Efeito da Drenagem Linfática na Redução de Edema de Membro Inferior: Estudo de Caso em Pré e Pós-Operatório de Abdominoplastia

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1 OmniPax Editora Rev Bras Terap e Saúde, 4(1):13-18, 2013 Efeito da Drenagem Linfática na Redução de Edema de Membro Inferior: Estudo de Caso em Pré e Pós-Operatório de Abdominoplastia The Effect of Lymphatic Drainage for Reducing Lower Limbs Edema: a Case Study of Pre and Post-Abdominoplasty Surgery Gisele Borato a,b,, Geslaine Janaína Bueno dos Santos b a Faculdade de Tecnologia IBRATE, Curitiba, PR b Instituto Federal do Paraná, câmpus Curitiba, PR Resumo: Contextualização: O edema em membros inferiores é um problema comum que pode ocorrer após cirurgia de abdominoplastia. A drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica indicada para a redução do edema no pós-operatório, e tem demonstrado resultados satisfatórios. Objetivo: avaliar a eficácia da DLM na redução do edema de membros inferiores no pós-operatório de cirurgia de abdominoplastia, bem como na diminuição da dor. Métodos: estudo de caso com uma voluntária após abdominosplastia. Foram realizadas 20 sessões diárias de DLM, pré e pós-operatórias. A cada 5 sessões foram realizadas perimetrias dos membros inferiores e coletados dados com a Escala Visual Analógica da Dor. Resultados: Foi observado redução do edema a partir da segunda perimetria, e a diminuição da dor foi relatada a cada sessão de DLM. Conclusão: Neste estudo houve eficácia da DLM no pré e pós-operatório para a redução do edema de membros inferiores e alívio da dor no caso estudado. Palavras-chave: Drenagem linfática, Edema, Abdominoplastia Abstract: Background: The swelling in the lower limbs is a common problem that can occur after abdominoplasty surgery. Manual lymphatic drainage (MLD) is a suitable technique for reducing edema postoperatively, and has shown satisfactory results. Objective: To evaluate the efficacy of DLM in reducing lower extremity edema postoperative abdominoplasty surgery, as well as in reducing pain. Methods: : a case study with a volunteer after abdominoplasty. 20 daily sessions of DLM, pre and postoperative were performed. Every 5 sessions were held perimetry of the lower limbs and collected data with the Visual Analog Scale of Pain. Results: From the second perimety a reduction of swelling was observed, and after every MLD session, a reduction of pain was reported. Conclusion: In this study DLM pre- and postoperative was effective to reduce lower extremity edema and pain relief, for the case studied. Keywords: Lymphatic drainage, Edema, Abdominoplasty. 1. Introdução No Brasil é onde se faz mais cirurgias plásticas no mundo, atingindo 23 milhões em 2013, sendo a maior parte contingente representado por mulheres. A abdominoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos onde o Brasil é líder no mundo e ela é indicada basicamente para a correção de protrusão e excesso de pele no abdômen. Entre as consequências o edema é o excesso de líquido intercelular que ocorre com frequência em cirurgias e, em especial, na abdominoplastia. A presença de edema interfere significativamente na cicatrização e recuperação pós-cirúrgica do paciente, embora seja frequentemente subestimado. Um dos principais métodos para a diminuição de edema é a Drenagem Linfática Manual (DLM) 15. A DLM é uma técnica que foi desenvolvida em meados da década de 30, pelo casal Estrid e Emil Autor correspondente: giseleborato@yahoo.com.br Vodder. Posteriormente surgiram outras técnicas adaptadas, como as de Leduc, Földi, método Camargo e Marx, e outras que utilizam instrumentos para a realização da técnica, como a de Godoy et al. 8. Dentre as manobras de drenagem linfática propostas por Vodder, distinguem-se alguns movimentos: círculos fixos ou rotação parada no lugar, movimentos de bombeamento andando e parado no lugar. A drenagem linfática deve ser iniciada pelo segmento proximal ao processo de evacuação, obtendo um descongestionamento das vias pelas quais a linfa fluirá, cisterna do quilo, ducto torácico, ângulo venoso, cadeia linfática inguinal, cadeia linfática poplítea, cadeia linfática axilar. O sentido é de proximal-distal, num total de 5 a 7 vezes e o segmento corpóreo deve estar em posição de drenagem durante o procedimento 16,12. A técnica de drenagem linfática manual é uma técnica de massagem destinada a melhorar as funções do sistema linfático por meio de manobras pre- DOI /rbts ISSN

