FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA - BA ANA QUEZIA TENÓRIO CAVALCANTI NOBRE ISIS DA SILVA COSTA

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1 FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA - BA ANA QUEZIA TENÓRIO CAVALCANTI NOBRE ISIS DA SILVA COSTA AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E QUALIDADE DE VIDA NOS PORTADORES DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE REFERÊNCIA MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE SANTANA BA FEIRA DE SANTANA BA 2008

2 Ficha Catalográfica Elaborada por: Deivisson Lopes Pimentel Bibliotecário CRB 5/1562 N754a Nobre, Ana Quezia Tenório Cavalcanti Avaliação das queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida nos portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida no Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS em Feira de Santana - BA /Ana Quezia Tenório Cavalcanti Nobre; Isis da Silva Costa Feira de Santana, f. Orientadora: Profª Ms. Kionna Oliveira Bernardes Santos Co-orientador: Profº Esp. Renato Fagner Correia Martins Monografia (Graduação em Fisioterapia) Faculdade Nobre de Feira de Santana, AIDS 2. Qualidade de vida 3. Queixas músculo esqueléticas I. Costa, Isis da Silva II. Faculdade Nobre de Feira de Santana III. Título. CDU: 615.8:616.97(814.22)

3 ANA QUEZIA TENÓRIO CAVALCANTI NOBRE ISIS DA SILVA COSTA AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E QUALIDADE DE VIDA NOS PORTADORES DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE REFERÊNCIA MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE SANTANA BA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Nobre de Feira de Santana como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, tendo como orientadora geral a Profª. Tarcisa Silva Monteiro dos Santos Santos ORIENTADORA ESPECÍFICA: Profª. Ms. Kionna Oliveira Bernardes CO-ORIENTADOR: Prof. Esp. Renato Fagner Correia Martins FEIRA DE SANTANA BA 2008

4 ANA QUEZIA TENÓRIO CAVALCANTI NOBRE ISIS DA SILVA COSTA AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E QUALIDADE DE VIDA NOS PORTADORES DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE REFERÊNCIA MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE SANTANA BA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Nobre de Feira de Santana como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia, tendo como orientadora geral a Profª. Ms. Tarcisa Silva Monteiro dos Santos Aprovada em 10 de dezembro de 2008 Banca Examinadora Profª. Ms. Kionna Oliveira Bernardes Santos Faculdade Nobre de Feira de Santana FAN Profª. Ms. Cristina Borges Núcleo de Epidemiologia da Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS Profª. Ms. Caroline Barreto Freire Oliveira Programa Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana Faculdade Nobre de Feira de Santana FAN

5 Dedicamos este trabalho ao Programa Municipal DST/HIV/AIDS o qual contribuiu de forma grandiosa para que esta pesquisa se concretizasse.

6 AGRADECIMENTOS À Deus por ter permitido a conclusão deste estudo, nos dando forças a cada dia; Aos nossos pais e familiares, por ter nos deixado livres o suficiente para fazermos nossas escolhas e por ter nos cobrado na hora certa para que não esquecêssemos daquilo que escolhemos. Em todos os momentos o apoio de vocês foi fundamental; À Profª Kionna Bernardes, que além da orientação, tornou-se uma grande amiga, que sempre nos estimulou, acreditando no nosso potencial, e fazendo-nos transpor cada vez mais obstáculos, experimentando novos vôos, contribuindo assim na realização desse sonho; À Profª Tarcisa Monteiro, por entender nossas dificuldades e pela paciência de Jô (risos); Ao CRM DST/HIV/AIDS, onde tudo começou, e TODA a equipe por possibilitar o acesso aos dados necessários, o apoio e a compreensão oferecida, em especial a Goretti, Tânia, Zezé, Bráulio, Karla, Roque, Amelinha e Liu; Ao meu noivo Charles por ter tido paciência e ter nos ajudado sempre que possível, principalmente nas infinitas traduções dos artigos e livros. Valeu Bê!!! (Isis). Aos amigos do PM/DST/HIV/AIDS que foram muito mais que colegas de trabalho, nos apoiando, permitindo mudanças das nossas escalas..., nos dando palavras de conforto e apoio, valeu Ney, Carol, Mila, Gua, Bolsistas Patty e Milly, Mag, Heri e Sr. Osmário! Ao GEPEM, na pessoa do Enf. Valterney de O. Morais, por abrir nosso horizonte nos dando subsídio para trabalharmos em contato com os pacientes portadores de HIV/AIDS; Aos colegas e amigos, Jader e Dr. Renato, pelo apoio e fornecimento de material didático durante o processo de estudo; À Cris, essa fisioterapeuta fantástica que tivemos o orgulho de conhecer,..., Cris você foi muito importante em nossas vidas; podemos dizer que o que você fez por nós duas e pelos pacientes do SAE, poucos fariam,..., Valeu amiga;

7 À Profª Emanuely por ter modificado a escala do estágio de Cardio para não atrasarmos a pesquisa; À Profª Sarah de UTI Adulto por compreender nossas angústias/medos com o TCC; Aos amigos da Faculdade, principalmente as Mimis, e tantos outros amigos que perto ou longe estiveram presentes nos dando força para continuar a caminhada; A nossa parceria que deu certo desde o 1º semestre e cada vez mais uma complementa a outra; Por fim, pelo muito das experiências que os pacientes com HIV/AIDS nos têm permitido, aprimorando as relações humanas no sentido da solidariedade, um agradecimento especial dirige-se aos que permitiram a construção deste trabalho. Esperamos que de alguma maneira, o mesmo, sirva para melhorar a vida de cada um! Nosso muito Obrigada!!!

