Acontinência às fezes depende da complexa coordenação anorretal que envolve

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1 Incontinência Anal: Avaliação Clínica Inicial e Índices de Gravidade José Marcio Neves Jorge, Ilario Froehner Junior, Leonardo A. Bustamante-Lopez INTRODUÇÃO Acontinência às fezes depende da complexa coordenação anorretal que envolve o funcionamento neuromuscular do assoalho pélvico, dos esfíncteres anais e do reto, bem como da consistência das fezes e do trânsito intestinal 1. A perda do equilíbrio entre estes fatores pode ocasionar a incontinência anal, associada a significativo impacto na qualidade de vida do paciente 2. A incontinência anal pode ser definida como a perda anal involuntária de fezes, por ao menos um mês, em pessoa com desenvolvimento neuropsicomotor igual ou superior a quatro anos de idade 3. Caracteriza-se pela incapacidade de controlar o conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados, ou pela impossibilidade de se adiar o estímulo evacuatório. Sua definição inclui, ainda, a eliminação involuntária dos gases intestinais 4. Até 20% das mulheres com mais de 45 anos de idade apresentam episódios mensais de incontinência anal e até 9,5% têm, ao menos, um evento semanal 5. A gravidade da incontinência fecal não apresenta correlação direta com o impacto sobre a qualidade de vida. Os principais aspectos afetados são a participação em atividades sociais, a saúde emocional e a frustração global 6. As taxas de prevalência estimada estão disponíveis apenas para sub conjuntos específicos da população e revelam uma grande variabilidade em função da metodologia e da população-alvo. A avaliação de pacientes em centros de saúde revelou a prevalência de 5,6% em pacientes ambulatoriais gerais, em oposição a 15,9% daquelas que buscaram consultas uroginecológicas 7. Em pacientes institucionalizados, a prevalência da incontinência anal pode alcançar 50% 8. Um vasto número de etiologias tem sido associado com o desenvolvimento da incontinência fecal, como as lesões traumáticas anorretoperineais, as condições degenerativas e funcionais, os tumores, as doenças inflamatórias e as malformações. As causas mais comuns, no entanto, são as traumáticas (parto, cirurgias colorretoanais), as neurogênicas (passado de esforço evacuatório crônico, esforço durante o parto, e várias doenças sistêmicas ou gastrointestinais) e as mistas (envolvendo mais de um mecanismo) 9. Anais do p.208

2 AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL A incontinência fecal é um distúrbio de avaliação muito complexa. Depende de minuciosa história clínica e exame físico e da realização dos exames complementares, como a retossigmoidoscopia rígida e flexível, a colonoscopia, a manometria anorretal, os estudos defecográficos, a eletromiografia do esfíncter externo do ânus, o tempo de latência do nervo pudendo e as avaliações ultrassonográficas e por ressonância magnética. Na anamnese, a adequada situação temporal dos episódios é fundamental, bem como sua evolução e intensidade. O paciente pode perceber ou não as perdas, que podem sem sensíveis ou insensíveis, respectivamente. A verificação da existência da urgência evacuatória e do tempo que o paciente consegue evitar a eliminação de gases e fezes auxilia na compreensão dos componentes voluntários da continência fecal. As perguntas relacionadas ao aparelho gastrointestinal, principalmente sobre os aspectos da motilidade digestiva são úteis como nos pacientes com diarreia crônica. As avaliações de comorbidades e da história mórbida pregressa (e.g., cirurgias prévias) são importantes na determinação do diagnóstico diferencial. Tornam-se importantes, eventualmente, avaliações conjuntas de outras especialidades, como urologia, ginecologia, uroginecologia, neurologia, entre outros 10. O exame físico abdominoperineal orienta na necessidade e na seleção de exames complementares bem como auxilia na determinação etiológica e terapêutica. O exame proctológico deve constar de minuciosa inspeção anal e perianal, do estudo neurológico local, da palpação perianal e do toque retal, seguido de exames endoscópicos passíveis de serem realizados ambulatorialmente, como a anuscopia e a retossigmoidoscopia rígida 11. ÍNDICES DE GRAVIDADE DA INCONTINÊNCIA FECAL A utilização dos índices de gravidade de incontinência fecal existentes permite a estratificação da gravidade da incontinência; alguns permitem ainda a avaliação do impacto na qualidade de vida do paciente. Estes instrumentos auxiliam na escolha do tratamento, na avaliação do seu resultado e o seguimento dos tratamentos propostos 1. Abaixo serão descritos os principais aspectos de alguns dos instrumentos mais utilizados na prática clínica e científica. Há várias escalas, índices e escores orientados à avaliação da incontinência anal, muitas apresentam características bastante similares. De forma ampla, destinamse à gradação das perdas de gases, fezes líquidas e sólidas. As variações ocorrem nas inclusões de aspectos como a dificuldade de higiene com necessidade do uso de protetores das vestes ou tampões, a urgência evacuatória, a presença de muco, a alteração na qualidade de vida e a utilização de medicações 12. A escala ideal deve se ajustar ao cotidiano dos médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e dos demais profissionais envolvidos no atendimento dos pacientes portadores de incontinência anal. Deve ser prática, de rápida execução e interpretação, orientando as condutas e tornando objetivas as informações do seguimento do tratamento. A validação científica de um índice está relacionada à sua Anais do p.209

