Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde

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1 Parecer do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde GATS 04/08 Revisão em janeiro de 2010 Tema: Embolização de artéria uterina para tratamento de miomas. 1

2 I Data: 17/02/08 II Responsáveis Técnicos: Silvana Márcia Bruschi Kelles; Christiane Guilherme Bretas; Izabel Cristina Alves Mendonça; Lélia Maria de Almeida Carvalho; Mariza Cristina Torres Talim; Sandra de Oliveira Sapori Avelar; III Tema: Embolização de artéria uterina para embolização de miomas IV Especialidade(s) envolvida(s): Radiologia Intervencionista e Ginecologia V Códigos envolvidos: Rol de procedimentos da ANS: Embolização de Artéria Uterina para tratamento de miomas CBHPM: Porte 8C, número de auxiliares:01 e porte anestésico 05 VI Questão Clínica / Mérito: A embolização de artéria uterina, em pacientes com miomatose, é mais eficaz e segura que outras técnicas cirúrgicas como histerectomia ou miomectomia por cirurgia aberta ou vídeo-laparoscópica? VII Enfoque: Tratamento VIII Introdução A miomatose uterina é um achado extremamente freqüente. Estima-se sua prevalência entre 30 a 40% das mulheres entre 25 e 45 anos de idade. A maioria das pacientes é assintomática. As evidências científicas no manejo da 2

3 miomatose são escassas. Não existem dados suficientes para decisões verdadeiramente consistentes sobre a indicação de tratamento. O risco de malignização do mioma é estimado em 0,1%, o que é considerado insuficiente como justificativa para histerectomia profilática. A sintomatologia decorrente da miomatose, às vezes, obriga a intervenção médica. Sangramento aumentado com repercussão clínica é uma das causas mais comuns de indicação de histerectomia. A maior parte dos quadros de sangramento é provocada por miomas submucosos, acessíveis ao tratamento por histeroscopia ressecção ou ablação. A embolização do ramo da artéria uterina que nutre o mioma é a alternativa analisada neste trabalho, como tratamento minimamente invasivo. Conclusão do trabalho: Descrição da tecnologia: O objetivo da embolização da artéria uterina para tratamento da miomatose é a oclusão completa da artéria com partículas embolizantes que provocarão oclusão do vaso e necrose isquêmica do mioma sem outros efeitos sobre o útero. O procedimento é realizado por radiologista intervencionista em pacientes internadas. O procedimento necessita equipamento para angiografia de subtração digital que possibilite múltiplas angulações. A paciente será submetida à sedação intravenosa e analgesia durante o procedimento, sendo que a analgesia deve permanecer no pós-operatório. Todo equipamento para possível ressuscitação deve estar disponível e a equipe deve ter treinamento para atuação em emergências. É realizada uma punção na artéria femoral direita com progressão do cateter até o ponto de vascularização do mioma. É realizada então a embolização. O agente mais utilizado para embolização é o álcool polivinil (PVA) disponível em partículas não biodegradáveis de vários tamanhos suspensas em solução de contraste. Na medida em que as partículas atingem o vaso alvo, o fluxo do contraste diminui até a oclusão da circulação, avaliada pela fluoroscopia. 3

4 Todas as mulheres relatam dor importante após o procedimento, além de náusea e vômitos que requerem a utilização de opiáceos, antinflamatórios não esteróides e anti-eméticos potentes. 1 Indicação da tecnologia: A abordagem cirúrgica do mioma envolve a miomectomia, histerectomia ou ressecção histeroscópica quando o mioma é submucoso. A embolização de mioma surge como uma alternativa que, como outras, permite conservar o útero. A indicação para embolização de artéria uterina deveria ser restrita a pacientes com mioma sintomático com indicação de cirurgia. A paciente deve ser informada sobre as limitações do tratamento. Pacientes inférteis ou que desejam engravidar representam um caso particular. Pacientes com contra-indicações para cirurgia ou que tiveram cirurgia prévia sem sucesso, podem considerar a embolização uma alternativa aceitável. O tratamento não tem indicação para adenomiose. A paciente não deve receber análogos de GnRH nos dois meses que antecedem o procedimento. Miomas submucosos e intramurais respondem bem à embolização e diminuem de tamanho entre 60% em seis meses e 70% após um ano do tratamento. Alguns miomas vão desaparecer totalmente. A taxa de recorrência de miomas após o tratamento não é conhecida. 1 IX Metodologia: Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde BVS (LILACS, MEDLINE e Biblioteca Cochrane ), PubMed 1. Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas:embolização terapêutica- Embolization,therapeutic, mioma/tratamento- myoma/therapy, Histerectomia- Hysterectomy 4