8 Aprendi que todas as formas de conhecimento são transitórias e que elas só têm real valor quando utilizadas em benefício dos seres e de tudo o que existe no campo universal. Todavia de nada vale todo o conhecimento do mundo se não houver AMOR. Alcione Leite da Silva

9 RESUMO Em decorrência dos avanços científicos e tecnológicos da última década, a AIDS passou a ser uma doença de grande interesse científico. Os avanços e os benefícios da terapia antiretroviral promovem o prolongamento da sobrevida e reduz a mortalidade; entretanto o impacto psicossocial da doença e os efeitos adversos associados à terapia podem provocar alterações na qualidade de vida destes indivíduos. Buscando-se avaliar associação entre as queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida dos portadores de AIDS usuários do Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS no Serviço de Assistência Especializada - SAE de Feira de Santana-BA, realizou-se um estudo de método quantitativo, com desenho de estudo seccional, no período do segundo semestre de 2008, para tanto, foram selecionados 145 usuários do referido Centro. Nesse sentido, foi observado a caracterização sócio-demográfica; o índice de qualidade de vida através da aplicação do formulário WHOQUOL HIV bref; e índice de dor, parestesias ou qualquer outro sintoma que justifique alterações músculo esqueléticas, através do formulário nórdico de dor NMQ. A caracterização sócio demográfica da pesquisa aponta, especificamente neste estudo, por ser sorteio aleatório, uma clientela em que a contaminação entre os sexos é aproximadamente equivalente, ocorrendo uma diferença de 3 casos para o sexo masculino. Quanto a idade, há uma média de 41,8 anos; em relação a distribuição física associada a sintomatologia dolorosa dos usuários do SAE, 97 indivíduos referem algum nível de disfunção músculo esquelética; sendo que 67 estão satisfeitos com a saúde. Nos domínios do WHOQOL os valores médios correspondentes foram: 52,4 (+ 2,27) para o meio ambiente, 56,4 (+ 2,99) para domínio psicológico e nível de independência (+ 2,91), 57,2 (+ 3,45) domínio físico; e maiores valores médios: 63,6 (+ 3,53) referente ao domínio de espiritualidade/religião e crenças pessoais e 59,2 (+ 2,58) para relações sociais. O estudo aponta que existe associação entre a dor e a qualidade de vida insatisfatória, pois os indivíduos que relataram sintoma doloroso apresentaram-se 1,47 vezes mais expostos a uma condição limitada de qualidade de vida (IC 1,05-2,07). Desta forma, a incorporação da terapêutica física na estratégia de tratamento do portador de AIDS pode garantir ganho funcional e ampliação dos potenciais de forma individual ou coletiva desta população na conquista de um melhor referencial de vida e saúde. Palavras-chave: AIDS. Qualidade de vida. Queixas músculo esqueléticas.

10 RESUMEN Tras los avances científicos y tecnológicos en la última década, SIDA ha se tornado una enfermedad de grán interés científico. Los avances y los benefícios de la Terapia Antirretroviral pueden prolongar la supervida y reducir la mortalidad; mientras los impactos psicológicos y sociales de la enfermedad y los efectos adversos asociados a la terapia pueden cambiar la calidad de vida de eses individuos. Para evaluar asociación entre quejas músculo-esqueléticas y calidad de vida de los portadores de SIDA, usuários del Centro de Referencia Municipal DST/VIH/SIDA en el Servício de Assistencia Especializada SAE de Feira de Santana-BA, ha sido realizado un estudio de método cuantitativo, con trazado de estudio seccional, en el período del según semestre de 2008, para tanto, fuerán seleccionados 145 usuários del referido Centro. Se ha observado la caracterización social y demográfica; el índice de calidad de vida, según la aplicación del formulário WHOQUOL HIV bref; e el índice de dolor, parestesias o cualquier otro síntoma que justifique cambios músculoesqueléticos, según el formulario nórdico de dolor NMQ. La caracterización social y demográfica de la investigación apunta, especificamiente en ese estudio, que tiene sorteo aleatorio, una clientela en que la contaminación entre los sexos es aproximadamiente igual, ocurriendo una diferencia de 3 casos para el sexo masculino. Sobre la edad, hay una media de edad de 41,8 años. En relación a la distribuición física asociada a los síntomas de dolor de los usuários del SAE, 97 individuos refieren algun nível de disfuncción músculoesquelética y 67 están satisfechas con su salud. En el domínio del WHOQOL, los valores medios correspondientes fueran: 52,4 (+ 2,27) para el medio ambiente; 56,4 (+ 2,99) para domínio psicológico y nível de independencia (+ 2,91); 57,2 (+ 3,45) domínio físico; y mayores valores medios: 63,6 (+ 3,53) referindose al domínio de espiritualidad/religiosidad y creencias personales y 59,2 (+ 2,58) para relaciones sociales. El estudio apunta que existe asociación entre el dolor y los insatisfechos con la calidad de vida, pues los individuos que han relatado síntoma de dolor se han presentado 1,47 veces más expuestos a una condición limitada de calidad de vida (IC 1,05-2,07). De esa forma, la incorporación de la terapéutica física en la estrategia de tratamiento del portador de SIDA puede garantizar logro funcional y ampliación de los potenciales, de forma individual o colectiva, de esa población en la conquista de un mejor referencial de vida y salud. Palabras llave: SIDA. Calidad de vida. Quejas músculo esqueléticas.

11 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Efeito adverso dos ITRN associados com a toxidade mitocondrial TABELA 2 Caracterização dos aspectos sócio-demográficos dos portadores de AIDS do SAE, no Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-Bahia, TABELA 3 Distribuição das atividades entre os usuários do SAE de Feira de Santana-BA TABELA 4 Distribuição de ARV s entre os usuários do SAE de Feira de Santana BA, uma proposta inicial e atual da terapêutica mais utilizada TABELA 5 Distribuição da disfunção física associada a sintomatologia dolorosa entre usuários do SAE do Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-BA, jul out TABELA 6 Associação entre as características da população avaliada e qualidade de vida dos portadores de AIDS do SAE de Feira de Santana-BA, jul out,

12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 Ciclo de replicação do vírus HIV FIGURA 2 Lipoatrofia facial com perda de tecido adiposo nas regiões nasogeniana, periorbital e temporal FIGURA 3 Hipertrofia de tecido adiposo com distribuição centrípeta na região abdominal e torácica e lipoatrofia de membros superiores FIGURA 4 Lipoatrofia de membros inferiores, com perda de tecido adiposo e proeminência de veias, tendões e do maléolo FIGURA 5 Acúmulo de gordura na região cervical, também referido como corcova de búfalo e pelota cervical FIGURA 6 Representação esquemática do processo de cálculo amostral do estudo FIGURA 7 Percentual dos usuários do SAE referente a dor, desconforto e dormência, segundo formulário nórdico de sintomas osteomusculares (NMQ), nos últimos 12 meses, jul out FIGURA 8 Percentual dos usuários do SAE referente a dor, desconforto e dormência, segundo formulário nórdico de sintomas osteomusculares (NMQ), nos últimos 07 dias, jul out FIGURA 9 Domínios do WHOQOL HIV BREF GRÁFICO 1 Representatividade do uso abusivo de álcool segundo CAGE, jul out QUADRO 1 Monitorização da eficácia dos ITRN x efeitos secundários QUADRO 2 Monitorização da eficácia dos ITRNN x efeitos secundários QUADRO 3 Monitorização da eficácia dos IP x efeitos secundários... 30

