sépticas. Plasma Fresco Congelado O plasma fresco congelado (PFC) é preparado de doações de sangue total ou obtido por procedimentos de aférese. Este último método não é autorizado em nosso país, exceto em situações especiais. O volume pode variar de 150 a 400 ml, dependendo da forma de obtenção. O plasma é congelado rapidamente (em até 6 horas após a coleta) atingindo uma temperatura inferior à 30 o C com o objetivo de manter a atividade de todos os fatores de coagulação próxima ao normal. Indicações: Deficiência de um único fator de coagulação: Nesta situação só deve ser utilizado se não tivermos a disposição produto purificado (hemoderivado), pois este possui maior segurança. Essas situações são pouco freqüentes e a indicação de reposição deve estar sempre associada à presença de sangramento ou risco deste na realização de procedimento invasivo. Também existe indicação de uso de PFC em situações de risco trombótico como no caso da deficiência de fator XI (FXI). Deficiência múltipla de fatores da coagulação: Esta indicação deve sempre estar associada à presença de sangramento ou de risco aumentado para este. Como exemplos, podemos citar: insuficiência hepatocítica grave, coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça, etc. O comprometimento da hemostasia acontece quando a deficiência do fator ou fatores da coagulação for severa, resultando numa atividade inferior a 30 40%. Esta deficiência corresponde a uma avaliação laboratorial com TP/RNI e/ou TTPa/R maior ou igual a 1,6 1,8 ou TP/AP inferior a 30%. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 12

13 Situações mais freqüentes de indicação: coagulopatia intravascular disseminada (CID) com sangramento; reversão imediata dos efeitos dos dicumarínicos (anticoagulação oral por antagonizar a vitamina K e diminuir a síntese dos fatores II, VII, IX e X), por sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico; púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico urêmica (SHU) como produto para reposição nas plasmaféreses terapêuticas; doença hepática grave com deficiência de fatores de coagulação severa em presença de sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico; reposição de fatores de coagulação em situações de transfusão maciça; deficiência de antitrombina - III (AT-III). Não deve ser utilizado somente para expansão volêmica, nem como suporte nutricional. Armazenamento: -20 a -30 o C, por 1 ano, descongelado a 37 o C protegido da exposição a água do banho-maria, infundido em minutos, não permanecer a temperatura ambiente por mais de 2 horas. Dose: Ataque: doses de 10 a 15 ml/kg de peso, EV em infusão rápidas 30 a 60 minutos, parecem corrigir significativamente a deficiência dos fatores de coagulação restabelecendo a hemostasia. No caso preparo para procedimentos invasivos, deve-se aguardar 1 hora para realizar procedimento, não sendo necessário o controle laboratorial pré-procedimento. Nas situações de transfusão maciça com deficiência de fatores de coagulação comprovada laboratorialmente deve-se utilizar esta dose. Manutenção: doses de manutenção só estão indicadas nos casos de perpetuação das causas de consumo (por exemplo CID) ou do Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 13

14 sangramento, após a utilização da dose de ataque. A manutenção de ser de 20 a 30 ml/kg de peso/dia dividido em 3 ou 4 doses, durante período necessário. Atenção: considerar peso ideal do paciente. Somente transfundir pré-procedimento invasivo e/ou cirúrgico se TTPa/R ou TP/RNI for superior a 1,6-1,8. A reposição não é necessária, independente do resultado TP/RNI e/ou TTPa/R, se o paciente não estiver sangrando ou não houver a necessidade de procedimento cirúrgico e/ou invasivo. Orientações para transfusão: o PFC deve ser infundido preferencialmente em acesso venoso exclusivo, periférico, utilizando equipos que contenham filtros de µm. A punção venosa pode ser feita com scalps ou cateter de pequeno calibre. O tempo de infusão deve ser de 30 a 60 minutos, não devendo permanecer a temperatura ambiente por mais de 2 horas. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 14

