PATRÍCIA CARLA ZANELATTO GONÇALVES

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1 PATRÍCIA CARLA ZANELATTO GONÇALVES ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PELA ECOGRAFIA VASCULAR, EM MULHERES COM INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA CURITIBA 2006

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3 ii PATRÍCIA CARLA ZANELATTO GONÇALVES ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PELA ECOGRAFIA VASCULAR, EM MULHERES COM INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como pré-requisito para obtenção do título de Mestre em Clínica Cirúrgica. Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto Engelhorn Coordenador: Prof. Dr. Roberto Pecoits Filho CURITIBA 2006

4 iii Aos meus pais Milton e Alair, que acreditaram e investiram no meu potencial como pesquisadora, médica e ser humano. Obrigada pelo exemplo de vida e pelo apoio incondicional. Ao meu amado marido Eduardo pelo amor, ajuda, incentivo, paciência e compreensão, sem os quais eu não teria chegado até aqui.

5 iv AGRADECIMENTOS Ao Programa de Mestrado em Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná pela oportunidade de aprendizado. À Professora Doutora Maria de Lourdes Pessole Biondo Simões, pelo seu incentivo à pesquisa desde a graduação e pelo seu exemplo de pessoa e pesquisadora. À Doutora Ana Luiza Valiente Engelhorn, pela colaboração na execução desta dissertação e pelo apoio em todos os momentos. À Doutora Maria Fernanda Cassou, pela ajuda e colaboração nos períodos mais críticos. Foi bom poder contar com sua ajuda no momento que eu mais precisava e menos esperava. À Professora Doutora Márcia Olandoski, pela análise estatística dos dados nos possibilitando concluir, objetivamente, esta dissertação. Em especial Ao Professor Doutor Carlos Alberto Engelhorn, pela oportunidade e por ter acreditado no meu trabalho, sempre me incentivando, mesmo quando as coisas não saiam como esperado. Agradeço o privilégio de tê-lo como meu orientador.

6 v SUMÁRIO RESUMO...VII SUMARY...VIII LISTA DE TABELAS...IX LISTA DE FIGURAS...X LISTA DE ABREVIATURAS...XI 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DE LITERATURA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA IVC E CLASSIFICAÇÃO CEAP ECOGRAFIA VASCULAR E IVC Histórico da EV Insuficiência Venosa e Origem do Refluxo Critérios para Mensurar Refluxo pela EV Padrões de Refluxo Mapeamento Venoso pela EV em Populações Específicas Mulheres com varizes (CEAP C 2 ) Mulheres com telangiectasias (CEAP C 1 ) Gestações MÉTODOS BASE SE DADOS AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO POR IMAGEM Avaliação dos Padrões de Refluxo das Veias Safenas Magnas Avaliação dos Padrões de Refluxo das Veias Safenas Parvas ANÁLISE ESTATÍSTICA... 30

7 vi 4 RESULTADOS BANCO DE DADOS AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA MAGNA Detecção de Refluxo Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo Avaliação da Junção Safeno-Femoral AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA PARVA Detecção de Refluxo Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo Avaliação da Junção Safeno-Poplítea DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO A - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ANEXO B - PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS... 53

8 vii RESUMO Objetivos: Identificar os padrões de refluxo nas veias safenas pela ecografia vascular com Doppler colorido (EV) em mulheres com insuficiência venosa crônica (IVC), identificar a associação entre padrões de refluxo e o grau de IVC definido pela classificação CEAP e avaliar o nível de comprometimento da junção safeno-femoral (JSF) e da junção safenopoplítea (JSP) de acordo com a gravidade da IVC. Métodos: Foram estudados retrospectivamente 1184 MMII, de 672 pacientes do sexo feminino com queixas de IVC. Foram incluídas mulheres com sinais ou sintomas de IVC, de etiologia primária do sistema venoso superficial e veias perfurantes. Estas extremidades inferiores foram classificadas clinicamente de acordo com a classificação CEAP para identificação dos padrões de refluxo. Na avaliação da associação com diferentes graus de IVC os MMII foram agrupados em graus leve (CEAP C 1 e C 2 ), moderado (CEAP C 3 ) e grave (CEAP C 4, C 5 e C 6 ) de IVC. Os dados obtidos foram expressos por freqüências e percentuais. Para avaliar a classificação clínica CEAP na predição do padrão de refluxo, foi utilizado o Teorema de Bayers. Para avaliar a associação entre a classificação clínica CEAP e padrões de refluxo com ou sem o comprometimento da JSF ou JSP, foi utilizado o teste do qui-quadrado. (p<0,05). Resultados: Dos 1184 MMII avaliados, a maioria (50,2%) apresentava varizes sem edema (CEAP C 2 ). O padrão de refluxo segmentar foi o mais freqüentemente encontrado tanto nas veias safenas magnas (35,14%) quanto nas parvas (8%), independente do grau de gravidade da IVC. A JSF e a JSP foram detectadas como fonte de refluxo em 12% e 6% das extremidades, respectivamente. Considerando a correlação entre a Classificação CEAP e a Insuficiência da JSF e da JSP foi observada diferença estatisticamente significativa entre a presença de refluxo na JSF (p=0,0009) e na JFP (p=0,0006) nos estádios mais avançados da IVC. Conclusões: O refluxo inicia-se predominantemente em segmentos no trajeto das veias safenas magnas e parvas, causado por veias tributárias ou perfurantes. As JSF e a JSP não são as principais fontes causadoras do refluxo no sistema venoso superficial. À medida que ocorre à piora na apresentação clínica da IVC, aumenta a probabilidade de refluxo na JSF ou na JSP. Descritores: Insuficiência Venosa, Varizes, Veia Safena, Ultra-Som.

