Drenagem linfática no pós-operatório de mamoplastia: uma revisão bibliográfica

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1 1 Drenagem linfática no pós-operatório de mamoplastia: uma revisão bibliográfica FABIANA MOTA CAMPOS 1 fabianamotaestetica@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós-Operatório - BioCursos Resumo Segundo dados Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, enquanto nos últimos dez anos a população brasileira aumentou 10%, o número de cirurgiões plásticos aumentou 90%. Em 2014, foram feitas 1,49 milhão de procedimentos cirúrgicos estéticos. 1 Entre as cirurgias está presente a mamoplastia, que melhoram a aparência da mama, aumentam a autoestima e evitam problemas como dores. A mamoplastia de redução é redução de mama remove o excesso de gordura, o tecido glandular e a pele para atingir um tamanho de mama proporcional com o seu corpo e aliviar o desconforto associado com seios muito grandes. O ato cirúrgico se dá por uma agressão tecidual que, mesmo direcionado, prejudica a funcionalidade dos tecidos, por essa razão o atendimento pré-operatório da cirurgia plástica é de extrema importância na reabilitação do paciente operado. Além disso, podem surgir complicações tardias à cirurgia, que podem ser evitadas e tratadas durante o pós-operatório. Dentre os procedimentos que ajudam as pacientes a obterem maior sucesso cirúrgico encontra-se a drenagem linfática manual (DLM) que é uma técnica de massagem específica por meio de manobras nas vias linfáticas. Palavras chave: Pós-operatório; Drenagem linfática manual; Mamoplastia. 1 Pós-graduanda em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós-Operatório. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética.

2 2 1.Introdução Enquadrar-se nos padrões de beleza ditados pela sociedade tem sido o desejo de muitas pessoas. Homens e mulheres tem buscado alcançar esses padrões e uma das formas é aderindo a cirurgias plásticas. Visando melhorar a harmonia corporal muitas mulheres recorrem aos procedimentos cirúrgicos. A mama é o grande símbolo da feminilidade e sensualidade por isso a procura da mamoplastia tem crescido. Seios excessivamente grandes podem causar, em algumas mulheres, problemas emocionais e de saúde. O peso do tecido mamário em excesso pode prejudicar sua capacidade de levar uma vida ativa. O desconforto emocional e o autoconhecimento, muitas vezes, associados a seios grandes e caídos, é um problema para muitas mulheres, pois podem causar desconforto e dor. 2 Porém esse procedimento cirúrgico pode resultar no surgimento de edema localizado entre outras complicações. Para amenizar esses efeitos podemos utilizar a técnica de Drenagem Linfática Manual. A utilização da drenagem linfática manual é descrita em casos de redução de edemas linfáticos, fibro-edema gelóide (celulite), retenção hídrica e edemas pós-operatórios. 3 A cirurgia de redução de mama geralmente é realizada através de incisões nos seios com a remoção cirúrgica do excesso de gordura, do tecido glandular e de pele. Em alguns casos, o excesso de gordura pode ser removido através de lipoaspiração. A técnica usada para reduzir o tamanho de seus seios será determinada por suas particularidades anatômicas, composição da mama, quantidade de redução desejada, suas preferências pessoais e aconselhamento do cirurgião.2 2.Fundamentação teórica 2.1 Mamoplastia redutora A mamoplastia de redução é uma técnica cirúrgica que permite a redução do volume mamário. É considerada uma das cirurgias mais comuns, entre as estéticas. A redução mamária, realizada por qualquer técnica, é considerada uma intervenção de grande porte, e, portanto, associada a um maior número de complicações, variando em torno de 10%. Há autores que correlacionam ser maior o número de complicações quanto maior o volume retirado. 4 Uma das técnicas utilizadas é a Cirurgia em T. A técnica inicia-se com uma incisão feita ao redor da auréola e outra ao longo do sulco mamário. É através do corte que o cirurgião consegue retirar o excesso de pele, gordura e glândula mamária, conferindo à nova mama um melhor e