15 Crioprecipitado Componente obtido a partir do plasma fresco congelado (PFC). Contém aproximadamente 50% do Fator VIII (70-80 UI), 20-40% do Fibrinogênio ( mg), algum Fator XIII e fibronectina presentes originalmente na unidade de PFC. O Crioprecipitado (CRIO) contém tanto a fração coagulante quanto a de von Willebrand do Fator VIII. Objetivo: Reposição de Fator VIII, fator XIII e Fibrinogênio. Indicações: As indicações deste do CRIO estão previstas em regulamento técnico da ANVISA (Resolução RDC N o 23 de 24 de janeiro de 2002). Deve ser utilizado: repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficit isolado congênito ou adquirido de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado purificado (hemoderivado) e dosagens inferiores a mg%; repor fibrinogênio em pacientes com coagulopatia intravascular disseminada (CID) e graves hipofibrinogenemias (inferiores a mg%); repor fator XIII em pacientes com hemorragias por déficit deste fator, quando não se dispuser do concentrado purificado (hemoderivado); repor fator de von Willebrand (fvw) em pacientes portadores de doença de von Willebrand (dvw) que não têm indicação de DDAVP ou não respondem ao uso do mesmo, apenas quando não se dispuser de concentrado de fvw ou de concentrados de fator VIII ricos em multímeros de fvw. A utilização em situações não previstas acima deve se comunicada ao responsável técnico do serviço, para posterior notificação a Vigilância Sanitária. Armazenamento: -20 a -30 o C, por 1 ano, deve ser descongelado a 37 o C protegido da exposição a água do banho-maria e administrado em até 2 horas após o descongelamento. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 15

16 Dose: Usualmente 1U / 10kg de peso, dose diária, se dosagem de fibrinogênio inferior ou igual a 100 mg% e com sangramento clínico. Não se deve realizar reposição empírica (sem dados laboratoriais). Nos casos de doença de von Willebrand deve-se utilizar protocolo específico de tratamento dependendo da gravidade do sangramento. O tempo de infusão deve ser de 30 a 60 minutos. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 16

17 Albumina Humana A albumina é uma proteína presente em grandes concentrações no plasma humano e á principal responsável pela manutenção da pressão coloidosmótica. Além desta função ela também está associada ao transporte de substâncias vitais e a inativação de substâncias tóxicas. Dois terços da albumina corposral está no compartimento extravascular. Na prática clínica atual a indicação mais freqüente é nas reposições volêmicas quando está contra-indicado o uso de cristalóides ou substitutos sintéticos do plasma. Indicações (anexo III): em doentes portadores de síndrome nefrótica insuficiência hepatocítica grave, enteropatias perdedoras de proteína e grandes queimados onde haja hipoproteinemia aguda com comprometimento hemodinâmico (hipotensão, choque), queda da filtração glomerular (oligúria) ou alteração da função renal (elevação das dosagens de creatinina); em situações de reposições volêmicas agudas com refratariedade ao uso de cristalóides; no tratamento de ascites volumosas refratárias, preferencialmente na reposição de paracenteses volumosas (superior a 5 litros drenados); na profilaxia ou tratamento de síndrome hepatorenal associado a peritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes cirróticos; na reposição volêmica em grandes queimados; reposição volêmica em procedimentos de plasmaférese terapêuticas; para preenchimento (priming) da bomba de circulação extracorpórea (CEC) em cirurgias cardíacas; Armazenamento: 4 o C, por até 5 anos, infusão em minutos. Disponível comercialmente a 20% (hiperosmolar) ou 4% (iso-osmolar). Albumina 20% - 50ml - 10g / frasco Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 17

18 Albumina 4% - diluir - 5 frascos (250ml) em 750 ml de SF 0,9%. Dose: a dose a ser utilizada depende do déficit de volume estimado, lembrando que um frasco de albumina humana a 20% corresponde a uma expansão volêmica de 200 a 250 ml. Nas paracenteses volumosas, preconizase a reposição de 5 a 10 g de albumina por litro de ascite drenado (por exemplo: drenado 6 litros 3 a 6 frascos). Nas PBE utilizar: dose inicial: 1 g/ kg de peso ideal do paciente e manutenção de 2 a 4 frascos/dia. Em outras situações: administrar 1-2 frascos, EV, em minutos, 1 ou 2 vezes ao dia ou em maior quantidade se necessário. Nunca repor albumina em níveis séricos superiores a 2,0g/l, nível em que pressão coloidosmótica é adequada. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 18