9 viii ABSTRACT Introduction and Objectives: Identify the reflux patterns in saphenous veins of women with chronic venous insufficiency (CVI) by color-flow duplex scanning to identify the correlation between these patterns and the severity of CVI based on the CEAP classification and to evaluate the presence of saphenofemoral (SFJ) and saphenopoplital junction (SPJ) reflux and its relationship to CVI severity. Method: 1184 lower limbs of 672 female patients with CVI symptoms were evaluated. Only women with signs or symptoms of primary superficial or perforating veins CVI were included. The lower limbs were classified according to the CEAP classification and divided in 3 groups: mild (CEAP C 1 e C 2 ), moderate (CEAP C 3 ) and severe (CEAP C 4, C 5 e C 6 ). The collected data were demonstrated by frequencies and percentuals. Byers Theorem was used to evaluate the CEAP classification as a predictor of reflux patterns. The association between CEAP clinical classification and reflux patterns with or without saphenofemoral (SFJ) and saphenopoplital junction (SPJ) abnormality was analysed by the Qui-Square Test (p<0,05). Results: From the 1184 evaluated lower limbs, the majority (50, 2%) of them presented varicose veins without edema (CEAP 2). The most common pattern of reflux was the segmental in both greater (35,14%) and lesser (8%) saphenous vein, regardless the severity of chronic venous insufficiency. Saphenofemoral and saphenopoplital junction were the source of reflux in 12% and 6% respectively. Statistical significance was observed between CEAP clinical class severity and saphenofemoral (p=0,0009) and saphenopoplital junction (p=0,0006) reflux. Conclusions: Venous reflux begins mainly in saphenous veins segments and is caused by perforating or tributary veins. Saphenofemoral and saphenopoplital junction are not the most sources of reflux. The risk of junctional (SFJ or SPJ) reflux increases with clinical severity of CVI. Key-words: venous insufficiency; varicose veins, saphenous vein, ultrasonics.

10 ix LISTA DE TABELAS 1 AGRUPAMENTO DOS PACIENTES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO CEAP ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E A CLASSIFICAÇÃO CEAP ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E DIFERENTES GRAUS DE IVC PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA DADOS OS GRAUS DE IVC CORRELAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JUNÇÃO SAFENO-FEMORAL (JSF) NOS CASOS DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E DIFERENTES GRAUS DE IVC ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E A CLASSIFICAÇÃO CEAP ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E DIFERENTES GRAUS DE IVC PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA DADOS OS GRAUS DE IVC ASSOCIAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JUNÇÃO SAFENO-POPLÍTEA (JSP) NOS CASOS DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E DIFERENTES GRAUS DE IVC... 39

11 x LISTA DE FIGURAS 1 PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA PADRÃO DE REFLUXO PERIJUNCIONAL E SEUS ACHADOS NA EV PADRÃO DE REFLUXO PROXIMAL E SEUS ACHADOS NA EV PADRÃO DE REFLUXO DISTAL E SEUS ACHADOS NA EV PADRÃO DE REFLUXO SEGMENTAR E SEUS ACHADOS NA EV PADRÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF COMPROMETIDA E SEUS ACHADOS NA EV PADRÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF NORMAL E SEUS ACHADOS NA EV PADRÃO DE REFLUXO DIFUSO E SEUS ACHADOS NA EV PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA... 30

12 xi LISTA DE ABREVIATURAS EV - Ecografia Vascular IVC - Insuficiência Venosa Crônica JSF - Junção Safeno-femoral JSP - Junção Safeno-poplítea MMII - MMII CEAP - Classificação para IVC estabelecida em 1994 por membros da Sociedade Americana de Cirurgia Vascular C - Classificação Clínica da classificação CEAP Mhz - megahertz ms - milisegundos

13 1 1 INTRODUÇÃO Diferentemente do sistema arterial as veias dos membros inferiores (MMII) apresentam paredes finas, distensíveis e colabáveis, com válvulas que permitem o direcionamento do fluxo sangüíneo do sistema venoso superficial para as veias profundas e o retorno às veias ilíacas e a veia cava inferior. O adequado direcionamento do fluxo venoso depende da pressão arterial residual arteriolar (visa tergo), da integridade das cúspides valvares, do "bombeamento" do sangue pela musculatura da panturrilha e dos movimentos respiratórios (visa front) 1. Todos estes mecanismos fisiológicos têm por finalidade direcionar o sangue venoso no sentido anterógrado, de baixo para cima, contra a ação da gravidade. O funcionamento inadequado da bomba muscular da panturrilha por fraqueza dos músculos ou por retração cicatricial de úlceras venosas recidivadas; a destruição das cúspides valvares decorrentes da recanalização de tromboses profundas ou superficiais; a hipoplasia e a agenesia das válvulas, ou mesmo o afastamento das cúspides valvares causado por dilatação do vaso, podem ser responsáveis pelo aparecimento do refluxo sangüíneo 1. Cronicamente, o refluxo sangüíneo é responsável pela hipertensão venosa na microcirculação, ocasionando alterações estruturais e funcionais, que serão manifestadas pelos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes 1. Estima-se que a insuficiência venosa crônica (IVC) acometa cerca de cinco a 20% da população adulta de países desenvolvidos, com um a 3,6% de casos de úlcera venosa ativa ou cicatrizada 2, 3. Em países europeus, um a dois por cento dos recursos financeiros destinados à saúde são utilizados em pacientes com doenças venosas 2. A estimativa de gastos anuais no Reino Unido para o tratamento da IVC é

14 2 de aproximadamente um e meio bilhão de dólares 4. França e Tavares (2003) apontaram uma estatística brasileira de 1983 na qual a IVC era o 14. o maior responsável pelo afastamento temporário do trabalho 5. Em 2004 o Sistema Único de Saúde teve um gasto de 43 milhões de reais só com cirurgia de varizes 3. A IVC pode se manifestar por sintomas variados em diferentes graus de intensidade. Geralmente os sintomas são mais acentuados em períodos de calor ou ao final do dia. Dentre estes sintomas, podem ser observados: dor, sensação de peso ou cansaço nos MMII, claudicação venosa, cãibras noturnas, edema, hiperpigmentação cutânea, dermatite, lipodermatoesclerose, áreas de atrofia branca e úlceras venosas. Esta grande variabilidade de manifestações clínicas se deve às diferentes combinações de localização anatômica, etiologia e fisiopatologia 1. Por isso, para orientar o diagnóstico e a terapêutica, faz-se necessário estabelecer uma classificação da doença que esteja relacionada a todos os fatores mencionados, de forma a padronizar os levantamentos e publicações de dados epidemiológicos, permitindo a avaliação de diferentes modalidades de diagnóstico e tratamento. Algumas classificações para a IVC têm sido propostas nos últimos anos. A classificação amplamente aceita e utilizada mundialmente é a classificação denominada de CEAP elaborada por membros da Society of Vascular Surgery, e que contempla aspectos da avaliação clínica (C), etiológica (E), anatômica (A) e fisiopatológica (P) 6. A classificação CEAP faz parte dos protocolos de estudos desde 1995, já tendo sido publicada em oito línguas de cinco continentes e em aproximadamente 25 revistas científicas ou livros 7. Este tipo de padronização permite a comparação entre pacientes de diferentes centros de estudos, sendo útil no seguimento destes indivíduos. Constitui uma classificação completa que cobre todos os aspectos da insuficiência venosa crônica 8.