5 2. Desenhos dos estudos procurados: revisão sistemática, ensaios clínicos randomizados. 3. População incluída: mulheres na perimenopausa. 4. Período da pesquisa: atualização de 2003 a Resultados da seleção bibliográfica: [ x ] Estudos clínicos em humanos: [ x ] estudos não randomizados: 05 [ x] Avaliação de Tecnologias: 02 [ x] Guidelines [ x] metanálises e revisões sistemáticas:02 5

6 Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de 2001 XX Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) 1A de Ensaios Clínicos Controlados e de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Randomizados Diagnóstico de estudos nível 1B, em A 1B 1C Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada diferentes centros clínicos Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 Coorte Exploratória com bom padrão de 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados B 2C 3A 3B C 4 D 5 Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) de Estudos Caso-Controle de estudos diagnósticos de nível > 3B Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de Caso-Controle de menor qualidade) referência pobre ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) X Principais estudos encontrados: Revisão sistemática Gupta e colaboradores 2 avaliaram por meio de revisão sistemática, a comparação entre a embolização de artérias uterinas e procedimentos cirúrgicos (histerectomia, miomectomia) no tratamento de miomas uterinos. 6

7 Foram incluídos 2 estudos randomizados com 234 mulheres, com período de seguimento pós-tratamento variável (6 meses a 2 anos). Os desfechos avaliados englobaram média de permanência e complicações decorrentes dos procedimentos, além da medida de efetividade (hemostasia) (Pinto 2003) 9. O estudo EMMY (2005) 8, avaliou desfechos relativos a complicações peri e pósprocedimento após 6 semanas por um período de seguimento de 2 anos. Mara e colaboradores 7 avaliaram desfechos como média de permanência hospitalar, comorbidades (febre, infecção) e avaliação de efetividade (reintervenção, dor, hemostasia, duração do período de recuperação) em um período de seguimento médio de 17 meses. Os resultados, de um modo geral, demonstraram que a embolização oferece vantagens sobre os procedimentos cirúrgicos (histerectomia, miomectomia), principalmente no que se refere à baixa permanência hospitalar e retorno às atividades normais. Os níveis de satisfação (medidos por questionários de qualidade de vida) não demonstraram diferenças entre os procedimentos. A embolização está associada a maiores taxas de complicações menos graves no pós-operatório, como secreção vaginal, hematoma no local da punção e síndrome pós embolização (dor, febre, náusea e vômitos).também relaciona-se a maiores taxas de procura por pronto atendimento e readmissão hospitalar após alta, quando comparada à histerectomia. Quanto às complicações mais graves não houve diferença entre os dois grupos. Com relação à fertilidade, a histerectomia vincula-se à perda da fertilidade se comparada à embolização. A revisão conclui que são necessários mais estudos para sustentar a superioridade de um ou outro procedimento avaliado. Comentário: Revisão sistemática publicada na Colaboração Cochrane, que exibe critérios de avaliação e randomização, homogeneidade quanto aos desfechos avaliados, entretanto, evidencia baixo poder estatístico (pequeno nº de pacientes). As conclusões da revisão, no entanto, são limitadas e remetem à realização futura de mais estudos. 7

8 Estudos de Avaliação de Tecnologias em Saúde A revisão promovida pelo NICE 3, abordou estudos sobre embolização de artérias uterinas, histerectomia e miomectomia com delineamentos metodológicos distintos (1 estudo randomizado, 2 estudos quasi-randomizados, 25 séries de casos). A revisão mostra, com base nos estudos que a compõem, que a embolização de artérias uterinas promove redução do volume dos miomas em torno de 40 a 75% além de melhora da sintomatologia associada ao mioma (60 a 95% dos pacientes). O nível de complicações relacionadas ao procedimento de embolização, em geral, é baixo. Dentre as complicações, observaram-se o risco de infecção, febre, necessidade de histerectomia, sangramentos e dor. Disfunção ovariana foi observada (2,5 a 14% das pacientes) mas em nível inferior à histerectomia. Concluiu-se que a embolização de artérias uterinas é um procedimento alternativo à histerectomia, nas mulheres que pretendem manter a integridade uterina e a potencial fertilidade. Comentário: Revisão sistemática do NICE que se baseou em estudos de baixa qualidade metodológica no que diz respeito à comparação entre procedimentos terapêuticos (séries de casos, estudos quasirandomizados). Apenas 1 questionário de qualidade de vida avaliou os pacientes por curto período de seguimento (6 meses, em média) e possuía as características de avaliação adequadas. Não houve declaração de potenciais conflitos de interesse. A agência portenha IECS 4 (Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy) em 2006, avaliou a embolização de artérias uterinas em mulheres com miomas uterinos. A revisão realizada baseou-se em estudos randomizados conhecidos (Pinto 2003, EMMY 2005), avaliações de outras agências (NICE 2004) e guidelines (American College of Gynecologists and Obstetricians 2005). 11 A embolização de artérias uterinas foi considerada pela agência como procedimento alternativo à histerectomia, porém com muitas limitações. As limitações se devem ao fato de haver poucos estudos randomizados e serem 8