3 reprodutibilidade, verificada pela avaliação intraobservadores e interobservadores. Um profissional, ao utilizar o instrumento de avaliação repetidamente, deve chegar a valores similares aos obtidos previamente dentro de um intervalo de confiança específico, se mantidas as mesmas condições, bem como outro pesquisador, ao utilizar o mesmo instrumento, deve também obter pontuações incluídas no intervalo de confiança considerado, respectivamente. O índice torna as informações subjetivas em dados objetivos, passíveis de comparação científica 13. O Incontinence Grading Scale, atualmente denominado Índice de Incontinência Fecal da Cleveland Clinic Florida e conhecido na América Latina como Índice de Incontinência Anal de Jorge-Wexner, é o mais frequentemente utilizado na prática clínica devido a sua simplicidade de uso e a avaliação também de aspectos relacionados à qualidade de vida. Avalia a perda de fezes sólidas, líquidas e dos gases intestinais, e ainda, a necessidade de utilização de alguma proteção perineal e a alteração global da qualidade de vida 9. Com foco específico na qualidade de vida, Rockwood e colaboradores propõem o Fecal Incontinence Quality of Life Scale, validada para a língua portuguesa e para a população brasileira por Yusuf et al. em Permite a obtenção objetiva do impacto da incontinência anal no cotidiano dos pacientes, sob a perspectiva destes. Aborda aspectos fisiológicos e comportamentais primários e afetivos, sociais e cognitivos secundários. É composta por 29 itens que avaliam quatro escalas: estilo de vida, comportamento, depressão e constrangimento 14. O Índice de Incontinência Fecal de St. Marks, proposto por Vaizey e colaboradores acrescenta ao Índice de Jorge-Wexner a capacidade de adiar a defecação por 15 minutos e a utilização de medicamentos antidiarreicos 12. A escala revisada de incontinência fecal Revised Faecal Incontinence Scale desconsidera a incontinência aos flatos e inclui a perda fecal associada à disponibilidade de algum banheiro, retratando a urgência evacuatória e a capacidade de se adiar a evacuação e a necessidade da troca do vestuário devido às perdas, como referência à quantidade eliminada 15. O índice criado para estratificar a síndrome da ressecção colorretal anterior baixa em pacientes portadores de câncer colorretal Low Anterior Ressection Syndrome Score - aborda 4 áreas associadas à síndrome: a incontinência anal, a evacuação obstruída, a urgência e a frequência evacuatórias. A urgência na evacuação foi demostrada como o fator mais forte na correlação com a qualidade de vida destes pacientes, recebendo a maior pontuação 16. Este índice no entanto é de importância questionável nos frequentes casos de incontinência anal passiva, com perdas após as evacuações, geralmente devidos à falhas do esfíncter interno do ânus. A Sociedade Internacional de Continência após revisão dos questionários relacionados à incontinência fecal considerou não haver índice formalmente indicado, entretanto não foi feito nesse estudo uma avaliação criteriosa da frequência do uso e da abrangência específica de cada índice esatudado 4. A recente revisão feita por Rusavy e colaboradores indica o Índice de Incontinência Fecal da Cleveland Clinic Florida (Jorge-Wexner) como o mais utilizado entre os coloproctologistas, os uroginecologistas, os cirurgiões gerais e do aparelho digestivo e outros profissionais que publicam nesta área. Estes dados podem ser avaliados na Tabela Anais do p.210

