UItra-Som na Cirurgia de Preservação da Veia Safena Magna

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1 UItra-Som na Cirurgia de Preservação da Veia Safena Magna Lucigl Regueira Teixeira INTRODUCÃO Com o advento do eco-doppier colorido no estudo anatômico e funcional do sistema venoso profundo, superficial e de perfurantes dos membros inferiores 1 podemos avaliar com detalhes: o refluxo sangüíneo do sistema venoso profundo para o superficial (insuficiência das junções safeno-femoral, safeno-poplítea e de veias perfurantes), 2,3 a perviedade e o refluxo venoso profundo com tempo de fechamento valvular 4 e a anatomia das varizes primárias. Concluindo com o mapeamento a cores (cartografia) do sistema venoso superficial do membro inferior, demonstrando as varicosidades, as junções safeno-femoral e safeno-poplílea, e as veias perfurantes. 2,5 Com o desenvolvimento das técnicas de eco- DoppIer colorido nas avaliações do sistema venoso dos membros inferiores, a veia safena magna pode também ser estudada com detalhes quanto ao seu diâmetro, sua perviedade e sentido de fluxo, 5 no pré e pós-operatório, podendo-se realizar tratamento cirúrgico das varizes com preservação da mesma. Justifica-se a preservação da veia safena magna na cirurgia de varizes tronculares primárias para o uso futuro como principal conduto de substituição vascular na revascularização arterial para salvamento de membros inferiores 6,7 e em comparação com a cirurgia radical de varizes (safenectomia) apresenta vantagens de resultados clínicos pós-operatórios (sintomas e recidiva de varizes) 8,9 semelhantes e menor freqüência de lesão nervosa periférica. 8,9 Anatomia da Veia Safena Magna Na preservação da veia safena magna na cirurgia de varizes tronculares primárias, é importante o conhecimento adequado da sua anatomia, principalmente ao nível da croça, em 253 dissecções da croça da veia safena magna, realizadas em cirurgias e em cadáveres 11 ficou demonstrado que a disposição clássica de desembocadura isolada das tributárias na veia safena magna ocorria em apenas 15% dos casos, enquanto 40% se faziam por dois troncos; em 25% a veia safena acessória lateral apresentava calibre semelhante ao da veia safena magna. 18/8/2004 Página 1 de 1

2 A croça da veia safena magna apresenta um número variável de tributárias da croça de 3 a 10, as veias pudendas externas e epigástricas superficiais são freqüentemente duplas. Algumas tributárias drenam diretamente na veia femoral. As relações com os linfáticos ocorrem desde a origem da veia safena magna no pé e são importantes no nível da croça onde se localizam os linfonodos. Na perna ocorre ao lado da veia safena magna o nervo safeno que, em 30% dos casos, se anastomosam entre si e com outros ramos nervosos formando o plexo safeno. 12 DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA DA VEIA SAFENA MAGNA Exame Clínico. Era iniciado com anamnese detalhada, com avaliação das queixas, história de trombose venosa profunda pregressa, uso de contraceptivos orais, número de gestações, profissão e traumas anteriores. Após o interrogatório, realizava -se o exame físico geral e especial, com destaque para a propedêutica venosa. 5,13 Sintomas e Sinais apresentados. Na pesquisa dos sintomas, procuramos nos deter na investigação das queixas pertinentes a doença varicosa, sem nos descuidarmos do diagnóstico diferencial com outras doenças. Na avaliação dos sinais, além da presença de veias varicosas, damos especial importância a presença ou não dos componentes do complexo sintomátco varicoso. Fatores Predisponenles e Desencadeantes. Alem da idade, os seguintes fatores foram pesquisados: hereditariedade. número de gestações, profissão e ortoslatismo, seqüela de trombose venosa profunda, fístulas artériovenosas e obesidade. Propedêutica Clínica O paciente era colocado ambientec iluminado e examinado em posição ortostática, o que permitia um enchimento das veias varicosas superficiais. O exame seguia os padrões clássicos semiológicos, inspeção, palpação, percussão e ausculta, 13 além da realização da prova do triplo garrote, que consistia numa variação da prova de Brodie 14 Trendelenburg. 15 a) Inspeçao. A topografia dos trajetos venosos varicosos orienta-nos sobre a insuficiência da veia safena magna, parva ou ambas. Foram investigadas a presença do complexo sintomático varicoso hemangiomas, hipertrofia dos membros inferiores e varizes em localização anômala. b) Palpação. A palpação era realizada avaliando a suficiência das veias safena magna e parva, e das veias perfurantes, nessa seqüência. Na região inguinal era pesquisado o impulso venoso retrógrado ou mais raramente o frêmito, provocado pela hiperpressão abdominal através da tosse - prova de Adarns. 16 O exame da região poplítea era feito solicitando ao paciente que flexionasse o joelho, apoiando o membro apenas com os dedos, mantendo a musculatura da panturrilha relaxada, pesquisando desta maneira a presença de dilatação venosa ao nível da prega de flexão do joelho. Completava-se o exame com a palpação digital nas faces lateral e média da perna e coxa, na tentativa de detectar alargamentos na fáscia, compatíveis com a presença de veias perfurantes insuficientes. c) Percussão. Pesquisava-se a transmissão da onda líquida, no sentido contrário a corrente sanguínea, através da percussão de troncos venosos - sinal de 18/8/2004 Página 2 de 2

