O CONHECIMENTO TEÓRICO DOS PROFISSIONAIS QUE APLICAM A TÉCNICA DE DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL EM CLÍNICAS DE ESTÉTICA DE CURITIBA

Transcrição

1 O CONHECIMENTO TEÓRICO DOS PROFISSIONAIS QUE APLICAM A TÉCNICA DE DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL EM CLÍNICAS DE ESTÉTICA DE CURITIBA Flávia Klettenberg Mattos 1, Letícia Beatriz Pereira 2, Ariane Batista de Souza 3, Cynthia Maria Rocha Dutra Acadêmicas do curso de Tecnologia em Estética e Imagem Pessoal da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR); 3 Profª. Esp. Tecnólogo em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do Paraná; 4 Profª Msc. Professora de Educação Física e Fisioterapeuta da Universidade Tuiuti do Paraná; Endereço para correspondência: flavia.kmattos@gmail.com ; leticiabeatrizps@gmail.com RESUMO: Atualmente a drenagem linfática manual (DLM) é um dos recursos de grande destaque, porém muitas vezes disseminada com falsas promessas de melhora imediata da condição estética, trazendo consigo mitos e inverdades. A pesquisa teve como objetivo apresentar fundamentações gerais sobre a DLM e verificar através de um questionário, o repasse das informações básicas do procedimento. Com a pesquisa, concluiu-se que 33% dos profissionais ainda aplicam e repassam informações errôneas sobre a técnica de DLM. A importância de conscientizar os profissionais da área de estética é que busquem sempre o embasamento científico para a aplicação mais adequada do procedimento e o correto repasse de informações. Palavras-chave: Drenagem linfática manual, sistema linfático, clínicas de estética ABSTRACT: Currently the manual lymphatic drainage (MLD) is one of the prominent features, but often disseminated with false promises of immediate improvement of cosmetic condition, bringing with myths and untruths. The research aimed to present general foundations on MLD and check through a questionnaire, the transfer of the basic information of the procedure. Through research, it was concluded that 33% of professionals still apply and pass on misinformation about the MLD technique. The importance to educate aesthetic professionals is to always seek the scientific basis for better implementation of the procedure and the correct transfer of information. Keywords: Manual Lymphatic Drainage, lymphatic system, aesthetic clinics.

2 1 INTRODUÇÃO Atualmente os serviços de estética, estão em amplo crescimento e possuem um alto reflexo na economia brasileira. Segundo dados publicados pela Associação Brasileira da Indústria de Higiene Pessoal, Perfumaria e Cosméticos (ABIHPEC) em parceira com o Instituto de Pesquisa EUROMONITOR, divulgados no Jornal Bom Dia Brasil, em 2014 o setor de Higiene Pessoal, Perfumaria e Cosméticos teve crescimento nominal de 11%, e faturamento acima de R$ 101 Bilhões. O Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO), em 2008, relatou que muitos tratamentos oferecidos nas clínicas, como técnicas de massagem e terapias manuais, são aplicados por profissionais sem a devida qualificação. Muitas clínicas não possuem estrutura para atender a demanda, comprometendo assim a qualidade do tratamento. Dentre as técnicas manuais, a drenagem linfática manual (DLM) é uma das mais procuradas, porém muitas vezes com falsas promessas de melhora imediata da condição estética e do bem-estar, bem como dissemina-se muitos mitos e inverdades sobre este procedimento. A DLM, por ter uma ação fisiológica agindo diretamente sobre o sistema linfático, quando aplicada de forma errônea, põe em risco a saúde do paciente (CREFITO, 2008). Frente a este cenário, a pesquisa apresenta fundamentações gerais sobre a DLM e tem por objetivo verificar o repasse das informações básicas da mesma as usuárias das clínicas de estética no centro de Curitiba. Drenagem linfática manual É uma técnica representada por um conjunto de manobras suaves, lentas e rítmicas muito específicas, as quais atuam basicamente sobre o sistema linfático superficial, visando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos através das anastomoses superficiais (FUKUSHIMA, 2011). A DLM foi desenvolvida pelo dinamarquês Emil Vodder e sua esposa, Estrid Vodder, em Após perceberem que muitos pacientes que sofriam de enfermidades crônicas das vias respiratórias (sinusites, faringites, rinites,

