A CONTRIBUIÇÃO DA MANUTENÇÃO DA MOBILIDADE ARTICULAR NA CINTURA PÉLVICA NA REDUÇÃO DA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR RESUMO

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1 A CONTRIBUIÇÃO DA MANUTENÇÃO DA MOBILIDADE ARTICULAR NA CINTURA PÉLVICA NA REDUÇÃO DA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR AUTORA: SIDNÉIA AP. PEREIRA DA SILVA SÃO PAULO 2004 RESUMO Esta pesquisa bibliográfica enfocou os seguintes aspectos: estrutura e características dos discos intervertebrais, compressão e hidratação dos discos intervertebrais, articulações facetárias, coluna vertebral lombar, mobilidade articular, cintura pélvica, hérnia de disco lombar, exercícios de mobilidade pélvica indicados; assim o presente estudo teve com o objetivo identificar fatores que possam causar hérnia de disco lombar e elencar os exercícios que possam auxiliar na diminuição da sintomatologia dolorosa nesta região, baseando-se nos estudos de Achour Júnior, Bienfait, Campos, Hall, Kapandji, Mercúrio, Hebert, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Thomson, Tribastone, Verderi, pôde-se constatar que, a hérnia de disco ocorre por uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas do disco e situações que levam ao aumento de pressão sobre o mesmo. A maior incidência de hérnia de disco lombar se localiza entre L4-L5 e L5-S1, por serem estes os pontos de maior estresse e mobilidade da coluna. Observou-se que os movimentos coxofemorais, da pelve e coluna lombar estão interligados, a cintura pélvica participa de todos os movimentos do tronco. Verificou-se também que a posição em decúbito dorsal apresenta o menor grau de pressão intradiscal e quando a pressão exercida sobre os discos é eliminada eles absorvem água rapidamente. A manutenção da mobilidade articular favorece a diminuição da pressão intradiscal, facilitando a absorção de água e portanto a nutrição do disco. Pode-se concluir, portanto que os exercícios de mobilidade pélvica, em especial em decúbito dorsal por favorecer a diminuição da pressão intradiscal, contribuem para a diminuição da sintomatologia dolorosa causada pela hérnia discal. AGRADECIMENTOS

2 À todos os meus amigos do curso pela amizade, carinho e aprendizado. Ao Adriano Rossetto que sempre foi muito atencioso, prestativo e esclarecedor. Gostaria de fazer um agradecimento muito especial à pessoa que iluminou o caminho desta pesquisa, colaborando de maneira significativa na elaboração deste trabalho, sempre com muita boa vontade e dedicação: Érica Verderi, obrigada pela sua ajuda. Sidnéia CAPÍTULO I INTRODUÇÃO Uma grande parcela da população convive com dores nas costas, resultado de má postura, inatividade física, posições incorretas no ambiente de trabalho, nos afazeres domésticos entre outros fatores, incluindo a execução errada de exercícios. Ou seja, a causa não é única. Os problemas não surgem de um dia para o outro e a nossa coluna vertebral, assim como tem uma enorme capacidade de sustentar o peso corporal, distribuindo e dissipando as forças, também pode armazenar por muitos anos microtraumas (MORAES,12/10/03) A região lombar é a mais suscetível a lesões, devido a fraqueza das estruturas e as cargas que lhe são impostas em atividades cotidianas, bem como atividades recreativas e esportivas ( RASCH,1998). Segundo Manreza (13/03/04), as lesões degenerativas da coluna estão entre as causas mais freqüentes de incapacitação profissional, sendo a dor lombar seu principal sintoma, apresentando incidência de 70 a 80%. Estima-se que 5% da população adulta apresentem dor lombar pelo menos uma vez por ano. De acordo com Achour Junior (1999), o problema da na coluna aumenta com a idade, devido aos desgastes dos discos e perda das substancias hidrófilas de amortecimento dos impactos e da compressão. Isto faz com que a capacidade de suportar uma determinada carga diminua em aproximadamente 50%, em relação á idade jovem.

3 Achour Junior (1999), relata que o problema de coluna é o segundo na freqüência de visitas médicas, o terceiro em hospitalização, o terceiro em procedimentos cirúrgicos e o terceiro na categoria de doença aguda. Dentre os distúrbios dolorosos na coluna, a hérnia de disco é uma das patologias mais freqüente, cuja incidência anual estimada na população ocidental varia de 0,1 a 0,5%(KELSEY E WHITE, 1980, apud Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, 15/10/03). Mercúrio (1997), menciona que um organismo oficial de Washington, EUA, publicou um estudo, onde 24% dos dias perdidos no trabalho eram resultado de problemas de dores nas costas. E dos indivíduos que se afastaram do trabalho por mais de seis meses por problemas vertebrais, somente 50% retornaram ao trabalho; daqueles que se afastaram por mais de doze meses pelo mesmo problema, somente 25% retornaram ao trabalho. Hebert et alli (1998), relata que a degeneração do disco intervertebral acarreta mais de 200 operações anuais no Estados Unidos Portanto mais de 2% da população adulta dos Estados Unidos e 0,6% na Suécia tem sido submetidos a intervenção cirúrgica devido a fatores relacionados a degeneração do disco intervertebral. Essa degeneração pode ser amenizada com exercícios de mobilidade articular, visto que segundo Thomson (1994), este tipo de exercício favorece a excursão máxima dos tecidos da coluna lombar, das cartilagens articulares, e das raízes nervosas, evitando aderências, ajudando o liquido a fluir, promovendo portanto nutrição para as estruturas em fase de degeneração. Portanto configura-se como problema de investigação nessa pesquisa o seguinte: Qual a importância da manutenção da mobilidade articular na cintura pélvica na redução da sintomatologia dolorosa em portadores de hérnia de disco lombar O presente estudo tem como objetivo identificar fatores que possam causar hérnia de disco lombar e elencar os exercícios de mobilidade pélvica que possam auxiliar na diminuição da dor nesta região. Para que se responda essa questão básica de estudo, torna-se necessário responder as seguintes indagações: 1. Como se caracterizam as articulações dos corpos vertebrais (disco intervertebral)? Qual é a sua estrutura? 2. Como ocorre a compressão dos discos intervertebrais?