9 de baixa qualidade metodológica para suportar a indicação da tecnologia. Dentre os aspectos observados pela revisão está o fato de que a embolização deve ser avaliada como alternativa para mulheres que não possuem expectativas quanto à gravidez, uma vez que há incertezas quanto à probabilidade de gravidez após a embolização. Estudos Clínicos Randomizados ou quasi-randomizados O estudo randomizado REST 5 foi realizado com a participação de 157 pacientes que se submeteram à embolização ou procedimentos cirúrgicos (histerectomia, miomectomia) para tratamento de miomas uterinos. O desfecho primário avaliado foi a qualidade de vida após 1 ano da realização do procedimento (embolização ou procedimento cirúrgico) e os desfechos secundários relacionavam-se à média de permanência hospitalar, necessidade de intervenções adicionais, sangramento e dor. Dentre os resultados dos estudos, não foram encontradas diferenças em 8 itens do formulário que avalia qualidade de vida (SF-36), em 1 ano. A média de permanência hospitalar no grupo embolização foi menor que no grupo cirúrgico (1 dia vs 5 dias, p<0,001) assim como as complicações maiores (12% vs 20%, p=0,22). Algumas pacientes (9%) que se submeteram à embolização necessitaram repetir um procedimento terapêutico e após 1 ano de seguimento 13% das pacientes do grupo embolização haviam retornado ao hospital em função de complicações maiores ou necessidade de re-intervenção. Comentário: Os autores declaram conflito de interesses e o estudo foi parcialmente financiado pela empresa que produz o agente responsável pela embolização (técnica de embolização não especificada no estudo). Goodwin e colaboradores 6 realizaram estudo quasi-randomizado com 209 pacientes que se submeteram à embolização de artérias uterinas ou miomectomia. O objetivo do estudo foi comparar os métodos terapêuticos, e os 9

10 desfechos avaliados foram a qualidade de vida, média de permanência hospitalar, sangramentos, dor, diferenças nas dimensões do útero, eventos adversos. Os resultados demonstraram que as pacientes que se submeteram à embolização permaneceram menos no hospital (1 dia vs 2,5 dias), retornaram mais rápido às suas atividades normais (15 dias vs 44 dias), ao trabalho (10 dias vs 37 dias) e o nível de eventos adversos ocorridos foi menor (22,1% vs 40,1%) quando comparado às pacientes submetidas à miomectomia. Em relação à qualidade de vida global não foram observadas diferenças significativas entre os 2 grupos de pacientes. Comentário: Não houve declaração de conflito de interesses nem citada fonte de financiamento. O estudo não possui delineamento metodológico adequado (ensaio clínico randomizado) e observou-se viés de seleção e avaliação. Mara e colaboradores 7 compararam os procedimentos de embolização de artérias uterinas e miomectomia em mulheres jovens que desejavam preservar a fertilidade. Um total de 63 mulheres foi submetida à embolização ou miomectomia. Este estudo teve como objetivo avaliar qual das modalidades demonstrava maior segurança para preservação da fertilidade, capacidade invasiva e nível de complicações com período médio de seguimento de 17 meses. A embolização mostrou-se superior quanto à rapidez na execução do procedimento, menor média de permanência hospitalar, menor perda sanguínea, menor concentração de mediadores inflamatórios. Todavia, houve maior necessidade de re-intervenções e taxas reduzidas de alívio sintomático total após a embolização. Não houve diferenças significativas entre os métodos quanto à satisfação, sucesso do procedimento, eventos adversos e níveis hormonais de FSH medidos por 6 meses. Os resultados demonstraram que a embolização e a miomectomia são procedimentos com taxa de sucesso elevada e não estão associados a taxa de complicações elevada. Comentário: Estudo randomizado com baixa casuística, baixa qualidade, com baixa validade externa (apenas pacientes jovens), sem informações 10

