Neurofisiologia clínica: passado, presente e futuro ESPAÇO ACADÊMICO ARTIGO MÉDICO BEM ME QUER ANO III_05_MAIO_2011

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1 ANO III_05_MAIO_2011 Neurofisiologia clínica: passado, presente e futuro BEM ME QUER Parto normal: um ritual a ser incentivado e vivido na sua totalidade ARTIGO MÉDICO Auto-ressonância magnética do ombro: eficácia na detecção de lesões ESPAÇO ACADÊMICO Tratamento do carcinoma hepatocelular: novas técnicas e desafios

2 Editorial Perspectivas para o futuro O ano de 2010 marcou a história do Vitória Apart Hospital, que ganhou um novo rumo administrativo com a realização de uma Auditoria Geral e a implantação de um novo organograma, totalmente profissionalizado. Agora, gestores capacitados para as suas funções específicas tomam conta deste complexo hospitalar, que passou a ter uma gestão moderna, com um novo Estatuto Social e voltado para as boas práticas de governança corporativa. Mas um hospital deste porte deve ir além da boa administração porque, por si, ele já é um caso de sucesso. Temos que avançar mais, o que significa acompanhar a evolução médica. O nosso objetivo é oferecer uma Medicina de qualidade, baseada no que há de mais moderno no mundo. Hoje, conectado na Internet, qualquer cliente sabe o que é atual. O nosso corpo clínico, formado pelos melhores profissionais de cada especialidade, é o alvo dessa nova fase do Vitória Apart Hospital na busca contínua dos progressos da Medicina. Dr. João Luiz Sandri Cirurgião Vascular e Secretário do Conselho de Administração do Vitória Apart Hospital Congregar o que há de melhor e fomentar o desenvolvimento científico e a integração entre as especialidades são nossos objetivos. Para isso, hoje, somos o único hospital no Estado cujo corpo clínico realiza mensalmente uma Reunião Científica, na qual são discutidos os casos e os desafios clínicos, a incorporação de novas tecnologias e a atualização científica. Como exemplo dos avanços médicos, estamos com uma nova parceria com o Governo do Estado na área de transplantes. Além dos transplantes de rins, fígado e pâncreas, trouxemos mais uma inovação no Espírito Santo: a realização desse tipo de cirurgia também em ossos e articulações. Também estamos fortalecendo a relação de confiança e de responsabilidade com os nossos tradicionais compradores de serviços, construindo uma arquitetura de alianças que formam a pedra angular do serviço hospitalar e, consequentemente, do nosso trabalho médico. Teremos a base de um trabalho duradouro e de qualidade, contribuindo para a promoção e o desenvolvimento da saúde em nosso Estado. Queremos estar sempre no bloco da frente, com as melhores práticas da Medicina visando ao nosso objetivo maior: o atendimento dos nossos clientes. Evoluir é preciso! Expediente CORPO EDITORIAL Aline Ribeiro Cristiana Gomes Flávio Kataoka Glenda Viana Guilherme Crespo José Aldir de Almeida João Luiz Sandri Priscila Reverete Matilha Vania da Cunha Mastela Vinícius Gomes da Silveira Walter J. Fagundes JORNALISTA RESPONSÁVEL Rita Diascanio Contatus Comunicação Tel.: (27) ASSESSORIA DE IMPRENSA Roberta Peixoto Tel.: (27) COORDENAÇÃO Centro de Estudos do Vitória Apart Hospital Dr. Vinicius Gomes da Silveira / Tel.: (27) Marketing do Vitória Apart Hospital Vania da Cunha Mastela Tel.: (27) CONTATO COMERCIAL Marketing do Vitória Apart Hospital Tel.: (27) EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Tab Comunicação REVISÃO Rita Diascanio e Laiz Fidalgo TIRAGEM Distribuição gratuita Dirigida Versão disponível no site do Vitória Apart Hospital: Vitória Apart Hospital BR 101 Norte, Boa Vista II, Km 2,38 - Serra/ES Tels.: (27) / (27)

3 sumário ENTREVISTA Histeroscopia é aliada no diagnóstico e tratamento dos problemas uterinos Dr. Arnaldo Ferreira Filho CUIDE-SE Hepatite: Uma ameaça silenciosa Dra. Daniela Sperandio Feitosa EM FOCO Riscos no ambiente de trabalho: o hospital como atividade industrial Eng. Fernando Mota BEM ME QUER Parto normal: um ritual a ser incentivado e vivido na sua totalidade Dra. Amanda Garcia Vieira GESTÃO EM SAÚDE Billing: o coração operacional e financeiro do hospital Economista Sergio Moreno PROGRESSOS DA MEDICINA A oxigenoterapia hiperbárica e sua aplicação em cirurgia plástica da face Dr. Ariosto Santos ARTIGO MÉDICO Artro-ressonância Magnética do Ombro Dr. Antonio Carlos Monteiro Braconi e Dr. Anphilophio de Oliveira Junior Artigo médico II Rastreamento da doença carotídea na população idosa de Guarapari Dra. Daniela Pontes e equipe médica do Angiolab ESTUDO CIENTÍFICO Neurofisiologia clínica: passado, presente e futuro Dra. Maria Rufina Barros RELATO DE CASO Cirurgia ortognática Dra. Taiz Carrera Arrabal INSTITUCIONAL Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes - cihdott Enf. Lenir Gomes ESPAÇO ACADÊMICO Atualização no tratamento do carcinoma hepatocelular Dr. Vinicius Gomes da Silveira Marilia Vilas Boas Reis e Paula Costa Lyrio (Graduandas da Emescam) DESAFIO DIAGNÓSTICO Estenose pilórica Dr. Guilherme Crespo NEWS

4 ENTREVISTA Histeroscopia é aliada no diagnóstico e tratamento dos problemas uterinos Dr. Arnaldo Ferreira Filho Médico há 28 anos e professor da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes) há 25, o ginecologista e obstetra Arnaldo Ferreira Filho destaca as indicações e os benefícios da histeroscopia. O procedimento pode ter função diagnóstica ou terapêutica, e os estudos apontam que a eficácia da técnica é de aproximadamente 85%. No Vitória Apart Hospital, as histeroscopias são feitas sob anestesia geral para realizar polipectomias e miomectomias e ajudar a conter o sangramento uterino anormal de pacientes. Dr. Arnaldo Ferreira Filho tem 28 anos de atuação VAH Como funciona a histeroscopia? Doutor Arnaldo Ferreira Filho Histeroscopia é o exame endoscópico do útero que permite a visualização do canal endocervical e da cavidade uterina. Após a colocação de um espéculo na vagina, o histeroscópio é introduzido através do colo uterino. Com uma microcâmera conectada ao equipamento, a imagem é projetada para um monitor. O exame é indicado para o diagnóstico de quais problemas? A histeroscopia diagnóstica tem como objetivo, A histeroscopia cirúrgica tem a função de complementar a histeroscopia diagnóstica como o próprio nome diz, a confirmação de patologias visualizadas ao ultrassom como miomas, pólipos, corpo estranho (DIU), sinéquias uterinas, câncer do endométrio e restos ovulares, por exemplo. Na maioria das vezes, esse procedimento é seguido de biópsia. O procedimento também pode ter finalidade terapêutica? Quais são as indicações? Sim. A histeroscopia cirúrgica tem a função de complementar a histeroscopia diagnóstica. A técnica permite, através da dilatação do colo uterino, a utilização do ressectoscópio para realizar polipectomias, miomectomias e ablação endometrial (indicada para conter o sangramento uterino anormal). Esses procedimentos cirúrgicos são realizados, geralmente, com alguma forma de anestesia, devido à dor provocada pela dilatação e à manipulação uterina. A aplicação da técnica traz algum risco, alguma complicação para a paciente? Sim. Entre as complicações mais frequentes que podem ocorrer estão perfuração uterina, infecção, hemorragia, laceração do colo uterino e sobrecarga hídrica. Mas é importante destacar que um ambiente hospitalar de alto nível, as instalações físicas e o corpo médico exercem um papel fundamental para a prevenção de possíveis complicações. Esses seriam os diferenciais do procedimento realizado no Vitória Apart Hospital? Na Clínica da Mulher, situada no Vitória Apart Hospital, as histeroscopias são realizadas sob anestesia geral, com toda a segurança de centro cirúrgico, utilização de aparelhos de acordo com as normas da Vigilância Sanitária e apoio técnico imediato do hospital. Dessa forma, conseguimos obter algumas vantagens para o paciente e para o hospital. Diminuímos a morbidade do método; a permanência hospitalar, que é de três a quatro horas para a alta da paciente; e a ocupação do centro cirúrgico central. Existe alguma contra-indicação para a realização da histeroscopia? As contra-indicações ficam por conta de casos como vigência ou suspeita de 4 VITÓRIA APART PROGRESS