15 3 Entretanto, alguns autores acreditam que, nos estudos clínicos, a avaliação CEAP deveria ser substituída por escores de severidade da doença venosa, a fim de quantificar melhor o resultado 9. A presença de IVC é facilmente identificada pela sintomatologia apresentada pelo paciente e pela inspeção dos MMII. O exame físico pode fornecer informações sobre a presença, a localização e a extensão da insuficiência valvular. Contudo, a identificação precisa das fontes de refluxo e eventuais obstruções no sistema venoso profundo são possíveis somente com a investigação por meios diagnósticos complementares. Estas informações complementares são importantes para o aprimoramento do diagnóstico, para o planejamento do tratamento, bem como para a melhor compreensão da história natural da doença. No passado a investigação complementar era feita com a flebografia, que pelo caráter invasivo e risco de complicações deste exame, passou a ter indicação somente nos casos onde a ecografia vascular (EV) não é conclusiva ou na necessidade de informação adicional para o diagnóstico definitivo. As pletismografias têm papel importante na detecção e avaliação da severidade das alterações hemodinâmicas decorrentes do processo de hipertensão venosa, mas não contribuem no que diz respeito à localização anatômica e avaliação individualizada da competência valvular. O exame com Doppler de ondas contínuas pode ser utilizado ainda como adjuvante ao exame físico, porém fornece apenas informações segmentares. A ultra-sonografia com Doppler tem sido utilizada há mais de uma década para detectar e medir refluxo sangüíneo em veias específicas, principalmente com a utilização do mapeamento a cores do fluxo, sendo possível identificar com precisão a distribuição e a extensão do refluxo venoso. Este exame tornou-se o método de escolha para a avaliação venosa periférica 10, 11.

16 4 Portanto a classificação CEAP e a ultra-sonografia com Doppler são capazes de fornecer informações clínicas, anatômicas e hemodinâmicas da doença venosa. Estas informações são muito importantes no diagnóstico identificando a etiologia, a localização anatômica e a fisiopatologia do refluxo, permitindo assim um planejamento individualizado do tratamento, melhorando o prognóstico dos pacientes com IVC. 1.1 OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Identificar os padrões de insuficiência venosa nas veias safenas magnas e parvas, pela Ecografia vascular (EV), em mulheres portadoras de insuficiência venosa crônica em diferentes estadios da doença Objetivos Específicos - Correlacionar os padrões de refluxo das veias safenas magnas e parvas e o grau de insuficiência venosa crônica definido pela classificação CEAP. - Identificar as probabilidades dos padrões de refluxo em diferentes graus de insuficiência venosa crônica. - Identificar a origem do refluxo nas veias safenas magnas e parvas. - Avaliar o nível de comprometimento da junção safeno-femoral (JSF) e da junção safeno-poplítea (JSP) de acordo com a gravidade da insuficiência venosa crônica.

17 5 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA IVC E CLASSIFICAÇÃO CEAP O diagnóstico clínico da IVC é baseado na anamnese e exame físico. Na anamnese é possível avaliar os sintomas referidos pelo paciente como sensação de cansaço ou peso em MMII, cãimbras noturnas, claudicação venosa ou dor. No exame físico podem-se avaliar os sinais típicos como telangiectasias, veias varicosas, edema, hiperpigmentação cutânea, dermatite, lipodermatoesclerose, áreas de atrofia branca ou úlceras venosas. As mulheres são mais propensas a apresentar varizes do que os homens, devido principalmente a fatores hormonais (gestação, menstruação, anticoncepção hormonal oral e menopausa), que parecem ter relação com a maior predisposição à dilatação das veias. A progesterona é o principal hormônio envolvido neste mecanismo. Outros fatores como história familiar, obesidade, tabagismo e sedentarismo também são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de varizes 1. Widmer, em 1978, propôs uma classificação para IVC baseada apenas nos sinais objetivos, diferenciando varizes sem complicação de quadros mais graves. A IVC era dividida nos graus: I (veias subcutâneas dilatadas e coroa fleboestásica), II (áreas de hiper ou despigmentação, com ou sem coroa fleboesctásica) e III (úlcera ativa ou cicatrizada). Esta classificação foi baseada no estudo de Basle III, realizado pelo mesmo autor. Desta forma, não foram contemplados os resultados dos testes funcionais 1. Em 1988 surgiu a classificação de Porter, que tentou uniformizar os padrões de descrição e a avaliação de resultados no estudo das doenças venosas.

