Prof. Dr. Marcone Lima Sobreira Departamento de Cirurgia e Ortopedia Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular FMB/UNESP

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1 Prof. Dr. Marcone Lima Sobreira Departamento de Cirurgia e Ortopedia Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular FMB/UNESP

2 SEM CONFLITO DE INTERESSE

3

4 EPIDEMIOLOGIA: EUA: > casos/ano (1:1950) Conn et al,1973; França: casos/ano (1:220) Laroche et al, 1993; gestações (Aaro et al, 1971): 52 casos (gestação) 341 casos (puerpério) Von Ristow et al, 1979: 16% de TS; HC Unesp: 51,5% de TS Kobayasi et al, 1980.

5 FATORES DE RISCO: Tríade de Virchow Lesão endotelial Alteração de fluxo Lesão endotelial Alteração de fluxo Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade

6 Etiopatogenia: Estase sanguínea: VARIZES Lesão de endotélio: Mecânicos CATETERISMO Químicos DROGAS Hipercoagulabilidade: TROMBOFILIAS

7 SÍNDROME DE TROUSSEAU: Tromboflebite migratória; Estado de hipercoagulabilidade; Sinaliza neoplasia subclínica: (Estômago,pâncreas,cólon e pulmão)

8 DOENÇA DE MONDOR: Idiopática; Tromboflebite em parede ântero-lateral do tórax; Mais comum no sexo feminino; Associada a trombofilias (déficit de PC, Ac anticardiolipina), traumas locais e neoplasias (rara)

9 SÍNDROME DE LEMIERRE (1936): Tromboflebite séptica da v. jugular interna; Complicação de infecção da orofaringe: Faringite em 87% (Chirinos e col,2002); Fusobacterium necrophorum : anaeróbio gram negativo; QC.: Dor de garganta, hiperestesia cervical, hiperemia (cordão),disfagia; Complicação mais grave: disseminação (PULMÃO,FÍGADO E BAÇO); Mortalidade 6,4% (Chirinos et al,2002); Rara atualmente.

10 Preditor de doenças arteriais: TAO (Doença de Buerger); Migratória e/ou recorrente; Comprometer ambas as extremidades; Pode preceder o aparecimento da doença; Cupps e col, 1981: Primeiro sintoma 25%

11 Aspectos topográficos MIE (56%) x MID (51%) - Luter e col, 1991; MIE (50%) x MID (49%) - Gillet e col, 2001; 3 VSM x 1 VSP (Gillet e col, 2001);

12 DIAGNÓSTICO: 1. Suspeita clínica; - Cordão endurecido, doloroso, hiperemiado; - Topografia de grandes troncos venosos; - Insuficiente? 2. Investigação ampla??

13 MAPEAMENTO DÚPLEX: Não compressibilidade; Visualização do trombo; Fluxo parcial ou ausente;

14 Thrombophlebitis of the long saphenous vein complicated by pulmonary embolism (Galloway et al. Br J Surg,1969); Preocupação Tromboflebiti degli arti inferiori: diagnosi de comodo? (Nocera et al. Minerva cardioangiol, 1996). An unexpectedly high rate of pulmonary embolism in patients with thrombophlebitis of the thigh (Verlato et al. JVS, 1997) Thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs Etude prospective portant sur 100 patiens (Gillet et al. J des Maladies vasculaires,2001); 33% EP 32% TVP

15 Potencial preditivo de TVP : OR = 10,3; IC 95%: 2,0 51,6 (Weert H e col, 2006); Fatores de risco para complicações TEV : >60 anos, TVP pregressa, repouso, TS bilateral, sexo masculino e infecção (Lutter e col, 1991); Proximidade do SVP não aumenta o risco de complicações TEV (Bergqvist e col, 1986 e Skillman e col, 1990); Potencial preditivo de EP : OR = 1,0; IC 95%: 0,07 15,o (Weert H e col, 2006);

16 Associada a Trombose venosa profunda (TVP) AUTORES Número de pacientes Frequência de TVP *Lutter e cols, /186 28,5% * Barrelier e col, /105 36,0% **Jorgensen e col, /44 22,7% **Gillet e col, /100 32,0% **Sobreira e cols, /60 21,67% *Estudos retrospectivos **Estudos prospectivos