5 gestação, infecção, patologia maligna, sangramento ativo que impeça a visualização e doença cardiorrespiratória grave. Qual a eficácia do procedimento? A histeroscopia tem eficácia, segundo a literatura médica, em torno de 85%, sendo, portanto, o método de escolha na investigação da cavidade endometrial. É um exame de alta sensibilidade e especificidade. Na Clínica da Mulher, no Vitória Apart Hospital, as histeroscopias são realizadas sob anestesia geral, com toda a segurança de centro cirúrgico, utilização de aparelhos de acordo com as normas da Vigilância Sanitária e apoio técnico imediato do hospital. Qual a melhor época para a sua realização? O melhor momento para a realização do método é durante o período pré-ovulatório, em média 14 dias após a menstruação. Qual a relação da histeroscopia ambulatorial com a dificuldade que mulheres possuem de engravidar? A histeroscopia é o método propedêutico primordial na investigação da infertilidade. A literatura mostra que, após a videohisteroscopia com a liberação de sinéquias cervicais ou da cavidade uterina e polipectomias, há registro do aumento da taxa de gestação. VITÓRIA APART PROGRESS 5

6 CUIDE-SE Hepatite: uma ameaça silenciosa A hepatite é uma doença caracterizada pela inflamação do fígado e pode apresentar diversas causas, como medicamentos, ingestão de álcool, anticorpos autoimunes e os vírus que apresentam predileção pelo tecido hepático. Essas hepatites virais consistem num problema de saúde pública. Existem muitos tipos de vírus da hepatite, sendo os mais comuns os tipos A, B e C. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram contato, por exemplo, com o vírus da hepatite B. No mundo, são cerca de 325 milhões de portadores crônicos de hepatite B e 170 milhões de hepatite C. Em média há um milhão de mortes por ano por complicações pelo vírus B. No Brasil, o Ministério da Saúde estima que os casos de portadores crônicos do vírus B correspondam a 1,0% da população. Algumas regiões do Espírito Santo estão entre os locais de maior prevalência. O grande problema é que a maioria dessas pessoas desconhece o seu estado, pois nunca realizou o exame sorológico específico para estes vírus, perpetuando a cadeia de transmissão. A hepatite A é a forma mais comum de hepatite viral. Este vírus se transmite por via fecal-oral, ou seja, pela ingestão de água e alimentos contaminados e pelo contato pessoa a pessoa no domicílio. Seus principais sintomas são icterícia, náuseas, vômitos e febre baixa. Porém, grande parte dos casos acontece de forma subclínica ou assintomática. Geralmente esta doença tem um caráter benigno e autolimitado. Pode evoluir para formas graves, denominadas fulminantes, podendo até ser fatais em 1% dos casos. O tratamento e o acompanhamento desta forma devem ser feitos junto ao médico, baseados no repouso adequado, na boa hidratação, na alimentação e na monitorização de suas complicações. A transmissão da hepatite B ocorre pela forma parenteral (através de sangue e derivados contaminados), por relações sexuais desprotegidas e pela transmissão vertical (da mãe para o filho). Na grande maioria das vezes (70%) não causa sintomas e pode evoluir para cura em cerca de 90% dos casos. Os outros 10% podem evoluir para a forma crônica e em metade há uma tendência ao desenvolvimento de suas principais e graves complicações: cirrose hepática e câncer de fígado. Se a transmissão ocorrer durante a gestação, parto ou amamentação, essa situação se inverte e há possibilidade de desenvolvimento da forma crônica em 85% dos casos. O diagnóstico da hepatite B é feito por meio de exames sorológicos específicos para este fim. Quando diagnosticada, deve ser realizado acompanhamento com especialista para controle e prevenção de suas complicações. O tratamento, quando indicado, é realizado na maior parte das vezes com uso de medicações antivirais. Os vírus da hepatite foram descobertos recentemente. O do tipo C foi identificado em 1989, mas os exames para sua detecção só se tornaram disponíveis em Por isso, são consideradas populações de risco acrescido para infecção por HCV os indivíduos que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas endovenosas, usuários de cocaína inalatória, pessoas com tatuagem, piercing ou outras formas de exposição percutânea. O Ministério da Saúde estima prevalência de 1,5% da população como portadora do vírus da hepatite C. A transmissão do vírus tipo C ocorre principalmente por via parenteral e em menor proporção através de relações sexuais desprotegidas. Evolui para cura espontânea apenas em cerca de 15% dos casos, com o restante podendo se tornar crônica. Desses, um terço chega a formas graves em 20 anos. O tratamento da hepatite C costuma ser realizado, em média, durante um ano com ingestão diária de comprimidos e aplicação, geralmente semanal, de injeção subcutânea. Existem vários medicamentos em fase final de estudo com lançamento em um futuro breve. Hoje, há cura para muitos pacientes. É preciso estar atento às formas de transmissão para prevenir. O uso de preservativos nas relações sexuais precisa ser incentivado e nenhum material que possa apresentar contato com sangue ou secreções deve ser compartilhado. Objetos de uso pessoal, como escovas de dente, lâminas de barbear ou alicates de unha, devem ser individuais, assim como materiais para drogas injetáveis ou inaladas. Para a prevenção da hepatite A, é preciso consumir água filtrada e alimentos com boa procedência. Hoje, existem vacinas com 95% de eficácia que previnem contra as hepatites A e B. Ambas estão disponíveis pelo SUS para grupos populacionais. Por ser uma doença silenciosa, a sua detecção precoce é fundamental. Feito o diagnóstico, o médico e o paciente podem caminhar juntos no controle do vírus, minimizando seus efeitos no funcionamento do fígado e reduzindo as suas complicações. Dra. Daniela Sperandio Feitosa Infectologista e Coordenadora do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Vitória Apart Hospital 6 VITÓRIA APART PROGRESS