18 6 Nesta classificação os pacientes com IVC eram divididos em 4 classes: classe 0 - Assintomática, classe I IVC leve (sinais e sintomas leves, incluindo edema maleolar, sensação de peso e cansaço em pernas e dilatação localizada ou generalizada de veias subcutâneas. Envolvimento apenas do sistema venoso superficial na maioria das vezes.), classe II IVC moderada (hiperpigmentação em pernas, edema moderado e fibrose subcutânea que pode ser limitada ou envolver toda área pré-tibial e maleolar, sem ulceração. Proeminência ou dilatação regional de veias subcutâneas.) e classe III (dor crônica em pernas associada à úlcera aberta ou alterações tróficas de pele pré-úlcera, eczema e/ou edema severo - usualmente associada a acometimento extenso do sistema venoso profundo) 1. Outras classificações para a avaliação da insuficiência venosa crônica já foram propostas, mas com o objetivo de avaliar o paciente antes e depois do tratamento, uma vez que a classificação CEAP não é sensível para demonstrar as mudanças após as medidas terapêuticas. Dentre elas podemos citar o Escore de Severidade Venosa (VSS) que se divide em três elementos de avaliação: o Escore Clínico de Severidade Venosa (VCSS), o Escore da Doença Segmentar Venosa (VSDS) e o Escore de Incapacidade (VDS). O VCSS inclui nove características clinicas de doenças venosas (dor, veias varicosas, edema venoso, pigmentação cutânea, inflamação, enduração, número de úlceras ativas, tempo de evolução, tamanho e terapia compressiva), onde cada uma é graduada de 0 a 3 (ausente, leve, moderada e grave) com critérios específicos para evitar a sobreposição ou arbitrariedade na graduação. O VSDS combina os componentes anatômicos e fisiopatológicos da classificação CEAP. É baseado nos segmentos venosos, que são graduados de acordo com a presença de refluxo e/ou obstrução. É uma classificação totalmente baseada em imagens obtidas por EV ou flebografia. O escore de incapacidade está relacionado à presença de sintomas em um intervalo de 8 horas de trabalho. Neste período o paciente é avaliado quanto a ser: 0 - assintomático; 1 - sintomático, mas capaz de realizar suas atividades usuais com ou sem terapia compressiva; 2 - sintomático mas capaz de realizar suas atividades usuais apenas

19 7 com terapia compressiva; 3 - sintomático e incapaz de realizar suas atividades usuais mesmo com terapia compressiva e/ou elevação dos membros 9,12. Estes protocolos de avaliação acabam sendo indicados apenas para realização de estudos clínicos que visam quantificar o resultado terapêutico, por sua dificuldade de aplicação clínica na prática diária. Em fevereiro de 1994 um comitê ad hoc do American Venous Forum organizado pela Fundação Straub em Maui, Hawaii, reuniu-se para desenvolver um protocolo prático e atual para avaliação e manejo de pacientes com doenças venosas. O resultado desta reunião de especialistas foi uma classificação abrangendo aspectos clínicos, etiológicos e fisiopatológicos da IVC, denominada de classificação CEAP, posteriormente ampliada por Eklof et al 13. O primeiro item analisado na classificação CEAP é a sintomatologia clínica (C), que é descrita em uma ordem lógica, no que diz respeito à evolução cronológica e ao agravamento dos sintomas e sinais semiológicos 8. O item C pode ser classificado em: C0 = doença venosa não visível e não palpável; C1 = presença de telangiectasias ou veias reticulares com menos de três mm de diâmetro; C2 = presença de veias varicosas com três mm ou mais de diâmetro; C3 = presença das características anteriores associadas a edema; C4 = presença das características anteriores associadas a alterações de pele e tela subcutânea, C5 = presença de úlcera venosa cicatrizada; C6 = presença de úlcera venosa em atividade. Uma subclassificação para o tipo C4 foi proposta em 2004, que passou a ser dividida em C4a se houver pigmentação ou eczema ou em C4b se houver lipodermatoesclerose ou atrofia. Juntamente com qualquer um dos itens acima, também a partir de 2004 sugere-se a letra S para referir a presença de sintomas ou a letra A se estes estiverem ausentes 13. O segundo item, o E, está relacionado à etiologia da insuficiência venosa crônica, pode ser classificado em: C = congênito; P = primário; S = secundário (póstrombótico); N = sem causa venosa identificável.

20 8 O terceiro item, o A, diz respeito à classificação anatômica da doença venosa e pode ser categorizado, de acordo com o território venoso comprometido, em: S = veias superficiais; P = veias perfurantes; D = veias profundas; N = sem localização venosa identificável. O último item, o P, que está vinculado à fisiopatologia, pode ser classificado em: R = refluxo; O = obstrução; N = sem fisiopatologia venosa identificável. A subclassificação do item C4 em C4a e C4b, bem como a inclusão da opção N nos itens E, A e P, foi proposta com o objetivo de reduzir a variabilidade intra e interobservadores 13. Antes destas modificações, a reprodutibilidade interobservador era boa (85%), mas a reprodutibilidade intra-observador não era satisfatória (47%) 14. Além disso, uma classificação adicional foi proposta para incluir a categorização do nível de investigação em L1 = história clínica e exame físico; L2 = teste não-invasivo em laboratório vascular e L3 = investigação invasiva ou estudos de imagem mais complexos como flebografia, tomografia computadorizada helicoidal ou ressonância nuclear magnética ECOGRAFIA VASCULAR E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA Histórico da EV O diagnóstico vascular não-invasivo tem diversas aplicações clínicas que resultaram do esforço conjunto de médicos e engenheiros, a partir do final da década de 50, no estudo dos vasos sangüíneos com técnicas promissoras utilizando o ultra-som. Satomura et al. 15, em um estudo experimental, usou o ultra-som na detecção do fluxo sangüíneo, demonstrando com isso, que o ultra-som poderia ser transmitido através da pele intacta e detectar fluxo, utilizando para tanto o efeito Doppler. Apesar dos autores não reconhecerem grandes aplicações para a sua observação, a importância da descoberta foi valorizada por um grupo de pesquisadores