4 3. Como ocorre a hidratação dos discos intervertebrais? 4. O que são articulações facetárias (zigapofisárias)? 5. Qual a principal função da coluna vertebral lombar? 6. Quais os movimentos da coluna vertebral lombar? 7. Quais os ligamentos da coluna vertebral lombar? E quais suas funções? 8. Para que servem as articulações? 9. O que é estabilidade articular? 10. O que é mobilidade articular? 11. Como é constituída a cintura pélvica? E quais os seus movimentos? 12. Quais os músculos que atuam na mobilidade da cintura pélvica? E quais suas principais ações? 13. O que é hérnia de disco lombar? 14. Quais as causas da hérnia de disco lombar? 15. Qual a importância do trabalho de mobilidade articular para um(a) herniado(a)? 16. Quais os exercícios de mobilidade pélvica mais indicados para uma pessoa portadora de hérnia de disco lombar? Acredita-se que essa pesquisa contribuirá para que profissionais da área de educação física e especificamente profissionais interessados em trabalhar com Reestruturação Corporal Global compreendam melhor o benefício da mobilidade pélvica na redução da sintomatologia dolorosa e prevenção da hérnia de disco lombar, levando assim o individuo a uma melhor qualidade de vida.

5 CAPÍTULO II - REVISÃO DE LITERATURA 1 COLUNA VERTEBRAL Hall (2000, p.202), afirma que a coluna vertebral é um segmento complexo e funcionalmente significativo do corpo humano. É ela que torna possível o movimento nos três planos (frontal, sagital e transversal), e funciona como um protetor ósseo da médula espinhal. De acordo com Knoplich (2003), a coluna vertebral apresenta as seguintes funções: 1) É o eixo de suporte do corpo. 2) Protege a médula e as raízes nervosas. 3) É o eixo de movimentação do corpo. As duas primeiras funções por serem mais estáveis são melhores obtidas por uma estrutura sólida, enquanto os movimentos podem ser melhores obtidos com uma estrutura de múltiplas articulações, com vários graus de liberdade e eixos de movimentação. Assim pode-se dizer que a função de sustentação é realizada pelos elementos anteriores (corpo vertebral, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores), enquanto a movimentação fica sob a responsabilidade dos elementos posteriores dos arcos neurais e articulações. A segunda função de proteção é desempenhada pelos elementos anteriores e posteriores da coluna vertebral. Ainda segundo Knoplich (2003), a coluna transfere o peso e o movimento de flexão da cabeça e do tronco para a pélvis; permitindo o movimento entre a cabeça, o tronco e a pélvis. Knoplich (2003), continua relatando que, as curvas fisiológicas têm um papel

6 funcional, permitindo que a coluna aumente a sua flexibilidade e a capacidade de absorver os choques, enquanto mantém a tensão e a estabilidade das articulações intervertebrais. As curvas da cervical e da lombar são devidas a espessura do disco intervertebral, que é mais alto na frente do que atrás. A cifose torácica é devida ao aumento em cunha das vértebras. De acordo com Tribastone (2001) a coluna vertebral é composta por 33 ou 34 vértebras sobrepostas, divididas em quatro regiões: Cervical composta por sete vértebras cervicais. Torácica composta por doze vértebras dorsais. Lombar composta por cinco vértebras lombares. Sacral composta por cinco vértebras sacrais e quatro ou cinco vértebras coccígeas. Figura 1: Coluna vertebral Fonte: (29/05/04) Campos (2002), relata que uma vértebra típica consiste de duas partes principais: uma parte anterior, denominada corpo da vértebra e uma parte posterior, denominada arco da vértebra. Ainda segundo Campos (2002), o corpo da vértebra é composto de osso esponjoso, recoberto com uma camada de osso cortical, e é a porção da vértebra que recebe maior sobrecarga. O arco da vértebra é composto por processos articulares e não articulares, sendo os não articulares formados por um processo espinhoso e dois processos transversos. Os articulares formam as facetas articulares ou articulações facetárias.

7 A unidade funcional da coluna conhecida como segmento móvel consiste de duas vértebras adjacentes e tecidos moles associados. Cada segmento móvel é formado por três articulações: na parte anterior os corpos vertebrais separados pelo disco intervertebral e na parte posterior duas articulações facetárias (Hall, 2000). 1.1 Disco Intervertebral Existem 24 discos intervertebrais entre as vértebras, formando de 20 a 33% do comprimento da coluna, sendo eles responsáveis pela alternância entre a rigidez e elasticidade da coluna (CAMPOS, 2002). Campos (2002), relata que o disco intervertebral aumenta em tamanho da região cervical para a lombar. Na região cervical sua espessura é de mais ou menos 3mm, enquanto que na região lombar é de mais ou menos 9mm. Ainda de acordo com Campos (2002), a relação entre a espessura do disco e a altura do corpo vertebral é maior na região lombar e cervical e menor na torácica. E quanto maior a relação, maior a mobilidade. Isso explica porque as regiões lombar e cervical apresentam mobilidade maior que a região torácica. Figura 2: Seção longitudinal da coluna/disco Intervertebral

8 Fonte: Magnaspine( 10/04/04) Segundo Tribastone (2001), o disco intervertebral é um órgão elástico, autônomo, responsável pela absorção de cargas e impactos, e graças ao deslocamento de líquido no seu interior, permite o jogo articular. O disco intervertebral é constituído por 2 estruturas: um anel externo espesso composto por cartilagem fibrosa denominado anel fibroso e uma porção central composto por material gelatinoso denominado núcleo pulposo (HALL, 2000). Figura 3: Corte paralelo ao longo da coluna Fonte: Magnaspine (10/04/04) Hall (2000), relata que o anel fibroso é formado por camadas laminadas de