2 14 Borato & Santos cisas, leves, suaves, lentas e rítmicas, que obedecem o trajeto do sistema linfático superficial 10. Estes autores afirmam que a drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, desta forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Segundo Godoy et al. 8 a técnica consiste em fazer esta drenagem através de compressão externa que promove um diferencial de pressão entre as extremidades, podendo deslocar o fluído contido em um vaso linfático. Isto leva a uma redução da pressão no interior do vaso e, assim, facilita a entrada do excesso de líquido contido no interstício para o interior do mesmo por diferença de pressão. Para Ferrandez et al. 7 o sistema linfático está presente em todas as regiões dos membros: pele, tecido subcutâneo, músculos, cápsulas articulares, ligamentos, nervos e vasos sanguíneos. Este sistema consiste em um conjunto particular de capilares, vasos coletores, troncos linfáticos e linfonodos que servem como filtros do líquido coletado pelos vasos e pelos órgãos linfóides que são encarregados de recolher, na intimidade dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguíneo. Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares recebe o nome de linfa, que apresenta uma composição semelhante ao plasma sanguíneo. A linfa difere do sangue justamente por não conter células sanguíneas e quando absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-coletores e coletores, passa através de vários linfonodos, sendo então filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sanguíneos 9. Bruhns et al. 3 referem que o sistema linfático não possuíam elemento de bombeamento tal como o sistema circulatório sanguíneo. A circulação linfática é produzida por meio de contrações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próximas aos vasos linfáticos. Assim, o sistema linfático tem como função reabsorver e encaminhar para a circulação tudo aquilo que o capilar não consegue recuperar do desequilíbrio entre a filtração e a reabsorção. É seu papel transportar as células mortas, as células imunocompetentes, as partículas inorgânicas, as proteínas, os lipídeos, as bactérias, os vírus e os produtos do catabolismo. Para Santos & Machado 13, as vias linfáticas da pele e do tecido subcutâneo não possuem uma direção de fluxo definida, isto é, esses capilares não são valvulados como os coletores linfáticos de maior calibre. O sentido do fluxo linfático superficial, então, depende de forças externas ao sistema linfático, como a drenagem linfática manual, que aumenta a absorção da linfa. A drenagem linfática manual impulsiona o líquido excedente do espaço intersticial para dentro dos capilares linfáticos. Tal fato acontece quando há pressão positiva e os filamentos de Casley-Smith ou de proteção abrem as micro válvulas endoteliais da parede capilar. À medida que o vaso enche, as válvulas fecham-se e a linfa flui. Segundo Elwing & Sanches 5 o edema é o excesso de líquido intercelular. O sistema linfático responde a esse excesso aumentando sua capacidade de transporte em até cem vezes a normal. Quando se ultrapassa esta capacidade ou há falha do próprio sistema, acontece um aumento importante do tecido conjuntivo, a que se chama edema. Edemas são caracterizados por: aumento da pressão capilar, diminuição de proteínas plasmáticas, aumento da permeabilidade dos capilares. A DLM é utilizada no tratamento da lipodistrofiaginóide, edemas, hematomas, aderências, mialgias, stress, pós e pré-operatório. No período précirúrgico, a drenagem linfática ajuda a ativar a circulação linfática da zona que vai ser operada e reduzir o edema, especialmente quando o paciente apresenta uma circulação lenta. Na recuperação póscirurgia, a técnica é empregada de forma suave para drenar edemas, favorecer e agilizar a regeneração e reparação da pele e de outros tecidos afetados. Para Guirro & Guirro 9 a DLM é contraindicada na presença de processos infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda, erisipela, entre outros. Winter 17 afirma que a DLM antes de uma cirurgia plástica deixa o paciente mais tranquilo, e o edema pós-cirúrgico, além de ser menor, é reabsorvido rapidamente. A abdominoplastia consiste em uma intervenção cirúrgica com o objetivo de remodelar o abdômen ao retirar o excesso de pele que se acumula abaixo do umbigo, e ajustar a cinta muscular com pontos ou plicatura que vem a corrigir a frouxidão dos músculos reto-abdominais. No caso da cirurgia de abdominoplastia, a DLM é recomendada como procedimento terapêutico pós-cirúrgico para redução do edema, reabsorção de hematomas e aceleração do processo de cicatrização. A DLM nestes pacientes tem que ser rítmica e sem muita pressão, pois a linfa corre na superfície da pele, seu fluxo é relativamente lento e precisa ser respeitado. Nestes pacientes pós-operados a DLM tem a função de acelerar o processo de retirada dos líquidos acumulados entre as células, e os resíduos metabólicos, encaminhando-os aos vasos capilares e, por meio de movimentos específicos, direcionando para que sejam eliminados 4. Nas cirurgias plásticas ocorre uma destruição de vasos e nervos, o que causa dor, edema e diminuição da sensibilidade cutânea, levando a um grande desconforto. Silva & Moraes 14 afirmam que todo paciente submetido a um procedimento cirúrgico terá dor no pós-operatório. Para Barbosa & Mergulhão 2 com a DLM o paciente sente uma melhora do desconforto no pós-