21 9 da Universidade de Washington, sendo que Strandness Jr. et al. 16 desenvolveram o primeiro protótipo de equipamento de Doppler (Doptone ) utilizado para aplicações clínicas em seres humanos, com o objetivo de estudar inicialmente a vitalidade fetal e, posteriormente, as doenças vasculares periféricas. A técnica Doppler, inicialmente utilizada para detecção de fluxo, permitia somente a análise auditiva de fluxo unidirecional, impossibilitando estudos fisiológicos mais adequados. No entanto, baseado em estudos fisiológicos em animais, onde o ciclo cardíaco poderia apresentar-se de natureza trifásica (anterógrado-retrógradoanterógrado), McCleod et al. 17 foram os primeiros a desenvolver e tornar aplicável a detecção e o registro de fluxo bi-direcional, melhorado posteriormente por Nippa et al. (1975) 18. A leitura dos sinais de Doppler em tempo real, utilizando um analisador de espectros específico (Fast Fourrier Transformation) e a possibilidade de seleção do local do vaso a ser analisado (Pulsed Doppler), desenvolvido por Baker 19, possibilitou a Hokanson e Strandness (1971) 20 desenvolver um método para visibilizar o lúmen arterial em duas dimensões, utilizando Doppler pulsado, designado de arteriografia ultra-sonográfica. Mozerski et al. 21 foram os pioneiros na publicação de aplicações clínicas, deste novo método, na avaliação das artérias carótidas extracranianas, técnica difundida posteriormente como método não invasivo de avaliação vascular. No entanto, limitações no uso da arteriografia ultra-sonográfica (Doppler pulsado isoladamente) tornaram necessária a visibilização anatômica dos vasos pelo ultra-som em modo bidimensional e a análise de fluxo pelo Doppler pulsado. Surgiram então, os primeiros protótipos do Duplex Scan (Eco-Doppler), assim denominado por acoplar em um único equipamento a imagem vascular ultrasonográfica e o estudo fisiológico pelo Doppler. Os primeiros relatos do desenvolvimento do eco-doppler foram publicados por Barber, Baker e Strandness 22, aprimorado nas décadas seguintes, com a possibilidade de mapeamento do fluxo a cores (Triplex Scan - Eco-Doppler colorido) e da análise de fluxo mais detalhada, independente da sua direção (Power Doppler), disponíveis nos equipamentos a partir do final dos anos 80 e início dos anos 90.

22 10 Em 1982, Talbot 23 descreveu pela primeira vez a utilização da ultrasonografia modo Doppler de onda contínua no estudo do sistema venoso profundo, para identificação de trombose venosa profunda. Com o passar dos anos o método passou a ser utilizado no estudo do sistema venoso superficial de pacientes com queixas de IVC. As aplicações da EV na avaliação da insuficiência venosa crônica relacionam-se à identificação anatômica dos segmentos venosos comprometidos e na quantificação do refluxo venoso, permitindo além do diagnóstico a possibilidade de mapeamentos pré-operatórios das cirurgias de varizes 24. A EV pode apresentar variações interobservadores, mas estas podem ser minimizadas com treinamento da técnica e uso de protocolos de exame comuns a todos os profissionais executantes Insuficiência Venosa e Origem do Refluxo A insuficiência valvular primária pode ser conseqüência de alterações genéticas (agenesia das cúspides valvares), fraqueza da parede venosa ou dilatação venosa com afastamento das cúspides valvares. A IVC secundária é decorrente da seqüela de trombose venosa profunda, devida à destruição ou deformação valvular e à dilatação venosa. Cerca de 18 a 28% dos casos de insuficiência venosa crônica são secundários à trombose venosa profunda. Existe ainda a insuficiência venosa de etiologia congênita (angiodisplasia), que é rara, contribuindo apenas com um a três por cento dos casos O sistema venoso dos MMII é composto por três compartimentos que se correlacionam entre si: veias profundas, superficiais e perfurantes. Todas essas veias são providas de válvulas que direcionam o fluxo no sentido do coração. Na doença venosa crônica as válvulas se tornam insuficientes, isto é, apresentam fechamento inadequado das cúspides, deixando de atuar como mecanismo de

23 11 contenção retrógrada do sangue. Conseqüentemente, ocorre refluxo no sentido distal e hipertensão venosa 1. Outra teoria afirma que as paredes das veias sejam ou se tornem fracas permitindo a dilatação venosa e a incompetência das válvulas venosas adjacentes. Esta teoria foi embasada na correlação clínica com achados histológicos, que mostraram uma anormalidade básica na célula muscular e infiltração de colágeno anormal 28. França e Tavares 5 apontaram à má utilização da bomba muscular da panturrilha como mecanismo causador da hipertensão venosa. Esta falha na bomba muscular acarretaria em diminuição da pressão no sistema venoso profundo, favorecendo a persistência do sangue no sistema venoso superficial, levando então a hipertensão venosa. O refluxo venoso primário, decorrente de alterações venosas estruturais não adquiridas, pode ocorrer nas veias superficiais e profundas dos MMII. O desenvolvimento local de veias varicosas nas tributárias das veias safenas sugere que existam locais suscetíveis para o início do refluxo, decorrente de alterações na parede dos vasos, alterações hemodinâmicas ou ambas 26. Labropoulos et al. 26, avaliaram 110 pacientes (220 MMII), de ambos os sexos, com idade variando entre 15 e 35 anos. Os pacientes foram divididos em três grupos: assintomáticos, com veias proeminentes não varicosas, e pacientes com veias varicosas. Dos 125 membros com incompetência venosa superficial, apenas um terço deles apresentava comprometimento da junção JSF. Dentre os pacientes com refluxo segmentar isolado, a região mais freqüentemente comprometida (68%) foi à porção da veia safena magna localizada abaixo do joelho. Por outro lado, Jutley, Cadle e Cross 29 estudaram, pela EV, 223 MMII de 176 pacientes com veias varicosas primárias não complicadas, durante 15 meses de seguimento. Esses autores observaram o comprometimento da JSF em 70% dos casos. Naqueles com JSF normal, 29% apresentavam incompetência de veias perfurantes.

