Daniel Mendes Pinto Angiologia e Cirurgia Vascular. Reunião clínica Hospital Mater Dei - junho-2013

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1 Tratamento de varizes com Laser endovenoso Daniel Mendes Pinto Angiologia e Cirurgia Vascular Reunião clínica Hospital Mater Dei - junho-2013

2 Veias varicosas Prevalência de 20% em homens e até 35% em mulheres Bonn Vein Study. Phlebologie Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health Ligadura e retirada da safena (HLS high ligation and stripping) é o tratamento padrão tradicional Pan Y, Phlebology Taxa de recorrência é alta, 30 a 40% em 5 anos Jones L. Eur J Vasc Endovasc Surg Van Rij AM. J Vasc Surg 2004.

3 Cirurgia clássica Jeanneret C. Vasa 2011

4 LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) Bonné 1999 (Rev Patol Vasc 1999) Navarro 2011 (Dermat Surg 2001) o Laser 810 nm Ondas de luz são emitidas e direcionadas para o tecido, onde exercem seu efeito

5 Objetivo Laser endovenoso o Obliterar irreversivelmente o segmento venoso com refluxo Vários comprimentos de onda: o 810 nm, 940 nm, 980 nm, nm, o 1320 nm, 1470 nm, 1500 nm

6 Característica da radiação Laser Laser Luz normal Monocromática Direcional e Coerente

7 Interação Laser-Tecido Quando o Laser atinge o tecido alvo, o feixe de luz pode sofrer: o reflexão o dispersão o refração o absorção pelo cromóforo Absorção é o evento que permite à luz causar o efeito terapêutico (ou lesivo)

8 Interação Laser-Tecido Reflexão

9 Interação Laser-Tecido Dispersão

10 Interação Laser-Tecido Refração

11 Interação Laser-Tecido Vários elementos que absorvem luz: CROMÓFOROS (hemoglobina, melanina, proteínas, água) O fóton de luz é absorvido pelo cromóforo, resultando na sua excitação molecular

12 Fototermólise seletiva

13 Fototermólise seletiva

14 Parâmetros para uso do Laser Potência (Watts W) Tempo (segundos) Energia (Joules J): potência x tempo Fluência: Energia/áres (J/cm2) LEED (Linear Endoluminal Energy Density): o Energia / extensão do segmento venoso tratado (J/cm)

15 Cirurgia venosa com Laser São necessários três componentes: Gerador emissor de Laser Fibra ótica Ultrassom vascular

16 Como programar o quantidade de energia dispendida? Variável determinante: LEED (J/cm) o LEED baixo: poucas complicações, pouca eficácia o LEED alto: maior chance de ruptura da veia o LEED muito alto: queimaduras, trombose venosa Comprimentos de onda maiores, a quantidade de energia necessária para ocluir a veia é menor o para 980 nm: LEED > 60 J/cm o para 1470 nm: LEED J/cm

17 keokimed.com Segmento venoso de 40 cm, v. safena magna: 7 10W potência Controle do fechamento venoso por ultrassom LEED ideal: 20 a 40 J/cm (para Laser 1470 nm)

18 Infiltração tumescente

19 Papel do sangue intraluminal maior volume de sangue vai absorver grande quantidade de fótons de luz liberados reduz a ação na parede da veia

20 Endovenous Laser Ablations: A Review of Mechanisms of Action. Vuylsteke ME. Ann Vasc Surg 2012;26: Como o coeficiente de extinção ótica é semelhante para o sangue e para a parede da veia, é essencial que a veia seja esvaziada do sangue intraluminal Como o coeficiente de extinção ótica é maior para o 1470, é necessária muito menos energia para o mesmo efeito

21 Ação do laser endovenoso Formação de bolhas Aquecimento por contato direto Aquecimento da água intracelular o sangue o parede da veia

22 Contato direto da fibra Fibra reta (bare tip) distribuição irregular de energia maior risco de perfuração Fibra radial (360 o ) distribuição uniforme de energia menor risco de perfuração

