A DEGLUTIÇÃO ONTEM E HOJE

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A DEGLUTIÇÃO ONTEM E HOJE MÉRCIA Mª A. PINTO FORTALEZA 1999

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A DEGLUTIÇÃO ONTEM E HOJE Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg MÉRCIA Mª A. PINTO FORTALEZA

3 A memória é seletiva, a lembrança diz respeito ao passado mas se atualiza sempre a partir de um ponto presente. As lembranças não são falsas ou verdadeiras, simplesmente contam o passado através dos olhos de quem o vivenciou. Mirian Goldenberg 3

4 AGRADECIMENTOS A todos os meus amigos que cooperaram tão gentilmente na elaboração deste trabalho; À Estephânia Silveira, Ana Lúcia Bizarria, Denise Klein, Roxane Alencar, Patrícia Tavares e Vládia Figueiredo, um agradecimento especial, pelo companheirismo; À Alexandre Alcântara, pelo apoio na tradução. 4

5 RESUMO O trabalho fonoaudiológico na área de motricidade oral, por muitos anos, foi voltado para a deglutição. A deglutição era a vilã dos problemas oclusais. Todo desvio nessa função era considerado patológico e o paciente encaminhado à fazer mioterapia. Através de estudos científicos muitos aspectos mudaram na visão dos autores no que diz respeito à deglutição. O objetivo deste trabalho foi entender essa transformação, através de um levantamento bibliográfico, com o propósito de compreender melhor a importância da deglutição para o sistema sensóriomotor oral, favorecendo o trabalho clínico. É importante observar que, a deglutição considerada como uma das funções mais importantes do sistema estomatognático, atualmente é vista como conseqüência de outras funções ou de alterações orgânicas. O conhecimento do processo dessa mudança pode levar o profissional a repensar sua conduta clínica. 5

6 SUMMARY For many years the phonoaudiologist s work in oral motricity was turned to deglutition. Deglutition was the villain of occlusion problems. All deviations in this function was considered pathologic and patients were led to myotherapy. Many scientific studies have changed many aspects of the author s sight about deglutition. This study was undertook by making e literature review. Its objective were to understand this major change and to comprehend better the deglutition s importance for the oral-motor-sensorial-system, then helping the clinical care. It is important to point out that deglutition is considered one of the most significant functions of the stomatogmatic system, now viewed as a consequence of other functions or organic alterations. The recognition of this changing process can lead the practitioner to reevaluate his clinical management. 6

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO DISCUSSÃO TEÓRICA História Definição Anátomo-fisiologia Mudanças de pressão durante a deglutição Desenvolvimento Alterações Considerações atuais Tratamento Deglutição X Má oclusão CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8 1 INTRODUÇÃO Um dos temas que mais preocupa e causa discussão na Fonoaudiologia na área de motricidade oral, é a deglutição. Durante anos a deglutição foi protagonista das alterações que envolvem o sistema sensório-motor-oral. Os dentistas acreditavam que as alterações oclusais eram causadas pelo pressionamento lingual nos dentes no ato de engolir, e encaminhavam seus pacientes a fazerem terapia fonoaudiológica para tratarem do problema de deglutição. Os fonoaudiólogos por sua vez, desenvolviam sua terapia, baseada em exercícios, objetivando a retirada da língua entre os dentes durante a deglutição. Muitos aspectos mudaram quanto ao enfoque da avaliação e terapêutico. Atualmente a deglutição ainda faz parte do elenco principal, porém vista sob outras lentes. Lentes da ciência atual, do fonoaudiólogo cientista. Será que a deglutição é realmente a mais importante função estomatognática? O que será que aconteceu na história da Fonoaudiologia na área da mioterapia? A deglutição é causa ou conseqüência dos problemas oclusais? Seu tratamento é efetivo? O que os grandes cientistas pensam atualmente a respeito do assunto? Estas são perguntas que com certeza envolvem os fonoaudiólogos. Com este trabalho pretendo mostrar através da história, as mudanças ocorridas no campo da deglutição. A deglutição tem sido cada vez mais estudada na tentativa de se 8