19 Concentrado de Plaquetas O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total (CP unitárias) ou por aférese, coletadas de doador único. Cada unidade de CP unitárias contém aproximadamente 5,5 x plaquetas em ml de plasma, já as unidades por aférese contém 3,0 x plaquetas em ml de plasma (correspondente a 6-8U de plaquetas unitárias). Em toda transfusão de plaquetas deve-se levar em conta os benefícios e os riscos de estimulação antigênica contra antígenos do sistema HLA e HPA que leva a refratariedade a transfusões subsequentes (principalmente após doadores diferentes). Desta forma, dependendo do objetivo final pode ser proposta a seguinte recomendação: Transfusões terapêuticas (contagem desejada superior a /µL): adultos > 55Kg de peso dose mínima de 6,0 X (8-10 U de CP unitárias e 1-1,5 U CP obtidas por aférese) pacientes 15-55Kg de peso dose mínima de 3,0 X (4-6 U de CP unitárias e 0,5-1 U CP obtidas por aférese) crianças < 15Kg dose de 5-10 ml/kg Transfusões profiláticas (contagem desejada superior a /µL): adultos > 55Kg de peso dose mínima de 4,0 X (6-8 U de CP unitárias e 1 U CP obtidas por aférese) peso pacientes menores dose 1U de CP unitárias para cada 10-15Kg de Porém, a dose de plaquetas pode ser calculada de maneira mais detalhada ou precisa, identificando-se o incremento plaquetário desejado (IP) e levando-se em conta a volemia sanguínea (VS) e o seqüestro esplênico estimado (aproximadamente 33%), utilizando-se para isso a fórmula abaixo: Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 19

20 Dose (x10 9 ) = IP x VS / F onde: IP incremento plaquetário desejado (x10 9 /L) VS volemia sanguínea (L) F fator de correção (0,67) Administração e avaliação de rendimento transfusional O tempo de infusão da dose de CP deve ser de aproximadamente 30 minutos (min) em pacientes adultos ou pediátricos, não excedendo a velocidade de infusão de ml/kg/hora. A avaliação da resposta terapêutica a transfusão de CPs deve ser feita através de nova contagem das plaquetas 1 hora (h) após a transfusão, porém, a resposta clínica também deve ser considerada. Em pacientes ambulatoriais a avaliação laboratorial 10 min após o término da transfusão pode facilitar a avaliação da resposta e possuí resultados comparáveis. Dois indicadores podem ser calculados e são úteis no acompanhamento da eficácia transfusional principalmente em transfusões profiláticas: 1. Recuperação plaquetária R (%) R = IP x VS x 100 / dose (x10 9 ) onde: IP incremento plaquetário desejado (x10 9 /L) VS volemia sanguínea (L) 2. Incremento corrigido da contagem (ICC) ICC = IP x SC / dose (x10 11 ) onde: IP incremento plaquetário desejado (x10 9 /L) SC superfície corporal (m 2 ) Utilizando estes indicadores, define-se como uma transfusão de CPs eficaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1 h e a 20% em hs após a transfusão ou de ICC superiores a 7,5 em 1 h e a 4,5 5,0 em hs. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 20