7 EM FOCO Segurança no ambiente de trabalho: o hospital como atividade industrial Todos os ambientes, locais e atividades nos impõem perigos. Há perigo ao dirigir veículos, ao subir escadas, ao tomar banho. Perigo é toda situação com potencial de causar danos, é uma fonte de possibilidade de acidentes, mas é estático, não há como quantificar o perigo, não há grande ou pequeno perigo. Em gestão de segurança não tratamos o perigo, mas a probabilidade da ocorrência de danos decorrentes dele o risco, algo dinâmico e mensurável, logo, passível de controle. Riscos nos ambientes de trabalho referem-se à probabilidade de danos causados por agentes nocivos, classificados como físicos, químicos, biológicos e mecânicos, sempre em função de sua natureza, concentração ou intensidade e tempo de exposição. Pensar em acidentes no ambiente hospitalar quase sempre nos remete àqueles decorrentes do contato com pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas, ou aqueles provenientes do manuseio de perfurocortantes. Tendemos a relevar os riscos inerentes às atividades de caráter industrial dessas instituições. Hospitais do porte do Vitória Apart, com características de um hospital geral e onde se praticam procedimentos médicos de alta complexidade, obrigatoriamente possuem serviços de apoio que assumem dimensões industriais para fazer frente à demanda. São lavanderias e cozinhas industriais, serviços de manutenção, central de esterilização, centrais de gases, serviços radiológicos, entre outros. Tudo isso os torna ambientes complexos, que oferecem riscos típicos de ambientes industriais, além da elevada carga de riscos biológicos inerentes à sua atividade fim. Radiações, ruído, temperaturas Serviços de apoio como as lavanderias e as centrais de esterilização são considerados ambientes complexos dentro de um hospital extremas, produtos químicos, drogas quimioterápicas, gases medicinais e riscos ergonômicos agravados por fatores psicossociais, além dos agentes patogênicos, mostram que os riscos ocupacionais em um hospital de porte vão muito além das agulhas e dos bisturis. Se, a essa gama de riscos, adicionarmos outros dois fatores catalisadores: a grande diversidade profissional e cultural Os riscos ocupacionais em um hospital de porte vão muito além das agulhas e dos bisturis encontrada nesses ambientes e a velocidade exigida em muitas das interações, obtemos um ambiente de trabalho com uma rara pré-disposição à ocorrência de acidentes. Essa constatação encontra eco no fato de os estabelecimentos de atenção à saúde ocuparem os primeiros lugares nas estatísticas nacionais de acidentes, o que motivou a edição de uma norma específica, a NR 32, numa tentativa de forçar o setor a reduzir os acidentes através da normatização de procedimentos de segurança. No que se refere ao controle de riscos, o Vitória Apart Hospital conta com alguns serviços, comissões e programas específicos, como: a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CIPA, o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH, o Serviço Especializado em Engenharia e em Medicina do Trabalho SESMT, e o Programa de Gestão de Riscos PGR. Cada um com características próprias e âmbito delimitado, porém com o objetivo comum que é assumir o controle dos riscos e tomar ações para um único alvo a obtenção de um ambiente seguro e saudável. Cabem ao SESMT e à CIPA as atribuições de monitoramento dos riscos laborais, da eficácia das proteções e do acompanhamento da saúde do trabalhador, entre outras. A CIPA, formada por trabalhadores escolhidos por escrutínio, apesar de não possuir caráter normativo, tem papel VITÓRIA APART PROGRESS 7

8 relevante na prevenção de acidentes. O fato de ser composta por trabalhadores dos diversos setores da empresa. Sem discriminação hierárquica ou social, tem a seu favor o diálogo entre pares, desprovido de receios e inibições, o que a torna um eficiente canal de captação de informações, que, trabalhadas em conjunto com o SESMT, agilizam a detecção e a solução de problemas no que se refere à prevenção. O SESMT é composto por uma equipe multidisciplinar formada por técnicos especialistas nas áreas de engenharia e medicina do trabalho. Dimensionado conforme o número de funcionários da empresa e seu grau de risco, tem caráter compulsório e seus componentes são contratados exclusivamente para cuidar tanto dos aspectos legais quanto da prevenção de acidentes e doenças decorrentes do desempenho das atividades laborais. Ao contrário do que muitos pensam, não é e não há como ser função do SESMT cuidar da segurança em nível individual, visto ser impossível a onipresença. Mas, o SESMT tem obrigação de antecipar riscos, apontar falhas, buscar causas, receber e passar informações, orientar e estabelecer procedimentos que possam melhorar os ambientes de forma a limitar os riscos a níveis aceitáveis. Para desempenhar este papel, o SESMT precisa de visibilidade, credibilidade e eficiência, atributos que, devido ao caráter não-deliberativo do serviço, só são conseguidos na íntegra e com eficácia, com o apoio dos órgãos de governança da organização e o comprometimento da alta direção com a segurança em todas as suas vertentes. Para se garantir a segurança, assim como a qualidade, manuais, procedimentos e regras são meios necessários, mas não suficientes, pois há fatores cognitivo-comportamentais envolvidos que necessitam de referenciais para assimilação. Essa referência vem em forma de política documentada, de campanhas educacionais e, principalmente, da vontade de fazer sinalizada pelo envolvimento da alta direção com a resolução dos problemas. Não se deve confundir envolvimento com investimento financeiro, fato comum no meio empresarial. O envolvimento está relacionado com participação, integração com o corpo funcional, posicionamentos claros, comunicação eficiente, interesse em resolver problemas e liderar mudanças. Atitudes estas que sequer necessitam de investimentos, mas detêm o poder de transformar obrigações em crenças e valores. A reflexão anterior, um tanto utópica, começa a ganhar contornos reais com a entrada em cena de um novo ator, o Fator Acidentário de Prevenção FAP, uma tentativa de reverter o viés de alta nas contas de benefícios acidentários do INSS que, de quebra, objetiva obrigar as empresas a investirem na melhoria dos ambientes e dos processos produtivos em busca da segurança. O FAP penaliza as empresas cujos índices de acidentes e aqui se enquadram também as doenças que, pelo nexo epidemiológico, estão associadas à atividade da empresa, apontam para o descaso com a saúde ocupacional. Só para ilustrar, a aplicação desse fator é capaz de duplicar a alíquota do encargo referente aos acidentes de trabalho (no caso de um hospital é de 3% sobre a folha de pagamentos) para empresas com altos índices de ocorrências ou reduzir até a metade para aquelas com baixos índices. Na prática, as empresas que não investem em prevenção passarão a subsidiar aquelas que investem, levando as primeiras a repensar a segurança como forma de continuar investindo no seu próprio negócio e reduzindo custos. O SESMT do Vitória Apart vem, ao longo do último ano, passando por reformulação com objetivo, em médio prazo, de consolidar uma cultura de segurança no hospital. O serviço tem evoluído e buscado aproximar-se mais da linha prevencionista defendida pelas indústrias. Paralelamente às obrigações legais, vem aumentando sua visibilidade, melhorando a comunicação com os setores, mapeando riscos, registrando dados, passando informações, criando rotinas, orientando e propondo medidas corretivas, ações básicas para obtenção de um ambiente mais saudável e seguro com a consequente redução dos índices de eventos indesejados. Hoje o serviço já possui um mapeamento dos problemas críticos, além de um banco de dados com o histórico das ocorrências relacionadas à saúde e à segurança ocupacional, capaz de propiciar múltiplas análises, comparação de resultados e validação de conclusões, o que facilita a tomada de decisões mais assertivas. 8 VITÓRIA APART PROGRESS