13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABF Associação Brasileira de Fisioterapia AIDS SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ARV Anti-retrovirais AVD s Atividades de Vida Diária AZT Zidovudina CCR5 Proteína participante do sistema imunológico CD4+ -Grupamento de diferenciação 4 CD8+ -Grupamento de diferenciação 8 CID10 Classificação Internacional de Doenças CIF Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde CREFITO Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional CRM DST/HIV/AIDS Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS DNA Ácido Desoxirribonucléico DST Doenças Sexualmente Transmissíveis FNP Facilitação. neuromuscular proprioceptiva HAART - Highly Active Anti-retroviral therapy HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IC Intervalo de Confiança IF Inibidores de fusão à membrana celular IP Inibidores da protease RP Razão de Prevalência ITRN Inibidores da transcripitase reversa análogos de nucleosídeos ITRNN Inibidores da transcripitase reversa não análogos de nucleosídeos LAHIV Lipodistrofia associada ao Vírus da Imunodeficiência Humana MS Ministério da Saúde MMSSII Membros superiores e inferiores NMQ Nordic Musculoskeletal Questionnaire OMS Organização Mundial da Saúde PM DST/HIV/AIDS Programa Municipal DST/HIV/AIDS PPC Pneumonia por Pneumociste Carinii RNA Ácido ribonucléico SAE Serviço de Assistência Especializada

14 SINAN Sistema Nacional de Agravos e Notificações SNC Sistema Nervoso Cerebral SPSS Statistical Package for Social Science SUS Sistema Único de Saúde TARV Terapia antiretroviral UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS UNESCO - Organização das Nações Unidas para a educação, a ciência e a cultura WHOQOL World Health Organization Quality of life

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO A CONTEXTUALIZAÇÃO DA AIDS ASPECTOS HISTÓRICOS CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊN- CIA HUMANA (HIV) OS IMPACTOS DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL Alterações Metabólicas no individuo HIV/AIDS FISIOTERAPIA: PERSPECTIVA DE AVANÇOS E DESAFIOS PARA O PORTADOR DE HIV/AIDS FUNCIONALIDADE E IMAGEM CORPORAL NO INDIVÍDUO COM HIV/AIDS CONHECIMENTO E ATITUDES DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE FRENTE AO INDIVÍDUO HIV/AIDS QUALIDADE DE VIDA: UMA CONDIÇÃO IMPORTANTE PARA INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E QUALIDADE DE VIDA DOS PORTADORES DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE REFERÊNCIA MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE SANTANA BA ASPECTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA Tipo de estudo Amostra Característica do local do estudo Questões éticas da pesquisa Materiais e métodos Ficha de identificação Formulário sobre qualidade de vida - WHOQOL-HIV BREF Formulário nórdico de sintomas osteomusculares ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS E DISCUSSÕES Caracterização da população estudada O uso de anti-retrovirais (ARV) Caracterização das queixas músculo esqueléticas Avaliação da Qualidade de Vida dos Portadores de HIV/AIDS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE A - Ficha de identificação APÊNDICE B - Termo de consentimento livre esclarecido (TCLE) ANEXO A Serviço de Fisioterapia no Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana BA

16 ANEXO B - Representação dos usuários atendidos no Serviço de Atendimento Especializado (SAE) por cidades circunvizinhas a Feira de Santana no ano de ANEXO C - Questionário sobre qualidade de vida - WHOQOL-HIV BREF ANEXO D - Questionário nórdico de sintomas osteomusculares Nordic Musculoskeletal Questionnaire NMQ ANEXO E Documento de liberação para pesquisa em seres humanos ANEXO F Ofício expedido à Secretaria Municipal de Feira de Santana 112 BA... ANEXO F - Ofício recebido da Secretaria Municipal de Feira de Santana BA

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18 17 1 INTRODUÇÃO O presente estudo é resultado de uma pesquisa desenvolvida sobre a temática: avaliação das queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida nos portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida no Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS em Feira de Santana BA. Que teve como questão norteadora: como as queixas músculo esqueléticas interferem na qualidade de vida dos portadores de AIDS usuários do Serviço de Atendimento Especializado (SAE)? Um dos fatores que motivaram a realizar este estudo foi a oportunidade do trabalho como bolsistas no Programa Municipal DST/HIV/AIDS, que viabilizou um maior contato com esse público, e a possibilidade de desenvolver um projeto voluntário para os usuários do SAE coordenado pela Ft.ª Kionna Bernardes, e apoio da Ftª Cristina Borges, voltado à prevenção de deformidades, reabilitação e/ou adaptação das condições clínicas dos portadores de HIV/AIDS, permitindo sua reinserção social e familiar. (ANEXO-A). As queixas músculo esqueléticas encontram-se relacionadas ao padrão de funcionalidade inerente às atividades diárias e ao exercício laboral. Ao se considerar Qualidade de Vida um conceito amplo que abrange diferentes esferas da vida, entre elas, a capacidade funcional e o bem estar físico, inferese que a dor pode caracterizar uma condição adversa ao limitar o potencial de vida, condicionando sofrimento aos seus portadores. Diante do exposto, este estudo partiu da seguinte hipótese: as queixas músculo esqueléticas interferem na qualidade de vida dos indivíduos com AIDS. Desta forma, o presente trabalho assume os seguintes objetivos: Avaliar a associação entre queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida dos portadores de AIDS usuários do SAE de Feira de Santana-BA; Caracterizar os indivíduos com AIDS, acompanhados no Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-BA;