3 Efeito da drenagem linfátia na redução de edema de membro inferior 15 operatório imediato, do quadro álgico, da congestão tecidual e do retorno precoce da sensibilidade cutânea local sendo eficaz no pós-operatório da abdominoplastia. A hipótese de pesquisa é de que com um trabalho efetivo de drenagem linfática no pré e pós-operatório de abdominoplastia é possível melhorar o edema de membro inferior. Parte-se do princípio que a aplicação diária desta técnica pode promover o bem estar geral, diminuindo a dor e promovendo a recuperação no pós-operatório de abdominoplastia. Este trabalho tem o objetivo de avaliar os efeitos terapêuticos da DLM na redução do edema dos membros inferiores em pré e pós-operatório de cirurgia de abdominoplastia, bem como avaliar a redução no pós-operatório da dor referida pela pessoa submetida à cirurgia, após a sessão de DLM. 2. Metodologia Trata-se de uma pesquisa aplicada classificada como Estudo de Caso, de caráter exploratório e de análise quantitativa. Para André 1, o desenvolvimento de um estudo de caso se realiza em três fases. A primeira é a fase exploratória, que é o momento em que o pesquisador entra em contato com a situação a ser investigada para definir o caso, estabelecer os contatos, localizar os sujeitos e definir os procedimentos e instrumentos de coleta de dados. A segunda fase é a de coleta dos dados ou de delimitação do estudo. A terceira fase é a de análise sistemática dos dados, traçadas como linhas gerais para condução deste tipo de pesquisa, podendo ser, em algum momento, conjugada uma ou mais fases, ou até mesmo sobrepor em outras, variando de acordo com a necessidade e criatividade surgidas no desenrolar da pesquisa. Na etapa exploratória foi realizado um levantamento bibliográfico dos assuntos a serem abordados. Foi, então, definido o problema e o objeto de estudo. Através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi estabelecida a participação da voluntária neste estudo. Foi desenvolvida uma ficha de avaliação constando anamnese, bem como dados referentes à perimetria de membros inferiores e o método de avaliação da dor no pós-operatório (Escalas Numéricas e Visuais Analógicas da dor). Na etapa de coleta de dados, a pesquisa teve como sujeito um indivíduo do sexo feminino, 42 anos, que foi submetida à cirurgia de abdominoplastia. A voluntária tinha obesidade há vários anos (não relatado com exatidão) e pesava 136 quilos (na bariátrica) e, na época do estudo pesava 98 quilos, com 164 centímetros de altura. Imediatamente após o procedimento a voluntária fez uso de meias compressivas da marca Sigvaris média compressão 24 horas por dia durante todo o período das sessões de drenagem. Nas primeiras 24 horas após o procedimento fez uso de bota pneumática no hospital. Parte do dia a paciente ficava em repouso com os membros inferiores elevados, sua alimentação após a saída do hospital não foi alterada ou restrita. A voluntária fez uso de medicação após o procedimento cirúrgico e, mesmo com a intervenção da medicação, relatava dor antes da aplicação da técnica e alívio da dor após as sessões de drenagem linfática manual. Foram realizadas 20 sessões de drenagem linfática, utilizando o método de Vodder num período de 25 dias, sendo 5 sessões pré-operatórias e 15 sessões pós-operatórias, que foram iniciadas após o 5 o dia da data da cirurgia. A primeira coleta perimétrica foi realizada na primeira sessão pré-operatória da DLM. A segunda coleta de perimetria foi realizada na primeira sessão após a cirurgia de abdominoplastia, ou seja no 5 o dia pós-operatório. A terceira e a quarta coletas de perimetria foram realizadas a cada 5 sessões. A drenagem linfática foi realizada apenas em membros inferiores. A perimetria, que pode ser definida como o perímetro máximo de um segmento corporal quando medido de um ângulo reto em relação ao seu eixo 6. A perimetria foi considerada o método mais adequado para a avaliação do edema, sendo que muitos autores a utilizam em seus trabalhos, tais como Piccinin et al. 12. Na perimetria foram medidas as circunferências dos membros inferiores: coxa e perna, seguindose as recomendações citadas por Fernandes Filho 6. A região supra-patelar (coxa) foi dividida em três regiões: proximal, medial e distal. A demarcação da região supra-patelar foi feita com medidas de 10 centímetros. A região infra-patelar (perna) foi dividida em quatro regiões: proximal, medial alta, medial baixa e distal. A região medial foi dividida em duas levando em consideração a anatomia da participante. A demarcação da região infra-patelar foi feita com medidas de 5 centímetros entre elas. As medidas da região supra-patelar de 10 cm, e infra-patelar de 5 cm, foram as que se ajustaram ao tamanho do membro inferior da voluntária. Além dos dados da perimetria foram coletados dados acerca da dor referida pela voluntária antes e após a sessão de DLM, sendo feitas quatro coletas. O método utilizado foi o da Escala Visual e Analógica da dor. Segundo Martinez et al. 11 o método é de fácil e rápida aplicação, tem fácil entendimento pelo paciente, sendo uma forma adequada para estimar a intensidade da dor presente. Na etapa de análise dos dados, estes foram compilados sob a forma de tabelas e gráficos com o objetivo de facilitar a análise dos mesmos, através do programa Microsoft Excel.