24 12 Wong et al. 30, num estudo com 464 MMII de 355 pacientes realizaram o mapeamento venoso com EV de veias varicosas primárias e recorrentes. A incompetência da JSF predominou tanto no grupo com veias varicosas primárias quanto no com recorrentes. Apenas 21% das primárias e 25% das recorrentes apresentaram comprometimento da JSP. Labropoulos et al. 31, estudaram com a EV 860 MMII com queixas de IVC. Destes, apenas 84 (9,7%) MMII apresentavam insuficiência valvular decorrente de fontes de refluxo independentes das veias safenas. O refluxo foi detectado em 171 tributárias, com uma média de uma tributária incompetente para cada cinco pernas. As tributárias da veia safena magna foram as mais prevalentes (65%), seguidas pelas tributárias da safena parva (19%) e combinação de ambas em 7% dos casos. Dentre as tributárias nominadas, as do arco posterior apresentavam incompetência em 27% dos MMII, seguidas pelas veias Antero-laterais da coxa com 18%, veia medial acessória com 9% e veias do arco posterior com 8%. A prevalência de refluxo em tributárias isoladas acima do joelho foi de 21%, abaixo de 28% e em ambos em 51%. Seidel et al. 32, estudaram 1712 pacientes com suspeita de doença venosa crônica e encontraram a presença de refluxo primário com tronco da safena competente em 1036 membros de 735 pacientes (43%). Cerca de 96% dos pacientes foram classificados como CEAP C1 ou C2. As veias incompetentes foram divididas em tributárias da veia safena magna na região inguinal (263), tributárias da veia safena magna na coxa (88), tributárias da veia safena magna na panturrilha (346) e tributárias da veia safena parva (280). Os autores concluíram que as veias varicosas podem ocorrer em fontes de refluxo independentes do tronco das veias safenas. Avanços recentes nos exames vasculares não invasivos têm permitido uma avaliação detalhada dos sistemas venosos superficial e profundo, adicionando conhecimentos importantes sobre a fisiopatologia da insuficiência venosa crônica 33. A EV é considerada, atualmente, o exame de escolha para avaliar a presença de refluxo venoso sendo, inclusive, superior a flebografia 34, 35. Trata-se de um método

25 13 não invasivo, de fácil execução e reprodutibilidade, isento de efeitos colaterais, que pode avaliar o refluxo, individualmente, em veias específicas 36. O sistema venoso dos MMII apresenta anatomia complexa e grande variação anatômica e fisiopatológica. A EV é um método diagnóstico não -invasivo capaz de fornecer detalhes anatômicos e funcionais das veias, possibilitando a identificação de um padrão individual de refluxo para cada extremidade, com identificação das principais fontes de causa e dos pontos de drenagem do refluxo. A criação desses mapas de refluxo venoso é útil para a programação pré-operatória e na cirurgia de varizes Critérios para Mensurar Refluxo pela EV O refluxo é definido como um fluxo retrógrado no interior de veias incompetentes que fazem à conexão dos pólos dos gradientes de pressão. Ele ainda pode ser definido como o desvio do sangue das veias da coxa para as veias da perna, de cima para baixo, a favor da gravidade 38. Van Bemmelen et al. 36, estudando refluxo pela EV, compararam as manobras de compressão proximal, de descompressão distal e a manobra de Valsalva na pesquisa do refluxo. Esses autores observaram que a descompressão distal parece ser a única forma que permite a quantificação do refluxo em todos os segmentos dos MMII, por não sofrer influência da presença das válvulas íliofemorais, ao contrário da manobra de Valsalva. Além disso, os autores também comentaram sobre a posição do paciente durante o exame, salientando que refluxos venosos identificados com o paciente na posição ortostática podem não ser detectados em decúbito, o que torna ideal a primeira posição para este tipo de exame. Em relação à quantificação do refluxo, Labropoulos et al. 10, propuseram como critério de refluxo à duração dos traçados pelo Doppler superior a um segundo. Este critério foi utilizado em outros trabalhos 33,39. Van Bemmelen et al. 36, consideraram

26 14 refluxo significativo àquele com um pico de refluxo maior ou igual a 30cm/s ou com duração superior a meio segundo. A utilização da duração do refluxo superior a meio segundo é amplamente utilizada na literatura mundial 16,26,29, Em 2003, Labropoulos et al. 43 propuseram em seu estudo sobre a definição do refluxo venoso em MMII que fosse considerado como refluxo significativo o fluxo retrógrado superior a 500ms para o sistema superficial, veias femorais profundas e veias profundas da panturrilha, superior a 1000ms para as veias fêmoro-poplíteas e superior a 350ms para as veias perfurantes. Este critério foi seguido por outros autores 32, 44, Padrões de Localização do Refluxo Pela necessidade de detectar as fontes de refluxo e as repercussões no sistema venoso superficial faz-se necessário identificar os segmentos venosos comprometidos. Seidel et al. 32, dividiram o membro inferior em regiões anatômicas e avaliaram o fluxo venoso por região. Labropoulos et al. 31, 46, utilizaram a fossa poplítea como referencial para identificar refluxos proximais e distais. Luccas et al. 47 estudaram 117 MMII e descreveram cinco padrões de refluxo da veia safena magna e 4 padrões para a veia safena parva. Os padrões de refluxo descritos para a veia safena magna são: tipo 0 - veia safena magna sem refluxo (45,2%); tipo I - insuficiência em toda sua extensão (13,6%); tipo II - insuficiência da JSF ao joelho (17%); tipo III - insuficiência da JSF ao terço superior ou médio da coxa (11,1%); tipo IV - insuficiência apenas da JSF e seus ramos tributários (3,4%) e tipo V - insuficiência segmentar do terço médio da coxa ao terço superior da perna (9,4%). Os padrões de refluxos descritos para a veia safena parva são: tipo 0 - sem refluxo (86,3%); tipo I - insuficiência em toda extensão (5,1%); tipo II - insuficiência do terço proximal e médio (1,7%); tipo III - insuficiência apenas no terço proximal (5,1%) e tipo IV - insuficiência apenas no terço distal (1,7%). Engelhorn et al. 37 estudaram 500 MMII de pacientes com queixas de IVC. Os autores descreveram inicialmente cinco padrões de refluxo para as veias safenas