9 Segurança Ocupacional e Gestão de Riscos Não faz muito tempo os processos investigatórios de acidentes ou incidentes ocupacionais desembocavam em dois sujeitos mutuamente excludentes: o ambiente e o homem. As análises paravam em um dos veredictos: ato inseguro ou condição insegura, com grande tendência para o primeiro porque o julgamento social é mais simples e a nossa cultura nos impele a buscar culpados, puni-los e encerrar o assunto. Mas a experiência adquirida em anos de altos índices de acidente mostraram que o caminho estava errado. A indústria foi a pioneira na adaptação de técnicas de gestão de riscos, há muito conhecidas pelas seguradoras, para antecipação aos acidentes. Um acidente é um evento de múltiplas causas e seu tratamento não exige culpados, sendo o fracasso de todos. Toda falha é produto final de uma soma de pequenas falhas não tratadas adequada e/ou tempestivamente. Se considerarmos que as pessoas representam apenas uma das muitas partes de um sistema, assim como o são o ambiente de trabalho, equipamentos, tecnologia, meio ambiente, organização do trabalho, políticas e procedimentos, podemos assegurar que até a chamada falha humana é uma falha de sistema. As pessoas são conduzidas ao erro pelas circunstâncias, por processos cuja análise crítica imatura, descontínua e/ou sem visão sistêmica desfavorecem a criação de barreiras suficientes para preveni-los. Um trabalhador cuja função é preparar bandejas de refeição desenvolve uma síndrome de carpo e se afasta do trabalho. Análise simples: esforços repetitivos fora da linha neutra causaram a lesão. Análise sistêmica: O trabalhador vinha desenvolvendo a lesão há meses, mas não reportou por continuar podendo trabalhar falha de notificação e no treinamento do trabalhador; O balcão de preparo, muito baixo, não permitia o apoio das bandejas, que então eram seguras por uma das mãos, sujeitando o punho a posições e esforços anormais falha no desenho do equipamento; O tempo para preparo era curto e exigia agilidade e atenção falha na organização do trabalho. O trabalhador passa por exames médicos periódicos que não detectam o problema falha na monitoração. O alinhamento das falhas, nas vertentes básicas de um sistema de gestão de riscos: Identificação, mapeamento e monitoração culminaram com um evento indesejável, trazendo prejuízos para todos. Fernando Mota Engenheiro do SESMT do Vitória Apart Hospital ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR Dr. José Monteiro de Souza Netto CRM 482 Vila Velha (27) Serra (27) Dr. João Luiz Sandri CRM 847 Praia do Canto (27) Serra (27) Dr. Cláudio de Melo Jacques CRM 2993 Praia do Canto (27) Serra (27) Dr. Bruno B. Prezotti CRM 6625 Serra (27) (27) Varizes, convencional e a laser, pé diabético, doenças de circulação. Tratamento cirúrgico e endovascular com as mais modernas técnicas. VITÓRIA APART PROGRESS No Vitória Apart Hospital Salas: 102/106 B Telefone:

10 BEM ME QUER Parto normal: um ritual a ser incentivado e vivido na sua totalidade Considerando que fazemos parte de um país no qual os índices de cesareana chegam próximo a percentuais médios de 90% (SUS e Medicina Privada), venho, neste artigo, discorrer sobre um assunto que pode parecer, talvez, para muitos, ultrapassado e/ou inatingível. Em princípio, devemos entender que nascer é um ato que deveria independer da nossa intervenção. Parto é a passagem e justamente o ritual deste nascer. Dessa forma, a palavra natural é o adjetivo que lhe cai melhor e o qual devia ser por nós entendido em sua plenitude. O parto normal nada mais é que a escolha de um bebê do seu momento ideal nesse ritual: Estou pronto, e a mãe torna-se presença essencial e ativa na realização desse processo. Numa metáfora, o parto normal pode ser comparado à emoção de uma montanha russa A intervenção médica deveria ser a exceção e não um brincar em ser Deus acreditando-se o único capaz de saber interpretar e até mesmo dirigir esse evento. Como países em desenvolvimento, estamos sempre em busca de norteios no Primeiro Mundo, condutas e guidelines. Mas no que tange o nascer, sequer divulgamos que todos eles (Estados Unidos, Europa, Japão, China e outros) são contrários à nossa realidade. Estamos certos, então? Nadamos contra a corrente? Isso geraria muitas afirmações e desapontamentos ao descer o véu da realidade em um país que vende a imagem de ter bons e baratos cirurgiões. Mas esse não é nosso foco. O ritual é longo e deve ser vivido na sua totalidade, e respeitada dessa forma a vontade de ambas as partes envolvidas no processo desse binômio mãe-bebê. Passar por ele vivenciando o parto normal é algo que assusta a muitas mães, não encorajadas, muitas vezes, por todos que as rodeiam. Deveria ser come- O ritual é longo e deve ser vivido na sua totalidade, e respeitada dessa forma a vontade de ambas as partes envolvidas no processo desse binômio mãe-bebê morado como uma conquista indescritível e de infinita felicidade, um êxtase indecifrável e, com certeza, inesquecível. A cesareana não tira da mãe esse sentimento, mas limita em muitas vezes o despertar da fêmea que existe no seu interior, quando ela é feita arbitrariamente e sem entendimento e concordância materna. Há ainda sempre os riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico, por mais simples que aparente. A Unifesp, em 2006, fez um estudo no qual entrevistou gestantes no início, meio e fim da gestação, e publicou que o desejo inicial da maioria (quase 70%) era em ter um parto normal. O estudo apontou também que a desistência era quase sempre ao longo do pré-natal e tinha como causas mais frequentes o medo e a angústia impostos pela sociedade leiga e médico-científica. Onde há o equívoco? Termino por transcrever uma descrição que julgo a mais verdadeira desse momento. 10 VITÓRIA APART PROGRESS

11 O parto normal e a montanha russa Tem gente que acha loucura sentir dor para parir. Muitas coisas na vida são mais loucas e as pessoas fazem. E sem que haja bem-estar algum em jogo. Pense no seu parto como se fosse um passeio de montanha russa. Essa foi a melhor metáfora que encontrei. Imagine a sua gestação como uma daquelas filas enormes em dia de excursão de escola no Hopi Hari. No verão. Você ali esperando aquela fila se deslocando devagar... muito devagar. Você cansada, os pés doendo. Você vê gente com medo, apreensiva. Gente empolgada que descreve como vai ser para quem nunca andou. E você ali. Sem saber o que esperar. Você também escuta alguns: você é louca! Andar nisso aí? Nunca! Você não viu aquela montanha russa lá em Ximbiquinha do Sudoeste que quebrou e matou todo mundo? E o pior foram os que ficaram mutilados para o resto da vida! Você faz ouvido mouco e continua ali. Avançando devagarinho. Não tem pra onde ir, é tarde pra pular fora, as grades que separam a fila são altas, só dá pra seguir em frente. Aí você vê quem está saindo. Gente meio tonta, com uma expressão que você não entende, cambaleando, passando mal. E você pensa: onde é que eu fui me meter? Quando você está chegando perto, o cansaço está maior, e você tem que ficar encostada quase o tempo todo. E não chega nunca. Para melhorar, no finalzinho ainda tem uma baita escada pra subir na plataforma de embarque. Bem que podia ter uma escada rolante aqui. Você chega na última parte da fila. De repente, parece que toda aquela morosidade foi embora. A fila anda muito mais rápido agora. Ou será que você é quem acha isso por que a hora de embarcar está se aproximando? Subir as escadas exige um esforço extra. Parece que seu peso aumentou uns quinze quilos. Você não sabe se é o calor, o tempo em pé ou se foi aquele combo gigante de hambúrguer, fritas e balde de refrigerante que está pesando. Mas você sobe, um degrau de cada vez. E o topo vai se aproximando. É quando você enxerga: tem uma saída de emergência lá em cima. Saída estratégica pela esquerda. Acho que é nessa que eu vou! Mas aí você pensa: já vim até aqui... e se for tudo o que dizem mesmo? Como é que eu vou saber? Que o destino decida, então: vou jogar uma moeda. Se der cara, eu vou. Cara! Melhor de três, então. Cara de novo. Ai, ai... Continua avançando. Ah, se aquela mocinha desmilinguida embarcar, eu vou também. Se ela consegue, eu também. Ela embarca. Quase 70% das gestantes têm preferência por parto normal, segundo estudo Ok. Acho que vou. A não ser, é claro, que chova. Se não for totalmente seguro, não vou. E eu acho que estou vendo uma nuvenzinha lá longe. Se o carrinho que vier for vermelho, também não. Vermelho me dá um azar, e eu não vou arriscar. Sua vez está se aproximando, você já vai chegar na plataforma. Uma moça amarela, bem na sua frente, sai correndo pela saída de emergência. Você se estica e consegue enxergá-la lá embaixo, na saída da lojinha... tem alguma coisa na mão, mas o olhar parece meio distante. VITÓRIA APART PROGRESS 11