3 3 menor formato, proporcional ao corpo da paciente. A incisão é feita em forma de T invertido. No final do procedimento, a auréola e o mamilo são recolocados Sistema Linfático O sistema linfático é uma via acessória de circulação pela qual o líquido pode retornar dos espaços intersticiais para o sangue. É composto por vasos linfáticos, que são os linfáticos iniciais, os quais chegam aos troncos linfáticos e desembocam à direita no duto linfático e à esquerda no ducto torácico. 6 Considera-se parte do sistema linfático os vasos e linfonodos, também as tonsilas, a medula óssea, os linfáticos superficiais, o baço e o timo. 7 Esse sistema retira o líquido acumulado no espaço intersticial e o leva de novo ao sangue por meio de drenagem dos dutos linfáticos, fluindo pelo canal torácico, junto às junções venosas da veia jugular interna e subclávia bilateralmente. No trajeto dos vasos linfáticos, encontramos grupos de linfócitos encapsulados que são chamados de linfonodos, os quais filtram a linfa exercendo sua função no sistema. 6 A formação da linfa descrita por Leduc 8, indica que a hipótese de Sterling explica o equilíbrio existente entre os fenômenos de filtragem e de reabsorção no nível das terminações capilares. A água carregada de elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas deixa a luz do capilar arterial, chega ao meio intersticial e banha as células. Estas retiram desse líquido os elementos necessários a seu metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o líquido intersticial é, pelo jogo sutil das pressões, retomado pela rede de capilares venosos. 8 A linfa é constituída por plasma sanguíneo, plaquetas, linfócitos, macrófagos, granulócitos, nutrientes, gases O2 e CO2 dissolvidos, leucócitos, cloreto de sódio, ácido graxos, bactérias e fragmentos celulares, que precisam ser retirados do meio intersticial para garantir a homeostase (manutenção das condições normais do meio interno). 9 Quase todos os tecidos corporais têm canais linfáticos especiais que drenam o excesso de líquido diretamente dos espaços intersticiais. As exceções incluem as porções superficiais da pele, o sistema nervoso central, o endomísio dos músculos e os ossos. 10 Os principais linfonodos da parte superior do tórax encontram-se na axila, clavícula, esterno e mamário interno. A rede linfática mamária é dividida nos plexos superficial e profundo. O plexo superficial coleta a linfa proveniente das porções centrais da mama, da pele, da aréola e da papila mamária, drenando, em sua maior parte, lateralmente em direção à axila, o que corresponde a 97% da drenagem linfática da mama. O plexo profundo possui uma parte que se

4 4 estende entre os músculos peitorais maior e menor, drenando para os linfonodos subclávios, e 11, 12 a maior parte drena para os linfonodos mamários internos. Dentre as diversas funções do sistema linfático, destaca-se a remoção do excesso de exsudato rico em proteínas do interstício, necessária para evitar uma reação inflamatória principalmente no pós-operatório. Nos traumas mecânicos, como na cirurgia plástica, pode haver alteração estrutural ou funcional dos vasos linfáticos, causada pela laceração ou compressão (hematoma, fibrose). Essa obstrução mecânica modificará o equilíbrio das tensões, resultando inevitavelmente em edema Fisiologia do Sistema linfático A formação e o transporte da linfa podem ser explicados através da hipótese de Starling sobre o equilíbrio existente entre os fenômenos de filtração e de reabsorção que ocorrem nas terminações capilares. A água, rica em elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, ao deixar a luz do capilar arterial, desembocam no interstício, onde as células retiram os elementos necessários ao seu metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o liquido intersticial, através das pressões exercidas, retoma a rede de capilares venosos. 8 O mecanismo de formação da linfa envolve, então, três processos muito dinâmicos e simultâneos: Ultrafiltração: é o movimento de saída de H2O, O2 e nutrientes do interior do capilar arterial para o interstício, ocorrendo pela PH positiva no capilar arterial e a PH negativa ao nível do interstício. Absorção venosa: é o movimento de entrada de H2O, CO2, pequenas moléculas e catabólitos do interstício para o interior do capilar venoso, ocorrendo por difusão, quando a pressão intersticial é maior do que a existente no capilar venoso Absorção linfática: é o início da circulação linfática, determinada pela entrada do líquido intersticial, com proteínas de alto peso molecular e pequenas células, no interior do capilar linfático inicial, que ocorre quando a pressão é positiva e os filamentos de proteção abrem as microválvulas endoteliais da parede do capilar linfático. Este começa a ser preenchido pelo líquido intersticial e, quando o preenchimento chega ao máximo, as microválvulas se fecham, iniciando a propulsão da linfa através dos pré-coletores e coletores. 14