23 Ação do Laser endovenoso Carbonização: t > 300 o C Age com potente cromóforo

24 Alterações histológicas Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

25 Alterações histológicas Radiofrequência lesão de toda camada endotelial edema circular na túnica médica pouca lesão na adventícia Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

26 Alterações histológicas Laser 940 nm, fibra reta desintegração da camada endotelial carbonização no ponto de contato direto da fibra áreas de perfuração Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

27 Alterações histológicas Laser 980 nm, 7º dpo tecido inflamatório ao redor da veia tratada área de desnaturação celular Laser 1470 nm, 7º dpo Arquivo próprio Vuylsteke. Phlebology 2009

28 Alterações histológicas Laser 980 nm, 3 semanas - Migração de fibroblastos para área de necrose da parede venosa - Transformação fibrosa

29 VantagesEVLT Pode ser usado para: o VSM o VSP ascendente o Veias safenas acessórias o Veia Giacomini o Perfurantes o Varizes calibrosas maiores Quantidade de energia pode ser variada Técnica mais estudada com maior número de publicações van de Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163

30 Desvantagens EVLT Dificuldades técnicas em veias tortuosas Dificuldades na punção (variante: dissecção orientada por US) Controle das variáveis do Laser Complicações Van den Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163

31 Complicações EVLT Equimoses no segmento venoso tratado: 4 45% Enduração: 0-20% Queimaduras de pele: < 1% Parestesias: 0 22% Tromboflebite superficial: 0 25% Trombose venosa profunda: 0 6% Lesão neuronal permanente: < 1% Van den Bos. Endovenous Therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis.j Vasc Surg 2009;49:

32 Qual a evidência científica para uso do Laser em varizes?

33 J Vasc Surg 2011;53:2S 58S

34 Guidelines SVS e American Venous Forum J Vasc Surg 2011;53: 2S 58S

35 Guidelines SVS e American Venous Forum J Vasc Surg 2011;53: 2S 58S Orientação Grau de recomendação Nível de evidência Paratratamento da insuficiência de veias safenas, sugerimos a ligadura e retirada até o nível do joelho (high ligation and inversion stripping) Ablações endovenosas (Laser ou RF) são seguras e efetivas, recomendamos para insuficiência de safenas Baseada na redução da convalescência, menor dor e menormorbidade, recomendamos ablação endovenosa das safenas sobre cirurgia Para tratamento da insuficiência de safenas, recomendamos ablação endovenosa (Laser ou RF) sobre ablação com espuma 2 B 1 B 1 B 1 B

36 Pan Y et al. Phlebology apr-2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis analysis 13 estudos prospectivos 2245 membros o 1128 Laser 7 estudos com Laser 810 nm 5 estudos com Laser 980 nm 1 estudo com Laser 980 e 1470 nm o 1117 Cirugia

37 Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysisanalysis Favours EVLA Favours HLS

38 Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysisanalysis Recorrência clínica em 1 ano

39 Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysisanalysis Recorrência clínica em 2 anos

40 Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysisanalysis Complicações

41 Rasmussen et al. Br J Surg 2011;98(8): Randomized clinical trial comparing EVLA, RF, foam and surgical stripping for great saphenous varicose veins 500 pacientes 580 membros Laser 980 nm RF Espuma Cirurgia p Refluxo em safenas com 1 ano 5,8% 4,8% 16,3% 4,8% < 0,001 Embolia pulmonar NS Trombose venosa profunda NS Escore de dor p.o. 2,58 1,21 1,60 2,25 < 0,001 Dias de ausência ao trabalho 3,6 2,9 2,9 4,3 < 0,001

42 Cirurgias para veias varicosas Millennium Research Group Market Growth (U.S. Procedures). Varicose Veins. Cirurgia % RF % LASER % Total ? ,06% ???? 2001???? % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %

43 Cirurgias para veias varicosas, EUA Millennium Research Group.

44 Conclusão Ablação endovenosa com Laser é a cirurgia mais realizada e estudada no mundo para varizes relacionadas a veias safenas Oferece resultados semelhantes à cirurgia convencional no longo prazo, com menor morbidade no curto prazo Lasers de comprimento de onda no pico da absorção da água são usados com menos energia e, portanto, menos complicações

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