21 Esta avaliação é útil na prática clínica para o diagnóstico de refratariedade plaquetária. Indicações de transfusão de Concentrado de Plaquetas Basicamente, as indicações de transfusão de CP estão associadas a plaquetopenias desencadeadas por falência medular, raramente indicamos a reposição em plaquetopenias por destruição periférica ou alterações congênitas de função plaquetária. I. Plaquetopenias por falência medular A discussão inicial que surge quanto a indicação de transfusão de CP em pacientes portadores de plaquetopenias associadas a falência medular (doenças hematológicas e/ou quimio e radioterapia) refere-se a utilização de transfusões profiláticas. Nas situações de plaquetopenias por tempo determinado, freqüentemente associadas a métodos terapêuticos para doenças oncológicas ou onco-hematológicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de células progenitoras hematopoiéticas, indica-se a transfusão profilática se contagens inferiores a /µL na ausência de fatores de risco e se inferiores a /µL na presença de fatores associados a eventos hemorrágicos como febre (>38 o C), manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses, gengivorragias), doença transplante versus hospedeiro (GVHD graft versus host disease), esplenomegalia, utilização de medicações que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos), hiperleucocitose (contagem maior que /mm 3 ), presença de outras alterações da hemostasia (por exemplo, leucemias promielocítica aguda) ou queda rápida da contagem de plaquetas. Alguns trabalhos identificam duas situações especiais: a primeira, pacientes pediátricos toleram contagens plaquetárias mais baixas, definindo-se como critério de indicação de transfusão de CP contagens inferiores a 5.000/µL em pacientes estáveis, e em segundo, pacientes adultos portadores de tumores sólidos teriam maior risco de sangramento quando submetidos a quimio e/ou radioterapia associado a necrose tumoral, sendo indicado transfusão de CP se contagens inferiores a /µL. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 21

22 E situações em que a plaquetopenia por falência medular tem um caráter crônico (por exemplo, anemias aplástica grave, síndrome mielodisplásica, etc.), os pacientes devem ser observados sem transfusão de CP, esta estaria indicada profilaticamente somente se contagens inferiores a 5.000/µL ou se inferiores a /µL na presença de manifestações hemorrágicas. II. Distúrbios associados a alterações de função plaquetária Pacientes portadores de alterações da função plaquetária raramente necessitam de transfusões de CPs. Nas situações de disfunções congênitas como trombastenia de Glanzmann (deficiência congênita da GPIIb/IIIa), síndrome de Bernard-Soulier (deficiência da GPIb/IX), síndrome da plaqueta cinza (deficiência dos grânulos alfa), etc. a ocorrência de sangramentos graves é pouco freqüente. A recomendação terapêutica é de transfusão de CPs pré procedimentos cirúrgicos ou invasivos e no caso de sangramentos após utilização sem resultados de outros métodos como agentes antifibrinolíticos e DDAVP (1-deamino-8-D-arginina vasopressina). Freqüentemente, em pacientes submetidos a procedimentos cardíacos cirúrgicos, com utilização de circulação extracorpórea por tempos superiores a min, a função plaquetária pode estar comprometida, por mecanismos associados a ativação plaquetária, desencadeando sangramento difuso intraoperatório, nesta situação, mesmo com contagens superiores a /µL, está indicado a transfusão de CPs. III. Plaquetopenias por destruição periférica Três situações mais freqüentes e de importância podem ser caracterizadas neste grupo, onde temos um consumo aumentado e/ou destruição por mecanismos imunes das plaquetas: Transfusão maciça: espera-se uma contagem inferior a /µL se aproximadamente duas volemias sangüíneas forem trocadas do paciente, nesta situação recomenda-se a transfusão de CPs se a contagem for inferior a /µL e se inferior a /µL na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso central; Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 22

23 Coagulopatia intravascular disseminada (CID): esta situação a reposição de plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada, pois, não há evidências de efeitos benéficos profilaticamente, porém, em presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se iniciar a reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CPs objetivando contagens superiores a /µL; Plaquetopenias imunes: a mais freqüente forma de plaquetopenia imune é a púrpura trobocitopênica imune (PTI), associada a presença de autoanticorpos antiplaquetas, nesta situação a transfusão de CPs é restrita a situações de sangramentos graves, que coloquem em risco a vida dos pacientes. A terapêutica de reposição deve ser agressiva e sempre associada a formas de tratamento específico como altas doses de corticóides e imunoglobulina. IV. Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos Existe uma grande variedade de dados associados a indicações de transfusão de CP em pacientes plaquetopênicos submetidos a procedimentos cirúrgicos ou invasivos, porém, a dificuldade de comparação entre os trabalhos leva a uma dificuldade de definição de critérios conclusivos. Existe um consenso que contagens superiores a /µL são suficientes para a maioria dos casos, exceto, para procedimentos neurocirúrgicos e oftalmológicos onde níveis mais elevados são exigidos (superiores a a /µL). A tabela a seguir demonstra diferentes critérios de indicação para transfusão de CP em situações cirúrgicas específicas que podem ser utilizados como orientação de conduta. Cabe ainda ressaltar que nestes procedimentos a habilidade do profissional que executa o mesmo é relevante na ocorrência de complicações. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 23