9 fibras colágenas entrecruzadas verticalmente, o que o torna mais sensível à pressão rotacional que à compressão, à tensão e ao cisalhamento[1]. Segundo Campos (2002), na região lombar, as porções laterais e anterior do anel são mais espessas que a porção posterior, por isso a porção posterior do anel é mais vulnerável a traumatismos e alterações degenerativas. O núcleo de um disco jovem e saudável é composto por aproximadamente 90% de água, sendo o restante formado por colágeno e proteoglicanos, que atraem água quimicamente. Este conteúdo hídrico do núcleo o torna resistente à compressão (HALL, 2000). Figura 4: Corte transversal do disco intervertebral Fonte: Magnaspine (10/04/04) O núcleo pulposo da região lombar ocupa 30 a 50% da área total do disco e se localiza mais posteriormente (CAMPOS, 2002). Tribastone (2001), afirma que o disco jovem e sadio é constituído essencialmente por tecido fibroelástico. Com o avanço da idade as fibras de colágeno são substituídas por fibras maiores e menos elásticas, acarretando uma diminuição na elasticidade do envoltório discal.

10 Ainda, segundo Tribastone (2001), o núcleo pulposo é constituído por um gel mucopolissacarídeo, que tem a propriedade de extrair os líquidos do exterior, segundo suas necessidades hídricas. A idade e o desgaste acarretam uma diminuição do componente mucopolissacarídeo, fazendo com que o gel perca gradualmente a capacidade de absorção dos líquidos, resultando numa progressiva desidratação e, conseqüentemente uma diminuição da pressão intradiscal (TRIBASTONE, 2001) Compressão dos Discos Intervertebrais Segundo Campos (2002), os discos intervertebrais possuem uma grande capacidade de absorção de sobrecargas de compressão axial. Quando ocorre uma sobrecarga, o disco perde altura e tenta expandir-se para fora em direção ao anel fibroso e placas terminais. Os fluidos, tanto do núcleo pulposo, como do anel fibroso diminuem, devido ao aumento da pressão. Cerca de 10% da água de dentro do disco pode ser expelida. A quantidade exata de perda de fluído depende magnitude de duração da força aplicada (CAMPOS, 2002). Hall (2000), relata que quando um disco sofre compressão, ele tende a perder água e absorver simultaneamente sódio e potássio até que sua concentração eletrolítica interna seja suficiente para prevenir perda adicional de água. Uma sobrecarga contínua por várias horas resulta em redução adicional na hidratação do disco. Por essa razão é observada uma diminuição na altura da coluna de quase 2 cm no transcorrer de um dia, sendo que um pouco mais da metade dessa perda ocorre 30 minutos pela manhã, após levantar-se. No jovem o conteúdo de proteoglicanos (substância que atrai água ) é de 65%, diminuindo para cerca de 30% na idade avançada. Acima dos 30 anos quando o conteúdo de proteoglicanos está alto, o núcleo pulposo é gelatinoso e sua pressão é uniforme. Com o avanço da idade, diminui a quantidade de água do disco diminuindo assim sua capacidade de reação à compressão (CAMPOS, 2002). Ainda de acordo com Campos (2002), estas alterações relacionadas com a idade, a redução de condicionamento físico, alterações dos padrões dos

11 movimentos na realização das atividades da vida diária, acarretam maior suscetibilidade a lesões. As lesões e o envelhecimento reduzem irreversivelmente a capacidade dos discos absorverem água, havendo uma diminuição concomitante na capacidade de absorção de choques (HALL, 2000, p.207). Knoplich (2003), afirma que as forças de compressão aumentam a dimensão horizontal do disco, fator importante para a explicação da hérnia discal. Ainda segundo Knoplich (2003), a força de flexão é uma das mais agressivas ao disco. O ato de fletir o corpo faz com que as forças compressivas se apliquem na parte côncava, com deslocamento do núcleo, conforme o peso levantado, este ato pode produzir a herniação do núcleo pulposo. As forças que causam mais danos para o anel fibroso são as de torção ou rotação do corpo com peso. As forças de cisalhamento (forças de compressão que encontram a estrutura discal na posição inclinada), atuam no disco nas diversas idades, encontrando assim a estrutura anatômica, histoquímica e biológica do disco com diversas alterações. Essa força aplicada por muito tempo, pode alterar a estrutura do disco, aumentando a degeneração discal. Knoplich (2003), continua relatando que o disco é uma estrutura visco elástica, que absorve energia após receber repetidas forças. Isto é denominado de histerese. Inicialmente admitiu-se que isto fosse um fator de proteção, mas hoje sabe-se que as forças axiais vibratórias, de pequena intensidade mas atuando por longo tempo, podem causar hérnia de disco ou discopatia. Hall (2000), relata que as alterações degenerativas são mais comuns em L5 e S1, pois o disco está sujeito a um maior estresse mecânico devido a sua posição. O conteúdo líquido de todos os discos começa a diminuir por volta dos 20 anos de idade. Um disco geriátrico tem seu conteúdo reduzido em 35%. Campos (2002), afirma que a posição do corpo afeta a pressão nos discos intervertebrais. Para uma pessoa de 70Kg em pé a pressão no disco L3 é de 100%. Na posição em decúbito dorsal a pressão diminui para 25%. Conforme a coluna lombar é flexionada a pressão aumenta. Na postura sentada a pressão intradiscal é de 140% Hidratação dos Discos Intervertebrais