11 sobre tratamentos prévios e tamanho dos miomas. Não está descrito o critério para randomização, procedimento de embolização, e não há declaração de conflito de interesses. Período de seguimento foi curto para avaliação da manutenção da fertilidade das pacientes do estudo. O estudo EMMY 8 comparou os procedimentos de embolização de artérias uterinas e a histerectomia em pacientes portadoras de miomas uterinos que apresentavam sintomatologia. Cento e setenta e sete pacientes foram randomizadas e submetidas, respectivamente, a embolização ou histerectomia. Os desfechos do estudo foram complicações peri e pós-procedimentos, média de permanência hospitalar, taxa de readmissão em 6 semanas, visitas hospitalares inesperadas. As pacientes que se submeteram à embolização apresentaram maior taxa de complicações maiores (4,9% vs 2,7%, p=0,68), taxas de readmissão mais elevadas (11,1% vs 0%, p=0,003) e média de permanência hospitalar menor (2,5 dias vs 5,1 dias, p<0,001). O estudo concluiu que os procedimentos avaliados são similares e que a embolização apresenta vantagens importantes para o tratamento das pacientes portadoras de miomas uterinos. Comentário: A conclusão do estudo não é suportada pelas análises realizadas: as complicações maiores foram semelhantes e houve mais readmissões hospitalares para o grupo da embolização. O único desfecho significativamente favorável à embolização foi a permanência hospitalar menor no per-operatório, entretanto as mulheres tiveram que ser readmitidas pós alta com mais freqüência. Pinto e colaboradores 9 compararam o procedimento de embolização de artérias uterinas com a histerectomia abdominal no tratamento de miomas uterinos. Em estudo prospectivo, randomizado e controlado com 57 pacientes com miomas (>10 cm), as pacientes foram randomizadas em dois grupos (embolização e histerectomia) e a segurança e efetividade dos procedimentos 11

12 foi avaliada por meio dos desfechos: média de permanência hospitalar, hemostasia, complicações ou eventos adversos maiores ou menores. As pacientes do grupo da embolização obtiveram melhores resultados em: taxa de hemostasia elevada (86%), menor permanência hospitalar (4,1 dias, p<0.001) e menor incidência de complicações maiores decorrentes do procedimento adotado (embolização). O estudo concluiu que a embolização é segura e eficaz no tratamento do sangramento devido a miomas. Comentário: Estudo de boa qualidade metodológica, porém com pequeno número de participantes. Os autores descrevem informações relativas à seleção dos pacientes (tratamento prévios recebidos pela pacientes), critérios de avaliação (intenção de tratar), randomização, perdas e exclusões de pacientes. Guidelines Andrews e colaboradores 10 (Task Force on Uterine Artery Embolization / Standard Division of the Society of Interventional Radiology) descreveram as informações pertinentes ao método de embolização das artérias uterinas como alternativa de tratamento de miomas uterinos. Dentre os pontos mais importantes destacam-se: 1) Seleção da paciente: sangramento menstrual intenso, dor (pélvica, lombar, pernas) e sintomas específicos (pressão pélvica, desconforto geral, inchaço abdominal, incontinência urinária, compressão retal e uretral); 2) Contra-indicações para utilização da embolização: gravidez, infecções pélvicas ativas, neoplasias malignas, coagulopatias, comprometimento renal, alergia a contrastes radiológicos, endometriose; 3) Cuidados no período peri e pós-procedimento: é imperativo que a assistência à paciente seja realizada no sentido de tratar a dor e náuseas decorrentes do procedimento bem como as possíveis complicações decorrentes de infecções, com a utilização racional de medicamentos. 12

13 O guideline do American College of Obstetricians and Gynecologists 11 (ACOG), preconiza que para mulheres com miomas uterinos sintomáticos a histerectomia é a única forma de promover a cura definitiva. Outras formas de tratamento, determinadas no guideline, incluem a miomectomia como alternativa importante para mulheres que desejam manter a integridade uterina para posterior gravidez. Existe uma revisão sistemática contratada pelo Ministério da Saúde e disponível no site com o título: EMBOLIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE MIOMA UTERINO. A conclusão dos revisores da Cochrane é a seguinte: A adoção da terapia por embolização deve incluir a preferência da paciente, desde que seja informada da possibilidade de gravidez futura, da sua intenção de preservar o útero, quando a alternativa é a histerectomia. Os custos são aparentemente menores, com menor período de internação. Foram constatados menor período de limitação funcional pós-cirúrgica e menor risco de complicações consideradas maiores com a técnica de embolização, quando comparada à histerectomia. Há riscos de necrose uterina e tecidos distintos do trato reprodutivo e choque séptico na embolização, mas ainda estão por ser determinados. Diante do número de publicações disponíveis e o entusiasmo dos adeptos da nova técnica, há urgência de estudos controlados de qualidade metodológica adequada. 12 Comentário: a possibilidade de gravidez futura não está definida em nenhum dos trabalhos apresentados e não pode ser considerada como uma garantia com esse método. Os custos foram analisados do ponto de vista de permanência hospitalar exclusivamente, já que o custo da hemodinâmica, cateteres, fluoroscopia, honorários médicos e o próprio PVA excedem em muito os custos com a miomectomia ou histerectomia aberta ou por vídeo- 13