3 2 amigdalites, etc.) tinham os gânglios do pescoço edemaciados e rígidos, Vodder, de modo intuitivo teve a ideia de massagear estes gânglios de maneira suave (TACANI; CERVERA, 2004). O terapeuta repetiu suas experiências em vários destes casos e obteve efeitos favoráveis, assim como em sua primeira experiência. Deste modo surgiu a DLM, apresentada pela primeira vez em 1936, num congresso em Paris (NIETO, 1994). Em 1958, após expor seu trabalho em um congresso médico na Alemanha, alguns pesquisadores se interessaram em se associar a Vodder com o objetivo de dar provas científicas ao método, e não apenas relatos clínicos (TACANI; CERVERA, 2004; HERPERTZ, 2006). A partir de então, este grupo de pesquisadores trouxeram algumas provas da eficácia da DLM em um nível muito mais científico que o desenvolvido por Vodder (TRAISSAC; SAGARDOY; LUCAS, 1998; VINÃS, 1998; FERRANDEZ; THEYS; BOUCHET, 2001). De acordo com literatura a DLM deve acompanhar a direção da circulação sanguínea e do fluxo linfático, iniciando sempre da região proximal para distal. Deste modo, para o correto desenvolvimento da técnica, independentemente da metodologia empregada, faz-se necessária o conhecimento da anatomia e da fisiologia do sistema linfático, além das contraindicações que podem trazer consequências danosas aos clientes (FUKUSHIMA, 2011). As principais características da DLM são bem específicas, sendo: (i) ser realizada da proximal para distal I (CASLEY-SMITH et al., 1998); (ii) iniciar pela evacuação do terminus na fossa supraclavicular e linfonodos (VIÑAS; 1998); (iii) nunca produzir dor e eritema (TACANI, 2003; FÖLDI, 1998); (iv) não pressionar excessivamente, pois pode lesionar os capilares linfáticos por estes serem muito frágeis (TACANI, 2003; HERPERTZ, 2006; FÖLDI; STRÖBENREUTHER, 2005; GUIRRO; GUIRRO, 2002). Tacani, R., 2008 apud Casley S, 1998, afirma que uma DLM mal aplicada é um dos piores impedimentos para a função do sistema linfático. Pois, a técnica apresenta contra indicações para diversas situações clínicas, e quando não observadas por despreparo técnico científico dos profissionais, o procedimento oferece alto risco para a saúde do paciente (GODOY;

4 3 BELCZACK; GODOY, 2005; VIÑAS, 1998; NIETO, 1994; HERPERTZ, 2006; FÖLDI; STRÖBENREUTHER, 2005; FERRANDEZ; THEYS; BOUCHET, 2001; GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMARGO; MARX, 2000). Godoy, Belczack e Godoy (2005) alertaram que várias técnicas de massagem são utilizadas de maneira inadequada e denominadas falsamente de DLM, causando prejuízos aos pacientes, como mostra um estudo de Tacani (2011) sobre o relato de caso de uma jovem caucasiana que, após se submeter a uma suposta DLM com finalidade estética, apresentou dores de forte intensidade, equimose importante na região lateral da coxa esquerda, microvaricosidades e petéquias esparsas em ambas as coxas e pernas. Neste caso, a DLM aplicada de forma incorreta, gerou um intenso processo inflamatório associado a equimose e que, mesmo após uma intervenção para o tratamento, as lesões como telangiectasias/ microvaricosidades persistiram. Isso mostra que a aplicação errônea da técnica de DLM pode provocar danos sérios à funcionalidade tecidual e à própria condição da estética corporal. Métodos utilizados na DLM Várias técnicas de DLM foram desenvolvidas a partir da técnica original de Emil Vodder, mas atualmente, segundo Guirro e Guirro (2002), são duas as técnicas mais utilizadas: a de Vodder e a de Leduc. No método Vodder a principal função é retirar os líquidos acumulados entre as células e os resíduos metabólicos. Após serem retiradas do local armazenado, essas substâncias são encaminhadas para o sangue através da circulação (SATO, 2013). Publicadas por Vodder em 1936, as manobras fundamentais foram classificadas em círculos verticais, bombeamento, manobras de tração e de torção (ELWING ; SANCHES, 2010). No método Leduc os movimentos são: drenagem dos linfonodos, círculos com os dedos, círculos com o polegar, movimentos combinados com os dedos e polegar e pressão em braceletes (BORGES, 2006). Apesar de existirem versões adaptadas e evoluídas, todas seguem o mesmo parâmetro técnico que atua aumentando o aporte de linfa e a velocidade de condução dos