12 Eu vou! Não quero ficar imaginando como teria sido. Chega a sua vez. O coração sobe na boca. O fôlego fica suspenso por alguns instantes. Mas você respira fundo e sobe no carrinho. E pensa: ainda bem que não era um vermelho. A viagem começa devagarinho. Tec-tec-tec. O carrinho vai subindo devagar. Tranquilo. Não é tudo aquilo! Que povo medroso! Dá até pra tirar a mão. Ainda bem que não desisti! A brisa no rosto. A paisagem tão linda. Ainda bem que fui forte! Sobe, sobe, sobe. Puxa, mas que alto... dá uma vertigem de leve. De repente, você se vê no final da subida. Que altura, ai, eu vou morrer. Me deixa descer, me deixa sair daqui. Que raiva daquela professora de yoga que disse que eu não ia me arrepender. Se estivesse aqui agora, eu matava!!! Será que aquela doula ia fazer muita diferença segurando aqui a minha mão? Bando de louca... ah, eu mato se eu sair viva daqui! E a minha prima, aquela maluca que me convenceu a vir. Vai ser legal, você vai ver, você vai querer ir de novo. Ai, eu mato, eu mato. Cadê ela? Por que não está aqui? Duvido que quando ela andou foi nessa tão alta, aposto que foi na menor! E vem a descida. O looping, uma subidinha, curva, mais curva, outra curva. Você já não está vendo nada direito, está meio tonta, parece meio fora de si. Tem mais gente gritando, ou será que é você mesma? Está doendo tudo, esse bate-bate no carrinho vai doer ainda mais amanhã. Vai parecer que fui atropelada... Você nem sabe, mas está de ponta-cabeça. Dá medo de olhar. Você espia, fecha o olho de novo. Não quero nem ver. Não vou olhar. Se eu olhar, é pior! Vai chegando no final. O carrinho desacelera. Você está meio abobada, grogue. Alguém ajuda você a descer. E você nem vê quem é. Podia ser o Brad Pitt e você não ia nem notar. Seu cabelo está parecendo uma piaçava depois da faxina, mas você esqueceu de prendê-lo. E agora nem lembra mais que tem cabelo. Mas tem alguma coisa diferente. Algo a mais em você: vim, vi e venci. Sou praticamente um Júlio César! Suas pernas cambaleiam um pouco, mas você anda. A brisa bate e, aos poucos, você se recobra. Levanta a cabeça e sorri. Era só isso? Por que tive tanto medo? Vou pra fila de novo! Quem já andou de montanha russa sabe do que estou falando. Quem passou por um trabalho de parto também. E você, já andou de montanha russa? Dra. Amanda Garcia Vieira Ginecologista e Obstetra do Vitória Apart Hospital Sabe o que Yan e Thiago têm em comum? Foram atendidos ao mesmo tempo no Pronto-Socorro Infantil do Vitória Apart Hospital, agora com 2 pediatras de plantão 24h. / tel.(27) Sua vida em boas mãos. 12 VITÓRIA APART PROGRESS

13 GESTÃO EM SAÚDE Billing: o coração operacional e financeiro do hospital Billing significa emissão de nota fiscal, faturamento, cobrança dos serviços prestados por uma organização a um cliente. O objetivo do billing é sempre o mesmo, mas o seu processo muda significativamente, dependendo da organização a que nos referimos. Nas empresas de telefonia, por exemplo, o processo de billing é altamente automatizado. Com base nos parâmetros e nas condições contratuais firmadas junto aos clientes e utilizando poderosos softwares integrados aos diversos sistemas operacionais, as contas são emitidas e cobradas sem nenhuma atividade manual, e muito menos algum contato entre a operadora e o cliente. Quando focamos o processo de billing em um hospital, percebemos sua alta complexidade e abrangência, pois envolve praticamente todas as áreas operacionais do hospital, médicos, prestadores de serviços de saúde, fornecedores, e, é claro, clientes e pacientes que pagam as contas. A falta de organização e de automação dos diversos processos que geram as informações necessárias à montagem e ao faturamento das contas hospitalares, aliada a pouca integração entre os sistemas que suportam esses processos, associadas a controles fracos ou inexistentes, são os ingredientes perfeitos para levar um hospital à falência. A combinação desses fatores, em maior ou menor grau, causam, inevitavelmente, faturas com itens incorretos ou indevidos, valores sub ou super-dimensionados, glosas, perda de confiança dos clientes, possibilidade de fraudes, e, finalmente, o prejuízo financeiro. As deficiências mais comuns encontradas nos processos e sistemas que registram e controlam as operações do hospital e que resultam em erros e problemas no processo de billing são: pouca integração VITÓRIA APART PROGRESS Economista Sergio Moreno entre os diversos processos e sistemas; necessidade de entrada manual de dados sobre consumo, serviços e preços; lançamentos incorretos; lançamentos indevidos; falta de lançamentos; falta de segurança; falta de controles e de informações gerenciais adequadas, entre outras. Em uma pesquisa realizada no processo de Billing em um importante complexo hospitalar brasileiro, foram encontradas diversas contas com irregularidades que causavam cerca de 1% de perda mensal de receita, ou seja, uma redução direta na sua lucratividade. Adicionalmente, causavam custos indiretos, tais como: retrabalho das contas glosadas pela auditoria médica; retrabalho das contas glosadas pelas fontes pagadoras; perda de impostos pelas faturas canceladas e reemitidas; perda de receita financeira (oportunidade) pela demora no ciclo de faturamento; custo com a estrutura de auditoria médica; ajustes de inventário (materiais de consumo e medicamentos); fraudes ocorridas e não-detectadas; ações judiciais decorrentes de erros nas contas médicas. Considerado o coração operacional e financeiro de qualquer hospital, o processo de billing deve estar adequadamente integrado e alimentado pelos diversos sistemas e informações sobre a situação dos pacientes internados, desde a sua admissão até a alta. Atualmente, existem diversas opções de software que integram os procedimentos médicos aos administrativos. A efetividade dos controles existentes ao longo dos processos também é de fundamental importância para prevenir erros e fraudes no faturamento. Para atender esse requisito existem metodologias que integram a governança, gestão de risco e conformidade. São chamados sistemas GRCs. Finalmente, nada é mais importante do que a conscientização dos médicos e colaboradores envolvidos nos processos operacionais do hospital, a respeito dos riscos incorridos pela prescrição e registro incorreto dos procedimentos ou dos materiais e medicamentos utilizados, desatualização de tabelas de preços e cadastros, e realização de procedimentos em desacordo com os protocolos e padrões estabelecidos entre o hospital e os seus clientes. Não existem fórmulas mágicas para evitar tais riscos, entretanto, a utilização dos melhores princípios de governança, a efetividade dos controles, a manutenção da acreditação e a disseminação da cultura de excelência e de gestão de riscos podem fazer a diferença e evitar perdas de receitas e diminuição da lucratividade do hospital. Sergio Moreno é economista e pósgraduado em administração estratégica e financeira. Diretor na KPMG Consultoria. Dirigiu projetos de reestruturação de processos e implementação de sistemas de billing em hospitais, seguradoras e planos de saúde. 13