4 16 Borato & Santos 3. Resultados Com a ficha de avaliação e anamnese foram coletados dados gerais e específicos, que são o foco deste estudo sendo eles a perimetria dos membros inferiores e a escala de dor. Os dados da aplicação da perimetria foram coletados em tabela, a partir das quais foram construídos os gráficos das Figuras 1 e 2, sendo a primeira para a coxa e a segunda para a perna. Nestes gráficos, D1 e E1 se referem à 1 a perimetria do lado Direito e lado Esquerdo (Pré-operatório), D2 e E2 à 2 a perimetria (Pós-operatório) e assim por diante. Os dados coletados com a aplicação da Escala Visual e Analógica da dor (Figura 3) estão organizados na Tabela Discussão O procedimento cirúrgico de abdominoplastia gera dor, edema e sensibilidade. A DLM é utilizada como procedimento terapêutico no pré e pós-operatório para reduzir e melhorar estes sintomas. É importante observar que estes sintomas podem ser diferentes em cada individuo, dependendo da conduta pré e pós-operatória adotada. Neste estudo de caso, a conduta foi de realizar sessões de DLM no pré e no pós-operatório. No pré-operatório foi possível verificar edema de MMII, e bom estado geral da voluntária sem demais queixas. Após cinco sessões pré-operatórias, a voluntária foi submetida ao procedimento. No pós-operatório, a primeira sessão foi realizada cinco dias após o procedimento cirúrgico e apresentava MMII com perimetria menor do que no préoperatório. Esta redução foi consequência das 5 sessões diárias de DLM no pré-operatório. Este fato corrobora a afirmação de Winter 17, no que diz respeito ao efeito da aplicação de DLM no pré-operatório. Logo após a cirurgia, a voluntária referia dor moderada e sensibilidade no local. Conforme mostrado na Tabela 1, as avaliações da intensidade da dor foram diminuindo ao longo das sessões, bem como eram reduzidas comparando-se antes e depois de cada sessão. Portanto, a DLM mostrou-se eficaz na redução do quadro álgico pós-cirúrgico, concordando com Barbosa & Mergulhão 2 ). As linhas de tendência dos gráficos mostram que o edema foi reduzindo ao longo das sessões sendo que nas regiões proximais a variação foi maior (linha mais inclinada) do que nas regiões mediais e distais. O início precoce das drenagens após a cirurgia pode prevenir as complicações e proporcionar uma recuperação mais rápida dos indivíduos. Neste estudo de caso foi observada uma redução progressiva do edema ao longo das sessões de DLM (ver Figuras 1 e 2), e a dor da voluntária teve considerável melhora (ver Tabela 1). 5. Considerações Finais Observou-se que o efeito da drenagem realizada no pré-operatório se manteve no pós-operatório, e que as sessões realizadas após o procedimento cirúrgico foram eficientes na diminuição das medidas dos MMII. A análise subjetiva dos pesquisadores mostrou uma satisfação da voluntária após a realização das sessões de DLM, pois a mesma diminuía a ansiedade pela sua recuperação cirúrgica, conforme relato espontâneo da voluntária. Assim, pode-se concluir que a DLM é importante no plano terapêutico que inclui cuidados pré e pósoperatórios. Referências [1] André, M.E.D.A., Estudo de Caso em Pesquisa e Avaliação Educacional. Brasília, DF: Liber Livro Editora, [2] Barbosa, G.P. & Mergulhão, S.M.S., A eficácia da drenagem linfática manual como tratamento fisioterapêutico no edema em membros inferiores de paciente no final da gestação. Revista Presciência, 