Artigo Original RESUMO ABSTRACT

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1 Artigo Original Comparação de Três Métodos de Avaliação do Estado Nutricional em Crianças com Doença Renal Crônica: Escore-Z, IMC e Waterlow Comparation Between 3 Methods of Nutritional Assessment Evaluation in Children with Chronic Kidney Disease: Z-Score, BMI and Waterlow Nairy de Paiva Marinho Melo Inaoka 1, Lorenza Oliveira Testa 1, Talita Marques de Aquino 1, Maria Fernanda Soares Naufel 1, Iza de Castro Oliveira 2, João Tomás de Abreu Carvalhaes 1 1 Departamento de Nefrologia Pediátrica da UNIFESP - Brasil; 2 Departamento de Pediatria da UNICAMP - Brasil. Estudo realizado no Setor de Nefrologia Pediátrica Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP/EPM, Rua Borges Lagoa 442, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil Este trabalho foi apresentado na forma de pôster no: - GANEPÃO II Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer maio de 2006; - Congreso Latinoamericano de Nutrición (CLN) SLAN (Sociedade Latino-Americana de Nutrição); novembro de RESUMO Objetivo: Comparar três diferentes métodos de diagnóstico do estado nutricional (IMC, Waterlow e escore-z) em crianças com doença renal crônica (DRC). Metodologia: Estudo retrospectivo e transversal com 39 crianças portadoras de DRC e com idade média de 27,2 ± 120,3 meses. Desse total apresentado, 26 crianças são do sexo masculino. Todas são acompanhadas no Setor de Nefrologia Pediátrica da UNIFESP. As medidas antropométricas utilizadas para o cálculo do estado nutricional foram peso e estatura. Os testes estatísticos utilizados foram Kappa e Mc Nemar, fixando em 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade. Resultados: O nível de concordância entre o critério de Waterlow e Escore-Z foi de 71,80% (p<0,001), já entre Waterlow e IMC foi de 58,97% e, entre o Escore-Z e o IMC, encontramos 51,28% (p<0,05) de concordância no diagnóstico do estado nutricional. Todos os métodos apresentaram concordância estisticamente significante entre eles, exceto na comparação entre o método de Waterlow e IMC. Conclusão: Waterlow foi o método de diagnóstico mais sensível na avaliação do estado nutricional de crianças com doença renal crônica, seguido pelo escore-z e IMC, respectivamente; apesar de o IMC ter sido o único capaz de evidenciar sobrepeso na população estudada. Descritores: Avaliação nutricional. Doença renal crônica. Crescimento. Pediatria. ABSTRACT Objective: We aimed to compare three different nutritional status diagnosis methods (BMI, Waterlow and Z-score) in children with chronic kidney disease (CKD). Methods: A retrospective transversal study of 39 children with CKD and mean age of 27,2 ± 120,3 months. Twenty six were male. All patients were followed by the Division of Pediatric Nephrology at UNIFESP. The anthropometric measurements used for the assessment of the nutritional status were body weight and height. The Kappa statistics and McNemar test were used for statistical analysis, establishing the 5% signficance level for rejecting the null hypothesis. Results: The concordance between Waterlow and Z-score, Waterlow and BMI, Z-score and BMI was 71,80% (p<0.001), 58,97% and 51,28% respectively, for the diagnosis of the nutritional status. Except for Waterlow and BMI, the concordances for the other comparisons were statistically significant. Conclusion: The Waterlow method showed the highest sensitivity for the assessment of the nutritional status in children with CKD, followed by the Z-score and BMI respectively, although. overweight has been identified only by BMI in these patients. Keywords: Nutritional assessment. Chronic kidney disease. Growth. Pediatrics. Recebido em 31/01/08 / Aprovado em 08/08/08 Endereço para correspondência: Lorenza Oliveira Testa Rua Três de Maio 82, apto , Brasil loriotesta@yahoo.com.br

2 240 Diagnóstico Nutricional em Renais Crônicos Pediátricos INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais. São classificados como portadores de DRC indivíduos com dano renal ou taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60mL/min/1,73m 2 por um período maior ou igual a três meses. Quando a TFG se reduz a valores limítrofes, em torno de 15mL/min/1,73m 2, faz-se necessário o início da terapia renal substitutiva, seja ela diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou o transplante renal 1. Apesar de estudos sugerirem que pacientes pediátricos com DRC apresentam um gasto energético de repouso similar ao de crianças e adolescentes sadios 2 ; inúmeros