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4 16. Adams JC. Etiological factors in varicose veis of the lower extremities. Surg Gynecol Osbtet 1939,69: Pitta GBB; Francisco Jr J, Miranda Jr F, Tatani K, Sardinha WE, Barros Jr N, Burihan E. Flebografia dinâmica ascendente na insuficiência venosa crônica. Anais do XXVII Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, Curitiba - PR; 1987, p Gõran N. Venography of the lower extremities. In: Abrans HL, editor. Angiography. Boston: published in Great Britain by J. & A. Churchill, London, 1971: Neiman HL. Ascending and descending venography. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. Philadelphia: W.B.Saundcrs Company, 1984: Train JS, Schanzer H, Peice II EC, Dan SJ, Mitty HA. Radiological evoluction of the chronic venous stasis syndrome. JAMA 1987:258(7): Luccas GC. Método de avaliação do estado funcional da veia safena com efeito Doppler ultra-som. São Paulo, (Tese Doutoramento - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). 22. Hoare MC, Royle JP. Doppler ultrasound and detection of saphenofemoral and saphenopopliteal incompetence and operative venography to ensure precise saphenopopliteal ligation. Aust N Z J Surg 1984;54: Fonseca FP, Sarquis AL, Evangelista SSM. Surgery for primary troncular varicose without stripping the saphenous vein - pre and post-operative evaluation by duplex scan and photoplethysmography. Phlebology 1995,1 suppl: Phillips GWL, Paige J, Molan MP. A comparison of colours duplex ultrasound with venography and varicography in the assessment of varicose veins. Clin Radiol 1995;50: Evangelista SSM, Fonseca FP. O valor da fotopletismografïa no pré e pós- operatório das varizes tronculares primárias dos MMII. Cir Vasc Angiol 1996;12(4supl): Dixon PM. Duplex ultrassound in the pre-operative assessment of varicose veins. Australas Radiol 1996;40(4): Hanrahan LM, Kechejian GJ, Cordts PR, Rodrigues AA, Araki CA, lamorte WW, Menzoian JO. Patterns of venous insufficiency in patients with varicose veins. Arch Surg 1991;126: Campbell WB, Halin AS. Aertssen A, Ridler BM, Thompson JF. Niblett PG. The place of duplex scanning for varicose veins and common venous pro blems. Ann R Coll Surg Engl 1996;78(6): Sclhanzer H, Skladany M. Varicose vein surgery with preservation of the saphenous vein: a comparison between high ligation-avulsion versus saphenofemora banding valvuloplasty-avulsion. J Vasc Surg 1994;20(5): McMullin GM, Smith C, Scurr JH. Objective assessment of high ligation without stripping the long saphenous vein. Br J Surg 1991;78: Fligelstone LJ, Salaman RA, Oshodi TO, Wright I, Pugh N, Shandall AA, Lane IF. Flush saphenofemoral ligation and multiple stab phlebectomy preserve a useful greater saphenous vein four years after surgery. J Vasc Surg 1995;22: Fonseca FP, Evangelista SSM. Sarquis AL. O tratamento cirúrgico ambulatorial e com anestesia local das varizes tronculares primárias dos membros inferiores, com preservação das safenas: avaliação pré e pósoperatória com o duplex scan e com a fotopletismografia. Cir Vasc Angiol 1996;12(4 supl): Rollo HA, Lastória S, Yoshida WB, Moura R, Maffei FHA. Cirurgia de varizes com preservação da veia safena magna: avaliação pelo mapeamento duplex, resultados preliminares. Cir Vasc Angiol 1996;12(4 supl): Belcaro G. Pication of the sapheno-femoral juction: an alternative to ligation and stripping. Vasa!989;18(4): Versão prévia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da última modificação: 14 de agosto de /8/2004 Página 11 de 11

5 Como citar este capítulo: Pitta GBB, Teixeira LR. Ultra-som na cirurgia de preservação da veia safena magna. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; Disponível em: URL: Sobre os autores: Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Fundação Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Maceió, Brasil. Lucigl Regueira Teixeira, Medica Ultra-sonografista Maceió, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Desportista Humberto Guimarães no 1081, apto , Maceió Alagoas Fax: Correio eletrônico: guilhermepitta@lava.med.br URL: 18/8/2004 Página 12 de 12