12 Quando a pressão exercida sobre os discos é eliminada, eles reabsorvem água rapidamente e seus volumes e alturas aumentam (HALL, 2000). Tribastone (2001), afirma que o disco é provido de vascularização própria até os 20 anos, depois torna-se avascular e nutre-se pela difusão da linfa, isto é possível a partir da alternância de compressões e relaxamentos, ou seja o anel fibroso se comporta como uma esponja. De acordo com Hall (2000), as mudanças na postura e na posição corporal alteram a pressão discal interna, originando uma ação de bombeamento no disco, transportando nutrientes para dentro do disco e removendo produtos de desgaste metabólico, desempenhando assim a função que o sistema circulatório proporciona às estruturas vascularizadas. Portanto a manutenção de uma mesma posição corporal por um certo período de tempo reduz essa ação de bombeamento, podendo afetar a saúde discal. Alguns fatores, como tabagismo e a exposição às vibrações, podem afetar negativamente a nutrição discal, em contra-partida o exercício regular pode aprimorar a nutrição (HALL, 2000). 1.2 Articulações Facetárias De acordo com Campos (2002), são articulações sinoviais[2] que ocorrem entre os processos articulares superiores direito e esquerdo de uma vértebra e os processos articulares inferiores direito e esquerdo de uma vértebra adjacente superior. Hall (2000), relata que as articulações facetárias são responsáveis pela canalização do movimento do segmento móvel e ajudam na sustentação das cargas. Cerca de 40% da capacidade da coluna resistir à torção rotacional e ao cisalhamento se deve às articulações facetárias. Elas sustentam ainda cerca de 30% das cargas compressivas sobre a coluna. Estudos recentes mencionam que 15%-40% da dor lombossacra crônica origina nas articulações facetárias. Segundo Knoplich (2003), as articulações facetárias tem muito maior número de terminações nervosas do que o disco. A cápsula e os ligamentos são muito inervados, podendo ser importantes fontes de dor.

13 1.3 Coluna Vertebral Lombar Hall (2000), afirma que as vértebras da região lombar são maiores e mais espessas que as das regiões superiores da coluna, isto se deve a uma finalidade funcional, pois quando o nosso corpo fica na posição ereta, cada vértebra terá que sustentar o peso dos braços, cabeça, bem como o peso de todo o tronco posicionado acima dela. A maior área das vértebras lombares reduz o estresse ao qual elas são submetidas. Ainda, de acordo com Hall (2000) a região lombar da coluna vertebral é de grande interesse para médicos e pesquisadores, pois a dor nesta região é um grande problema sócio-econômico dos tempos modernos. Campos (2002), relata que uma das principais funções da coluna lombar é proporcionar apoio para o peso da parte superior do tronco, seja em situações estáticas ou dinâmicas. A sobrecarga compressiva nesta região é alterada por mudanças na curvatura lombar ou pelas alterações na posição dos segmentos do corpo que mudam o local do centro de gravidade e conseqüentemente, mudam as forças atuantes na coluna lombar Movimentos da Coluna Vertebral Lombar Segundo Hall (2000), a coluna permite a movimentação nos três planos de movimento, bem como a circundução. Sendo a movimentação entre duas vértebras adjacentes pequena, os movimentos vertebrais sempre envolvem um grande número de segmentos movéis. A amplitude de movimento em cada segmento móvel varia de uma região para outra devido às contenções anatômicas. Vamos nos ater aos movimentos da região lombar: Flexão / Extensão / Flexão lateral: Kapandji (1990, p.80), relata que durante a flexão o corpo da vértebra suprajacente inclina-se e desliza para frente, fazendo assim diminuir a espessura do disco na sua parte anterior a aumentar na parte posterior. O

14 núcleo pulposo é empurrado para trás, aumentando portanto sua pressão sobre as fibras posteriores do anel fibroso. Paralelamente, as apófises articulares inferiores da vértebra superior deslizam para cima e tendem a se liberar das apófises articulares superiores da vértebra inferior; a cápsula e os ligamentos desta articulação estão, assim, sob tensão máxima, assim como todos os ligamentos da arco posterior: ligamento amarelo, interespinhal, supraespinhal e longitudinal posterior. Esta tensão limita, de forma definitiva o movimento de flexão. Ainda segundo Kapandji (1990, p.80), durante a extensão o corpo da vértebra suprajacente inclina-se para trás e recua, fazendo com que o disco intervertebral diminua na sua parte posterior, e aumente na sua parte anterior. O núcleo pulposo é empurrado para frente, entrando assim em tensão o anel fibroso. Simultaneamente entra em tensão o ligamento longitudinal anterior, e o ligamento longitudinal posterior é relaxado, pode-se observar que as apófises articulares inferiores da vértebra superior se introduzem mais profundamente entre as apófises articulares superiores da vértebra inferior. Portanto o movimento de extensão é limitado por saliências ósseas no nível do arco posterior e a tensão do ligamento longitudinal anterior. Durante a flexão lateral, o corpo da vértebra suprajacente inclina-se para o lado da concavidade da flexão, tornando o disco mais espesso do lado da convexidade. O núcleo pulposo desloca-se ligeiramente para o lado da convexidade. Ocorre também uma tensão no ligamento intertransversal no lado da convexidade, e a sua distensão no lado da concavidade. Numa vista posterior é possível observar um deslizamento das apófises articulares. No lado da convexidade a apófise articular da vértebra superior se eleva, e no lado da concavidade ela se abaixa. Portanto ocorre simultaneamente uma distensão dos ligamentos amarelos e da cápsula articular zigapofisária no lado da concavidade, e uma tensão dos mesmos elementos no lado da convexidade (KAPANDJI, 1990). Rotação: De acordo com Kapandji (1990, p.82), as facetas articulares superiores das vértebras lombares olham para trás e para dentro. Elas estão talhadas sobre a superfície de um mesmo cilindro cujo centro está situado atrás das facetas articulares aproximadamente na base da apófise espinhosa. Assim quando a vértebra superior roda sobre a vértebra inferior e o movimento de rotação se efetua em volta deste centro, ocorrendo um deslizamento do corpo da vértebra superior em relação ao da vértebra subjacente. O disco intervertebral não é, assim, solicitado em torção axial, mas em tesoura ; isso explica porque a rotação axial na coluna lombar é muito fraca, ou seja devido à orientação das facetas articulares.