14 laparoscopia. Os trabalhos são ainda inconclusivos sobre riscos de complicações maiores e menores. XI Considerações finais: O tratamento de miomas uterinos apresenta opções consagradas como a histerectomia, miomectomia, e mais recentemente, a embolização de artérias uterinas. Poucos estudos clínicos randomizados compararam a embolização de artérias uterinas com os procedimentos cirúrgicos citados (histerectomia, miomectomia). Os estudos randomizados encontrados 5,7,8,9 que realizaram a comparação, possuem qualidade metodológica baixa (com uma exceção, o estudo de Pinto e colaboradores 9 ), baixa casuística (que influencia o poder estatístico do estudo) e heterogeneidade de resultados. Os desfechos avaliados nos estudos apresentaram-se homogêneos e centrados nas características clínicas (comorbidades, qualidade de vida, sintomatologia). Os períodos de seguimento dos pacientes, demonstrados nos estudos randomizados, mostraram-se curtos, o que limita a conclusão sobre a efetividade e segurança da embolização frente aos procedimentos cirúrgicos (histerectomia e miomectomia). Tanto a embolização quanto a histerectomia atingem seus objetivos no sentido de promover a minimização do sangramento nas pacientes e manutenção de qualidade de vida. As diferenças entre os métodos relacionam-se à média de permanência hospitalar, taxa de complicações maiores e menores, taxa de reintervenções e de visitas hospitalares esporádicas (Nível de evidência B). O guideline descrito por Andrews e colaboradores enfatizou pontos importantes sobre o tratamento de miomas uterinos: critérios de seleção de pacientes para a realização da embolização (sangramento menstrual intenso, dor pélvica, lombar, nas pernas, pressão pélvica, desconforto geral, inchaço abdominal, incontinência urinária, compressão retal e uretral); contra-indicações para 14

15 realização da embolização de artérias uterinas (gravidez, infecções pélvicas ativas, malignidade, coagulopatias, comprometimento renal, alergia a contrastes radiológicos, endometriose) bem como suas complicações (dor, náuseas, infecções, recidivas de sangramentos). Já a ACOG em seu guideline estabelece que o único procedimento que promove cura de miomas uterinos é a histerectomia. Este fato é corroborado pelas evidências encontradas nos estudos randomizados se for analisado o nível de reincidência de histerectomia ou ainda quando há falha na embolização, em que se opta por procedimento cirúrgico (histerectomia) (Nível de evidência C). Baseado nas evidências encontradas sobre a embolização das artérias uterinas em comparação a outras intervenções: - Não diferem com relação ao resultado esperado (hemostasia, qualidade de vida); - Não permite definir com certeza se uma paciente poderá preservar a fertilidade, e, posteriormente, engravidar; - Apesar da menor média de permanência hospitalar observada nas pacientes submetidas à embolização, este procedimento suscita maior nível de visitas hospitalares esporádicas e taxas de re-intervenção, quando comparados à histerectomia; - A embolização de artérias uterinas possui critérios para seleção das pacientes que se submeterão ao tratamento. Cabe ressaltar que este procedimento também possui contra-indicações, uma vez que não é isento de complicações; Desse modo, ainda é precoce a indicação da embolização de artérias uterinas para tratamento de miomas em relação aos procedimentos consagrados, uma vez que os estudos randomizados comparando os métodos são limitados, não possuem qualidade suficiente para garantir a segurança, efetividade e superioridade da embolização frente à histerectomia ou miomectomia. 15

16 OBSERVAÇÃO: APESAR DA AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CONSISTENTES PARA BALIZAR A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, ENFATIZAMOS QUE MESMO FAZ PARTE DO ROL DE COBERTURAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade. Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização. XIII Referências: 1. Royal College of Radiologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical Recomendation on the use of uterine artery embolisation in the management of fibroids. Report of a joint working Party. 2000, atualizado em 2006; Acesso em: 20 dez Disponível em: 2&tabID= Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.(cochrane Review). In: The Cochrane Library, n.4, Oxford: Update Software. 3. Coleman P, Ayiku L, Nicholl J, Cross E. Systematic review of the efficacy and safety of uterine artery embolisation in the treatment of fibroids. National Institute for Clinical Excellence Interventional Procedures Programme - NICE: 110 p., Acesso em: 19 nov Disponível em:. 4. Riviere AP et al. Uterine artery embolization for the management of uterine fibroids. Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy: Ciudad de Buenos Aires, Acesso em 19 nov Disponível em: 16