fatores decorrentes da perda da função renal contribuem de forma significativa para o desenvolvimento da desnutrição energético protéica (DEP) nesta população 3. A DEP é conhecida como uma complicação grave e comum na DRC e está associada ao aumento da morbidade e mortalidade em crianças 3,4 e adultos 5,6. A importância do estado nutricional (EN) no cuidado de pacientes com DRC é enfatizada em vários guias de prática clínica. Guias como o canadense 7, o europeu 8,9, entre outros, recomendam métodos, freqüência e conduta de avaliação nutricional. Muitos desses guias, portanto, são baseados mais em opiniões de experts do que em evidências. Além disso, as limitações desse método de avaliação no curso da DRC não foram pontuadas, e poucos dados estão disponíveis para a avaliação nutricional de crianças com DRC 10. Uma nutrição adequada pode ser definida como uma manutenção do crescimento e composição corporal normal. Embora exista uma concordância de que a avaliação nutricional é importante na doença renal crônica, não existe uma definição única e fácil de medida do estado nutricional inadequado: as medidas nutricionais são complicadas na DRC, devido aos desequilíbrios de sal e água e do uso inapropriado da idade no controle do emparelhamento da população com baixa estatura e que pode estar com atraso da puberdade. Desta forma, tem-se sugerido a expressão de medidas relativas de estatura para idade (a idade e a estatura da criança correspondente no percentil 50) e / ou o estágio puberal Em um estudo recente, o retardo do crescimento foi associado com um curso clínico mais complicado e com o aumento do risco de morte em crianças com doença renal. No mesmo estudo, foi encontrada uma alta proporção de mortes em crianças com retardo do crescimento, a qual foi atribuída à causa infecciosa 13,14. O Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF-K/DOQI) Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure 15 direcionou a avaliação da DEP somente para crianças em diálise. Ele se baseia não apenas em um parâmetro para avaliar o estado nutricional, mas em vários, entre eles: ingestão alimentar, albumina sérica, escore-z de estatura ou comprimento/idade, peso seco estimado, índice de peso/estatura, dobras cutâneas e circunferência do braço e da cabeça (essa última para crianças com idade 3 anos). Porém, até o presente momento, nenhum guia para pacientes pediátricos com DRC em tratamento conservador foi desenvolvido. Apesar dessa escassez de padronização no critério para avaliar o estado nutricional dessa população, sabemos que este é importante na criança, uma vez que influencia o crescimento, o desenvolvimento sexual e o cognitivo 16,17. Além disso, o efeito da desnutrição é especialmente marcado na infância, pois déficits de desenvolvimento e crescimento adquiridos durante essa fase podem ser irreversíveis. Por isso, o estado nutricional deve ser monitorado regularmente em todas as crianças com DRC, apesar de não estar bem estabelecido o melhor método para tal avaliação 10. O uso da antropometria é universalmente aceito para avaliação do estado nutricional 18,19. A história pregressa e a anamnese alimentar, embora importantes, são mais utilizadas para avaliar a presença de risco nutricional, pois são pouco precisas. Além disso, as necessidades nutricionais têm uma grande variabilidade pessoal 20. Desse modo, a avaliação antropométrica, mesmo quando única, com ênfase no peso e estatura (ou comprimento), assume particular importância no diagnóstico nutricional da criança, pela facilidade de sua realização, objetividade da medida e possibilidade de comparação com um padrão de referência de manuseio relativamente simples Vários métodos de avaliação antropométrica têm sido propostos sem nenhum consenso a respeito do método de escolha 19, e não existem padrões específicos para cada serviço ou município, raça ou país 25. Para a avaliação individual, existem várias classificações antropométricas do estado nutricional, que utilizam como indicadores o peso e a estatura, entre eles: Waterlow, escore-z e IMC 26. Em cada uma dessas classificações, os pontos de clivagem do EN são arbitrários e, por isso, variam entre si, podendo resultar em diferentes diagnósticos nutricionais para uma mesma criança, confundindo a atuação do profissional da saúde 27. Vale ressaltar que todos os critérios de avaliação do estado nutricional foram desenvolvidos e validados em