19 18 A pesquisa dividiu-se em cinco capítulos: o segundo aborda a contextualização do vírus da AIDS em seus aspectos histórico e biológico, com ênfase nas características da terapia anti-retroviral e suas conseqüências além das alterações metabólicas no paciente HIV/AIDS. No terceiro capítulo, discute-se a perspectiva de avanços e desafios para o portador de HIV/AIDS sob a óptica da Fisioterapia, ressaltando a necessidade de um acompanhamento multiprofissional, no intuito de restituir, quando necessário, a funcionalidade e imagem corporal do indivíduo melhorando assim, sua qualidade de vida. No quarto capítulo, inicialmente são abordados os aspectos metodológicos da pesquisa que se baseou em método quantitativo, com um desenho de estudo seccional, no período do segundo semestre de 2008, tendo como campo de estudo o Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS. Para realização deste, foi selecionada uma amostra representativa de 145 usuários do Serviço de Atendimento Especializado (SAE) de Feira de Santana-BA. Este capítulo também apresenta os resultados e discussão da pesquisa. Por fim, o quinto capítulo trata das considerações finais onde são apresentadas impressões gerais sobre a população avaliada, bem como os potenciais e limitações observadas no desenvolvimento da pesquisa.

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21 20 2 A CONTEXTUALIZAÇÃO DA AIDS Este capítulo aborda a contextualização do vírus da AIDS em seus aspectos histórico e biológico, enfatizando as características da terapia antiretroviral e suas conseqüências. 2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS A AIDS teve seus primeiros registros na década de 80, nos Estados Unidos (EUA). Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002, a AIDS foi considerada a maior e mais grave pandemia deste século (BRASIL, 2006b). Existem atualmente cerca de 33 milhões de pessoas vivendo com o vírus HIV no mundo. (UNAIDS, 2008). Em 2006, a cada dia, novos casos de infecção pelo HIV foram registrados em todo o planeta. (UNAIDS, 2007). Houve 2,7 milhões de novas infecções e 2 milhões de mortes relacionadas à AIDS em A taxa de novas infecções pelo HIV caiu em vários países, mas globalmente essas tendências favoráveis são ao menos parcialmente contrabalançadas pelo crescimento de novas infecções em outros países. (UNAIDS, 2008). Após um quarto de século de pandemia, o HIV e a AIDS são vistos como uma das grandes ameaças à estabilidade e ao progresso global. (UNESCO, 2007). A pandemia da AIDS continua a avançar, cerca de pessoas morreram por doenças relacionadas à AIDS no último ano. (UNAIDS, 2008). Desde a identificação do primeiro caso de AIDS no Brasil, até a metade da década de 90, as taxas de incidência - número de casos novos de AIDS dividido pela população - foram crescentes, chegando a alcançar, em 1998, cerca de 19 casos por 100 mil habitantes. (WERNER, 2005; BRASIL, 2007a). Do total geral de casos registrados no Brasil, cerca de 80% estavam

22 21 concentrados nas regiões Sudeste e Sul. Contudo, apesar das altas taxas de incidência e por serem as regiões mais atingidas desde o início da epidemia, o Sudeste e o Sul seguem em um processo de estabilização, ainda que lento, desde Para as demais regiões, mantém-se a tendência de crescimento nas taxas de incidência, principalmente no Norte (com destaque para Roraima) e Centro-Oeste. (BRASIL, 2006a; BRASIL 2007b). De acordo com o Sistema Nacional de Agravos e Notificações (SINAN), no ano de 2006 notificou-se casos de AIDS em todo Estado baiano. Salvador com casos da doença registrados e Feira de Santana com 405 casos. Já as outras cidades que acumularam o maior número de notificações na Bahia são: Vitória da Conquista (295) e Juazeiro (246). (ALMEIDA, 2007; CORREIO DA BAHIA, 2007). Feira de Santana conta com um Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS (CRM DST/HIV/AIDS) e atende cerca de 559 pessoas da região e cidades circunvizinhas (ANEXO B) portadoras do vírus HIV/AIDS (542 adultos e 17 crianças). Deste total, 357 (345 adultos e 12 crianças) fazem uso de terapia anti-retroviral. (RELATÓRIO MENSAL DO SERVIÇO DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO SAE, 2008). 2.2 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO VIRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) O vírus da imunodeficiência humana (HIV), disseminado em todo o mundo, é o agente responsável pela síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). O HIV é um retrovírus com genoma composto por RNA, da família Retroviridae (retrovírus) e subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, a mesma responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode integrar-se ao genoma do hospedeiro. (REQUEJO, 2006). Esse vírus possui notável capacidade de mutar e se adaptar às novas condições do ambiente humano. Uma grande incidência de erros ao nível transcricional do genoma resulta em alterações nas

23 22 bases genéticas durante o ciclo reprodutivo. A elevada variabilidade genômica do HIV apresenta importantes implicações para o diagnóstico, tratamento e prevenção, bem como nas investigações epidemiológicas. (SILVA, 2008). O HIV provoca importantes alterações no sistema imunológico dos indivíduos por ele infectados, levando à deficiência da imunidade celular e conseqüente suscetibilidade a uma série de infecções oportunistas. (LANE et al, 1985). A mesma autora faz menção a três grupos de células que participam da defesa do organismo contra agentes estranhos. Dois deles, os neutrófilos e os macrófagos, agem através da fagocitose. O terceiro é constituído pelos linfócitos, que participam de outras reações de proteção denominada resposta imune adquirida. Abbas, Lichtman e Pober, (2003) afirmam que existem diversos tipos de linfócitos: o linfócito B capaz de reconhecer patógenos extracelulares e produzir anticorpos; os linfócitos T mediadores da imunidade celular, que por sua vez são também divididos em subpopulações funcionalmente distintas; as células TCD4+ ou auxiliares consideradas células centrais de resposta imune adquirida, pois interagem com as demais células do sistema imunitário do hospedeiro; e as células TCD8+ ou citotóxicas que agem sobre as células que produzem antígenos estranhos, como é o caso das células infectadas por vírus e outros micróbios intracelulares. Além das células TCD4+, o HIV tem efeitos marcantes em outras células do sistema imunológico, especialmente as TCD8+. A relação CD4/CD8 altera-se gradativamente na infecção pelo HIV, inicialmente pelo aumento das células TCD8+, como resposta à infecção inicial e, posteriormente, pela diminuição intensa de células TCD4+. (SILVA, 2008). A infecção pelo HIV, quando não tratada, é marcada pelo declínio progressivo das células que compõem o sistema imune, especialmente células TCD4+ circulantes, o que em um período variável de anos pode ocasionar a morte por falência e infecções oportunistas. (HAYNES; PANTALEO; FAUCI, 1996). O vírus transmitido normalmente utiliza a interação da glicoproteína gp120 viral com os receptores celulares CD4+ e com os co-receptores CCR5 e CXCR4 (receptores de quimiocina) para obter células entrada, assim, para a