5 4 vasos e ductos linfáticos, por meio de manobras que imitam o bombeamento fisiológico, gerando oxigenação dos tecidos, desintoxicação do tecido intersticial, entre outros benefícios (FUKUSHIMA, 2011). Os efeitos da drenagem linfática manual A DLM influência de forma direta e indireta o funcionamento de alguns sistemas do corpo, como descreve o quadro 1 abaixo: Quadro 1 sistemas que sofrem atuação dos benefícios da DLM Fator Influência Descrição Respostas Imunes Estimulação dos capilares linfáticos, segundo Kasseroler, estimularia a produção e a renovação de células de defesa. Velocidade filtração da linfa de Aumento do fluxo linfático e velocidade com que a linfa passa pelo linfonodo onde ocorre a filtração. Direta Filtração absorção capilares sanguíneos e dos Quantidade de linfa processada nos gânglios A pressão exercida nos tecidos aumentam a filtração e absorção do sistema sanguíneo. O aumento do fluxo linfático, pode aumentar o volume circulante da linfa em até 5 vezes, consequentemente, a quantidade de linfa processada nos linfonodos serão maior. Motricidade intestino do As massagens realizadas no abdômen produzem efeitos sobre a evacuação. Sistema autônomo nervoso Há efeitos de relaxamento por influenciar na liberação de substâncias simpaticoilíticas no organismo. Melhora nutrição celular da Com o excesso de líquido retirado, há uma melhora nas condições na irrigação sanguínea e de nutrição tecidual. Indireta Melhora da oxigenação dos tecidos Desintoxicação dos tecidos intersticiais Segundo Kasseroler, a drenagem linfática facilita a oxigenação dos tecidos edemaciados que possuem dificuldade de nutrição. Assim reduzindo os edemas. A drenagem influencia na retirada do líquido instersticial pobre em nutrientes e rico em toxinas. Eliminação de ácido láctico dos músculos A DLM colabora no processo de excreção do ácido láctico, diminuindo o tempo de dor do músculo fadigado. Fonte: GUIRRO; GUIRRO, 2002; HUTZSCHENREUTER, 1998.

6 5 Indicações e contraindicações da DLM De maneira geral, as indicações estéticas para a realização da DLM são: edemas, pré e pós-cirurgia plástica e relaxamento (FUKUSHIMA, 2011). De acordo com a literatura as contraindicações são classificadas em: (i) contraindicações absolutas: nos casos de tumores malignos, tuberculose, edemas sistêmicos de origem cardíaca ou renal, insuficiência renal e trombose venosa profunda e (ii) as contraindicações relativas: insuficiência cardíaca descompensada, flebite e trombose venosa profunda e afecções da pele (PREISLER, 1998; WITTLINGER, 1998; GREEN, 2004; ASDONK, 1981). METODOLOGIA Tipo de Pesquisa e amostra Este estudo tem característica de ser uma pesquisa longitudinal, qualitativa, descritiva e exploratória (THOMAZ; NELSON, 2002), sendo a amostra selecionada aleatoriamente, incluindo 15 clínicas de estética, sediadas no centro de Curitiba. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: (i) clínicas de estética que oferecem serviço de DLM, (ii) localizadas no centro de Curitiba; sendo excluídas as demais instituições que não correspondem nessas características. Procedimentos e Instrumento Num período de 15 dias foram visitados clínicas de estética que, após tomarem ciência da pesquisa e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, responderam ao questionário desenvolvido composto de duas partes: (i) dados cadastrais para caracterizar a amostra total e (ii) as perguntas direcionadas no conhecimento teórico dos profissionais que utilizam a técnica da DLM. Análise Estatística Os resultados encontrados nesse estudo foram analisados e demonstrados através de percentual utilizando-se o programa Microsoft excel 2010.