3 241 populações sadias e que,além desses, muitos outros métodos são encontrados na literatura 10. Em decorrência destas observações, este trabalho tem como objetivo avaliar e comparar três diferentes métodos de diagnóstico do estado nutricional (Waterlow, escore-z e IMC) que utilizam como indicadores o peso e a estatura em crianças e adolescentes com DRC. Casuística CASUÍSTICA E MÉTODO Foram estudadas retrospectivamente e transversalmente 39 crianças com DRC (26 do sexo masculino), acompanhadas no Setor de Nefrologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP/EPM. A idade média das 39 crianças foi de 27,2 ± 120,3 meses. Destas, 28 apresentavamse em tratamento conservador (11 do sexo feminino). A idade média dessa modalidade de tratamento foi de 27,2 ± 120,3 meses. No tratamento dialítico, foram 11 crianças (duas do sexo feminino) e a idade média dessa modalidade foi de 29,5 ±114,8 meses, sendo que nove foram submetidas à tratamento hemodialítico e duas à Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD ou DPAC). Os critérios de inclusão utilizados foram: todas as crianças com DRC, dos sexos masculino e feminino, entre 2 e 10 anos de idade e com estatura compatível com a tabela do NCHS (1983). O Critério de exclusão: crianças com idade superior a 10 anos e com estatura incompatível com a tabela do NCHS (1983) 28. Foram analisadas medidas antropométricas da última consulta (peso e estatura) de pacientes que se encontravam em acompanhamento no ambulatório de nefrologia pediátrica em fevereiro de As avaliações nutricionais foram realizadas pelas nutricionistas do setor de Nefrologia Pediátrica, através do emprego do método direto (medidas antropométricas). A partir dos dados de peso, estatura, sexo e idade das crianças e adolescentes, foi realizado o diagnóstico do estado nutricional, utilizando três métodos: índice de massa corpórea (IMC), escore-z e Waterlow. O peso e estatura foram medidos de acordo com as técnicas e equipamentos padronizados, obedecendo às recomendações de Jelliffe et al 29. Para o peso, foi utilizada uma balança digital, do tipo plataforma, da marca Filizola, com capacidade mínima de 2,5kg e máxima de 150kg, com variação mínima de 100g. Para a obtenção desta medida, todos os pacientes estavam em pé, sempre no centro da balança, e apenas com roupas íntimas. A estatura foi aferida com auxílio de um antropômetro de madeira, fixado na parede, que apresenta capacidade de 2 metros e 1cm de graduação. Para a obtenção desta medida, todos os pacientes estavam descalços e sem meias, medidos em posição supina, sempre com o corpo e joelhos esticados, pés a 90, cabeça ereta, formando uma superfície horizontal com o esquadro móvel do antropômetro. Essa medida foi feita em triplicata 29. O peso dos pacientes em tratamento dialítico foi aferido logo após a sessão de diálise (peso seco) para evitar a interferência de edema, presente com muita freqüência nos pacientes em diálise. Na avaliação do estado nutricional, o IMC foi calculado usando o peso do indivíduo dividido pela sua altura ao quadrado e classificado segundo o escore-z do IMC 26. O escore-z também foi utilizado para calcular a relação de: estatura para idade (E/I) e peso para estatura (P/E) 26,30,31. Para o cálculo do escore-z do IMC e do escore-z E/I e P/E, utilizou-se o programa Epi-info 2000 (versão 3.2.2, Atlanta, USA), o qual usa os padrões de referências do CDC, O ponto de corte utilizado para classificar a desnutrição foi de -2 desvios padrão, e para diagnosticar sobrepeso/obesidade foi de + 2 desvios padrão; sendo considerado eutrófico valores entre -2 e +2 desvios padrão 26. Por fim, a classificação proposta por Waterlow (Quadro 1), a qual é elaborada por meio da porcentagem de adequação dos indicadores de P/E e E/I 30, foi calculada pelo programa de software Anthro.exe, versão Para a análise estatística, utilizaram-se os testes Kappa e Mc Nemar, fixando em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade. Este trabalho teve aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Quadro 1. Critério de classificação proposto por Waterlow. Estatura / Idade Peso / Estatura > 95% < 95% 90% Eutrófico Desnutrido Pregresso 90% Desnutrido Atual Desnutrido Crônico RESULTADOS O grupo de 39 crianças foi classificado quanto ao seu estado nutricional por três parâmetros utilizados como rotina no ambulatório de Nefropediatria da Unifesp/EPM: Waterlow, IMC e Escore Z de estatura/idade e peso/estatura. O gráfico 1 mostra a classificação do estado nutricional pelos três parâmetros; observa-se a presença de Gráfico 1. Classificação do Estado Nutricional em porcentagem segundo os parâmetros Waterlow, Escore-Z e IMC.

