PsicoterapiaInterpessoal TIP. 1º Encontro Formação APIP

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1 PsicoterapiaInterpessoal TIP 1º Encontro Formação APIP C Gois, 2006

2 História 2 grupos investigam a psicoterapia da depressão (década de 70) cognitiva Center for Cognitive Therapy Filadelfia Aaron Beck interpessoal Boston, New Haven e New York G Klerman & Weissman M Início dos anos 80: primeiros manuais de psicoterapia instrumento de investigação homogeneidade das intervenções comparação de dados inicialmente sobre depressão 1º Manual TIP Klerman G, Weissman, MM, Rounsaville B, Chevron E. Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic Books, 1984.

3 Introdução Modelo TIP Klerman et al Tempo limitado, semanal, ambulatório Foco nas relações interpessoais actuais Intervenção na formação do sintoma e disfunção social por depressão Não interfere nos traços de personalidade Enfoque pluralista não doutrinário, modelo biopsicossocial empírico, experiência clínica, evidência experimental psiquiatria interpessoal e psicologia social

4 Indicação inicial depressão Major (ñ BIP, ñ psicótica, acontecimentos vida) Indicações actuais perturbação distímica bulimia nervosa depressão recorrente (TIP M) perturbação bipolar fobia social perturbação pânico dismorfofobia somatização crónica perturbação personalidade border-line consumo substâncias Populações específicas adolescentes idosos Grupos Indicações

5 Fundamentos Teóricos Antecedentes infantis de perda e depressão adulta Stress e acontecimentos de vida e depressão Suporte social protector da depressão Relações de intimidade e protecção contra depressão Conflitos conjugais crónicos Dificuldades interpessoais na depressão

6 Modelos conceptuais da TIP Harry Stack Sullivan (1953): distorções paratáxicas (modificáveis) Bowlby (1988): working model relacional Psicodinâmica e Terapia Centrada Terapia cognitiva e comportamental Terapia sistémica - comunicação

7 Modelos conceptuais da TIP Attachment necessidades, vinculação (segura, insegura ambivalente, insegura evitante) Comunicação depende da vinculação, causalidade circular, conteúdo expresso/afecto associado Social rede social e expectativas

8 Vinculação Modelos Próprio + Próprio - Outro + Seguro Preocupado (ambivalente) Outro - Evitante Medroso (desorganizado) Horowitz & Bartholomew, 1991

9 Relação doente-terapêuta em TIP Avaliar vínculo Formular hipóteses interpessoais Compreender funcionamento interpessoal na vida habitual Informar sobre resistência Planear fim da psicoterapia Predizer outcome

10 Tarefas essenciais em TIP 1. Criar ambiente terapêutico e boa aliança terapêutica 2. Reconhecer padrão da comunicação inter-pessoal 3. Identificar os padrões disfuncionais de comunicação 4. Ajudar a desenvolver rede suporte social

11 Estrutura da TIP

12 Avaliação inicial História psiquiátrica (e médica) Vinculação: consciência do estilo qualidade da narrativa descrição dos outros relação terapêutica Estilo comunicação: congruência entre narrativa e auto-avaliação da relação

13 Inventário Inter-Pessoal Nome. Idade.. Nome do outro importante... (associar a início da depressão?) Relação do outro com o doente (expectativas, problemas, comunicação) Relato do problema pelo doente... Área (s) a clarificar: Área problema acordada: Luto Disputa Transição de papel... Défice IP Vinculação: Segura... Insegura... Evitante... consciência do estilo comunicativo próprio: bastante... média... pouca... qualidade da narrativa: bastante afecto... pouco afecto... sem afecto... descrição dos outros: tridimensional... bidimensional... sem detalhe... relação terapêutica: fácil... dependente... difícil... Guião de perguntas gerais: Reacção dos pais a bons resultados académicos? Reacção dos pais quando era magoado (a)? Reacção dos pais quando se zangava? Pedir ajuda aos pais? Outras figuras prestadoras de cuidados parentais? Relação com irmãos ao longo do crescimento? Obtenção de suporte social? Resolução de problemas inter-pessoais? Lidar com perdas? Lidar com rupturas relacionais? Cuidar dos outros? Modo como se zanga? Modo como fica em stress?