15 1.3.2 Ligamentos da Coluna Vertebral Lombar Campos (2002), afirma que os ligamentos possuem importante função na biomecânica da coluna lombar e sendo muitos deles enervados, podem ser apresentados como fonte de dor. QUADRO 1: Ligamentos da Coluna Vertebral Lombar: suas funções e regiões que se encontram na coluna. Ligamento Função Região da coluna Longitudinal Anterior Limita a extensão e reforça a porção anterior do anel fibroso Do áxis ao sacro. Bem desenvolvido na região lombar e cervical Longitudinal Posterior Limita a flexão e reforça a porção posterior do anel fibroso Do áxis ao sacro Amarelo Limita a flexão, especialmente na coluna lombar Do áxis ao sacro Supraespinhal Limita a flexão Torácica e lombar Interespinhal Limita a flexão Lombar Intertransversal Limita a flexão lateral Lombar Fonte: Campos (2002,p.44)

16 Hebert et alii (1998), relata que o ligamentos longitudinais anterior e posterior,contínuos em toda coluna são pouco extensíveis, apresentando alto teor de fibras colágenas. Segundo Campos (2002), o ligamento longitudinal anterior na região lombar está firmemente ligado aos discos, às margens dos corpos vertebrais e ao sacro. Sua principal função é prevenir a separação dos corpos vertebrais durante a extensão, participando também na estabilização da lordose lombar. O ligamento longitudinal posterior apresenta na região lombar um aspecto denteado. Suas fibras estão fixas aos corpos vertebrais e aos discos. É ele que impede a separação dos corpos vertebrais. Ainda de acordo com Campos (2002, p.45), os ligamentos longitudinais são viscoelásticos e por isso se retesam rapidamente quando sobrecarregados. O ligamento supraespinhal se insere nos processos espinhosos de toda a coluna (HALL, 2000). Segundo Campos (2002) os ligamentos supraespinhal e interespinhal por se encontrarem mais afastados do eixo de flexão, precisam se alongar mais que o longitudinal posterior para resistir à flexão. Hall (2000), afirma que o ligamento amarelo contém alta porcentagem de fibras elásticas que se alongam durante a flexão e se encurtam durante a extensão da coluna. Este ligamento fica sob tensão mesmo estando a coluna numa posição anatômica, aprimorando assim a estabilidade vertebral. Essa tensão gera uma certa compressão constante nos discos intervertebrais denominada pré-estresse. Campos (2002), relata que o ligamento amarelo além de possuir uma porcentagem muito grande de fibras elásticas, contem também muita elastina e colágeno. Ainda de acordo com Campos (2002), o ligamento longitudinal anterior e as cápsulas articulares estão entre os tecidos ligamentares mais fortes do corpo. Por outro lado os ligamentos longitudinal posterior e interespinhal estão entre os mais fracos. Há também o ligamento iliolombar que une os processos transversos da vértebra L5 ao osso ilíaco e só é desenvolvido a partir dos 30 anos, antes disso ele é muscular, representando um componente do músculo iliocostal lombar na L5. Ele resiste ao deslizamento anterior, flexão lateral e rotação da vértebra L5

17 sobre o sacro (CAMPOS, 2002). Campos (2002), afirma que com o avanço da idade os ligamentos vão diminuindo suas habilidades na absorção de energia. Figura 5: Ligamentos da região lombar Fonte: (29/05/04) 2 BIOMECÂNICA ARTICULAR As articulações do corpo humano apresentam as capacidades de orientar os movimentos dos segmentos corporais. A estrutura anatômica, bem como as direções nas quais os segmentos corporais poderão movimentar-se variam pouco de um indivíduo para outro. Porém diferenças na firmeza ou frouxidão dos tecidos moles resultam em amplitudes articulares de movimento diferentes (HALL, 2000). 2.1 Estabilidade articular

18 De acordo com Hall (2000, p.90), a estabilidade de uma articulação é sua capacidade de resistir ao deslocamento (luxação). Ou seja, é a capacidade de resistir ao deslocamento anormal dos ossos articulados. Alguns fatores influenciam a estabilidade articular Formato das Superfícies Ósseas Articuladas Hall (2000, p.90), relata que no corpo humano as partes dos ossos que se articulam apresentam superfícies convexas e côncavas. A maioria das articulações possui superfícies que se encaixam, porém elas não são simétricas, existindo uma posição de melhor ajuste onde a área de contato é máxima, conhecida como posição travada, esta posição costuma apresentar uma maior estabilidade articular. Qualquer movimento dos ossos na articulação diferentes da posição travada, resulta em uma posição destravada, com área de contato reduzida. Alguns formatos de superfícies articulares fazem com que exista uma maior ou menor área de contato tanto na posição travada quanto na posição destravada, e em conseqüência maior ou menor estabilidade. Por exemplo, o acetábulo proporciona uma cavidade profunda para a cabeça do fêmur, existindo portanto uma grande área de contato entre os dois ossos. Por essa razão a articulação do quadril é considerada estável Organização dos Ligamentos e Músculos Ligamentos, músculos e tendões afetam a estabilidade das articulações. Se esses tecidos tiverem enfraquecidos por desuso ou estiramento excessivo, a estabilidade será reduzida. Ligamentos e músculos fortes geralmente aumentam a estabilidade articular. Porém músculos fatigados contribuem menos para a estabilidade articular (HALL, 2000) Outros Tecidos Conjuntivos A fáscia tecido conjuntivo fibroso e esbranquiçado envolve os músculos e os