24 Indicação de transfusão para procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos Condição Punção lombar para coleta de líquor ou quimioterapia pacientes pediátricos pacientes adultos Biópsia e aspirado de medula óssea Endoscopia digestiva sem biópsia com biópsia Biópsia hepática Broncoscopia com instrumento de fibra óptica sem biópsia com biópsia Cirurgias de médio e grande porte Cirurgias oftalmológicas e neurológicas Nível Desejado (/µl) superior a /µL superior a /µL superior a /µL superior a /µL superior a /µL superior a /µL superior a /µL superior a /µL superior a /µL superior a /µL V. Situações especiais Compatibilidade ABO As plaquetas possuem antígenos ABH na sua superfície e níveis de expressão variáveis individualmente. Existem evidências que a transfusão de CP ABO-incompatíveis reduz em aproximadamente 20% o incremento da contagem pós transfusional e parece ser mais relevante quando os títulos de anticorpos naturais presentes no receptor são elevados associado a alta expressão do correspondente antígeno nas plaquetas do CP, situação esta pouco freqüente. O significado clínico da transfusão de CP ABO-incompatível parece pouco relevante. Contrariamente, existem evidências que a transfusão de CP ABO-incompatíveis desenvolva refratariedade de causa imune - associada a aloimunização - com maior freqüência quando comparado com transfusões de plaquetas ABO-idênticas. Em resumo, deve-se preferir transfusões de CP ABO-compatível, porém, se esta não for possível, optar por Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 24

25 transfusões de unidades ABO-incompatíveis em pacientes que não necessitarão de suporte crônico. Compatibilidade RhD A aloimunização contra o antígeno RhD está associada a contaminação por hemácias dos CPs. Alguns estudos demonstram a ocorrência desta aloimunização em aproximadamente 10% dos pacientes RhD-negativos transfundidos com CPs RhD-positivos, esta é menos freqüente em pacientes onco-hematológicos e pediátricos e nos que recebem CPs obtidos por aférese (menor contaminação por hemácias) e pode ser evitada utilizando-se imunoprofilaxia anti-d (imunoglobulina anti-d). Contra-indicações Duas situações clínicas possuem contra-indicação formal para a transfusão de CP a menos que ocorra sangramento grave, colocando em risco a vida do paciente, estas são: púrpura trobocitopênica trombótica (PTT) e plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Esta contra-indicação se deve a associação com a piora do quadro clínico dos pacientes ou complicações tromboembólicas. Resumo das Indicações (anexo IV): Plaquetopenias por falência Medular: transfundir quando contagem: inferior a /mm 3 sem fatores de risco; inferior a /mm 3 em presença de fatores de risco; inferior a /mm 3 para realização de pequenos procedimentos cirúrgicos (biópsias exceto biópsia hepática e renal, acesso venoso central, coleta de líquor); porte; inferior a /mm 3 para procedimentos cirúrgicos de médio e grande inferior a /mm 3 para neurocirurgias e em pacientes pós procedimento com circulação extra-corpórea. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 25