14 PROGRESSOS DA MEDICINA A Oxigenoterapia Hiperbárica e sua aplicação em cirurgia plástica da face A resolução do CFM 1.457/1995, que normatizou a Oxigenoterapia Hiperbárica, é bastante elucidativa, explicando, claramente, o que é o tratamento, a exclusiva competência médica de orientar e as indicações terapêuticas. As disposições gerais da resolução dizem o seguinte: a Oxigenoterapia Hiperbárica consiste na inalação de oxigênio puro, estando o indivíduo submetido a uma pressão maior do que a atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica; as câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes à pressão e podem ser de dois tipos multipaciente (de maior porte, pressurizada com ar comprimido e com capacidade para várias pessoas simultaneamente) e o monopaciente (que permite apenas a acomodação do próprio paciente, pressurizada, em geral, diretamente com O 2 ). A resolução ressalta, também, que não se caracteriza como Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) a inalação de 100% de O 2 em respiração espontânea ou através de respiradores mecânicos em pressão ambiente, ou a exposição de membros ao oxigênio por meio de bolsas ou tendas, mesmo que pressurizadas, estando a pessoa em pressão ambiente. Já o tratamento deve ser efetuado em sessões cuja duração, nível de pressão, número total e intervalos de aplicação são variáveis, de acordo com as patologias e os protocolos utilizados. Cirurgia plástica Uma das indicações da OHB é no campo da cirurgia plástica, mais precisamente em casos de pacientes submetidos ao procedimento de Face Lift e que são fumantes. A cirurgia com objetivos estéticos Câmara Hiperbárica Multiplace do Vitória Apart Hospital na face é uma das mais envolventes e interessantes sob o ponto de vista do cirurgião plástico. Mas, o paciente, que muitas vezes procura conceitos irreais e subjetivos de beleza, acaba não tendo noção do grau de complexidade, detalhamento, técnica cirúrgica e experiência profissional que são exigidos do médico em um procedimento como esse, cujo objetivo é obter uma face rejuvenescida sem descaracterizar sua naturalidade. No caso do paciente fumante, o risco de sofrimento dos retalhos com epiteliose e mesmo necrose é proporcional ao volume de cigarros/dia e ao tempo do vício. Por esse motivo, a maioria dos cirurgiões plásticos prefere não operar pacientes fumantes ou optam por uma cirurgia mais limitada. O Vitória Apart Hospital, que possui experiência em utilizar a Oxigenoterapia Hiperbárica no auxílio ao tratamento de pacientes queimados, em avulsões e esmagamentos, por exemplo, com ótimos resultados, começou a criar, desde agosto de 2003, um protocolo vi- sando à diminuição drástica da possibilidade de complicações nos retalhos de riscos, como num Face Lift de fumantes. A utilização da Oxigenoterapia Hiperbárica oferece efeitos de volume como embolismo gasoso, latrogenia médica e doença descompressiva, e os seguintes efeitos de solubidade: efeito antibiótico, efeito na resposta imunológica, efeito sinérgico a antibióticos (aminoglicosídeos, quinolonas e sulfametoxazol/trimetropim) e efeito compensatório a hipóxia tissular (atividade fibroblástica e osteoblástica, estímulo a angiogênese). O Conselho Federal de Medicina (CFM) indica o OHB nos casos de Gangrena de Fournier; outras infecções necrotizantes de tecidos moles (celulites, fascites e miosites); isquemias agudas traumáticas (lesões por esmagamento, síndrome compartimental); reimplantação; úlceras de pele; pés diabéticos; escaras de Decúbito, deiscências de suturas; retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco. 14 VITÓRIA APART PROGRESS

15 Tratamento de Face Lift em pacientes fumantes com uso de OHB O protocolo inicial proposto recomenda: Complicação em face lift de fumantes sem uso de OHB OHB a 2,5 ATA por 90 com O2 a 100%; três sessões previamente à cirurgia; cinco sessões nos dias subsequentes; O protocolo aplicado hoje recomenda: OHB a 2,5 ATA por 90 com O2 a 100%; três sessões previamente à cirurgia; novas sessões dependem do aspecto do retalho no primeiro P.O Pacientes avaliados: Total: 42 pacientes (37 do sexo feminino e cinco do sexo masculino). Período: entre agosto de 2003 e março de Resultados: Dois pacientes cumpriram o protocolo inicial completo, que exigia três sessões no pré e cinco sessões no pós-operatório (P.O) Quatro pacientes cumpriram as três sessões prévias e somente uma sessão no 1º P.O 36 pacientes cumpriram somente as três sessões prévias. Paciente fumante um maço/dia, 15 P.O 8º PO Antes dessa pesquisa, a conduta com relação aos fumantes era a seguinte: suspensão do fumo por no mínimo 30 dias no pré-operatório e dez dias no P.O; dissecção menor; retalho mais espesso; uso de vasodilatadores no P.O; cuidados com o tipo de anestésico local e sistêmico. Hoje, a OHB é pré-condição para o pré- -operatório. É feita a sugestão da diminuição do fumo, realizada cirurgia imediata após as três sessões de OHB no pré-operatório e dissecção sem restrições do retalho, com relação à sua amplitude e espessura, assim como na utilização de anestésicos. Não há uso de vasodilatadores no P.O. É feita drenagem por sucção Paciente fumante cigarros/ dia, 5 P.O Paciente fumante dois maços/dia hemi-face (esq.), 14 P.O Paciente fumante um maço/ dia com uso de OHB iniciada no 5 dia P.O 14º PO 33º PO contínua 24 horas e não há curativos oclusivos. Conclui-se, então, que, a OHB, aplicada aos pacientes fumantes submetidos a uma Face Lift, é mais um recurso que deve ser sempre lembrado e avaliado não só nos casos de sofrimento de tecidos no P.O, mas, sobretudo, quanto à sua aplicação no pré- -operatório, que, se associado a uma boa técnica cirúrgica e a cuidados pertinentes, reduz substancialmente a possibilidade de complicações deste procedimento. Dr. Ariosto Santos Cirurgião plástico do Vitória Apart Hospital Anúncio VITÓRIA APART PROGRESS 15

16 ARTIGO MÉDICO Artro-ressonância Magnética do Ombro O ombro é a articulação com a maior amplitude de movimento do corpo com mais de 180º em todas as direções e, juntamente com as articulações do cotovelo e punho, levam a mão a qualquer ponto. O preço que se paga por essa propriedade é a instabilidade dessa articulação, sendo necessárias inúmeras estruturas capsulo-ligamentares, bem como o labrum glenoidal, para sua estabilização. O labrum glenoidal é uma estrutura fibrocartilaginosa que circunda a glenóide e aprofunda a mesma, aumentando a sua área e promovendo estabilidade à articulação do ombro. O ombro é a articulação com a maior amplitude de movimento do corpo Lesões dessas estruturas estabilizadoras são comuns não somente em atletas de demanda no membro superior (tenistas, arremessadores, etc) como também em esportistas esporádicos, trabalhadores braçais e usuários de academias. A Artrografia por Ressonância Magnética (Artro-RM) do ombro, por Tenistas podem ser acometidos por lesão no ombro consenso, é o melhor método para detecção dessas lesões em comparação com a RM convencional e outros métodos de imagem. Trata-se de uma técnica que usa uma solução salina associada ao contraste paramagnético (gadolínio), por injeção direta, com rigorosa assepsia, guiado por fluoroscopia (RX), tomografia ou ultrassonografia, que provoca uma detenção capsular para melhor delinear as diversas estruturas intra-articulares, notadamente o labrum e os ligamentos. Outra possibilidade é a difusão via sinóvia após injeção venosa periférica, que se apresenta como uma segunda opção, menos eficiente, por não provocar significativa distenção capsular. Após a injeção intra-articular do contraste, o paciente é então encaminhado ao aparelho de Ressonância Magnética de alto campo e são realizadas sequências ponderadas em T1, com supressão de gordura (planos axial, coronal, sagital e ABER/abdução e rotação externa) e sequências ponderadas em T2, com A artrografia por Ressonância Magnética do ombro, por consenso, é o melhor método para detecção dessas lesões supressão da gordura nos planos coronal e axial. Esse estudo de imagem, interpretado pelo radiologista juntamente com a hipótese formulada pelo ortopedista, é fundamental para o diagnóstico das lesões intra-articulares do ombro. Cabe ao ortopedista o devido tratamento e acompanhamento dessas lesões, bem como as orientações para prevenção das mesmas. Dr. Antônio Carlos Monteiro Braconi Ortopedista do Vitória Apart Hospital Dr. Amphilóphio de Oliveira Junior Especialista em Ecografia Vascular do Vitória Apart Hospital 16 VITÓRIA APART PROGRESS