17 5. Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, Wu O, Murray LS, Twaddle S, et al. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. The REST Investigators. N Engl J Med 2007;356(4): Goodwin SC, Bradley LD, Lipman JC, Stewart EA, Nosher JL, Sterling KM et al. Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study. Fertil Steril 2006;85(1): Mara M, Fucikova Z, Maskova J, Kuzel D, Haakova L. Uterine fibroid embolization versus myomectomy in women wishing to preserve fertility: preliminary results of a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126(2): Hehenkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF, de Blok S, Birnie E, Ankum WM, et al. Uterine artery embolization versus hysterctomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY Trial): peri and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2005;193(5): Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paúl L, Haya J, de la Cal MA, et al. Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment: a prospective, randomized and controlled clinical trial. Radiology 2003;226(2): Andrews RT, Spies JB, Sacks D, Worthington-Kirsch RL, Niedzwiecki GA, Marx MV et al. Patient care and uterine artery embolization for leiomyomata.. J Vasc Interv Radiol 2004;15(2 Pt 1): Acesso em: 19 nov Disponível em: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. 10 p., 2005 (revised). Acesso em: 19 nov Disponível em: Centro Cochrane do Brasil. Embolização para o tratamento de mioma uterino. Acesso em: 20 dez Disponível em:. ino_txt.pdf 17

18 ANEXO 1 LEITURA COMPLEMENTAR - AGENTES EMBÓLICOS Autor: Nestor Hugo Kisilevzky Especialista em Radiologia Intervencionista drnestor@embolution.com.br De forma geral, qualquer material que seja biocompatível e biotolerável pode ser utilizado como agente embólico. Ao longo dos anos varias empresas de produtos médicos produziram numerosos 18

19 tipos de insumos para serem utilizados como agentes embólicos. Os embolizantes podem ser agrupados de várias maneiras: pelas suas características físicas, pelo tempo de duração da oclusão que provocam, pelo nível de oclusão que provocam (proximal ou distal), pela facilidade do seu manuseio, pelo tipo de condutor que requerem (cateter regular ou microcateter), pelo seu custo e disponibilidade. Características físicas: Agentes particulados (gelfoam, Polivinil-Alcool PVA, microesferas); Espirais metálicas (de aço inox, de platina, de tungstênio) com ou sem fibras, com controle de liberação ou de liberação livre; Fluidos (álcool, histoacryl, Onyx, Glubran, outros esclerosantes); Balões destacáveis e cateteres com balão de oclusão (tipo Fogarty). Com exceção dos fluidos esclerosantes, os agentes embólicos agem provocando obstrução mecânica e a ativação da agregação das plaquetas e dos mecanismos de coagulação próprios do paciente. Portanto, há que se considerar que as alterações da coagulação bem como a trombocitopenia podem sempre comprometer a eficácia da embolização. 19

20 Tempo de oclusão: Existem agentes que provocam oclusão temporária (cateter com balão de oclusão), agentes reabsorvíveis que provocam uma oclusão de curta duração (partículas de gelfoam) e agentes que provocam oclusão permanente (PVA, coils, balões, fluidos e esclerosantes em geral, etc.). Nível de oclusão: Este é um aspecto fundamental da emboloterapia e é um dos fatores que mais influencia a escolha do agente embólico. O objetivo pode ser embolizar o vaso a nível capilar, como acontece em geral com os tumores, malformações arteriovenosas (MAVs) ou fístulas AV ou pode-se pretender uma embolização de ramos principais como no trauma de lesões arteriais. É necessário que se tenha sempre em mente que a utilização de fluidos ou partículas muito pequenas pode provocar duas complicações que devem ser evitadas: a isquemia e necrose de tecidos fora do alvo da embolização e a passagem do agente embólico para o sistema venoso com conseqüente embolização pulmonar. Tipo de condutor: Os microcateteres são um exemplo da evolução tecnológica que a indústria promoveu na área de emboloterapia. Na atualidade, há mais de 40 tipos diferentes de microcateteres. A vantagem dessa ferramenta é que os cateteres permitem alcançar áreas cada vez mais distantes da anatomia vascular humana. Isto tem sido desenvolvido principalmente na área de neurorradiologia em virtude da extensa rede vascular do sistema nervoso central que 20