14 Formulação Inter-Pessoal Factores Biológicos Genética Tóxicos Doenças físicas Tratamentos somáticos Factores Sociais Relações Íntimas Suporte Social Factores Psicológicos Vinculação Personalidade Mecanismos de Coping Indivíduo Único Problemas IP Crise Interpessoal Luto Conflitos Transição papel Défice IP

15 Fase inicial TIP 1-2 sessões A. Lidar com a depressão Rever sintomas Dar nome ao síndrome Explicar depressão e tratamento Dar o papel de doente Avaliar necessidade de medicação B. Relacionar depressão com contexto interpessoal Rever as relações actuais e passadas (Inventário IP) Interacção relações importantes Expectativas mútuas e grau de satisfação Mudanças desejadas nas relações C. Identificação da área problema Associação área problema e depressão Objectivos terapêuticos Factores relacionais e como mudá-los D. Explicar TIP estabelecer contrato Ponto de vista do terapeuta Área problema de acordo comum Descrição da TIP

16 Fase intermédia TIP 3 12 sessões A. Lidar com a relação terapêutica B. Manter foco numa área TIP específica C. Explorar expectativas e avaliações do doente D. Intervenções TIP: clarificação, incidentes inter-pessoais, expressão do afecto E. Solução de problemas: brainstorming, implementação, monitorização

17 Fase final TIP sessões A. Rever progresso B. Antecipar futuros problemas C. Reforçar positivamente ganhos do doente D. Estabelecer contrato de manutenção (se indicado)

18 Técnicas Técnicas usadas em TIP 1. Clarificação e Escuta Activa 2. Análise da Comunicação 3. Incidentes Interpessoais 4. Uso do Afecto 5. Role Playing 6. Solução de Problemas 7. TPC 8. Uso da Relação Terapêutica Stuart & Robertson, 2003

19 Áreas problema Luto Objectivos 1. Facilitação do processo de luto 2. Ajudar a restabelecer interesses e relações substitutos Estratégias 1. Rever sintomas depressivos 2. Relacionar sintomas com morte de pessoa significativa 3. Reconstruir relação com o falecido 4. Descrever a sequência dos acontecimentos antes, durante e após morte 5. Explorar sentimentos associados (negativos e positivos) 6. Modos possíveis de envolvimento com outros

20 Área problema Conflitos inter-pessoais Objectivos 1. Identificar o conflito 2. Escolher plano de acção 3. Modificar expectativas e falhas de comunicação para solução satisfatória

21 Áreas problema Conflitos inter-pessoais Estratégias 1. Rever sintomas depressivos 2. Relacionar sintomas com conflitos latentes ou claros com outros importantes 3. Determinar estado do conflito: a. renegociação: acamar para facilitar resolução b. impasse: aumentar desarmonia para reabrir renegociação c. dissolução: assistir ao afastamento 4. Compreender discordâncias de papéis relacionados com disputa a. assunto em discussão b. diferenças nas expectativas e valores c. quais as opções d. probabilidade de alternativas e. recursos disponíveis para a mudança 5. Semelhanças com outras relações a. ganho do paciente b. assumpções por detrás do comportamento do paciente 6. Factores de manutenção do conflito

22 Área problema Transição de papel Objectivos 1. Ajudar a aceitar a perda do antigo papel 2. Aceitar lado positivo do novo papel 3. Aumentar auto-estima por maior controlo do novo papel Estratégias 1. Rever sintomas depressivo 2. Relacionar sintomas com dificuldade em lidar com novo papel 3. Rever aspectos positivos e negativos no velho e novo papel 4. Explorar sentimentos sobre o que foi perdido 5. Explorar sentimentos sobre a transição 6. Explorar oportunidades do novo papel 7. Avaliar o que foi perdido realisticamente 8. Encorajar ventilação dos sentimentos 9. Encorajar desenvolvimento de suporte social e novas competências

23 Área problema Défices inter-pessoais Objectivos 1. Reduzir isolamento social 2. Encorajar formação de novas relações Estratégias 1. Rever sintomas depressivos 2. Relacionar com isolamento ou vazio 3. Rever relações anteriores (negativo e positivo) 4. Explorar padrões repetitivos relacionais 5. Abordar aspectos positivos e negativos da relação com terapeuta e paralelismos com outros relacionamentos

24 Fase de terminação A. Discutir final do tratamento B. Terminação como processo de separação com sentimentos apropriados C. Reconhecimento de competências adquiridas

25 Validação TIP é eficaz nas Perturbações do Espectro Depressivo (Depressão major, distímia, depressão recorrente) Guidelines APA para depressão: 1993 Guidelines Cuidados Primários DHHS: 1993