27 15 magnas e parvas: refluxo peri-juncional, refluxo proximal, refluxo segmentar (incluindo tanto segmentar isolado, quanto multi-segmentar), refluxo distal e refluxo difuso. Os padrões de refluxo foram criados baseados na identificação das fontes causadoras de refluxo (JSF, JSP, veias tributárias e veias perfurantes) e nos pontos de drenagem para o sistema venoso superficial (veias tributárias) ou profundo (veias perfurantes). Nesta série, o padrão de refluxo segmentar foi o mais freqüente (38,4%) dentre os padrões identificados na veia safena magna e o padrão de refluxo distal o mais freqüente na veia safena parva (7,8%). Posteriormente, estes mesmos autores estudaram 1740 MMII de 910 pacientes com queixas de IVC e ampliaram a classificação prévia. Foi instituída a separação do padrão de refluxo segmentar do padrão multi-segmentar, subdividindo-o em multi-segmentar com insuficiência da Junção Safeno Femoral (JSF) ou Junção Safeno Poplítea (JSP) e multi-segmentar sem envolvimento da JSF ou JSP. Nesta série, o padrão de refluxo segmentar (único segmento) foi o mais freqüente dentre os padrões identificados tanto para a veia safena magna (33,5%), quanto para a veia safena parva (8,4%) Mapeamento Venoso pela EV em Populações Específicas Antes da publicação da classificação CEAP, a maioria dos estudos sobre refluxo em veias safenas era relativamente confuso, já que não abordava populações específicas com IVC. Desde a criação da classificação CEAP, tornou-se possível o estudo de grupos específicos de pacientes com o mesmo estágio de evolução da IVC. Tal abordagem permite definir com mais precisão as diretrizes para o tratamento destes pacientes.

28 Mulheres com varizes (CEAP C 2 ) Em 2004, Engelhorn et al. estudaram com a EV 590 extremidades de 326 mulheres com veias varicosas (CEAP C 2 ), mas sem edema, alterações de pele ou úlceras (CEAP C 3 a C 6 ) 49. Refluxo foi observado em 472 MMII (80%). O padrão de refluxo mais prevalente na veia safena magna foi o segmentar (incluindo também o multi-segmentar), presente em 342 (58%) das 590 extremidades. Refluxo na JSF foi observado em 72 (12%) dos membros estudados, na coxa em 220 (37%) e na perna em 345 (58%) membros. Os autores concluíram que a alta prevalência de refluxo justifica a realização de mapeamento venoso pela EV em mulheres com varizes (CEAP C 2 ). A correção do refluxo na JSF é necessária em menos de 12% das extremidades e apenas um terço dos membros com CEAP C 2 necessita tratamento do refluxo na veia safena magna ao nível de coxa Mulheres com telangiectasias (CEAP C 1 ) Em 2004, Engelhorn et al. 50 apresentaram, no 16 th Annual Meeting do American Venous Fórum em Orlando - Flórida, um estudo envolvendo 269 extremidades de mulheres com telangiectasias (CEAP C 1 ), mas sem varizes, edema, alterações de pele ou úlceras (CEAP C 2 a C 6 ). Sintomas estavam presentes em 78% dos MMII. Refluxo foi observado em 125 (46%) extremidades. A prevalência de refluxo na veia safena magna (119 casos) foi muito maior que na veia safena parva (20 casos). Nesta população específica, o padrão de refluxo segmentar também foi o mais prevalente na veia safena magna (73%). A prevalência de refluxo segmentar e distal juntos (40%) foi significantemente maior que a prevalência de refluxo na JSF ou peri-juncional (4%). A prevalência de refluxo foi similar em extremidades sintomáticas e assintomáticas. Os autores concluíram que o mapeamento venoso com EV é justificável em mulheres com telangiectasias, mesmo em extremidades assintomáticas. Um protocolo curto para estudo desta população específica deveria

29 17 incluir pesquisa de refluxo na veia safena magna no segmento médio-distal da coxa e no terço médio da perna Gestações Em outro estudo, também desenvolvido por Engelhorn et al. 51 e publicado em 2005, no 17 th Annual Meeting do American Venous Fórum 17 th Annual Meeting em San Diego, foram avaliadas 583 extremidades de mulheres com varizes primárias (CEAP C 2 ), também sem edema, alterações de pele ou úlceras (CEAP C 3 a C 6 ). Todos os membros foram examinados com EV e a prevalência do sítio mais proximal de refluxo na veia safena magna foi estudada em função do número de gestações. Os autores observaram que a prevalência de refluxo na veia safena magna não era dependente do número de gestações: 76% (151/198), 75% (57/76), 80% (101/126), 74% (69/93) e 74% (67/90) para 0, 1, 2, 3 e 4 ou mais gestações respectivamente (p= 0.83). A prevalência de refluxo na JSF e na veia safena magna com início na coxa, no joelho ou na panturrilha foi similar em todos os grupos e não mostrou tendência a aumento com o maior número de gestações. Os autores concluíram que outros fatores, além do número de gestações, devem ser pesquisados para determinar as causas de refluxo na JSF e na veia safena magna na coxa ou na perna. Os dados apresentados nesta revisão apontam a EV como o método diagnóstico de imagem ideal para a avaliação da IVC, capaz de detectar refluxo no sistema venoso superficial e identificar padrões de refluxo específicos em cada extremidade inferior de cada paciente, permitindo desta forma o diagnóstico e o tratamento individualizados.

30 18 3 MÉTODO 3.1 BASE DE DADOS Foram estudadas as informações do banco de dados de pacientes do Angiolab Laboratório Vascular Não Invasivo, atendidos no período de junho a dezembro de 2002 com queixas de IVC, classificados de acordo com a classificação CEAP de Os dados foram coletados por cinco observadores, treinados e habilitados a desenvolver a mesma técnica de exame. Foram incluídas somente pacientes do sexo feminino, com sinais ou sintomas de insuficiência venosa crônica (CEAP C 1 a C 6 ), de etiologia primária (E P ) do sistema venoso superficial e veias perfurantes (A S ), decorrente de insuficiência valvular (P R ). Foram excluídas pacientes com história de trombose venosa profunda ou cirurgia de varizes e com mal-formação vascular congênita. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos da PUCPR sob o protocolo n. 876 (Anexo A). 3.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA Os MMII das pacientes foram classificados clinicamente, no momento do exame pelo ultra-sonografista vascular, de acordo com a classificação CEAP, proposta em 1994, pela Sociedade Americana de Cirurgia Vascular 6, em sete classes clínicas: C 0 = ausência de sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa; C 1 = telangiectasia ou veias reticulares (subdérmica, não palpável, diâmetro menor que três mm); C 2 = veias varicosas (subcutânea palpável, diâmetro maior que três mm); C 3 = edema; C 4 = alterações cutâneas decorrentes de doença venosa (pigmentação,