24 23 seleção macrófago-trópico formadora de variantes não-syncytia. Isto explica porque ocorre uma mutação no co-receptor CCR5, o que o torna não-funcional por ser relativamente resistente à infecção por transmissão sexual. (CLEGHORN et al, 2005). Silva (2008) descreve o ciclo vital do HIV na célula humana em nove passos: inicialmente ocorre ligação de glicoproteinas virais (gp120) ao receptor específico da superfície celular (principalmente linfócitos TCD4); secundariamente haverá fusão do envelope do vírus com a membrana da célula hospedeira, ao liberar o material genético do vírus para o citoplasma da célula hospedeira, o RNA viral fará a sua transcrição em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa. O DNA complementar fará o transporte do material genético para o núcleo da célula, permitindo que ocorra a integração do genoma celular, isoladamente. O provírus é reativado, produzindo RNA mensageiro viral, deslocando-se para o citoplasma celular, onde serão produzidas proteínas virais as quais serão quebradas em subunidades, por intermédio da enzima protease; essas proteínas regulam a síntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vírus, que serão liberados pela célula hospedeira; por fim, o vírion recém-formado é liberado para o meio circundante da célula hospedeira, podendo permanecer no fluido extracelular, ou infectar novas células (Figura 1). Figura 1 Ciclo de replicação do vírus HIV Fonte: MANDELL, Gerald L; BENNET, John E.; DOLIN, Raphael. Principles and practice of infectious diseases. 6.ed. Churchill: Copyright, p. 2120, 2005.

25 24 A fusão celular é o maior efeito citopatogênico da infecção pelo vírus HIV e pode também representar um importante mecanismo de depleção de células T-CD4+ em indivíduos infectados por este vírus. A formação de syncytium requer a interação de CD4+ na superfície das células não-infectadas por HIV. Entretanto, várias observações sugerem que moléculas diferentes da CD4 desempenham um papel na fusão celular induzida pelo vírus. (HILDRETH; ORENTAS,1989). Depois um longo período de expansão e investigação, novas combinações terapêuticas (IR e os inibidores da protease), combinada com a capacidade de medir o RNA viral circulante e resistência à droga, têm conduzido a melhora do curso clínico e do acesso à terapia. (CLEGHORN et al, 2005). A interferência em qualquer um destes passos do ciclo vital do vírus impediria a multiplicação e/ou a liberação de novos vírus. O tratamento do HIV/AIDS é feito com medicamentos anti-retrovirais, que são drogas que inibem a replicação do HIV no organismo. (SILVA, 2008). A biologia molecular e celular do HIV está agora melhor compreendida do que a de praticamente qualquer outro na história: a investigação sobre o HIV tem mostrado que a terapia anti-retroviral é possível, apontando assim, o caminho em direção a outras terapias para doenças virais. No entanto, este conhecimento ainda tem deve ser traduzido em maiores progressos nos domínios da prevenção, terapia, vacinas, e a reconstituição imunológica para grande parte do mundo em desenvolvimento, onde mais se transmite o HIV. (CLEGHORN et al, 2005). 2.3 OS IMPACTOS DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL A disseminação pelo HIV/AIDS é hoje, no Brasil, um fenômeno de grande magnitude, devido aos danos físicos, materiais e sociais vinculados à sua ocorrência. Desde a sua origem, cada uma de suas seqüelas tem sido exaustivamente discutida pela comunidade científica, poder público e pela sociedade em geral. (BRITO; CASTILHO; SZWARCWALD, 2001). Em meio a diversidade dos desafios trazidos pela epidemia do

26 25 HIV/AIDS, a assistência à saúde dos indivíduos acometidos constitui um dos aspectos mais desafiadores. A complexidade e a variedade dos problemas suscitados pela AIDS exigem respostas por parte dos serviços de saúde que não considerem somente os aspectos clínicos, mas também os impactos funcionais, sociais, psicológicos e econômicos associados aos estigmas e preconceitos que ainda a permeiam. (SILVA et al, 2002). O desenvolvimento de medicamentos anti-aids e a conseqüente pressão e reivindicação de acesso dos pacientes às inovações de tratamento tiveram inicio na década de 80, a qual foi marcada pelo primeiro caso de AIDS, pela identificação do HIV, a aprovação do primeiro teste para detectar o vírus e da primeira droga para tratar a doença a Zidovudina (AZT). (SCHEFFER, SALAZAR, GROU, 2005). Os autores afirmam que até a aprovação da referida droga em 1987, o Brasil e o mundo assistiram atônitos a chegada e à evolução da epidemia de uma doença incurável, sem tratamento e altamente letal. Os casos de pneumonia por Pneumocystis carini e de Sarcoma de Kaposi começaram a se tornar freqüentes. A partir de então, pesquisas começaram a avançar e novas medicações foram elaboradas. Em 1996, de modo inovador e pioneiro, o governo brasileiro sancionou uma lei dispondo sobre a obrigação do Estado distribuir, de forma universal e gratuita, os medicamentos para o tratamento de portadores de HIV/AIDS. O acesso à terapêutica beneficia atualmente cerca de 180 mil pacientes, 83% do total de homens e mulheres infectados pelo HIV no Brasil. São 17 anti-retrovirais (ARV) disponíveis, representando um gasto anual de aproximadamente US$ 450 milhões. (BARTLETT-JONES et al, 2005; UNAIDS, 2006; BRASIL, 2007d). Recentemente assistimos os avanços promissores na expansão do acesso ao tratamento e à assistência. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2006, fez a estimativa que mais de 1,6 milhões de pessoas em países de baixa e média renda tinham acesso à terapia antiretroviral (TARV), o que representou um aumento de mais de quatro vezes em relação a dezembro de A América Latina e o Caribe foram as regiões que alcançaram o maior êxito em termos de acesso àqueles que necessitam de TARV nelas, a cobertura estimada é de cerca de 75%. (UNESCO, 2007).