5 5 Diversas forças conduzem à movimentação da linfa. Primeiramente, ocorre saída de água e de proteínas dos capilares sanguíneos. O aumento da permeabilidade do capilar sanguíneo, aumentando o volume e a pressão intersticial, provoca a formação de mais linfa. Consequentemente, a permeabilidade capilar venosa aumenta, juntamente com o extravasamento de líquido e de proteínas, levando também, ao aumento da entrada de linfa dentro do capilar linfático. O aumento da temperatura, assim como a hipotermia, age no mesmo sentido, aumentando o volume de líquidos intersticiais e o fluxo da linfa. 15 A compressão do vaso linfático orienta e permite o fluxo da linfa. Agem neste sistema as compressões externas sobre o tegumento cutâneo, assim como a movimentação do membro, que desencadeia inúmeras formas de compressão sobre os capilares e troncos linfáticos. A compressão muscular e a compressão subcutânea gerada pela movimentação do corpo são, de certa forma, semelhantes ao "coração periférico" das panturrilhas no mecanismo de refluxo venoso dos membros inferiores, entretanto, em nível linfático, é mais difuso e é despertado com qualquer movimento de qualquer parte do corpo Drenagem linfática manual (DLM) A drenagem linfática global é uma técnica de drenagem que visa a ampliação dos estímulos, atuando nos sistemas profundo e superficial e que reproduz os estímulos fisiológicos de drenagem linfática. O conceito da drenagem linfática global surgiu na busca de uma maximização dos estímulos linfáticos, ou seja, na utilização de todos os estímulos conhecidos, desde que resultem em efeitos sinérgicos. 16 A drenagem linfática deve ser realizada seguindo o sentido do fluxo linfático. Deve se estimular primeiramente a região da cisterna do quilo através dos movimentos respiratórios associados com a pressão da mão do terapeuta sob o abdome, seguindo pelo estímulo da região dos linfonodos próximo a região onde foi realizado o procedimento cirúrgico. O descongestionando das vias linfáticas deve ser realizado primeiramente nas regiões próximas aos linfonodos e ir afastando-se. 17 Segundo Guirro 18, a pressão mecânica da massagem elimina o excesso de líquido e, com isso, diminui a probabilidade de fibrose, expulsando o líquido do meio tissular para os vasos linfáticos e venosos, mantendo o equilíbrio das pressões tissulares e hidrostáticas. Guirro 18 afirma que as manobras de drenagem linfática manual são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras:

6 6 captação, reabsorção e evacuação, de maneira que o movimento de captação é realizado diretamente sobre o segmento edemaciado, visando aumentar a captação da linfa pelos linfocapilares. Na reabsorção, as manobras se dão nos pré-coletores e nos coletores linfáticos, os quais transportarão a linfa captada pelos linfocapilares. Porém, para Ribeiro 19, as manobras de DLM seguem apenas dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção). A evacuação tem como objetivo auxiliar a remoção da linfa dos pré-coletores e coletores linfáticos e desobstruir os pontos proximais, linfonodos regionais, criando assim a possibilidade de uma aspiração da linfa em direção centrípeta. O processo de captação, segundo Ribeiro, tem como objetivo auxiliar na absorção do líquido intersticial excedente para dentro dos capilares linfáticos terminais e o aumento do fluxo em direção aos linfonodos regionais e, finalmente, em direção ao canal torácico e ao ducto torácico. Para Madrugada 20, as manobras de DLM são lentas, rítmicas e suaves, obedecendo ao sentido da drenagem linfática fisiológica. Para que o objetivo da drenagem da linfa estagnada seja atingido, é imprescindível obedecer a uma sequência especifica de regiões do corpo onde as manobras são executadas. 3.Metodologia A metodologia aplicada para a realização desse trabalho foi de uma revisão baseada em levantamentos bibliográficos com pesquisa de artigos científicos e livros já publicados anteriormente. Foram consideradas referências dotadas de 2000 a 2013, consultadas no período de Janeiro de 2016 a Março de Como fonte de informação utilizou-se base de dados por meio eletrônico, como SciELO (Scientific Electronic Library On-Line), livros e monografias em bibliotecas on-line e também em livros disponíveis no acervo da BioCursos. O objetivo deste trabalho é por meio dessa revisão de literatura verificar o efeito da drenagem linfática manual na redução da dor e das complicações existentes no pós-operatório de mamoplastia. 4 Resultados e Discussão Por edema latente entende-se um acúmulo de água invisível ou pouco visível, de modo que os contornos do corpo não se modificam de forma notável. Todo edema começa evidentemente como pré-edema, mas são acúmulos patológicos de líquido que modifica o contorno do corpo, apresentando uma depressão e uma elevada turgidez do tecido. 6