26 Os fatores de risco associados a sangramentos em pacientes plaquetopênicos são: esplenomegalia, febre e/ou sepse, uso de medicações (anfotericina, vancomicina, globulinas anti-linfocíticas) e GVHD. Plaquetopenias por consumo periférico: (púrpura trombocitopênica imune, hiperesplenismo, CID). A transfusão de CP é extremamente ineficaz, deve-se realizá-la somente se houver sangramento com risco de vida, sempre na vigência de tratamento da causa de base. Evitar transfundir CPs em portadores de PTT e plaquetopenia induzido por heparina. Armazenamento: a temperatura ambiente (22 o C ± 2 o C), por 5 dias, em agitação contínua, infundido em 30 minutos. Dose As plaquetas contidas numa unidade de CP unitária, em condições ideais, deve elevar a contagem em a /µL em um receptor com 60-75Kg. As unidades de CP obtidas por aférese permitem transfundir quantidades maiores de plaquetas em volumes ainda toleráveis. Considera-se como dose padrão, 4-8 unidades de CP unitárias que corresponde a 3,0 a 6,0 x10 11 plaquetas para pacientes adultos. Em caso de pacientes pediátricos, 10 ml/kg de peso em neonatos e crianças pequenas e 1U/10Kg de peso em crianças maiores. Em situações em que a resposta à transfusão é inadequada por causas não imunes, doses elevadas de CP parecem ser ineficientes. Modelos matemáticos demonstram que a resposta à transfusão depende do tamanho do paciente e da contagem inicial, portanto, estes parâmetros devem ser utilizados na escolha da dose a ser transfundida. Nunca transfundir empiricamente, sempre se deve realizar o controle laboratorial. Em caso de situações excepcionais, com sangramentos graves, doses maiores podem ser necessárias. Temos a disposição concentrados de plaquetas modificados: CP irradiados: profilaxia da doença transplante-versus-hospedeiro associada à transfusão (GVHD-TA); Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 26

27 CP desleucocitados: profilaxia de aloimunização contra antígenos leucocitários (HLA e HNA) e da reação febril não hemolítica (RFNH). Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 27

28 Fatores de Coagulação Concentrados Fator VIII: Obtido a partir de um pool de plasma humano, com pureza variável e submetido a processo de inativação viral ou através de técnicas de produção de proteínas recombinantes. Indicado no tratamento de manifestações hemorrágicas ou em uso profilático em procedimentos fisioterápicos ou cirúrgicos em pacientes portadores de hemofilia A. Fator IX: Apresenta as mesmas características do fator VIII, deve ser utilizado no tratamento de hemofílicos B. CPPA: (Complexo Protrombínico Ativado) Constituído de ativadores e precursores dos fatores de coagulação vitamina K dependentes, inclusive os fatores VIII e X ativados. Está indicado em pacientes portadores de altos títulos de inibidor do fator VIII ou IX. Fator VII ativado: Obtido através de técnicas de produção de proteínas recombinantes. Utilizado como alternativa na terapêutica dos pacientes hemofílicos portadores de inibidores e que não respondem adequadamente ao CPPA. Antitrombina III: (AT III) Derivado obtido de pool de plasma humano submetido à inativação viral, utilizado no tratamento da deficiência congênita de AT III, patologia associada a fenômenos trombóticos. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 28

29 Orientações para transfusão de hemocomponentes e derivados Os hemocomponentes devem ser transfundidos utilizando-se equipos específicos para sangue que possuem filtros de 170 a 200µ. O acompanhamento do procedimento deve ser feito objetivando a detecção precoce de sinais e sintomas associados a reações transfusionais e estes se presentes devem sempre ser notificados e devidamente investigados. voltar ao índice Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados 29

30 Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão voltar ao índice

31 Reações Transfusionais Os efeitos adversos das transfusões de sangue e hemoderivados são inevitáveis, porém os benefícios deste procedimento devem superar os riscos. Os sinais e sintomas mais freqüentes são: mal-estar, tremores, calafrios, febre (superior a 1 o C), sudorese, palidez cutânea, mialgia, taquicardia, taquipneia, cianose, náuseas, vômitos, etc. Lembramos ainda que estes sinais e sintomas são inespecíficos, isto é, para definição do tipo de reação transfusional (RT) é necessário a investigação laboratorial e o seguimento clínico do paciente. Os efeitos adversos podem ser: REAÇÕES HEMOLÍTICAS A. Reação hemolítica aguda ou intra-vascular Esta reação hemolítica é mediada por anticorpos definidos como completos (da classe IgM ou IgG que fixam e ativam a via do complemento). Os sinais e sintomas são imediatos e predominam a febre, mal estar, dor muscular, taquipnéia e hipotensão. Encontramos complicações freqüentes como: insuficiência renal aguda (IRA), coagulopatia intra-vascular disseminada (CID) e insuficiência respiratória aguda. Os exemplos mais freqüentes são os casos incompatibilidade ABO e hemólises desencadeadas pelo anticorpo anti- Jka. B. Reações hemolíticas tardia ou extra-vascular A hemólise extravascular inicia-se 7 a 10 dias após a transfusão de hemácias incompatíveis e é mediada por anticorpos incompletos (classe IgG). O sinal mais freqüente durante a infusão do hemocomponente é febre; tardiamente temos icterícia, colúria e hepato-esplenomegalia. Laboratorialmente detectamos o teste da antiglobulina humana (Coombs direto) positivo. Os exemplos mais freqüentes são os anticorpos anti-d, -E, -C, -K e - Fy a. A prevenção é feita através de um programa de hemácias fenotipadas e transfusões compatíveis para os antígenos mais imunogênicos. Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão 31