27 26 De acordo com Serra (2006) o uso, em larga escala, de uma nova classe de anti-retrovirais para o tratamento da AIDS, proporcionou um novo impulso ao tratamento desta doença através da introdução da terapia antiretroviral de alta potência (Highly Active Anti-retroviral therapy - HAART), o que ocasionou a redução expressiva dos casos de morte. Para Werner (2005), apesar do aumento do número de indivíduos com AIDS, nos países em desenvolvimento, verifica-se que no Brasil, o programa de acesso universal à TARV melhorou a taxa de morbi-mortalidade dos portadores desta patologia. Entretanto, foram observados também alguns efeitos colaterais associados à utilização da mesma, tais como: sintomas gastrointestinais, neurológicos, hematológicos e, mais recentemente, as dislipidemias (elevação de colesterol e triglicerídeos) e a lipodistrofia ou síndrome lipodistrófica. (BRASIL, 2008). Atualmente, os anti-retrovirais estão divididos por classes de acordo com o mecanismo de ação. Os quais destacam-se: os Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN); Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN); Inibidores da protease (IP); Inibidores de fusão à membrana celular (IF); (WERNER, 2005). Ainda em estudo, existem os inibidores da integrase e inibidores do co-receptor CCR5 - este ainda não regulamentado pelo Ministério da Saúde (VERONESI; FOCACCIA, 2005). Dentre os efeitos adversos (QUADRO 1, 2 e 3) mais freqüentes destacam-se: ITRN toxidade mitocondrial, acidose lática, elevação das transaminases, lipoatrofia, náuseas e vômitos (BRINKMAN; COPELAND, 2000; WERNER, 2005); ITRNN reações cutâneas, aumento das transaminases, sintomas neurológicos e distúrbios gastrintestinais; IP problemas gastrintestinais, dislipidemia, hiperglicemia e diabetes. (BRASIL, 2004 apud WERNER, 2005).

28 27 TIPO DE ARV Zidovudina (Timidina) Inibidores de transcriptase reversa análoga de nucleosídeos EFEITOS ASSOCIAÇÕES SIGLA SECUNDÁRIOS PERIGOSAS AZT Náuseas, cefaléias, fadiga, mialgias, miopatias, anemia, agranulocitose, neutropénia, plaquetopenia (desde o 5º dia até 20 de tratamento), anemia (desde 20º dia de tratamento até meses) Estavudina, Ribavirina, Ganciclovir MELHORIA CLÍNICA Aumento do peso Zalcitabina* ddc Neurite periférica (inflamação e dor nos nervos de braços, mãos, pernas e pés); pancreatite,úlceras orais Didanosina Aumenta o número de linfócitos CD4 e melhora as defesas do organismo às infecções oportunistas. Estavudina (Timidina) d4t Cefaléia; enjôos; vômitos; diarréia; neurite periférica, pancreatite, toxicidade mitocondrial e acidose láctica, hepatite, neuropatia nas pernas e braços, lipoatrofia, úlceras no esôfago, diarréia Zidovudina Zalcitabina Aumento na contagem total de linfócitos. Lamivudina (Citosina) Abacavir (Guanosina) 3TC ABC Náuseas, cefaleias, fadiga, mialgias, anemia, agranulocitose, mal-estar e fadiga, diarréia, neuropatia, número baixo de glóbulos brancos Náuseas, fadiga, distúrbios do sono, hipersensibilidade talvez severa entre o 7 e -14 dia (pele, intestino, rim) - Biovir Inibe a replicação do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV); aumenta a contagem de células CD4. Age como inibidor da transcriptase reversa, possuindo seletividade pelo HIV1 e HIV2. QUADRO 1 - Monitorização da eficácia dos ITRN x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 9/5/2008. Disponível em:

29 28 CONTINUAÇÃO - Inibidores de transcriptase reversa análoga de nucleosídeos EFEITOS ASSOCIAÇÕES MELHORIA TIPO DE ARV SIGLA SECUNDÁRIOS PERIGOSAS CLÍNICA Anemia, Reduz a neutropenia/leucopenia, quantidade do Biovir pancreatite,dor vírus HIV; (lamivudina + - abdominal, náusea e - aumenta a zidovudina) vômito, acidose contagem de Láctica células CD4. Tenofovir Didanosina Emtricitabina * (Emtriva/Citosina) TDF ddl FTC - Hipersensibilidade entre o 7 e -14 dia (intestino). Toxicidade para os ossos e os rins. Em geral, bem tolerado e pouco associado a efeitos adversos. Pancreatite, acidose láctica, neuropatia nas pernas e braços, hepatite, diarréia Cefaléia, naúseas, aumento do apetite e pele seca. - Zalcitabina - Redução na replicação viral controle do vírus da hepatite B. Inibe competitivamente a transcriptase reversa do HIV e atua como cadeia terminal para o DNA proviral. Redução na replicação viral controle do vírus da hepatite B. QUADRO 1 - Monitorização da eficácia dos ITRN x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 9/5/2008. Disponível em:

30 29 Inibidores de transcriptase reversa não análoga de nucleosídeos TIPO DE ARV SIGLA EFEITOS ASSOCIAÇÕES SECUNDÁRIOS PERIGOSAS Rash cultâneos, dermatose severa, Rifampicina, hepatite, dermatose Isoniazida e todos esfoliativa (síndrome de os medicamentos Nevirapina NVP Steven- Johnson) (as que levam hepatite duas ocorrem mais (Se for resistente frequentemente se CD4 ao EFV, é também normais) resistente a NVP) Efavirenz Delavirdina 1 EFV - distúrbios neuropsiquiátricos, Síndrome psiquiátrica, teratogénico Nunca nas grávidas. ou em mulheres fertis. Apenas em crianças > 3 anos Cefaléias, reações alérgicas e a hepatite - MELHORIA CLÍNICA Combate a replicação do HIV Combate a replicação do HIV Combate a replicação do HIV QUADRO 2 - Monitorização da eficácia dos ITRNN x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 9/5/2008. Disponível em: 1 ITRN não disponível no Brasil.