17 Associada a Embolia Pulmonar (EP) AUTORES Número de pacientes Frequência de EP *Blumemberg e col, % **Verlato e col, % 1999 **Gillet e col, % *Gillet e col, % **Sobreira e cols, ,3% *Estudos retrospectivos **Estudos prospectivos

18 Botucatu, pacientes; Idade: anos (média:52,9 anos); Distribuição segundo sexo:

19 Distribuição segundo os diagnósticos % Diagnósticos

20 Fatores preditivos potenciais para TVP Preditores Razão de chances (RC) Intervalo de confiança p Sexo 2,19 0,43 11,13 0,345 Idade 1,01 0,97 1,06 0,569 Trauma 0,86 0,06 11,89 0,913 Cirurgia prévia 3,88 0,66 22,67 0,133 Ausência de varizes 9,09 1,75 50,00 0,023 ACO 1,73 0,10 29,85 0,708 Fenômeno TE prévio 6,92 0,51 93,95 0,146

21 Fatores preditivos potenciais para TVP Preditores Razão de chances (RC) Intervalo de confiança p Sexo 2,52 0,65 9,79 0,183 Idade 0,97 0,93 1,01 0,126 Trauma 0,83 0,06 10,92 0,887 Cirurgia prévia 2,02 0,44 9,24 0,365 Varizes 0,77 0,21 2,79 0,688 ACO 1,56 0,11 21,73 0,741

22 Complicações tromboembólicas TVP: Presente em 10,7% dos casos. Assintomática (contiguidade) EP em apenas 01 caso. EP: Presente em 18,60% dos casos. Sintomática em apenas 01 caso.

23 Sinal inflamatório x Presença do trombo Extensão do sinal inflamatório x Proximidade do trombo ao sistema venoso profundo = 32 ocasiões

24 Distribuição das trombofilias segundo sua ocorrência

25 Distribuição segundo o tipo de trombofilia

26 Distribuição do diagnóstico de trombofilia segundo o diagnóstico de complicação TE - TVP Trombofilia presente em 66,67% dos casos de TVP. Fator V de Leiden (FVL) foi a mais prevalente.

27 Distribuição do diagnóstico de trombofilia segundo o diagnóstico de complicação TE - EP Trombofilia presente em 77,78% dos casos de EP. Fator V de Leiden (FVL) foi a mais prevalente.

28 TS NÃO É ACIDENTE EVOLUTIVO, MESMO EM VEIAS VARICOSAS GILLET ET AL, 2001: Amostra: 100 pacientes; Follow-up de 6 24 meses ; Recidiva de fenômenos TE:16,7% (VNV) e 16,4% (VV); Não houve diferença entre veias varicosas e não varicosas; Trombofilia: 19,8% (V. varicosas) 14,9% (V. não varicosas)

29 TRATAMENTO Controverso: Escassez de estudos História natural desconhecida Variedade de opções terapêuticas Clínicas Cirúrgicas

30 SUSPEITA CLÍNICA DE TVS Preditor de arteriopatias e neoplasias TVS Marcador de trombofilia Associação com TVP e/ou EP Marcador de recorrência de fenômenos TE Diagnóstico preciso e amplo?

31 CHEST, 2004: 1. TS complicação de infusão: Gel diclofenaco (1B) Diclofenaco 75mg VO 2x/dia (2B) 2. TS espontâneas: Dose intermediária de HNF ou HBPM por mínimo de 4 semanas (2B)

32 CHEST, 2008: 1. HBPM ou HNF (dose profilática ou intermediária) > 4s (2B) 2. AINH não concomitante com anticoagulante (2B). 3. Clínico >>>> Cirúrgico (1B) 4. Se longe da JSF: AINH tópico ou VO (2C).

33 CHEST, 2012: 1. TVS > 5cm extesão: Fondaparinux ou HBPM doses profiláticas (2B). 2. Se anticoagulação: Fondaparinux 2.5 mg /dia >>> HBPM dose profilática (2C).

34 TRATAMENTO CLÍNICO: 1. Deambulação e Trendelemburg 2. Compressão elástica 3. Anti-inflamatórios não hormonais 4. Anticoagulação 5. Gel-spray à base de heparina. TRATAMENTO CIRÚGICO: 1. Ligadura de crossa 2. Ligadura de perfurantes 3. Retirada de trajetos venosos 4. Crossectomia 5. Safenectomias

35 COMPRESSÃO ELÁSTICA Antálgico + Antitrombótico + Pró-trombolítico; Belcaro et al, pacientes: Veias varicosas; 2. Grupos: Anticoagulante (HNF, HBPM e ACO) e Cirurgia. Associados à compressão elástica; 3. Conclusão: a)alívio sintomático: lento; b)menor custo financeiro; c)maior custo social.