17 artigo médico II Rastreamento da doença carotídea na população idosa de Guarapari Introdução A aterosclerose carotídea é uma doença multicausal e degenerativa 1 que resulta em estenose da luz arterial, notadamente na bifurcação carotídea e na artéria carótida interna. Responde por cerca de 20% a 30% das causas de acidente cerebrovascular (AVC) 2, a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos 3, com uma incidência de 610 mil novos casos por ano 4. O diagnóstico da estenose das artérias carótidas extracranianas pode ser feito de forma eficaz e não-invasiva por meio do Ultrassom Vascular com Doppler Colorido (USVDC), com uma sensibilidade de 90% e especificidade de 94% para lesões acima de 70% de estenose 5 e de 94% e EcoDoppler colorido demonstrando a bifurcação carotídea normal 92%, respectivamente, para lesões maiores de 60% 6, quando comparado com a arteriografia, que é considerado o padrão ouro. Os autores demonstram aqui os resultados de um estudo de rastreamento da doença carotídea na população idosa (>65 anos) da cidade de Guarapari. Concomitantemente, foi feita uma campanha de conscientização sobre a importância do diagnóstico precoce. Este estudo teve a participação de médicos com área de atuação em ultrassonografia vascular, estudantes e o apoio do Programa de Saúde da Família (PSF). Os resultados foram apresentados como tema da monografia de término de curso de uma residente. Métodos Os indivíduos foram recrutados através dos agentes do PSF e levados para a realização do USVDC no Angiolab Laboratório Vascular da unidade de Guarapari. O aparelho utilizado foi o HDI 3000 Philips. O critério de inclusão foi a idade superior a 65 anos. Todos os indivíduos estudados responderam sobre VITÓRIA APART PROGRESS 17

18 a presença, ou não, de fatores de risco associados, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melittus, dislipidemia e tabagismo. Fig1 Resultados Foram examinados 409 pacientes, totalizando 818 carótidas avaliadas. Desses pacientes, 171 eram do sexo masculino e 238 do sexo feminino. Das 818 carótidas, 319 estavam normais (prevalência de 39%) Fig 1; 470 apresentavam estenose menor que 50% (57,5%); 17 tinham estenose entre 50% e 69% (2%); 6 lesões eram maior que 70% (0,73%); enquanto seis carótidas estavam ocluídas (0,73%). As seis oclusões eram unilaterais, ou seja, 1,5% dos pacientes apresentava oclusão carotídea assintomática. EcoDoppler colorido demonstrando placa de ateroma com ulceração e estenose superior a 70% da carótida interna extracraniana Entre os fatores de risco analisados, o único a apresentar correlação com a doença carotídea nessa amostragem foi o tabagismo. O ato de não fumar foi considerado como fator protetor para a lesão estenosante carotídea, com significância estatística (p<0,05). Como a população estudada já foi previamente selecionada pela faixa etária de maior risco acima de 65 anos não se evidenciou correlação de risco entre a idade e a doença carotídea na amostra. Conclusões A prevalência de doença carotídea foi de 62,4% (255 pacientes en- tre os 409 estudados), justificando o rastreamento primário na seleção de pacientes para tratamento clínico. A prevalência de estenose moderada a severa 20 pacientes (4,9%), dos quais 11 (2,7%) apresentavam critérios cirúrgicos também justifica o rastreamento na seleção de pacientes para tratamento cirúrgico. A história de hipertensão, diabetes e dislipidemia não foi suficiente para discriminar os pacientes com ateromatose carotídea. Pode ser necessária uma quantificação mais complexa das variáveis. O ultrassom vascular é um método considerado de escolha para o rastreamento da doença carotídea devido às vantagens de ser não-invasivo, de baixo custo e de alta acurácia 7,8. Fanilda Souto Barros, Sandra Maria Pontes, Leonard Herman Roelke, Maria Alice S.A. Taylor, Cristiano Negri Modenesi, Daniela Pontes Nofal, Pietro Almeida Sandri, Daniela Souto Barros e Felipe Souto Barros Equipe médica do Angiolab Referências 1. MALLIKA, V, GOSWAMI, B, RAJAPPA, M. Atherosclerosis pathophysiology and the role of novel risk factors: a clinicobiochemical perspective. Angiology 2007;58: Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273: American Heart Association Heart and stroke statistical update. Dallas: American Heart Association; LLOYD-JONES, D et al. Heart Disease and Stroke Statistics Update: A Report From the AmericanHeart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119; JAHROMI, AS et al. Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2005;41: WOLFF, T et al. Screening for Carotid Artery Stenosis: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007; 147: DE FREITAS, P et al. Aterosclerose carotídea avaliada pelo eco-doppler: associação com fatores de risco e doenças arteriais sistêmicas. J Vasc Bras. 2008; 7(4): BARROS FS, PONTES SM. Doença carotídea não aterosclerótica. In: Engelhorn CA, Morais Filho D, Barros FS, Coelho NA. Guia prático de ultra-sonografia vascular. Rio de Janeiro: Dilivros; p VITÓRIA APART PROGRESS