32 REAÇÕES NÃO HEMOLÍTICAS A. Reação febril não hemolítica (RFNH) É a reação transfusional mais freqüente ocorrendo em 3-4 % de todas as transfusões de componentes celulares e em até 10% das transfusões de pacientes politransfundidos. Está relacionada com a presença de anticorpos contra antígenos leucocitários (principalmente do sistema HLA), anticorpos estes da classe IgG, desenvolvidos por aloimunização prévia (partos, transfusões). Provavelmente ocorre liberação de interleucinas (IL-1β, IL-6, IL-8 e TNFα). Recentemente tem-se descrito a ocorrência deste tipo de reação em componentes desleucocitados, provavelmente nestes casos a febre ocorre por mediadores imunológicos acumuladas durante o armazenamento do componente. O quadro clínico caracteriza-se por febre podendo estar acompanhado de calafrios, tremores, cianose ou outros sintomas. Se houver recorrência deste tipo de reação deve-se utilizar componentes pobre em leucócitos ou desleucocitados. A avaliação laboratorial é realizada através do teste de reatividade contra painel de linfócitos (técnica de linfocitotoxicidade) para a pesquisa de anticorpos anti-leucocitários. B. Reações alérgicas Este tipo de reação transfusional é a segunda mais freqüente. Podem ser reações urticariformes localizadas na região de infusão do hemocomponente ou generalizados caracterizando-se pela presença de urticária, edema palpebral e/ou labial e eritema, freqüentemente sem febre. Ou então, reações mais graves definidas como anafilactóides onde encontramos além dos sinais citados, hipotensão, dispnéia, chiadeira e diarréia. Ocorrem pela presença de anticorpos contra produtos solúveis do plasma dos componentes, geralmente contra formas polimórficas de proteínas séricas como IgG, albumina, haptoglobina, transferrina, C3, C4, entre outras. Algumas evidências demonstram que este tipo de reação pode ser desencadeada pela transfusão de componentes que contenham altos níveis de anafilatoxinas (C3a e C5a) ou histamina. Frente a este tipo de reação, o uso de componentes isento de plasma (Ex.: componentes lavados) e/ou administração de antihistamínicos é indicada. Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão 32

33 Reações muito mais graves podem ocorrer, com quadro clínico dramático, de início precoce, cursando com hipotensão refratária e choque acompanhado de perda da consciência, neste caso é denominado choque anafilático. Geralmente é desencadeado pela presença de anticorpos contra alergênicos transfundidos como drogas ingeridas pelo doador (penicilina, sulfas e aspirina) ou substâncias químicas presentes no componente (formaldeído,oxido de etileno, plastificantes). Outro mecanismo envolvido é a presença de anti-iga em receptores deficientes desta classe de imunoglobulina (aproximadamente 1: :8.000 população) ou anti-iga sub-classe ou alotipo específico em pacientes com níveis séricos normais de IgA. Em ambos os casos é necessário exposição prévia. Nestes casos é necessário o uso de componentes lavados ou obtidos de doadores deficientes de IgA. C. Lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI transfusion related acute lung injury) Esta reação transfusional é dependente da presença de leucoaglutininas potentes no plasma de doadores contra antígenos dos leucócitos dos receptores. A infusão destes componentes leva a formação de leucoagregados que se depositam principalmente em microcirculação pulmonar, com ativação do complemento (liberação das frações C3a e C5a do complemento) levando a lesão endotelial com alteração de permeabilidade capilar e edema pulmonar intersticial, comprometendo deste modo, as trocas gasosas no pulmão. A insuficiência respiratória aguda ocorre precocemente, e não se observa sinal de sobrecarga volêmica. Ao contrário dos pacientes com sobrecarga circulatória, os pacientes com esta reação apresentam pressão venosa central normal e baixa pressão pulmonar. A maioria dos pacientes (80%) demonstra melhora clínica em horas com lesão pulmonar tipicamente transitória, portanto apesar da a manifestação clínica ser freqüentemente dramática, ela é auto limitada. É necessário suporte respiratório intensivo. Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão 33