7 6 RESULTADOS E DISCUSSÕES Com base no questionário aplicado em clínicas de estética sobre a DLM, consta nas tabelas abaixo a porcentagem dos resultados obtidos, como o grau de escolaridade, formação na área da estética e perguntas relacionadas diretamente a DLM. Perfil dos Entrevistados sobre a DLM Tabela 1 Perfil dos entrevistados que atuam com a DLM (n = 15) Variáveis Clínica de Estética (%) Ensino Fundamental 0% Ensino Médio Incompleto 0% Grau de escolaridade Ensino Médio Completo 47% Ensino Superior Completo 20% Ensino Superior Incompleto 20% Pós Graduação 13% Formação da Área de Estética Fonte: as autoras Curso Profissionalizante 0% Curso Livre 20% Técnico em Estética 20% Tecnólogo em Estética 33% Outros 27% No item escolaridade dos entrevistados, constatou-se que 47% possui o ensino médio completo, 20% o ensino superior completo, 20% ensino superior incompleto e 13% possuem pós graduação na área. Esse dado mostra que aproximadamente metade dos profissionais entrevistados que aplicam a técnica possuem apenas o ensino médio completo. Com isso pode-se concluir que provavelmente a formação estética se deu através de cursos livres, curso técnico em estética e/ou de massoterapia, já que não houve formação superior na área. Perfil do Conhecimento sobre a Técnica da DLM De acordo com a pesquisa e, apresentando na tabela 2, confere-se que 80% dos estabelecimentos entrevistados afirmaram realizar pré atendimento antes da realização da DLM e 20% não fazem qualquer forma de pré atendimento. Na prática clínica é comum a ausência do mesmo, como

8 7 exemplo, a existência de pacotes de drenagem linfática vendidos em sites de compra coletiva, onde se é facilmente adquirido o serviço, sem haver qualquer atendimento prévio e realização de ficha de anamnese para verificação de alguma contra indicação. A Resolução n.º 391, de 18 de agosto de 2011, do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO, 2011), proíbe a venda de sessões de estética em sites eletrônicos, por levar à mercantilização das profissões e não garantir a qualidade dos serviços prestados. Um atendimento prévio é de extrema importância, pois é através deste que é possível investigar o histórico clínico do cliente, e abordar com o procedimento mais seguro e adequado para cada caso. Tabela 2 Perfil do conhecimento sobre DLM (n = 15) Perguntas do Questionário Para um procedimento como a drenagem linfática manual, é realizado algum pré-atendimento? É normal haver relato de dor durante ou após a DLM? Clínica de Estética Sim Não 80% 20% 60% 40% Fazer a DLM com movimentos superficiais, pouca pressão e de forma lenta produz algum efeito? 80% 20% A DLM elimina celulite? A DLM ajuda a emagrecer? O ideal é a cliente sair da DLM e já sentir vontade de urinar, pois assim podemos garantir a eficácia da drenagem? 33% 67% 27% 73% 53% 47% A DLM possui contraindicações? 80% 20% Fonte: as autoras Ainda de acordo com a tabela 2, relatos de dores por parte do cliente durante ou após a realização da DLM são comuns para 60% dos entrevistados. Segundo Tacani (2003) e Foldi (1998), a DLM jamais deve produzir dor. Por serem superficiais e frágeis, as pressões excessivas são capazes de lesar os capilares linfáticos (TACANI, 2003; HERPERTZ, 2006; FOLDI; STROBENREUTHER, 2005; GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMARGO; MARX, 2000; KASSEROLLER, 1998). Infelizmente, muitos profissionais se utilizam