4 242 Diagnóstico Nutricional em Renais Crônicos Pediátricos sobrepeso (5,1%) somente pelo método de IMC. O diagnóstico de desnutrição foi observado em maior porcentagem (66,7%) quando classificado pelo Waterlow e o diagnóstico de eutrofia foi observado em maior porcentagem (74,4%) pelo parâmetro do IMC. Ao comparar o diagnóstico do estado nutricional entre os métodos de Waterlow e IMC (Tabela 1), verificou-se que 23 indivíduos (58,97%) mantiveram o mesmo diagnóstico nutricional e 16 pacientes (41,03%) apresentaram diagnósticos divergentes; um paciente classificado como eutrófico, segundo o Waterlow, foi classificado como sobrepeso pelo IMC e dez pacientes desnutridos, segundo o Waterlow, foram classificados como eutróficos pelo IMC, mostrando assim uma diferença significante com p<0,05. Em relação à comparação dos diagnósticos entre o Escore-Z e IMC (Tabela 2), observou-se que 20 pacientes (51,28%) mantiveram o mesmo diagnóstico nutricional e, em 19 indivíduos (48,72%), o diagnóstico foi divergente, sendo que 17 pacientes classificados como desnutridos, segundo Escore-Z, foram classificados como eutróficos pelo IMC. Os dois pacientes restantes, com relação ao IMC, foram diagnosticados com sobrepeso e, com base no Escore-Z, um destes foi classificado como desnutrido e o outro como eutrófico, apresentando assim um resultado de discordância significante (p<0,05) entre os métodos. Ao comparar os métodos Waterlow e Escore-Z (Tabela 3), constatou-se que 28 indivíduos (71,80%) mantiveram o mesmo diagnóstico nutricional e 11 pacientes (28,20%) divergiram, sendo que estes foram classificados como desnutridos segundo Waterlow e como eutróficos pelo Escore-Z, mostrando, mais uma vez, uma discordância significativa (p<0,05) entre os métodos estudados. Tabela 1. Comparação entre os métodos de Waterlow e IMC, segundo a classificação do estado nutricional, entre 2 e 10 anos de idade. Waterlow Total IMC Desnutrido Eutrófico Sobrepeso Desnutrido Eutrófico Sobrepeso Total Teste Kappa Teste de Mc Nemar Concordância diagonal= 58,97 % K= 0,115 X 2 = 4* Acima da diagonal=10,26 % 41,03 % Z= 0,84 P< 0,05 Abaixo da diagonal= 30,77 % P= NS Tabela 2. Comparação entre os métodos de Escore Z e IMC, segundo a classificação do estado nutricional, entre 2 e 10 anos de idade. Escore-Z Total IMC Desnutrido Eutrófico Sobrepeso Desnutrido Eutrófico Sobrepeso Total Teste Kappa Teste de Mc Nemar Concordância diagonal= 51,28 % K= 0,21 X 2 = 19* Acima da diagonal= 0 % Z= 2,09 P< 0,001 Abaixo da diagonal= 48,72 % P< 0,05 Tabela 3. Comparação entre os métodos de Waterlow e Escore Z, segundo a classificação do estado nutricional, entre 2 e 10 anos de idade. Waterlow Total Escore-Z Desnutrido Eutrófico Sobrepeso Desnutrido Eutrófico Sobrepeso Total Teste Kappa Teste de Mc Nemar Concordância diagonal= 71,8 % K= 0,476 X 2 = 11* Acima da diagonal= 0 % Z= 3,49 P< 0,001 Abaixo da diagonal= 28,2 % P< 0,001 DISCUSSÃO Em relação aos resultados obtidos, o IMC foi o único capaz de diagnosticar sobrepeso, porém foi pouco sensível para o diagnóstico de desnutrição. Isso se deve ao fato de que a população em estudo apresentava um grande déficit estatural, o que mascara a razão peso e estatura ao quadrado. Dessa forma, a sua utilização não seria a mais adequada para pacientes pediátricos portadores de DRC. Além disso, na presença de edema, o IMC pode apresentar-se normal ou elevado. Já um IMC baixo associa-se ao aumento da morbidade e mortalidade 32 tanto em adultos 5,33 quanto