19 feixes de fibras musculares, proporcionando apoio e proteção. Assim como a fáscia, a pele no exterior do corpo contribui para a integridade articular (HALL, 2000). 2.2 Mobilidade Articular Segundo Hall (2000, p.91), é a amplitude de movimento permitida em cada um dos planos de movimento de uma articulação. A mobilidade articular é influenciada por diferentes fatores. Os formatos das superfícies ósseas e o músculo ou tecido adiposo podem limitar a amplitude do movimento. Para a maioria das pessoas, a mobilidade articular é uma função da flacidez e/ou extensibilidade relativa dos tecidos colágenos e dos músculos que atravessam a articulação. Ligamentos e músculos tensos com extensibilidade limitada inibem a amplitude do movimento de uma determinada articulação. A mobilidade é também influenciada pelo conteúdo hídrico dos discos cartilaginosos presentes em algumas articulações. 3 CINTURA PÉLVICA De acordo com Kapandji (1990), a cintura pélvica forma a base do tronco, constituindo o suporte do abdômen e configurando a união entre membros inferiores e tronco. É composta por três peças ósseas (dois ossos ilíacos e o sacro bloco vertebral constituído pela união de cinco vértebras sacrais) e três articulações (duas articulações sacroilíacas que unem o sacro aos ossos ilíacos e a sínfise púbica, que une os ossos ilíacos pela frente). Figura 6: Cintura pélvica

20 Fonte: (29/05/04) Kapandji (1990), relata ainda que a cintura pélvica tem a forma de um funil, que conecta através de uma abertura superior a cavidade abdominal com a pelve. 3.1 Movimentos da Cintura Pélvica Segundo Lee (2002), o movimento da cintura pélvica ocorre nos três planos: no plano sagital flexão/extensão durante flexão para frente e para trás, no plano coronal flexão lateral, e no plano transversal rotação axial durante rotação do tronco. Bienfait (2000, p.52), afirma que a cintura pélvica não é uma entidade anatômica: os ilíacos pertencem aos membros inferiores, o sacro à coluna. Ainda segundo Bienfait (2000, p.52), os movimentos coxofemorais, da bacia e coluna lombar estão interligados. Esta sinergia funcional é denominada segmento fêmur-tronco. A flexão coxo-femoral é acompanhada de uma retroversão devido à uma tensão dos músculos posteriores extensores, que vem acompanhada de uma extensão lombar (atitude cifótica). A extensão coxofemoral, devido à tensão dos músculos anteriores flexores vem acompanhada de uma anterversão pélvica e uma flexão lombar (atitude lordótica). Portanto os movimentos de flexão e extensão coxofemorais ocasionam por tensionamento, os micromovimentos de rotações posterior e anterior dos ilíacos em relação ao sacro. Bienfait (2000, p.53), relata ainda que a cintura pélvica participa de todos os

21 movimentos do tronco. Os movimentos mais comuns do tronco e da coluna são os movimentos de rotação e lateroflexão. As rotações são opostas entre a bacia e a coluna. Os movimentos das articulações sacroilíacas são evidentes, apesar de muitos autores os negarem. Essas articulações são movimentadas por simples tensões e não por músculos. Existem movimentos iliossacros de um ilíaco em relação ao sacro. São movimentos de rotação anterior e posterior do ilíaco. Existem movimentos sacroilíacos do sacro entre os dois ilíacos. São movimentos de flexão, extensão e torções do sacro (BIENFAIT, 2000, p.54). QUADRO 2 Músculos que atuam em determinados movimentos na cintura pélvica e lombar MOVIMENTO MÚSCULO Flexão de Quadril Iliopsoas, reto femural, sartório Extensão do quadril glúteo máximo,bíceps femural, semitendinoso Abdução do quadril tensor da fáscia lata, glúteo médio e máximo Adução do quadril adutor longo, magno e curto, pectíneo, grácil Rotação lateral rotadores internos, glúteo máximo Rotação medial iliopsoas, tensor da fáscia lata Fonte: (VERDERI, 2004)

22 4 HÉRNIA DE DISCO De acordo com Mercúrio (1997, p. 56), a hérnia de disco é um prolapso do núcleo pulposo que espirra para fora do anel fibroso do disco intervertebral. Para exemplificar, vamos imaginar um tubo de pasta de dente comum; a embalagem que contém a pasta representa o anel fibroso; o conteúdo, ou seja, a pasta de dente representa o núcleo pulposo. Se apertarmos o tubo sem a tampa, a pasta sai. Este material que sai representa a hérnia de disco. Mercúrio (1997, p. 56), relata ainda que a hérnia pode apenas fazer uma saliência na parede do disco ou pode sair, dando vazão a grande parte do conteúdo nuclear. Ainda segundo Mercúrio (1997), a sintomatologia da hérnia discal está relacionada com a situação do disco, com sua localização no disco e com a pressão que o material exerce em estruturas sensíveis como por exemplo, as raízes nervosas. Figura 7: Hérnia de disco Fonte: Ergum (06/10/03) De acordo com Hall (2000), o disco propriamente dito não é inervado, e portanto incapaz de gerar uma sensação de dor, existem porém, nervos sensoriais que inervam os ligamentos longitudinais anterior e posterior, os corpos vertebrais e a cartilagem articular das articulações facetárias. Se a hérnia exerce pressão sobre uma dessas estruturas, sobre a médula espinhal ou sobre um nervo raquidiano, pode resultar em dor ou dormência.

23 Hebert et alii (1998), menciona alguns fatores relacionadas à degeneração do disco intervertebral: diminuição no conteúdo de proteoglicanos no disco, sendo estes os principais responsáveis pela hidratação do núcleo pulposo, dando-lhe a propriedade de gel, que faz com que as pressões no anel sejam distribuídas uniformemente. Com a diminuição da pressão de embebição do disco, maior pressão é transmitida às fibras do anel, o núcleo perde suas propriedades hidráulicas, de amortecedor das pressões e as fibras do anel tornam-se mais predispostas à ruptura. Ainda de acordo com Hebert et alii (1998), entre os 30 e 50 anos de idade fase de degeneração discal, é mais comum ocorrer a hérnia, com a distribuição das pressões de forma desigual, após esta fase, devido à maior perda de água no disco, o núcleo deixa de transmitir estas pressões, diminuindo assim as chances da ocorrência de hérnia. Um outro fator causal pode ser a postura ereta adotada pelo homem durante a evolução. Em um trabalho experimental, ratos tiveram suas patas dianteiras amputadas, adquirindo assim a postura ereta e passaram a apresentar alterações discais semelhantes às do homem. Hebert et alii (1998), relata ainda que um outro dado foi comprovado por Nachemson, em um trabalho em voluntários na Suécia, onde foi medida a pressão intradiscal em diferentes posições, foi observada uma maior pressão na posição sentada, menor em decúbito dorsal e quanto mais se inclina o tronco à frente, maior é a pressão. Gráfico 1: Pressão intradiscal em diferentes posições/nachemson Fonte: Tribastone (2001, p.325)