9 8 falsamente do termo DLM, e aplicam de maneira equivocada massagens vigorosas e agressivas, o que contribui para a divulgação entre o público leigo a errônea ideia de que esta técnica causa dor e hematomas. A drenagem possui efeito quando realizada de forma superficial, lenta e com pouca pressão, segundo TACANI (2003). Para 20% dos entrevistados, quando realizado dessa forma, a drenagem não possui efeito. Há diversos relatos de pessoas com dores, hematomas e equimoses após a realização de uma DLM (HERPERTZ, 2006; FÖLDI; STRÖBENREUTHER, 2005; GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMARGO; MARX, 2000; KASSEROLLER, 1998). Na DLM, as manobras são suaves a fim de mobilizar uma corrente de líquido que está dentro de um vaso linfático em nível superficial e acima da aponeurose (GODOY, BELCZAK, GODOY, 2005). Dentre as clínicas visitadas, 33% afirmam que a DLM elimina a celulite. O fibro edema gelóide é caracterizado por uma alteração no tecido subcutâneo o qual consiste numa infiltração edematosa do tecido conjuntivo, seguida de polimerização da substância fundamental amorfa, resultante de uma alteração no meio interno (KHAN, et al. 2010; GUIRRO; GUIRRO 2002) o qual provoca acúmulo de líquido no interstício, causando assim edema e alterações na arquitetura da pele (AVRAM, 2004; GULEÇ, 2009). A DLM é considerada uma terapia adequada para o tratamento da fibro edema gelóide (FEG), pois mobiliza o acúmulo de líquido intersticial existente, atuando assim como coadjuvante no tratamento do FEG, mas não eliminando-a completamente (GODOY; GODOY, 2009). Entre as clínicas entrevistadas, há confusão sobre os efeitos da DLM para emagrecimento, 27% acreditam que a DLM pode ajudar o cliente a emagrecer. Segundo Leduc (2002), a DLM drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo assim, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Godoy (2004) relata que a DLM facilita a drenagem da linfa, assim auxilia a mesma a entrar dentro dos vasos linfáticos e ser transportada de maneira mais ágil. Na literatura, não se há relato de efeitos da drenagem em gordura, triglicerídeo e ácido graxo para que possa confirmar sua ação no emagrecimento, já que sua finalidade é estimular o sistema linfático, ajudar a

10 9 regular o sistema imune, eliminar resíduos metabólicos, toxinas do corpo e reduzir o excesso de fluídos. (EKICI et al., 2009). Além da informação sobre emagrecimento, a maioria das clínicas (53%) acreditam que o ideal é o cliente sair da sessão e logo sentir vontade de urinar, pois assim é possível garantir a eficácia do procedimento, porém, sabe-se que o efeito causado por uma boa sessão de drenagem varia de 24 a 48 horas após a sessão. Nesse período é observado um aumento miccional, mas não imediatamente após a sessão (GUIRRO, 2002; BORGES, 2008). A ativação linfática pode variar de pessoa para pessoa, segundo Sanches (2006), não sendo necessariamente estimulada no exato momento da realização da técnica e que o efeito se prolonga por algumas horas após seu término. Dos entrevistados 20% responderam não haver contraindicações para o procedimento. A DLM possui precauções e restrições quanto o seu uso, sendo totais ou parciais dependendo do caso, apesar de ser um método leve, suave e superficial, não esta isenta de riscos quando utilizada de forma errônea (DEITOS, 2005). Como exemplos de contraindicações está tuberculose, asma, bronquite, afecções da pele, entre outras. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base no questionário aplicado nas clínicas de estéticas, verificou-se que 33,3% dos profissionais aplicam e repassam informações errôneas sobre a técnica de DLM. Casos de DLM mal aplicadas, não devem ser negligenciados, mas sim, usados para ressaltar a importância de conscientizar os tecnólogos em estéticas e profissionais da área, a buscar sempre embasamento cientifico, para que assim realizem esse procedimento da forma mais adequada. Cabe também alertar o público com interesse neste procedimento para escolher sempre profissionais devidamente habilitados.