7 7 Nos procedimentos cirúrgicos os canais linfáticos assim como os vasos arteriais e venosos que atravessam o tecido gorduroso, são destruídos. Entre o quarto e sétimo dia, através da intensa anastomose entre os vasos linfáticos, a circulação linfática é restabelecida. Os linfonodos são extraordinariamente regenerativos e, por isso após cirurgias, novos pode se formar, mesmo a partir de restos mínimos. 17,7 No pós-operatório imediato, muitos cirurgiões têm como conduta manter um enfaixamento compressivo durante pelo menos 24 horas, com a finalidade de diminuir o edema e evitar hematomas. Após 48 horas ou 72 pode-se iniciar a massagem de drenagem linfática manual clássica com movimentos rítmicos, que atua de forma eficaz na drenagem do edema proveniente do ato cirúrgico. 18 Os vasos linfáticos da mama são bastante numerosos, tanto superficialmente, como no parênquima glandular. Os linfáticos superficiais formam parte de um plexo que drena a linfa de toda a área superior da região ântero-lateral da parede torácica. Os linfáticos do parênquima glandular originam-se numa rede perilobular seguindo os canais galactóforos em direção às vias axilar, mamária interna e infraclavicular transpeitoral, indo esta última em direção à cadeia supraclavicular. 21 Os linfáticos da mama chegam a axila através de dois troncos coletores oriundos do plexo subareolar: o lateral, que recebe colaterais da metade superior da mama e segue acompanhando a borda do músculo pequeno peitoral; e o medial, formado por vasos procedentes da parte mediana e inferior do plexo subareolar, descendo através de uma curvatura na concavidade superior, contornando a aréola. Esses dois coletores vão em direção aos linfonodos axilares da mama, onde terminam no grupo axilar ou central. 21

8 8 Fonte: UTFPR Universidade Tecnológica Federal do Paraná Título: Anatomia linfática da mama Embora as vias laterais e mediais sejam responsáveis pela maior parte da drenagem linfática da mama, há duas outras vias que vão diretamente aos linfonodos do ápice da axila (subclávios), que são: via transpeitoral, que recebe linfáticos do plexo retromamário; e a via retropeitoral, nem sempre existente, compreendendo dois a três coletores de drenagem do quadrante súperomedial da mama onde, ocasionalmente, observam-se linfonodos. 21 Uma outra via de drenagem pode ser feita para a região axilar contralateral, através da cadeia mamária interna, que drenaria a região medial da mama, consistindo um sítio secundário de drenagem linfática da mama. 22 Com a drenagem linfática manual se consegue aumentar a capacidade de transporte da via linfática, o qual é suficiente na maioria dos casos para resolver o linfedema com sucesso, podendo-se esvaziar a região tratada de forma progressiva em praticamente sua totalidade; resultados esses cuja consecução e a manutenção são favorecidas também pelo restante das medidas que conformam com a terapia física complexa. 6 Além do papel de atuar sobre o edema e hematoma pós-lesão, a drenagem desempenha papel auxiliar na reparação de ferimentos, pois o fibrinogênio da linfa é o elemento responsável pela formação de coágulos, que vão dar origem à barreira protetora das lesões. O trauma agudo ou a inflamação crônica no processo de cicatrização dependem inteiramente da eficiência da circulação sanguínea e linfática. 18 Segundo Pereira seus objetivos são descritos como: drenar o excesso de líquido acumulado nos espaços intersticiais; melhorar a função do retorno venoso e reduzir as estases capilares e venosas, atuando em dois níveis: aumentando o retorno venoso e a pressão venosa; aumentar a velocidade circulatória venosa e linfática, iniciando este processo pela microcirculação; aumentar a permeabilidade capilar linfática e diminuir a hipotonia vascular; reduzir e tratar a sensação de peso em membros inferiores (MMII,) além das dores, dos edemas, das varicosidades e das extremidades frias; prevenir ulcerações cutâneas, infecções e feridas; diminuir a pressão hidrostática venosa e a pressão capilar, evitando o refluxo de fluidos e proteínas para os tecidos. 9