24 4.1 Causas da Hérnia de Disco De acordo com Hebert et alii (1998), a hérnia de disco é uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas do disco e situações que levam a um aumento de pressão sobre o disco. As causas das hérnias discais estão relacionadas à traumatismos, deformidades da coluna, rigidez corporal em indivíduos sedentários, obesidade, hipotonia e flacidez muscular. Fatores psicológicos como depressão e estresse também contribuem para desencadear um quadro de hérnia de disco (ERGUM, 06/11/03). Verderi (2004), afirma que os discos intervertebrais estão sujeitos a cargas crônicas (pressão intensa ou contínua por grandes períodos de tempo), especialmente nas inclinações e torções, durante trabalho braçal pesado como: levantamento e carregamento de peso, uso de pás, puxões e empurrões. Essa pressão crônica acelera a degeneração do disco. Figura 8: Disco herniado Fonte: Ergum (06/10/03) 4.2 Hérnia de Disco Lombar Dentre as hérnias discais, a hérnia de disco lombar é a mais freqüente,

25 podendo ocasionar quadros de lombalgia, lombocialtagia, ou mais raramente, síndrome da cauda eqüina. É interessante lembrar que 63% da população entre 45 e 50 anos tem ou já tiveram dor lombar e 37% tem ou já tiveram dor irradiada para o membro inferior (HEBERT et alii, 1998). A maior incidência de hérnia discal se localiza entre L4/L5 e L5/S1, pois esses são os pontos de maior estresse e mobilidade da coluna vertebral. A hérnia lombar surge devido ao excesso de carga suportado pela coluna (ERGUM, 06/11/03). Figura 9: Hérnia de disco L5/S1 Fonte: Magnaspine (10/04/04) É importante lembrar que depois de rompido, o disco intervertebral não tem regeneração. Assim cada ruptura compromete a estabilidade vertebral, agravando de forma progressiva as dores e incapacidades causadas pela doença (ERGUM, 06/11/03). Mercúrio (1997), menciona que pesquisas em uma cidade inglesa, revelaram que entre homens de 55 a 64 anos, 83% apresentavam significativa degeneração discal lombar. O homem por ser mais forte que a mulher acaba executando atividades que acarretam maior compressão dos discos, contribuindo para a degeneração dos mesmos. Kahanovitz (1991 apud VERDERI, 2004), relata ainda que a partir dos 50 anos

26 é mais comum o aparecimento de hérnia de disco lombar, embora um grande número de pacientes estejam entre 20 e 55 anos. Casos em adolescentes é ocasional e raros na infância. Segundo Vaccaro (2003 apud VERDERI, 2004), as hérnias podem ocorrer anteriormente, lateralmente ou posteriormente, sendo as póstero-laterais as mais comuns. A parte posterior do anel fibroso tende a ser mais fraca, assim a constante contração das fibras do ligamento longitudinal posterior contribuem para esclarecer a maior incidência dessas hérnias. Figura 10: Hérnia de disco póstero-lateral Fonte: (29/05/04) 5 IMPORTÂNCIA DA MOBILIDADE ARTICULAR PARA UM(A) HERNIADO(A). O trabalho de mobilidade é muito importante num quadro de lesão articular. Segundo Almeida (1996), a lesão da articulação provoca uma restrição da mobilidade local e uma perda da mobilidade global: perda do jogo articular (movimentos menores de deslizamento). Portanto é fundamental do ponto de vista mecânico, restaurar esse jogo articular. A perda de mobilidade deve ser compensada, pois as articulações estarão sujeitas a uma hipersolicitação geradora de processos artrósicos.

27 Almeida (1996), relata ainda que a restrição da mobilidade vertebral pertuba o movimento de plissar e desplissar (translação) da médula espinhal, favorecendo deste modo, as agressões físicas das raízes nervosas. Elas podem ser uma causa importante dos transtornos craniossacros: isto explica a importância da coluna sobre a liberdade da pelve. Toda perda de mobilidade articular de um elemento se faz em prejuízo de outra zona, que compensará esta falta de mobilidade com um hiperfuncionamento, ou seja uma hipermobilidade. Essa zona de hipermobilidade pode ser supra ou subjacente à fixação articular, sendo caracterizada por uma hipotonia muscular (ALMEIDA, 1996). Essa zona é o local das dores espontâneas, ocasionadas pela inflamação dos tecidos periarticulares (músculos, ligamentos, cápsulas articulares). Em geral os sinais clínicos estão ligados à zona hipermóvel. A zona de hipomobilidade se caracteriza por uma fixação articular, devido a um espasmo muscular e aderências. Essa zona é assintomática, só podendo ser detectada com testes de mobilidades comparativas (ALMEIDA, 1996). Ainda de acordo com Almeida (1996), a hipermobilidade e a fixação podem existir, sem no entanto, serem de um mesmo complexo articular. A marcha, no caso de fixação sacroíliaca, pode ser a fonte de hipermobilidade reacional lombar, provocando a degeneração discal e ciática. Thomson (1994), afirma que os exercícios de mobilidade evitam aderências, ajudam o liquido a flluir, favorecendo portanto, a nutrição para as estruturas envolvidas no movimento. 6 EXERCÍCIOS DE MOBILIDADE PÉLVICA Série solo Posição inicial: decúbito dorsal pernas flexionadas.