4 TABELA 1: Comparação da utilização dos principais índices de incontinência anal Escore Obst/Gin Cirurgião Outros Total (n=161) CCF Jorge-Wexner 20 (47,6%) 51 (51,5%) 8 (40,0%) 79 (49,1%) St Marks (Vaizey) 6 (14,3%) 17 (17,2%) 6 (30,0%) 29 (18,0%) FIQL (Rockwood) 2 (4,8%) 17 (16,2%) 3 (15,0%) 21 (13.0%) FISI 5 (11,9%) 9 (9,1%) 2 (10.0%) 6 (9,9%) AMS Score 0 3 (3,0%) 0 3 (1,9%) Australian PFQ 1 (2,4%) 0 1 (5,0%) 2 (1,2%) Pescatori Score 1 (2,4%) 1 (1,0%) 0 2 (1,2%) Manchester HQ 2 (4,8%) (1,2%) BBUSQ-22 1 (2,4%) (0,6%) CRADI 1 (2,4%) (0,6%) epaq 1 (2,4%) (0,6%) Rintala Score 0 1 (2,4%) 0 1 (0,6%) DDI 1 (2,4%) (0,6%) Parks score 0 1 (2,4%) 0 1 (0,6%) Não especificado 1 (2,4%) (0,6%) Adaptado de: Rusavy Z, Jansova M, Kalis V. Int J Gynaecol Obstet. 2014; 126: INVESTIGAÇÃO FUNCIONAL O exame físico, em especial o toque retal, apresenta reduzida sensibilidade no diagnóstico da localização e extensão de lesões do esfíncter anal. A avaliação complementar adiciona dados diagnósticos em mais de 95% dos casos, auxiliando na escolha do tratamento em 75 a 84% dos pacientes e definindo a conduta em 10 a 19% quando comparado à avaliação clínica isolada 18. Anais do p.211

5 Os exames disponíveis são a manometria anorretal, a ultrassonografia endoanal, a ressonância nuclear magnética do assoalho pélvico e esfíncter anorretal, os estudos defecográficos, a eletroneuromiografia e o tempo de latência motora do nervo pudendo. É importante salientar a importância da retossigmoidoscopia flexível e da colonoscopia na avaliação da diarreia crônica, da constipação intestinal, na suspeita de doenças inflamatórias intestinais e, ainda, na prevenção do câncer colorretal 10. A manometria anorretal fornece dados objetivos muito importantes na avaliação da função esfincteriana e de mecanismos de continência, como as pressões intra-anais (mmhg) de repouso e de contração voluntária, o comprimento do canal anal funcional (cm), o índice de fadiga esfincteriana (mmhg/min), a sensibilidade e a capacidade do reto e, através do índice de assimetria esfincteriana (%) auxilia na localização de lesões esfincterianas, selecionando os pacientes com indicação de realizar os métodos de imagem, como a ultrassonografia endoanal e a ressonância nuclear magnética do assoalho pélvico e esfíncter anorretal 19. A ultrassonografia endoanal é o método de imagem de escolha na avaliação da morfologia do esfíncter anal no estudo da incontinência anal, uma vez que do ponto de vista prático é de fácil realização, consistindo de certa forma uma extensão do exame físico pelo fisiologista 20. A ressonância nuclear magnética com bobina endoanal apresenta sensibilidade e especificidade similares à ultrassonografia endoanal, possibilitando imagens com melhor definição, principalmente, dos componentes do assoalho pélvico e esfíncter anal externo 21. Com relação aos defeitos do esfíncter interno, o ultrassom endoanal ainda oferece a melhor imagem de mapeamento. Os estudos defecográficos não são utilizados de rotina na investigação da incontinência anal, mas são muito úteis nos pacientes que apresentam concomitância de sintomas de dificuldade evacuatória ou evacuação incompleta e na avaliação da incontinência anal associada ao prolapso retal. A defecografia convencional é realizada pelo registro fluoroscópico da evacuação após o preenchimento do reto com pasta radiopaca. Recentemente, a utilização de ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia endoanal permitem avaliações defecográficas sem a utilização da radiação ionizante, com sensibilidades e especificidades, em geral, equivalentes 22,23. Estudos eletroneuromiográficos, assim como a defecografia, não são utilizados rotineiramente. Estes em geral complementam a investigação diagnóstica após a avaliação da função esfincteriana pela manometria anorretal e o mapeamento de imagem pela ultrassonografia ou ressonância magnética. A eletroneuromiografia torna-se exame de grande importância, entretanto nos casos em que a avaliação da integridade neuromuscular do aparelho esfincteriano se faz necessária 24. Neste sentido, o tempo de latência do nervo pudendo também auxilia na definição da disfunção esfincteriana, se devido à neuropatia do nervo pudendo ou por lesão muscular ou ainda, por lesão mista (neuromuscular) 25. Anais do p.212

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