11 10 REFERÊNCIAS ASDONK, J. Physical lymph drainage and therapy of edema in chronic venous insufficiency. Z. Lymphol., v.2, n.5, p , dec AVRAM MM. Cellulite: a review of its physiology and treatment. J Cosmet Laser Ther. v.6, p , BORGES, Fábio. Dermato-funcional: modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, v. 6, CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Reabilitação no câncer de mama. São Paulo: Roca, CASLEY-SMITH, J. R.; BORIS, M.; WEINDORF, S et al. Treatment for Lymphedema of the Arm The Casley-Smith Method. Cancer. v. 83, p , Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 3ª Região. Massoterapia e Drenagem Linfática: denuncie a prática ilegal dessas técnicas. [serial online] 2008 Jul [Citado em 3 Jul 2008]. Disponível em < asp?cd_templa=368> Acesso em 23 de outubro de Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional COFFITO. Disponível em: < Acesso em 23 de outubro de DEITOS, P. M. Drenagem linfática manual realizada em apenas um hemicorpo como forma para redução de medidas do membro contralateral Monografia (Graduação em Fisioterapia) - Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel. ELWING, A; SANCHES, O. C. Drenagem linfática manual teoria e prática. São Paulo: Senac, FERRANDEZ, J; THEYS, S e BOUCHET, J. Reeducação vascular nos edemas dos membros inferiores. São Paulo: Manole, FÖLDI, Ethel. The treatment of lymphedema Cancer, 1998.

12 FÖLDI, Michael e STRÖBENREUTHER, Roman. Foundations of manual lymph drainage. St Louis: Elsevier Mosby, ed. 3, GODOY, J; BELCZACK, C e GODOY, M. Reabilitação linfovenosa. Rio de Janeiro: Dilivros, GODOY, J. M.; GODOY, M. F. Drenagem linfática no tratamento de linfedema em adolescentes. Rev Angiol Cir Vasc, v. 1, p. 6-7, GODOY, J. M.; GODOY, M. F. Physiopathological hypothesis of cellulite. The Open Cardiovascular Med. v.3, p. 96-7, GULEÇ AT. Treatment of cellulite with LPG endermologie. Int. J. Dermatol. v. 4, p , GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, GREEN, G. et al. The Washington Manual Manual de Terapêutica Clínica. 31. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p , HERPERTZ, Ulrich. Das lipodem. Zeitschrift fur Lymphologie, v.19, p. 1-11, HERPERTZ, Ulrich. Edema e drenagem linfática: diagnóstico e terapia do edema. São Paulo: Roca, KASSEROLLER RG. The Vodder school: The Vodder method. v.83, p , KHAN, MH; VICTOR, F; RAO, B; SADICK, NS. Treatment of cellulite Part I. Pathophysiology. J Am Acad Dermatol. p , NIETO, S. Linfedema: tratamiento médico. Buenos Aires: s/ed, PREISLER, V. K.; HAGEN, R.; HOPPE, F. Indications and risks of manual lymph drainage in head-neck tumors. Laryngorhinootologie, n.77, v.4, p , apr SATO, H; RAMOS, I. M. L. Drenagem Linfática Manual: Método Dr. Vodder. Artmed Editora, TACANI, R. E; TACANI, P. Drenagem linfática manual terapêutica ou estética: existe diferença? Rev Bras Cienc Saude. v.17, p. 71-7, TACANI, R. E. Tratamentos fisioterapêuticos propostos por cirurgiões plásticos a pacientes submetidos à lipoaspiração p. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento) Centro de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da Universidade Guarulhos. Guarulhos: Ceppe/UnG. 11

13 12 TACANI, R. E.; CERVERA, L. Técnicas manuais. In: DE MAIO, M. (ed.). Tratado de Medicina Estética. 1. ed. São Paulo: Roca. p , FUKUSHIMA, S. Drenagem Linfática Corporal. In: DE MAIO, M. Tratado de Medicina Estética. São Paulo: Roca. v.3, p , THOMAS, J. R.; NELSON, J. K. Métodos de pesquisa em atividade física. 3. ed. Porto Alegre: ARTMED, TRAISSAC, B.; SAGARDOY, G.; LUCAS, J. F. Le drainage lymphatique manuel en angiologie. Phlebologie, v.41, p , VINÃS, F. La linfa y su drenaje manual. 4. ed. Barcelona: Integral, WITTLINGER, G.; WITTLINGER, H. Textbook of Dr. Vodder s Manual Lymph Drainage. Basic course. 1,7. ed. Thieme, v. 1, p ; 80-98, 1998.