19 ESTUDO CIENTÍFICO ESTUDO CIENTÍFICO Neurofisiologia clínica: passado, presente e futuro A neurofisiologia clínica tem evoluído nos passos do desenvolvimento tecnológico dos nossos tempos, integrando a propedêutica de investigação diagnóstica de patologias neuromusculares, ortopédicas, reumatológicas e lesões traumáticas. No compasso dessa evolução, a Monitoração Neurofisiológica Intraoperatória (MNIO), que havia surgido incipientemente na década de 70 para auxiliar cirurgias de escoliose, foi se aprimorando até chegar aos dias atuais como um conjunto de métodos que norteiam e balizam o voo de determinados procedimentos em que o sistema nervoso está em foco. A Neurofisiologia, desse modo, passa a integrar de forma cientificamente comprovada o arsenal terapêutico de várias patologias cirurgicamente tratáveis. A técnica de Monitoração Neurofisiológica Intraoperatória (MNIO) consiste na utilização de várias modalidades de testes neurofisiológicos realizados rotineiramente durante exames ambulatoriais: eletroencefalografia, eletromiografia, potenciais evocados e estudos de condução nervosa. Também são realizados testes restritos ao ato cirúrgico como estimulação elétrica transcraniana e estímulo intraoperatório de estruturas neurais centrais e periféricas. Utiliza equipamentos idealizados especificamente para uso em salas cirúrgicas com execução multimodal de todas estas técnicas conjuntamente. Em consonância com grandes centros mundiais, o Brasil tem se mostrado pioneiro na América Latina, tendo sido a técnica iniciada nos anos 90 pelo médico neurofisiologista Dr. Ricardo Ferreira no serviço de ortopedia do hospital AACD (Associação de Assistência à Criança Deficiente). Inicialmente utilizada pela equipe do Dr. Élcio Landim nas ci- Dra. Maria Rufina Barros, neurofisiologista rurgias de escoliose, a MNIO tornou-se rapidamente ferramenta indispensável e de eficácia comprovada. Seja protegendo pacientes, seja auxiliando cirurgiões a diminuir e evitar sequelas neurológicas tanto em neurocirurgias como em cirurgias ortopédicas, cardíacas, otorrinolaringológicas etc. Seguindo os grandes hospitais de São Paulo, foi sendo incorporada mais recentemente por serviços de Porto Alegre, Brasília e Belo Horizonte. E, desde fevereiro de 2010, o serviço de neurofisiologia clínica do Vitória Apart Hospital, sob a nossa responsabilidade e execução, passou a integrar este seleto grupo de hospitais que oferecem em seus centros cirúrgicos a Monitoração Neurofisiológica Intraoperatória (MNIO), colocando-nos à frente de várias outras capitais e serviços nacionais de excelência. Disponibilizamos no Vitória Apart Hospital modernos equipamentos com execução das diversas modalidades neurofisiológicas. Tudo realizado de forma contínua e em tempo integral pelo médico neurofisiologista, o qual permanece em sala durante todo o ato cirúrgico. Objetivos médicos da MNIO Reduzir o risco de déficits neurológicos pós-operatórios para o paciente. Auxiliar o cirurgião a identificar estruturas neurológicas específicas. Identificar alterações neurofisiológicas irritativas e reversíveis, fazendo com que a cirurgia tome rumo mais seguro e, muitas vezes, mais abrangente e resolutivo. Definir a severidade de um dano já instalado precocemente para que se possa intervir antes que o mesmo piore. Constatar, quantificar e correlacionar a alteração neurofisiológica com o déficit (caso ocorra) resultante no paciente. Ou seja: Mapear Mapear - Identificação e preservação de tecidos nervosos ambíguos. Monitorizar Contínua avaliação online da integridade funcional das vias neurais. Sítios neurais Os sítios a serem monitorizados/mapeados são o córtex e áreas subcorticais, tronco cerebral, medula e canal espinhal, raízes nervosas, plexos e nervos, tanto cranianos como periféricos. Exemplos de cirurgias auxiliadas pela MNIO a) Corticais e Subcorticais Cirurgias que ponham áreas motoras e sensitivas corticais e subcorticais em risco, tais como neurocirurgias para retirada de tumores, aneurismas, malformações arterio-venosas, epilepsias e outras cirurgias funcionais. b) Tronco Cerebral Tumores internos ao tronco cerebral, tumores externos ao mesmo (ex.: tumor de ângulo-ponto cerebelar, principalmente o nervo facial em casos de neurinoma do acústico).mais VITÓRIA APART PROGRESS 19

20 recentemente em cirurgias para implantes cocleares, também objetivando a preservação das estruturas neurais próximas. c) Medula e Canal Espinhal Tumores, malformações vasculares intra e extramedulares. Cirurgias para correção de alterações ortopédicas que possam por em risco estruturas nervosas, tais como doenças degenerativas da coluna, escoliose idiopáticas ou não, entre outras. d) Plexos e Nervos Periféricos Lesão de plexo, tanto pós-parto como pós-acidente, tumores primários de nervo (ex.: schwanomas/neuromas), assim como lesão de nervos periféricos de diversas etiologias. Técnicas neurofisiológicas utilizadas nas diversas MNIO a Potencial evocado somatossensitivo de membros superiores e inferiores b Potencial evocado gênito-cortical c Reflexo bulbocarvernoso d Reflexo H e Potencial evocado somatossensitivo cortical reverso f Potencial evocado motor transcraniano com captação medular g Potencial evocado motor transcraniano com captação muscular h Potencial evocado motor com estimulação direta cortical ou medular i Eletromiografia contínua j Eletromiografia com estimulação de raízes nervosa, nervos ou de material de instrumentação (ex.: parafusos pediculares) k E outras. Com a MNIO, foram reduzidos consideravelmente os custos de toda ordem aos pacientes, bem como os custos financeiros dos hospitais e, no caso em especial, dos planos de saúde. No caso dos últimos, gostaríamos de mudar o paradigma em que tais procedimentos são encarados como custos, pois, na verdade, são investimentos que pouparão possíveis demandas judiciais e muito dispêndio monetário nos casos de danos neurológicos irreversíveis. Para exemplificar o status de investimento e não de custos da MNIO, falaremos da escoliose idiopática. Globalmente, tal patologia afeta de 2% a 4% de crianças e jovens sem doenças prévias e, em estudo nacional realizado em Belo Horizonte (MG) por Leal e colaboradores (Revista Brasileira de Ortopedia, agosto de 2006), verifica-se que há cerca de 4,8% de adolescentes que estudam entre a 5ª e a 8ª séries do ensino médio com Escoliose Idiopática. Nos casos que necessitam de cirurgia (cerca de 10%), haverá dificuldade respiratória, entre outras graves anormalidades médicas com o passar do tempo. A possibilidade de haver complicações medulares nesses procedimentos, segundo a Sociedade Americana de Pesquisa em Escoliose, é de pelo menos 0,75% para cada cirurgia (ou seja, 01 criança/ jovem entra torto caminhando e sai reto paraplégico em cada 133 cirurgias). Como não existem trabalhos nacionais avaliando o impacto da MNIO no custo das contas hospitalares, tomaremos como base pesquisa do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) instituição vinculada ao Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão do Governo Federal que abordou os impactos sociais e econômicos dos acidentes de trânsito nos aglomerados urbanos brasileiros. Custos médico-hospitalares. Brasília Foi excluído o atendimento pré-hospitalar para exemplificar o investimento. Os custos hospitalares foram avaliados segundo atendimento no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) para valores médios pagos pela Tabela AMB 1992 (CH R$ 0,27) no ano de 2001: O custo médio por paciente internado com e sem óbito foi de R$ ,00 +/- R$ ,00, e o custo médio para programa de reabilitação de 18 meses (vítimas de lesão raquimedular) foi de R$ ,00. Ou seja, o total é de cerca de R$ ,00, em valores pagos pela Tabela AMB 1992 em 2001 para cada lesado medular entre a internação e 18 meses de reabilitação que, por extrapolação, aplica-se a pacientes que sofreram lesão medular pós-cirurgia de escoliose idiopática que não foi submetida à MNIO. Nem estamos falando do custo do Home Care, atendimento para tratamento a longo prazo de infecções urinárias e outras. Também não mencionamos o atendimento de reabilitação superior a 18 meses nem o pior custo de todos, o ônus pessoal e familiar subsequente a uma sequela de caráter irreversível. Dessa forma, a neurofisiologia adentra o novo milênio conquistando seu espaço e contribuindo de forma inequívoca para o êxito dos procedimentos cirúrgicos nos quais haja envolvimento de estruturas neurais. A cada dia vem sendo mais fortemente incorporada ao arsenal cirúrgico, como anteriormente ocorreu com o uso de microscópios e estereotáxicos. E nós, que fazemos parte da equipe do Vitória Apart Hospital, estamos felizes em partilhar com vocês mais esta importante conquista. Dra. Maria Rufina Barros Dra. Pasqualina Magliano Serviço de Neurofisiologia Clínica do Vitória Apart Hospital Métodos Gráficos Neurologia 20 VITÓRIA APART PROGRESS

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