21 condiciona a necessidade de chegar bem próximo da lesão (cateterismo superseletivo) com intuito de se evitar a embolização fora do alvo. Os microcateteres são fundamentais para acesso por tortuosidades acentuadas e irregularidades dos vasos e para lidar com variações anatômicas. Por terem um diâmetro, em relação aos cateteres regulares, eles ocupam menos espaço dentro da luz vascular, portanto, possibilitam um fluxo maior nesta área o que deve ser considerado na escolha do agente embólico. Pode-se dizer que, em geral, os microcateteres provocam menos espasmo em alguns territórios vasculares quando comparados aos cateteres angiográficos regulares. Muitos casos de embolização não poderiam ser realizados sem os microcateteres. Há agentes embólicos para serem utilizados com cateteres regulares e outros específicos para serem usados somente com microcateteres. Facilidade para manuseio: alguns agentes são de utilização muitos simples, principalmente quando o objetivo é fazer uma embolização não seletiva; é o caso dos cateteres com balão de oclusão, do gelfoam ou alguns tipos de espirais. Há outros agentes que requerem um manuseio mais cuidadoso como, por exemplo, a utilização de histoacryl, onyx, álcool, balões destacáveis e espirais do tipo GDC, hidrocoils ou similares. Tipos de Agentes Embólicos Gelfoam: É uma esponja gelatinosa, não tóxica, comumente 21

22 utilizada para hemostasia em cirurgias. Este material funciona ativando a agregação plaquetária e a cascada da coagulação. Adicionalmente, induz a inflamação da parede vascular. O Gelfoam é vendido na forma de placas de diferentes tamanhos e espessuras; como embolizante pode ser utilizado com várias técnicas: injetado através do cateter, em partículas ou fragmentos cortados com tesoura com tamanho de 1 ou 2mm que são misturados numa solução com contraste e injetados através do cateter pela força hidrostática gerada por uma seringa pequena (1 3cc); em tampones ou torpedos de dimensões maiores que são colocados no bico da seringa ou no próprio cateter para sua injeção; ou fragmentos maiores misturados com contraste através de um sistema de duas seringas e uma chave de três vias até se obter uma pasta homogênea. É um agente re-absorvível que provoca oclusão temporária, possibilitando a re-canalização ao redor 3-6 semanas. Isto tem vantagem em situações onde se requer uma oclusão vascular temporária com preservação da vascularização original. É o caso de situações como o trauma pélvico, a hemorragia pós-parto, o priapismo ou hemorragia digestiva decorrente de doença péptica. A injeção de Gelfoam deve ser realizada sob pressão constante para evitar que aja refluxo e eventualmente, migração do material para vasos que não sejam o alvo. Embora o Gelfoam seja injetado comumente através de cateteres regulares 4 ou 5F, pode também ser injetado através de microcateteres. Isto 22

23 requer a preparação adequada de fragmentos bem pequenos e tempo mais prolongado para a injeção. Fragmentos de Esponja Hemostática Gelfoam (Figura1) Polivinil-Alcool (PVA): é um polímero derivado do petróleo parecido com o PVC, que produz oclusão vascular permanente. O PVA causa obstrução mecânica direta e induz uma reação de tipo corpo estranho e formação de tecido de granulação. Embora considerado com um agente que provoca embolização permanente sabe-se que com o tempo (meses ou anos) existe recanalização de vasos embolizados com PVA. É comercializado em forma de partículas secas com tamanho de 50 a 2000 mícra, o que permite a sua adequação para diferentes situações clínicas. Este agente é injetado através de cateter em forma de suspensão. As partículas são misturadas com solução salina e contraste numa cuba ou através de duas seringas e uma chave de três vias. O PVA clássico é obtido raspando placas ou blocos de material plástico inerte. O material resultante é passado por diversas peneiras para separação das partículas por tamanho. As partículas de PVA assim obtidas 23

24 têm forma irregular e tendência de flocular em solução. Por isto costumam provocar acúmulos ou grumos nos vasos e como conseqüência, obstrução mais proximal do que o desejado. Pode também provocar entupimento de cateteres, principalmente de microcateteres com diâmetro interno reduzido (0,018 0,021). Para evitar isto é aconselhável que antes de injetar pelo cateter, o PVA seja agitado em sua suspensão para se obter uma solução uniforme. Como qualquer material particulado, quanto maior sua diluição, maior será a facilidade de injeção. O PVA é mais utilizado para embolização de tumores (fígado, rim, mioma, meningiomas, glomus, etc), lesões brônquicas, epistaxe ou para devascularização pré-operatória de outras lesões. Recentemente algumas companhias como a Boston Scientific e a Terumo lançaram no mercado um PVA esférico que tem as mesmas propriedades do PVA clássico, mas com a vantagem de ter uma forma regular. Partículas de PVA (Figura 2) Embosferas de gelatina: são esferas calibradas com precisão, hidrofílicas, não re-absorvíveis fabricadas de um co-polímero 24