26 Evidência de Eficácia 1º estudo TIP Klerman et al, 1974 Tratamento de 8 meses Ínicio em 1967 e sem manual estandardizado e formação unitária Falta de operacionalização diagnóstica 150 doentes depressivas com resposta à amitriptilina e 50% redução sintomas 6 condições criadas ao longo dos 8 meses Conclusões: antidepressivo reduziu as recaídas, a TIP melhorou função social (tardiamente)e não influiu nas recaídas, maior eficácia para tratamento combinado

27 Evidência de Eficácia 1ª verificação RCT, N=81 (85% ) TIP, Amitriptilina, TIP+Amitriptilina, psicoterapia inespecífica de controlo Weissman MM et al, 1979 TIP semanal, por 16 semanas e segundo manual com técnicos treinados Tratamento agudo da depressão (diagnóstico pelo RDC) Avaliação após 1 ano Principal outcome de bom resultado: taxa de recaídas

28 Conclusões 1ª verificação de eficácia da TIP 1. Os 3 tratamento activos foram melhores 2. TIP e amitriptilina sem diferença no tratamento da fase aguda (a acção da amitriptilina foi 1 a 2 semanas mais rápida) 3. TIP+Amitriptilina melhor que qualquer uma isolada e com menor taxa de dropouts e mais tardiamente 4. TIP melhor nos sintomas emocionais e cognitivos 5. Amitriptilina melhor nos sintomas vegetativos 6. Após 1 ano TIP melhor na adaptação social

29 Evidência de Eficácia Confirmação de efectividade Estudo NIMH-TDCRP National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program Elkin I et al, 1989 RCT, N=250,,multicêntrico, Depressão Major (RDC), ñ BIP, ñ psicótica TIP, TCC, Imipramina+Apoio clínico, Placebo+Apoio clínico TIP, TCC, semanais, 16 semanas, segundo manual, técnicos muito treinados (11,4 anos mínimo de experiência clínica), supervisão, pelo menos 12 sessões de psicoterapia efectiva/doente ou 15 semanas de duração Manejo clínico por psiquiatras com muita experiência e com mesma frequência Imipramina+Apoio clínico Terapia combinada...?

30 Conclusões Confirmação de efectividade 1. Todos os tratamento reduziram os sintomas e melhoraram funcionamento social, mesmo o placebo (remissão em 66% do total dos doentes às 16 semanas) 2. As formas activas foram melhores que o placebo na depressão 3. Imipramina+Apoio clínico: a mais eficaz (no início) 4 Placebo+Apoio Clínico: a menos eficaz 5. Às 12 semanas as 3 formas activas eram iguais na redução da depressão e no funcionamento global 6. Os dropouts no placebo foram 2 vezes > TIP 7. TIP: menos dropouts

31 Conclusões Confirmação de efectividade Dicotomização por gravidade depressiva Preditores de resposta (Sotsky et al, 1991) 1. TIP=Imipramina para depressão ligeira a moderada 2. TIP pouco melhor que TCC para depressão grave (Hamilton>20) 3. Depressão grave com disfunção funcional importante prediz melhor resposta à TIP e Imipramina 4. Menos disfunção cognitiva prediz melhor resposta à TCC e Imipramina 5. Menos disfunção social prediz melhor resposta à TIP

32 Conclusões Doentes em remissão que concluíram tratamento

33 Conclusões Remissões completas e recaídas (Shea et al, 1992) % dos doentes que entraram em TIP remitiram (HAM-D<7) 2. 55% dos que completaram TIP remitiram 3. 23% terminaram prematuramente (depressão mais grave inicial) Recaídas aos 18 meses: 1. TCC: 36% 2. TIP: 33% 3. Imipramina mais apoio clínico: 50% 4. Imipramina e apoio clínico: 33%

34 Evidência de Eficácia - Prevenção de recaídas ( Frank et al, 1990; Kupfer et al, 1992) Método Remissão obtida com imipramina e TIP randomização pelos 5 braços Remissão da fase aguda Imipramina + TIP Imipramina Imipramina + TIP TIP TIP + Placebo Placebo Conclusões Imipramina reduz as recaídas, TIP-M não é tão eficaz O tratamento combinado imipramina TIP não reduz recaídas TIP foi superior ao placebo em atrasar aparecimento das recaídas