31 30 TIPO DE ARV SIGLA Inibidores de Protease EFEITOS ASSOCIAÇÕES SECUNDÁRIOS PERIGOSAS MELHORIA CLÍNICA Saquinavir SQV Náuseas, diarréia intolerância gastrointestinal, hepatite, Lipodistrofia - Combate a replicação do HIV Ritonavir RTV Náuseas, diarréia, fraqueza, sensibilidade cutânea, sabor anormal, parestesia peri-oral intolerância gástrica e intestinal que melhora com a redução da dose, hepatite, Lipodistrofia - Combate a replicação do HIV Nelfinavir2 NFV Diarréia, náuseas, rash cutâneo, Normalmente não apresenta muitos efeitos colaterais, sendo a diarréia a queixa mais comum. - Combate a replicação do HIV Amprenavir Lopinavir/Ritonavir/ Kaletra APV LPV Náuseas, vômitos, diarréia, sabor anormal, alterações do humor, parestesia peri-oral intolerância gastrointestinal, hepatite Dor abdominal, diarreia, fadiga, cefaleias, náuseas, vómitos, pancreatite intolerância gastrointestinal, hepatite - - Reduz a quantidade do vírus no sangue (carga viral) se for administrado em combinação com outros medicamentos anti- HIV. Combate a replicação do HIV, retarda os danos no sistema imunitário e o desenvolvimento de infecções e doenças associadas à AIDS. QUADRO 3 - Monitorização da eficácia dos IP x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, Disponível em: 2 ITRN retirado do mercado.

32 31 TIPO DE ARV Atazanavir CONTINUAÇÃO - Inibidores de Protease (IP) EFEITOS ASSOCIAÇÕES SIGLA SECUNDÁRIOS PERIGOSAS ATV Diarréia, vômitos, cefaléias, hiperlipidemia, hiperglicemia, lipodistrofia e a osteopenia - MELHORIA CLÍNICA Combate a replicação do HIV; não há aumento da resistência à insulina quando o medicamento é usado por períodos curtos; não provoca grande aumento no nível dos lípidos QUADRO 3 - Monitorização da eficácia dos IP x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 9/5/2008. Disponível em: Hofstede e Burger e Koopmans (2003) afirmam que os efeitos associados aos ITRN (TABELA 1), como problemas cardíacos, miopatias, neuropatias, pancreatite, acidose lática e esteatose hepática, geralmente aparecem após um mínimo, de três a quatro meses de tratamento. Tabela 1: Efeito adverso dos ITRN associados com a toxidade mitocondrial AZT 3TC d4t ddi ddc ABV TFV Anemia Neuropatologias Cardiomiopatias Pancreatites - +/ Esteatose Hepática Acidose Lática AZT = zidovudina, 3TC = lamivudina, d4t = estavudina, ddi = didadonosina, ddc = zalcitabine, ABV = abacavir, TFV = tenofinavir Fonte: HOFSTEDE, Hadewych ter; BURGER, David; KOOPMANS, Peter. Antiretroviral therapy in HIV patients: aspects of metabolic complications and mitochondrial toxicity. The Journal of Medicine, v 61, n 12, p. 398, december, Um outro dado importante é referente ao estudo de caso, realizado por Brinkman, na qual uma mulher recém diagnostificada com o vírus HIV, foi submetida à TARV com administração de zidovudina (AZT), zalcitabina (ddc), o ritonavir, e saquinavir (SQV). Após 2 meses, esse regime foi alterado para

33 32 estavudina (d4t), lamivudina (3TC) e saquinavir devido a mesma apresentar anemia induzida por diarréia. Do ponto de vista viral e imunológico, houve uma melhora do quadro; após 7 meses, começaram crises de náuseas e vômitos; aumento dos triglicérides (8,1 mmol/l), cetoacidose grave, acidose láctica seguida de arritmia, insuficiência hepática e posteriormente óbito. (BRINKMAN; COPELAND, 2000). Os mesmos autores atribuem tal fato, ao poder que os ITRN têm em empobrecer o DNA mitocondrial inibindo DNA polimerase gama, o qual regula a replicação do DNA mitocondrial, conduzindo a disfunções mitocondriais ocasionando, por exemplo, a insuficiência da produção energética, neutralização de radicais livres, e oxidação de ácidos graxos livres levando a alterações na saúde do indivíduo HIV/AIDS. A nível intracelular e intramuscular não se tem dados fidedignos com pesquisa em seres humanos sobre as concentrações de metabólitos causados pelos ITRN. (BRINKMAN; COPELAND, 2000). Estudo realizado em ratos, sob dois grupos-controle, no qual um recebia AZT e outro não, durante 35 dias, demonstrou que o AZT trifosfato inibe o DNA polimerase em tecidos musculoesqueléticos, proveniente da formação de mitocôndrias defeituosas durante a fase de replicação viral. Tal hipótese foi confirmada após a quinta semana de tratamento. (BRINKMAN; COPELAND, 2000). Acredita-se que tal alteração genética, devido a ação do AZT, possa induzir uma cardiomiopatia em AIDS por esgotamento do DNA mitocondrial, apesar deste mecanismo ainda não ser comprovado cientificamente. Um outro estudo realizado com didanosina (ddi), também com ratos em um mesmo período de avaliação de 35 dias, não detectou nenhuma alteração cardíaca. (BRINKMAN; COPELAND, 2000). Em uma tentativa de distinguir os efeitos farmacológicos do AZT sobre a cardiomiopatia de efeitos do próprio HIV, outros estudos em ratos foram elaborados. Utilizou-se ratos transgênicos nos quais possuíam sintomas condizentes com o quadro de AIDS além de uma nefropatia. Detectou-se precocemente mudanças associadas a insuficiência cardíaca nos animais tratados com AZT e, em menor medida nos camundongos não tratados. Ainda em curso, este trabalho, mostra também a alteração da valva aórtica, da