34 D. Contaminação microbiana Esta reação transfusional é extremamente rara, predominando em transfusões de concentrado de plaquetas. Alguns fatores críticos estão envolvidos como: antecedentes do doador (bacteremia), desinfecção do local da flebotomia, manipulação e armazenamento dos componentes e utilização de insumos (bolsas de coleta de sangue) submetidos a procedimentos inadequados de esterilização. O quadro clínico é muito grave, predominando hipertermia severa (temperaturas corporais superiores a 39 o C) podendo evoluir para choque, insuficiência renal aguda, coagulopatia intravascular disseminada e óbito (em até 70% dos casos). O fator associado à gravidade do quadro clínico é a capacidade de produção de endotoxinas da bactéria contaminante, esta endotoxina é um potente ativador dos macrófagos que secretam citocinas como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1β (IL-1β), IL-6 e IL-8. Estes mediadores imunes são responsáveis provavelmente pela maioria dos sintomas e sinais associados ao choque séptico. Este tipo de reação esta mais frequentemente associada a transfusão de concentrado de plaquetas com período de armazenamento longo (4 ou 5 dias) porém são reações leves na maioria dos casos apresentando-se como RFNH. Já as reações associadas a transfusão de concentrado de hemácias são mais graves com mortalidade elevada. Antibioticoterapia de largo espectro e suporte intensivo são as condutas necessárias. E. Sobrecarga volêmica Este tipo de reação é secundária a hipertransfusão em pacientes com reserva cardíaca diminuída, a sobrecarga volêmica desencadeada pela transfusão desencadeia um edema pulmonar agudo secundário a insuficiência cardíaca congestiva (ICC). As manifestações clínicas mais freqüentes são dispnéia, cianose, taquicardia e aumento da pressão arterial, geralmente algumas horas a pós a transfusão. Está mais freqüentemente associada à transfusão de concentrado de hemácias e sua prevalência é desconhecida, pois freqüentemente não é notificada. O tratamento é o mesmo utilizado em outras causas de ICC. Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão 34

35 Reações não hemolíticas tardias A. Reação transplante versus hospedeiro relacionado a transfusão A reação transplante versus hospedeiro relacionada a transfusão pode ocorrer em pacientes susceptíveis devido a presença de linfocítos viáveis nos hemocomponentes. Esta forma relacionada à transfusão tem uma manifestação aguda iniciando-se 2 a 30 dias após a transfusão. Apresenta quadro clínico exuberante com: febre, eritema cutâneo máculo-papular, pancitopenia, hepatite, diarréia importante, e freqüentemente evolui para óbito (mortalidade de 90 a 100%). A irradiação dos componentes é a única maneira de fazer a profilaxia desta grave reação adversa. B. Hemossiderose secundária Cada transfusão de concentrado de hemácias contém 250mg de ferro e, portanto pacientes transfundidos cronicamente (portadores de síndromes mielodiaplásicas, talassemia major e anemia falciforme) evoluem com acúmulo de ferro no sistema retículo endotelial. C. Infecciosas Várias doenças podem ser transmitidas por transfusão de componentes sangüíneos como sífilis, hepatites virais, infecção por citomegalovirus, SIDA, etc. D. Púrpura pós-transfusional Evento raro, relacionado com a presença de aloanticorpos contra antígenos do sistema plaquetário (HPA) que se comportam como autoanticorpos. Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão 35