9 9 A DLM é indicada nos casos de tratamentos para fibroedemageloide ( celulite ); edemas faciais e corporais; varicosidades e varizes; pós-cirúrgico em cirurgia plástica, visando, primeiramente, a absorção do edema pós-cirúrgico; tecidos cicatriciais; revitalização tecidual. 9 5 Conclusão As cirurgias plásticas em sua maioria têm grande necessidade de DLM, devido à grande destruição de vasos causados pela maioria destes procedimentos, que podem causar edema, dor, diminuição da sensibilidade cutânea, o que gera desconforto à paciente. No pós-operatório imediato da mama ocorre o edema generalizado, causando a sensação de mamas endurecidas, as manipulações suaves são realizadas para minimizar o edema. A drenagem linfática manual melhora as funções do sistema circulatório linfático durante as manobras, que têm que serem precisas acompanhando os trajetos linfática. A principal finalidade é mobilizar a corrente de líquidos que está dentro dos vasos linfático com uma pressão leve e intermitente, deve ser realizada de forma rítmica a seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem da linfa. A drenagem tem como função direcionar e drenar os líquidos excedentes, oferecer equilíbrio hídrico, eliminar toxinas e favorece também a nutrição tecidual. Por tanto através da revisão bibliográfica que compõe este trabalho conclui-se que a aplicação da Drenagem Linfática Manual (DLM) no pós-operatório da cirurgia plástica de mamoplastia pode trazer grandes benefícios se aplicada de forma correta, contribuindo para o reparo da cicatriz, auxiliando no processo de cicatrização, melhora a textura e elasticidade da pele, diminuindo os edemas causados pela cirurgia, restabelecendo a corrente circulatória periférica da lesão, agindo de maneira reabilitadora e preventiva, desta forma diminuindo a incidência dos problemas de contratura capsular e demais complicações da cirurgia de mamoplastia de aumento. 6 Referências 1 LEAL, Aline. Comuns no brasil, cirurgias plásticas demandam precauções. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Junho de Disponível em: < Acesso em: 04 de Janeiro de 2016 as 21:50 2 Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mamoplastia Redutora. Disponível em: < Acesso em 04 de Janeiro de 2016 as 22:33

10 10 3 VERNER, Renatha Mara Pereira Machado. Drenagem Linfática Manual pós mamoplastia de aumento Disponível em: < Acesso em 05 de Janeiro de 2016 as 16:38 4 COSTA, Maurício Magalhães; LIMA, Carlos Frederico de Freitas; DA SILVA, Sérgio Silveira Cláudio; BERGMANN, Anke. Complicações em cirurgias prevenção e tratamento: Complicações da cirurgia da mama. Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Disponível em: < Acesso em 05 de Janeiro de 2016 as 15:10 5 RAMOS, Luísa Magalhães. Mamoplastia de redução: Técnica Cirúrgica. Disponível em: < Acesso em 05 de Janeiro de 2016 as 15:23 6 ELWING, Ary; SANCHES, Orlando. Drenagem linfática manual: teoria e prática. São Paulo: Editora Senac São Paulo, HERPETZ, Ulrich. Edema e Drenagem linfática: Diagnóstico e Terapia do edema. São Paulo: Editora Roca, LEDUC, Albert; LEDUC, Oliver. Drenagem linfática teoria e prática. 3ª Ed. São Paulo: Manole, PEREIRA, Juliana Silva Vidal. Introdução a cirurgia plástica e reparadora. Brasília: W Educacional Editora, GUYTON, Arthur; HALL, John. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Elsevier, GARCIA, N. M. Passo a Passo da Drenagem Linfática Manual em Cirurgia Plástica, Brasília/ DF, SENAC, TIEZZI, D. G.; VALEJO, F. A.M.; Nai, G. A.; Tiezzi, M. G. Linfonodo sentinela no câncer de mama acessória: relato de caso. Disponivel em Rev. Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. vol.28, n 1, p , Rio de Janeiro, Janeiro BORGES, Fábio dos Santos. Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas. 2ª edição. São Paulo: Phorte, 2010

11 11 14 CAMARGO, M.; MARX, A. Reabilitação física no câncer de mama. Editora Roca. São Paulo: BERGMANN, Anke. Prevalência de linfedema subsequente a tratamento cirúrgico para câncer de mama no Rio de Janeiro. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; xiv, 142 p. 16 GODOY, Maria de Fátima; GODOY, Ana Carolina; GODOY, José Maria. Drenagem linfática manual: Conceito Godoy e Godoy. São José do Rio Preto: Editora THS, SP, LANGE, Angela. Drenagem linfática no pós operatório das cirurgias plásticas. Curitiba: Vitória Gráfica e Editora, PR, GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia Dermato-Funcional: Fundamentos, Recursos e Patologias. 3ª Ed. São Paulo: Manole, RIBEIRO, D. R. Drenagem linfática manual corporal. 6 Ed. São Paulo, Editora Senac, MADRUGADA, A. C. R. Linfoterapia na oncologia Disponível em: < 21 GARRIDO, M. Sistema linfático: Embriologia e Anatomia. In: Garrido, M.; Ribeiro, A. Linfangites e erisipelas. 2 edição. Rio de Janeiro: Editora Revinter, LEME, L. Anatomia Cirúrgica da Mama: Câncer da Mama- Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro - RJ: Editora Medsi, In BERGMANN, Anke. Prevalência de linfedema subsequente a tratamento cirúrgico para câncer de mama no Rio de Janeiro, 2000.