36 AINH: Bergqvist et al, 1990 Amostra de 68 pacientes (espontâneas e por infusão); Grupo I Hirudoid creme Grupo II Piroxicam gel Grupo III Placebo Conclusão: Não houve diferença significativa entre os grupos.

37 AINH: Becherucci et al, 2000 Amostra de 120 pacientes (infusão); Grupo I Diclofenaco gel Grupo II Diclofenaco oral 75mg VO 2x/dia Grupo III Placebo Conclusão: Alívio sintomático em 48hs foi maior nos grupos I e II. Entre os grupos I e II não houve diferença.

38 Titon JP et al, 1994: 1. Estudo multicêntrico e randomizado; pacientes; 3. Grupos: I Nandroparina (dose fixa): 38 pacientes; II Nandroparina (dose peso): 39 pacientes; III Naproxeno (dose fixa): 40 pacientes. 4. Tratamento: 06 dias; 5. Resultados: a)d7 - Alívio sintomático > I e II (p < 0.01); b)2m Persistência de sintomas < I e II (p = 0.07) c)não houve diferença entre os grupos I e II.

39 STENOX, Estudo prospectivo, duplo cego e randomizado; 2. Amostra: 427 pacientes; 3. Grupos: I Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia (112) + CE II Enoxaparina 1,5 mg/kg/dia SC (110) + CE III Tenoxicam 20 mg VO ao dia (106) + CE IV Meia elástica (99) 4. Tempo de tratamento: 08 a 12 dias

40 STENOX, 2003

41 STENOX, 2003

42 POST STUDY, 2010 N = 844 pacientes (> 5 cm de extensão) TVS isolada em 586 casos (69,4%) Complicações TEV = 25% casos TEV pregressa, neoplasia, sexo masculino e veias não varicosas Preditor de risco para complicações TE Ann Intern Med, 2010;152:218:224.

43 Decousus et al, 2010 N = 3002 pacientes (> 5 cm de extensão) TVS isolada Fondaparinux 2.5 mg/dia x placebo por 45 dias Fondaparinux 2.5mg/dia Menor incidência de complicações TE sintomáticas até 3 meses. NEJM, 2010;363:

44 OPTIMEV N =8254 pacientes. TVS em 761 ocasiões (9,21%). VNV (14%) x VV (86%) TVP (11,8%) x EP (1,8%) TVS: Não se mostrou preditor independente para neoplasia TVS com comprometimento de croça = TVP J Mal Vasc 2010 Jul;35(4):242-9

45 Revisão sistemática (Di Nisio M e col, 2007): N =2469 (24 estudos) AINH = HBPM: 70% recorrência de TS Dose e tempo de tratamento? Tratamentos tópicos e cirurgia: necessário mais estudos

46 Tromboflebite Tempo ideal: controverso Antes ou depois da fase aguda?? Literatura: heterogeneidade dos resultados Considerar:Local, extensão,gravidade do QC CONTROVERSO!! Trombofilia?

47 SUSPEITA CLÍNICA DE TVS US Vascular Negativo TVP TVP + TVS TVS Alta Anticoagulação Veias não varicosas Veias varicosas

48 SUSPEITA CLÍNICA DE TVS TVS Vv. não varicosas Vv. varicosas Perna Compressão elástica Rep. Trendelemburg AINH Pesquisa de comorbidades Neo Coxa 1/3 inferior 1/3 superior Anticoagulação Nova avaliação clínica em 1s ou se piora Estável Evoluiu ou compromet. SVP Atingindo croças ou com SVP SVP Troncos safenos Anticoagulação por tempo variável (7-10d) Após: tratamento cirúrgico Colaterais Manut. Tto clínico Anticoagulação Cirurgia

49 CONCLUSÃO A prevalência de TEV = alta. - Pesquisa sistemática de TVP - EP? - Tratamento direcionado e diferenciado. Associação com trombofilia: alta Significado clinico? Necessários + estudos Epidemiológicos sobre TS. Tratamentos (randomizados).

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