25 acrílico conectado de forma cruzada com gelatina. Isto outorga à partícula uma importante característica: sua compressibilidade e recuperação da forma; isto é, pode ser injetada através de microcateteres adquirindo uma forma cilíndrica e quando liberada na luz vascular recupera rapidamente a sua forma esférica. As esferas são comercializadas no Brasil em vidros contendo 2cc de esferas diluídas em 3cc de solução salina e com calibres variáveis de 150 a 1200 mícra. Há recomendação para diluir cada vidro de esferas com 3 a 5cc de contraste. As esferas devem permanecer pelo menos 5 minutos em contato com o contraste para aumentar o seu poder de flutuação. Por suas características físicas (forma regular e compressibilidade) a esfera consegue tamponar distalmente o leito vascular, portanto, uma boa escolha do tamanho é fundamental para evitar uma embolização fora do alvo. Outra característica que deve ser considerada é que a esfera costuma sofrer uma re-distribuição após obstruir o leito vascular. Assim, antes de dar por concluída uma embolização com esferas calibradas recomenda-se esperar 5 minutos e fazer um novo controle angiográfico para verificar se o nível da embolização ficou mantido. As embosferas são utilizadas para embolizar mioma uterino, tumores de fígado e tumores hipervascularizados em geral. 25

26 Esferas calibradas de gelatina (Figura 3) Espirais Metálicas: conhecidas também como coils, foram idealizadas na década de 70 por Gianturco, Anderson e Wallace. Consistem em fragmentos de fio guia de aço inox ao qual foi adicionado fibras de lã. Ao longo dos anos sofreram numerosas modificações sendo que na atualidade há coils construídos de diversos metais e quase todos os tamanhos de 2 a 30 mm e com fibras de seda, poliéster ou dacron tecidas ao coil para aumentar sua trombogenicidade. Os coils são comercializados dentro de estojos ou bainhas metálicas cilíndricas que se adaptam ao extremo do cateter. Há várias configurações: cilíndrica, cônica, espiralada, etc. Os coils produzem oclusão focal e permanente mantendo integra a porção distal do vaso. A oclusão provocada pelo coil se assemelha à produzida por uma ligadura cirúrgica. O tamanho da espiral deve corresponder, com precisão, ao tamanho do vaso que será embolizado; isto porque uma espiral de tamanho menor irá migrar distalmente e uma espiral de tamanho maior provocará a retração do cateter com liberação do coil fora da área desejada. Os coils de tamanho maior que o vaso não poderão também adquirir a sua configuração pré-determinada, reduzindo assim sua eficácia 26

27 trombogênica. Em geral existem coils para serem introduzidos através de cateteres regulares com luz interna de 0,035 ou 0,038 polegadas e outros produzidos para se utilizar com microcateteres e com diâmetro do fio de 0,018 polegadas. Os coils podem ser introduzidos através de dois sistemas diferentes: empurrados por um fio guia de diâmetro similar (0,035 ou 0,018) ou empurrados pela força hidrostática de uma seringa. A utilização de espirais implica necessariamente que a ponta do cateter esteja posicionada exatamente no local onde se deseja interromper o fluxo. Uma desvantagem dos coils é a possível recanalização do vaso embolizado. Para evitar isto é recomendável a colocação de vários tamanhos diferentes de coils na forma de ninho e assim produzir um êmbolo compacto. Alguns coils como os Nester e Tornado (ambos da Cook) podem ajudar neste sentido. Esses coils têm uma configuração espiralada (Nester ) ou helicoidal (Tornado ) que permitem um tamponamento denso de vários outros coils introduzidos na seqüência. Coils compatíveis com microcateteres têm sido disponibilizado por varias empresas. Além dos Tornado (Cook), existem os Vortx (Boston Scientific) que são mais duros e geralmente mais úteis como primeiro coil. Também existem os Trufill (Cordis). A necessidade da segurança nas embolizações de neurorradiologia trouxe ao mercado os coils com controle de liberação. Estes coils estão unidos a uma guia introdutora e somente se separam desta através de um mecanismo de liberação acionado pelo operador quando estão na posição correta. Na atualidade existem também, espirais metálicas com controle de 27

28 liberação mecânica para utilização no território periférico. Essas espirais são fabricadas e comercializadas no Brasil pela empresa Braile Biomédica. As espirais metálicas são freqüentemente utilizadas para ocluir lesões vasculares decorrentes de traumas, aneurismas, fístulas AV pulmonar, etc. 28

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