31 19 eczema, lipodermatoesclerose); C 5 = alterações cutâneas com úlcera cicatrizada; C 6 = alterações cutâneas com úlcera ativa. Para avaliar a associação entre a insuficiência da JSF e da JSP e a gravidade clínica da IVC os MMII foram divididos em três estágios evolutivos da doença: leve (classes 0 a 2), moderado (classe 3) e grave (classes 4 a 6), baseados na história natural da IVC que compreende o aparecimento inicial de veias reticulares e varicosas sem edema da extremidade. Com a piora da hipertensão venosa ocorre o aparecimento de edema nos MMII e finalmente alterações tróficas como dermatite ocre e ulcerações. 3.3 AVALIAÇÃO POR IMAGEM As pacientes foram avaliadas com um aparelho de Ultra-Sonografia com Doppler Colorido (EV) da marca Siemens, modelo Elegra. A técnica de exame que será descrita na seqüência tem sido utilizada neste laboratório há vários anos e todos os médicos examinadores possuem formação na área de angiologia e cirurgia vascular, assim como, habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular para realizar a EV. A seguinte rotina de exame foi seguida 37 : 1. avaliação da situação de fluxo normal do sistema venoso profundo para a exclusão de trombose venosa recente ou antiga, com o paciente em decúbito dorsal, através de cortes ultra-sonográficos transversais em modo B e manobras de compressibilidade das veias, utilizando-se transdutores de baixa freqüência (cinco Mhz); 2. estudo das veias safenas magna e parvas, realizado com o paciente em posição ortostática, com transdutor de alta freqüência (sete Mhz), para a obtenção das imagens das veias em cortes ultra-sonográficos longitudinais em modo B (bidimensional). Com o auxilio do mapeamento do refluxo à cores, avaliou-se o funcionamento valvular pelas manobras de Valsalva e de compressão muscular manual distal ao

32 20 posicionamento do transdutor, a fim de produzir e detectar refluxo no sistema venoso superficial; e 3. pesquisa dos padrões de refluxo para as safenas magnas e parvas, com quantificação do refluxo baseada nos critérios de van Bemmelen 36, considerando significativo um pico de refluxo maior ou igual a 30 cm/s (ângulo de 60 o ) ou um tempo de duração do refluxo superior a meio segundo Avaliação dos Padrões de Localização de Refluxo das Veias Safenas Magnas Com base na avaliação e na classificação publicada em das safenas magnas com sinais de insuficiência valvular, foram identificados seis padrões diferentes de localização de refluxo, conforme detalhados a seguir (figura 1): 1. padrão de localização de refluxo tipo I perijunção: caracterizado por refluxo na JSF escoado por tributárias da crossa (safenas acessórias medial e lateral, pudenda externa, circunflexa superficial do ílio, epigástrica superficial), com manutenção da competência valvular na safena magna principal (figura 2); 2. padrão de localização de refluxo tipo II proximal: caracterizado por refluxo na JSF e na safena magna principal, sendo escoado por tributárias superficiais ou veia perfurante-comunicante, ao nível da coxa ou perna, com manutenção da competência valvular no restante da safena magna (figura 3); 3. padrão de localização de refluxo tipo III distal: caracterizado por ausência de refluxo na JSF e na safena magna principal proximal e pela presença de refluxo na safena até a região peri-maleolar, causado

33 21 por tributária superficial ou veia perfurante-comunicante ao nível de coxa ou perna (figura 4); 4. padrão de localização de refluxo tipo IV segmentar: caracterizado por um único segmento da veia safena magna com refluxo, ao nível da coxa e/ou da perna, sem envolver a JSF, escoado por veia tributária ou perfurante (figura 5); 5. padrão de localização de refluxo tipo V multissegmentar: caracterizado por dois ou mais segmentos da veia safena magna com refluxo ao nível de coxa e/ou perna. Este padrão de refluxo subdivide-se em tipo Va (com envolvimento da JSF) (figura 6). e tipo Vb (sem envolvimento da JSF) (figura 7); 6. padrão de localização de refluxo tipo VI difuso: caracterizado por refluxo em toda a safena magna principal, desde a JSF até a região peri-maleolar (figura 8). peri-juncional proximal Distal segmentar multi-segmentar difuso FIGURA 1 - PADRÕES DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

34 22 FIGURA 2 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO PERIJUNCIONAL E SEUS ACHADOS NA EV A) Refluxo (vermelho) na JSF B) Tributária da veia safena magna em coxa escoando (vermeho) o refluxo da JSF C) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul) D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul) Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

35 23 FIGURA 3 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO PROXIMAL E SEUS ACHADOS NA EV A) JSF com refluxo (vermelho) B) Tributária da veia safena magna em coxa escoando refluxo C) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul) D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul) Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

36 24 FIGURA 4 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO DISTAL E SEUS ACHADOS NA EV A) JSF sem refluxo (azul) B) Terço proximal da veia safena magna sem refluxo (azul) C) Terço médio da veia safena magna com refluxo (vermelho) D) Tributária da veia safena magna em perna transferindo refluxo para a mesma até seu segmento distal Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

37 25 FIGURA 5 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO SEGMENTAR E SEUS ACHADOS NA EV A) JSF sem refluxo (azul) B) Terço proximal da veia safena magna com refluxo causado e escoado por veias tributárias (vermelho) C) Veias tributárias com refluxo (vermelho) D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul) Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

38 26 FIGURA 6 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF COMPROMETIDA E SEUS ACHADOS NA EV A) JSF com refluxo (vermelho) B) Segmento proximal da veia safena magna sem refluxo (azul) C) Terço médio da veia safena magna comsegmentos com refluxo (vermelho) causado por veia tributária D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul) Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor Cor Vermelha fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

39 27 FIGURA 7 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF NORMAL E SEUS ACHADOS NA EV A) JSF sem refluxo (azul) B) Terço proximal da veia safena magna com refluxo escoado por veia tributária (vermelho) B) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul) D) Terço distal da veia safena magna com segmentos com refluxo causado por veia tributária (vermelho) Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor Cor Vermelha: fluxo o sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)