em crianças em estágio V da DRC. Estudo em crianças encontrou uma associação relevante entre IMC e risco de mortalidade; quando o IMC se deslocava um desvio padrão tanto para baixo quanto para cima do percentil 50, o risco de mortalidade aumentou em 6%. O aumento da mortalidade associado ao IMC elevado foi explicado, em parte, pela presença de edema. Devido a esses achados, o IMC é um importante dado para a avaliação nutricional, porém não está claro como ele deve ser interpretado na população pediátrica com DRC 32. O déficit de estatura pode prejudicar o uso da idade cronológica nos dados padronizados para o IMC, tornando-os questionáveis em pacientes com desordem de crescimento 34 ; levando este fato em consideração, Schaefer et al sugerem utilizar a idade e a estatura para a interpretação do IMC 35. Em um dos pacientes avaliados, ocorreu uma discrepância no diagnóstico nutricional avaliado pelos

5 243 três métodos: Waterlow e Escore-Z acusaram desnutrição, enquanto o IMC apontou sobrepeso. Neste caso, a desnutrição detectada por dois dos três métodos corresponde ao déficit de crescimento, que foi mascarado pelo IMC. Todavia, o IMC foi o único capaz de evidenciar que o peso da criança estava acima do ideal para sua estatura. O segundo método mais sensível para o diagnóstico da desnutrição foi o escore-z, que, apesar de bem aceito na literatura, apresenta um amplo intervalo de confiança (variando entre -2 a +2 desvios padrão) 28. Contudo, têm sido utilizadas interpretações que consideram os intervalos entre +1 e -1 desvio padrão como indicativo de risco para alterações nutricionais, o que aumenta a sensibilidade de diagnóstico 36. Finalmente, Waterlow foi o indicador mais sensível no diagnóstico da desnutrição de pacientes pediátricos portadores de DRC. Esse achado se assemelha às conclusões de Donek et al 27, que, ao compararem os métodos de Gómez, Waterlow e Escore-Z, observaram que Waterlow apresentou maior capacidade de identificar a desnutrição quando confrontado com o escore-z. Entretanto, a utilização do método de Waterlow se limita a indivíduos que apresentam estatura compatível com a tabela do NCHS 37, além de ser preconizado somente para crianças entre 2 e 10 anos de idade; desta forma ele não permite o seguimento da avaliação nutricional em crianças acima desta faixa etária. Outro ponto importante a ser ressaltado é que a tabela do NCHS está sendo substituída pelas novas curvas do CDC Além disso, o método não tem a capacidade de diagnosticar sobrepeso e obesidade; o que não invalida sua utilização na população estudada, visto que a prevalência de excesso de peso é baixa nas crianças com DRC. Apesar de inúmeras desvantagens, a classificação de Waterlow foi o melhor método para a detecção do déficit de crescimento, uma das principais conseqüências da desnutrição de crianças e adolescentes com DRC. Sendo assim, conclui-se que Waterlow foi o método que diagnosticou a maior porcentagem de pacientes com desnutrição, sendo o método mais sensível para este tipo de diagnóstico quando comparado com o IMC e Escore-Z, em pacientes com doenças renais crônicas. REFERÊNCIAS 1. NKF-K/DOQI National Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39 (2 suppl 1):S Aquino TM, Avesani CM, Brasileiro RS, Carvalhaes JTA. Resting energy expenditure of children and adolescents undergoing hemodialysis. J Ren Nutr. 2007;18: Furth SL, Stablein D, Fine RN, Power NR, Fivush BA. 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