28 1. Retroversão a) Executar uma retroversão da pelve com uma inspiração. Volta a posição inicial expirando b) Executar uma retroversão pélvica, inspirando e uma anteversão pélvica expirando. Figura 11: Retroversão pélvica Fonte: Pessoal (2004) 2. Pelve fixa : Retroversão com rotação coxo-femoral. a) Executar uma retroversão inspirando. Eleva o quadril levemente para a direita e para o alto sem sair do eixo, expirando. Retroversão novamente inspirando e voltando à posição inicial expirando. b) Idem para a esquerda.

29 3. Pelve rede : Retroversão com obliquidade pélvica. a) Executar uma retroversão, inspirando. Levar o quadril para a direita expirando. Retroversão novamente, inspirando. Volta a posição inicial expirando. b) Idem para a esquerda. 4. Looping Executar uma retroversão, inspirando. Realizar na expiração uma circundução do quadril, sem tirar a lombar do chão. OBS:- Os exercícios da série solo contribuem no fortalecimento do períneo, glúteo, abdômen, mobilidade coxo-femoral, alongamento de iliopsoas e alívio da pressão intradiscal. Série ar Posição inicial: decúbito dorsal, pernas flexionadas. Esta série de exercícios será realizada com elevação de quadril e tórax, somente os ombros permanecerão apoiados no solo. 1. Retro no ar Eleva quadril, inspirando. Retroversão expirando. Inspira novamente e volta relaxando.

30 2. Pelve fixa no ar Elevação de quadril e tórax. a) Retroversão, inspirando. Na expiração executar uma rotação do quadril ( forçar iliopsoas para o alto) para a direita, sem sair do eixo. Executar novamente a retroversão, inspirando, voltar à posição inicial expirando e relaxando. b) Idem para o lado esquerdo. 3. Pelve rede com pelve fixa no ar a) Subir em retroversão, inspirando. Obliqüidade direita (rede), expirando. Retroversão, inspirando. Obliqüidade esquerda (rede), expirando. b) Retroversão, inspirando. Rotação do quadril para a direita, expirando. Retroversão novamente, inspirando. Rotação quadril para a esquerda, expirando. Retroversão com inspiração e volta expirando à posição inicial. 4. Looping no ar a) Retroversão (com elevação toráx e quadril), inspirando. Executar uma circundução pela direita, expirando. Volta ao centro, fazendo uma retroversão, inspirando e desce (toráx e quadril), expirando. b) Idem iniciando a circundução pela esquerda. 5. Unir pelve fixa, pelve rede e looping.

31 OBS:- Os exercícios da série ar além de contribuir no fortalecimento do períneo, glúteo, abdômen; na mobilidade coxo-femoral e alívio da pressão intradiscal, contribuem também no aumento da resistência, devido ao envolvimento de posteriores da coxa (semimenbranoso, semitendinoso), quadríceps e lombares. Mobilidade pélvica e mobilidade cervical 1. Retroversão e anteversão com mobilidade cervical. a) Retroversão com flexão de pescoço. Anteversão com extensão de pescoço. b) Pelve neutra pressionando-a em direção ao solo, pressionando também a cabeça em direção ao solo plano de Frankfurt (paralelo ao solo). Relaxar Figura 12: Retroversão e anteversão com mobilidade cervical

32 Fonte: Pessoal (2004) 2. Pelve rede com latero-flexão cervical. a) Retroversão com obliqüidade pélvica (rede) e inclinação do pescoço para a direita. b) Idem para a esquerda. Figura 13: Pelve rede com latero-flexão cervical

33 Fonte: Pessoal (2004) 3. Pelve fixa no ar com rotação cervical.

34 a) Retroversão com rotação da pelve e rotação do pescoço para a direita. b) Idem para a esquerda. Figura 14: Pelve fixa com rotação cervical Fonte: Pessoal (2004) Tanto os exercícios da série solo, os exercícios da série ar, como os associados com mobilidade cervical devem ser executados bem lentamente. Realizar de 4 a 6 séries de cada exercício [1] Força que tende a fazer com que a vértebra se desloque de maneira translatória. [2] Livremente movéis.compostas por cartilagem articular que cobre a superfície dos ossos, cápsula articular - membr.que circunda a articulação e líquido sinovial - proporciona a lubrificação da cápsula.

35 CAPÍTULO III - CONCLUSÃO Após esta pesquisa bibliográfica pode-se chegar a seguinte conclusão: A principal função do disco intervertebral é permitir o movimento entre as vértebras: jogo articular. Também é responsável pela absorção de cargas e impactos. A hérnia de disco, por ser um processo de degeneração discal, compromete esse jogo articular, provocando uma restrição da mobilidade local. É portanto fundamental do ponto de vista mecânico restaurar esse jogo articular. A manutenção da mobilidade articular favorece a diminuição da pressão intradiscal, facilitando a absorção de água, a nutrição do disco e a preservação do movimento. Pôde-se verificar nesta pesquisa que, os movimentos da região lombar estão intimamente ligados aos movimentos da pelve e membros inferiores. Assim quando se realiza um trabalho de mobilidade pélvica ocorre concomitantemente uma mobilização da região lombar, auxiliando a recuperação do jogo articular e a funcionalidade desta região. Visto que a pressão intradiscal favorece a degeneração desta unidade funcional e como foi constatado que a posição em decúbito dorsal apresenta o menor grau de pressão intradiscal, pode-se afirmar que os exercícios de mobilidade pélvica, em especial em decúbito dorsal, favorecem a diminuição da pressão intradiscal, auxiliam no processo de rehidratação do disco, amenizam a compressão das raízes nervosas, favorecem a movimentação do jogo articular, contribuindo efetivamente para a diminuição da sintomatologia dolorosa causada por este processo degenerativo; e desta maneira, melhorar a qualidade de vida dos indivíduos acometidos por este mal.

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