5:7 18, [3] Bruhns, F.B.; Ruzene, A.C.S. & Simões, N.V.N., Vacuoterapia - Aplicações e Efeitos em Terapia e Estética. Monografia de conclusão do curso de fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP, [4] Dutra, G.S. & Mejia, D.P.M., Drenagem linfática nos pós operatório de abdominoplastia. Disponível na Internet, _Drenagem_LinfYtica_nos_PYs_OperatYrio_de_ Abdominoplastia.pdf. [5] Elwing, A. & Sanches, O., Drenagem Linfática Manual: teoria e prática. São Paulo, SP: SENAC, [6] Fernandes Filho, J., A Prática da Avaliação Física. 2a edição. Rio de Janeiro, RJ: Shape, [7] Ferrandez, J.C.; Theys, S. & Bouchet, J.Y., Reeducação Vascular Edemas dos Membros Inferiores. 1a edição. São Paulo, SP: Manole, [8] Godoy, J.M.P.; Godoy, M.F.G.; Godoy, M.F. & Braile, D.M., Drenagem linfática e bandagem auto-adesiva em paciente com linfedema de membros inferiores. Cirurgia Vascular & Angiologia, 16: , [9] Guirro, E. & Guirro, R., Fisioterapia Dermato-Funcional. 3a edição. São Paulo, SP: Manole, [10] Leduc, A. & Leduc, O., Drenagem Linfática Teoria e Prática. 2a edição. São Paulo, SP: Manole, [11] Martinez, J.E.; Grassi, D.C. & Marques, L.G., Análise da aplicabilidade de três instrumentos de avaliação de dor em distintas unidades de atendimento: ambulatório, enfermaria e urgência. Revista Brasileira de Reumatologia, 51(4): , [12] Piccinin, A.M.; Mello, P.B.; de Bem, D.M.; Silva, A. & da Rosa, P.V., Redução do edema em membros inferiores através da drenagem linfática manual: Um estudo de caso. Revista Inspirar, 1(2), 2009Http://inspirar.com.br/revista/?p=239.

5 Efeito da drenagem linfátia na redução de edema de membro inferior 17 Figura 1: Gráfico da perimetria de MMII coxa (região supra-patelar). Figura 2: Gráfico da perimetria de MMII perna (região infra-patelar). Figura 3: Escala Visual Analógica de dor.

6 18 Borato & Santos Tabela 1: Tabela de dados referentes a aplicação da Escala Numérica e Visual da Dor. Pré-operatório Pós-operatório Pós-operatório Pós-operatório 1 a perimetria 2 a perimetria 3 a perimetria 4 a perimetria 19/03 28/03 02/04 07/04 Descrição verbal - antes NA Dor moderada Dor moderada Dor leve Descrição verbal - depois NA Dor leve Dor leve Dor leve Escala visual - antes NA Número 6 Número 5 Número 4 Escala visual - depois NA Número 3 Número 2 Número 2 [13] Santos, P.C.S. & Machado, M.I.M., A drenagem linfática manual e a laserterapia de baixa intensidade (he-ne) no pósoperatório de mamasplatia redutora estética. Revista Brasileira de Fisioterapia Dermato-Funcional, 1(10): , [14] Silva, A.P. & Moraes, M.W., Incidência de dor no pósoperatório de cirurgia plástica estética. Revista da Dor, 11(2): , [15] Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,, De acordo com a ISAPS, brasil lidera ranking de cirurgias plásticas no mundo. Disponível na Internet, [16] Vodder, E., Le Drainage Lymphatique, une nouvelle méthode thérapeutique. Paris, France: Santé pour Tous, [17] Winter, W.R., Drenagem Linfática Manual. 2a edição. Rio de Janeiro, RJ: Vida Estética, Notas Biográficas Gisele Borato é Técnica em Massoterapia pelo Instituto Federal do Paraná e graduada em Fisioterapia pela Faculdade Dom Bosco de Curitiba. Gesiane Janaína Bueno dos Santos é Técnica em Massoterapia pela UFPR, graduada em Fisioterapia pela PUC-PR, especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional pela FEPAR. Atualmente é docente do curso de massoterapia do IFPR.