34 33 contratilidade cardíaca de ambos os ratos transgênicos tratados com AZT. Essa mudança parece estar relacionada principalmente a alterações durante a fase de relaxamento cardíaco (diástole). Se confirmados, estes achados teriam implicações importantes no estudo de doenças cardiovasculares em humanos principalmente no que concerne ao tratamento com anti-retrovirais. (BRINKMAN; COPELAND, 2000). Deve-se ficar atento quanto a toxicidade e suspensão da medicação, pois alguns tecidos mostram uma recuperação muito lenta. Fatores que determinam essa capacidade de recuperação são desconhecidas, mas os tecidos com um baixo volume de células, como os neurônios, aparentemente recuperam muito lentamente e parecem ser mais vulneráveis à neuropatias as quais podem durar meses depois de ter interrompidos TARV. (HOFSTEDE; BURGER, 2003). É sabido que apesar dos efeitos adversos à terapêutica com os antiretrovirais, houve um aumento significativo na sobrevida das pessoas com HIV/AIDS. Um estudo mais aprofundado sobre as alterações metabólicas nestes indivíduos (ver próximo subcapítulo), serve de guia para que outras terapias possam complementar o uso dessas medicações, proporcionando uma melhor qualidade de vida a estes indivíduos Alterações Metabólicas no individuo HIV/AIDS Santin (1995 apud LAZZAROTTO, 1999) afirma que a arquitetura do corpo não é reduzida à engenharia genética, mas resultado de um processo da conscientização humana. No indivíduo portador de AIDS, à medida em que as condições clínicas alteram a sua estrutura corpórea, torna-se comum a sensação de perda do padrão de normalidade e a redução da auto-estima. Desta forma, a relação de satisfação com o corpo, que significaria uma imagem corporal positiva e saudável, encontra-se limitada e o portador de AIDS opta por estar vivo, sem muitas vezes estar capacitado para integrar uma sociedade caracterizada por pessoas autônomas e saudáveis. Hadigan et al (2001) também afirma que a qualidade de vida dos

35 34 portadores da AIDS aumentou consideravelmente com o tratamento da mesma associado à TARV altamente ativa. Porém, a redução da morbi-mortalidade por doenças infecciosas e neoplásicas oportunistas vem acompanhada do aumento da prevalência de outras patologias, entre elas a lipodistrofia associada ao HIV (LAHIV), um quadro clínico composto por alterações endócrino-metabólicas complexas que pode estar associado a significativo aumento de risco cardiovascular. Infelizmente diversos efeitos têm sido associados à terapia antiretroviral prolongada, particularmente com o uso de inibidores da protease viral. (VIRABEN; AQUILINA, 1998). Dentre esses, a síndrome da lipodistrofia com alterações na distribuição corpórea de gorduras e várias anormalidades metabólicas, incluindo a dislipidemia, acompanhada da hiperlipidemia com aumento dos níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides, resistência à insulina, acidemia lática e osteopenia. (CARR, 2001; HUI, 2003; MILLER, et al 2003). Segundo Parslow (2004) existem alguns critérios para diagnosticar a AIDS, descritos pela Centers for Disease Clinical and Prevention - CDC para AIDS, que incluem contagens de linfócitos CD4 inferiores a 200 células/µl de sangue ou nível de linfócitos CD4 de menos de 14%, independentemente dos sintomas clínicos. O HIV infecta células que apresentam a molécula CD4 em sua superfície, entre elas se destacam os macrófagos, células dendríticas e linfócitos T CD4 células que desempenham papel central na resposta imune celular. (HINRICHSEN, 2005). Durante o curso de uma infecção prolongada, que pode durar até 20 anos, a população de células TCD4 diminui gradualmente, levando gradativamente ao colapso do sistema imune. (PARHAM, 2001). O paciente com AIDS torna-se cada vez mais susceptível a uma série de microorganismos infecciosos muitos dos quais raramente atacam pessoas não-infectadas. A morte usualmente resulta de uma dessas infecções oportunistas e não dos efeitos diretos da infecção pelo HIV. A conseqüência da infecção por HIV a longo prazo é que os pacientes progridem para uma imunodeficiência severa, desenvolvendo a doença fatal conhecida como Síndrome da Imunodeficiência Adquirida SIDA. (PARHAM 2001).

36 35 De acordo com Roitt, Brastoff e Male (2003), três sistemas orgânicos importantes são afetados com o processo infeccioso HIV/AIDS: o sistema respiratório, o trato gastrintestinal e o sistema nervoso; estes interferem na qualidade de vida do paciente com HIV além de trazer sérias complicações funcionais. Dentre os problemas respiratórios, a pneumonia causada pela infecção por Pneumocystis carini, infecções bacterianas incluindo Mycobacterium tuberculosis são as mais freqüentes. Observa-se que as complicações neurológicas resultam dos efeitos diretos da infecção pelo HIV, das infecções oportunistas ou do linfoma que resulta de um dano ao DNA de um linfócito, (OSORIO; MONTENEGRO, 2007; BIGNI, 2008); podem ocorrer também, devido ao tratamento com antiretrovirais, neuropatias periféricas e alterações na medula espinhal. A toxoplasmose é a principal infecção oportunista que acomete o Sistema Nervoso Central (SNC) no paciente HIV; esta é causada por um protozoário intracelular, o Toxoplasma gondii que produz o surgimento de lesões nodulares intracerebrais, encefalite e déficits neurológicos focais. (VERONESI, 2005). O citomegalovírus pode causar inflamação na retina, no cérebro e na medula espinhal e nas suas raízes nervosas. (ROITT; BRASTOFF; MALE, 2003). Segundo Scola et al (2000), no sistema musculoesquelético podem existir alterações dentre as quais destacam-se: a polimiosite, cujo principal sintoma é a fraqueza muscular, principalmente nos músculos do tronco; e a artrite, resultante de inflamações articulares, podendo ocorrer disfunções musculares, déficits de equilíbrio e limitações funcionais. (MARQUES NETO, 2004; KISNER; COLBY, 2005). As complicações secundárias ocorrem, frequentemente, favorecendo vários padrões de compensação da marcha como resultado da síndrome da neuropatia periférica relacionada ao HIV ou da alteração da biomecânica do pé e do tornozelo devido ao Sarcoma de Kaposi. (MARCHIORI et al, 1995; VÉLEZ; LAZARO, 2002). O desenvolvimento de miopatias em pacientes com AIDS tem chamado a atenção da comunidade científica. Alguns fatores associados com a infecção pelo HIV poderiam resultar em disfunção musculoesquelética; alguns portadores de AIDS com miosite, a miopatia inflamatória pode ser resultado direto da infecção pelo HIV. (LAVADO, 2002).