35 Evidência de Eficácia Meta-análise (4 variantes) TIP vs Med, TIP+Med vs Med, TIP vs placebo, TIP vs TCC Feijo de Mello et al, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci RCTs com TIP em Doenças do Espectro Depressivo 1974 a 2002; selecção de 13 entre 23 ensaios Outcomes de eficácia: remissão, variação de sintomas depressivos entre inicial e final, não haver recorrência Índice de aceitabilidade: dropouts Critérios de inclusão: RCTs entre TIP, AD ou outras Psicoterapias Diagnóstico por método estandardizado Duração definida do ensaio (agudo 4 m, manutenção 6 m, profilaxia) Antidepressivos: tricíclicos, SSRI, RIMA (150 mg imipramina ou equivalente) TIP > controlo: RR (remissão) ou Média Ponderada (diferença sintomas)

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37 Meta-análise 1 TIP vs Antidepressivo 9 estudos 947 doentes (TIP: 488; Medicação: 459) Outcome: remissão, não recorrência Tratamento agudo: 43% vs 51% - ñ sig Dropouts: 31.7% vs 33.3% - ñ sig Tratamento manutenção: 52.8% vs 59.6% - ns Dropouts: 16.6% vs 28.6% - ñ sig Tratamento de profilaxia: 36.4% vs 67.9% - ns Dropouts: 13% vs 23.2% - ñ sig

38 Meta-análise 2 TIP+ Antidepressivo vs Antidepressivo 8 estudos Outcome: remissão, não recorrência Tratamento agudo(remissão): 76.8 % vs 67.7 % - ñ sig Dropouts: 23.2% vs 44.8% - ñ sig Tratamento manutenção (remissão): 60.5% vs 60.8% - ñ sig Dropouts: 28.1% vs 28.7% - ñ sig Tratamento de profilaxia (não recorrência): 78 % vs 67.9 % - ñ sig Dropouts: 14% vs 23.2% - ñ sig

39 Meta-análise 3 TIP vs Placebo 9 estudos 653 doentes (TIP: 653; Placebo: 316) Outcome: remissão, diminuição de sintomas depressivos, não recorrência Tratamento agudo (remissão): 68.1 % vs 48.7 % - ñ sig Tratamento agudo (diminuição de sintomas): na TIP p < 0.05 Dropouts: 19.2% vs 37.7% - p < 0.05 Tratamento de profilaxia (não recorrência): 36,4% vs 15,4% - p < 0.05 Dropouts: 13% vs 5.8% - ñ sig

40 Meta-análise 4 TIP vs TCC 3 estudos 204 doentes (TIP: 102; TCC: 102) Outcome: remissão Tratamento agudo(remissão): 56.1% vs 47.1 % - ñ sig Tratamento agudo (diminuição de sintomas): na TIP p < 0.05 Dropouts: 26.6% vs 37.1% - ñ sig

41 Meta-análise (4 variantes) TIP vs Med, TIP+Med vs Med, TIP vs placebo, TIP vs TCC Feijo de Mello et al, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 Conclusões 1. TIP é mais eficaz que placebo e e menos dropouts 2. TIP + Antidepressivo e somente Antidepressivo semelhantes em eficácia e aceitação (dropouts) 3. TIP mais eficaz que CCT

42 Estudo de Caso Área-problema: conflitos interpessoais Técnicas do terapêuta Respostas do doente Análise do processo de mudança

43 LIVROS Schramm E. Psicoterapia Interpesonal. Masson, Barcelona, 1998 Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. Basic Books, New York, NY, 2000 Wifley DE, Mackenzie KR, Welch R, Ayres V, Weissman MM (eds.). Interpersonal Psychotherapy for Group. Basic Books, New York, NY, 2000 Stuart S, Robertson M: Interpersonal Psychotherapy: A Clinician's Guide. London, Edward Arnold Oxford University Press, 2003

44 ARTIGOS Weissman MM, Prusoff BA, DiMascio A, Neu C, Goklaney M, Klerman GL: The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes. Am J Psychiatry 1979; 136: Elkin I, Shea MT, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, Glass DR, Pilkonis PA, Leber WR, Docherty JP, Fiester SJ, Parloff MB. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989; 46(11): Sotsky SM, Glass DR, Shea MT, Pilkonis PA, Collins JF, Elkin I, Watkins JT, Imber SD, Leber WR, Moyer J, Oliveri ME. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: Findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 1991; 148(8), Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, et al: Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 1990;47: Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, et al: Five-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 1992; 49: Feijo de Mello M, Mari JJ,Bacaltchuk J, Verdeli H, Neugebauer R. A systematic review of reserach findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005; 225:75-82

45 FORMAÇÃO E CONTACTOS CURSO DE 20 HORAS SUPERVISÃO DE 1 OU 2 CASOS (gravados)

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