9 chegar à interpretações clínicas, condutas e prognósticos mais efetivos. Padovan (1997) observa que desde a década de 60 muitos métodos mioterápicos foram criados e estavam voltados basicamente para a reeducação da deglutição. Marchesan & Krakauer (1995) enfatizam que o trabalho fonoaudiológico restringiu-se à função da deglutição por muitos anos, e alertam que o ato de engolir pode não ser o ponto principal, e sim ser conseqüência do mau funcionamento de outras funções tais como a mastigação e a respiração. Por que a deglutição era tão importante para o sistema sensório-motor- oral? O que mudou no pensamento dos autores? O qe novas pesquisas revelam? Estas questões justificam meu interesse em desenvolver este trabalho. No decorrer do tempo, com o avanço da ciência, ocorrem evoluções que mudam a sistemática da conduta terapêutica. É necessário, na verdade, uma retomada histórica frente as mudanças que estão acontecendo na área de motricidade oral, principalmente no que se refere à deglutição. Pode-se assim manter profissionais atualizados, estimulados à pesquisa e busca de novos conhecimentos, conscientes que a teoria é provisória, assim como a prática clínica. Mostrarei opiniões de diversos autores na tentativa de ampliar o conhecimento dos profissionais, favorecendo um crescimento técnicocientífico. Espero que com este estudo, a deglutição seja esclarecida e compreendida dentro do seu real papel no sistema estomatognático. 9

10 2 - DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1 História O estudo da motricidade oral iniciou-se com os problemas de deglutição a partir da década de 50, quando os dentistas passaram a relacionar movimento dentário com a força que a língua exercia sobre os dentes no ato da deglutição. Straub (1960), citado por Hanson & Barret (1995) apresentou sua teoria do Mau Funcionamento da Língua descrevendo a deglutição pervertida, ou seja, a deglutição com interposição lingual anterior. O autor contratou um terapeuta da fala para ensinar aos seus pacientes como engolir corretamente. Os ortodontistas se preocupavam com a posição da língua no ato de engolir, por acreditarem que causava recidivas em seus pacientes já tratados e corrigidos ortodonticamente. A partir de então métodos mioterápicos foram criados, tendo como motivo principal a reeducação da deglutição, como considerou Padovan (1997). Diversos autores, como Ferraz (1984), passaram a ver as alterações de deglutição como uma das principais etiologias da má oclusão. Os ortodontistas há muitos anos já encaminham seus pacientes à terapia fonoaudiológica. Agustoni (1989) mostrou que o diagnóstico da 10

11 anomalia e o encaminhamento eram feitos pelo ortodontista, ficando o fonoaudiólogo responsável apenas pela terapêutica em si, voltada para eliminação do padrão de deglutição incorreto. A deglutição inadequada recebeu diversos nomes como pervertida, desviada, revertida, infantil ou visceral, porém, o único que sobreviveu foi o de deglutição atípica, como lembra Hanson (1993). Todo desvio na deglutição que fugisse ao considerado padrão era visto como patológico. O paciente então, era encaminhado a fazer tratamento fonoaudiológico com o objetivo de eliminar diretamente a interposição da língua no ato de deglutição. A terapia baseava-se somente na sintomatologia: a língua que se interpunha entre os dentes durante a deglutição. Os pacientes eram diagnosticados como deglutidores atípicos e ficavam meses e até anos em tratamento fonoaudiológico. A terapia era centrada em exercícios de língua, lábios, bochechas, palato mole e mandíbula, assim afirma Marchesan (1989). A autora enfatiza, ainda, que o trabalho limitava-se ao desenvolvimento da propriocepção do tônus muscular e da mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios e posteriormente à adequação das funções de sucção, mastigação, deglutição e fala. Indiscriminadamente estes eram os passos para o atendimento terapêutico. Os fonoaudiólogos apenas executavam os exercícios, ou seja, faziam um trabalho puramente técnico. Bianchini (1995) relata que, por não entender a razão pela qual alguns pacientes apresentavam sucesso na terapia enquanto outros fracassavam, embora executando exercícios de forma esmerada foi 11

12 buscar respostas num diagnóstico mais específico e embasado em teorias de áreas afins. Marchesan (1994) considera que a partir desta perspectiva, a Fonoaudiologia, na área da mioterapia, deu um grande passo. Uma luta árdua iniciou-se para saber o que cada linha da Ortodontia tinha como proposta, além de estudos sobre crescimento crânio-facial e suas variações. A autora explica ainda que o conhecimento dos conceitos, descrições, definições de outras áreas correlatas à Fonoaudiologia, além do conhecimento da morfofisiologia do indivíduo orientam a terapia fonoaudiológica. O fonoaudiólogo não é mais aquele profissional que faz exercícios iguais para todos os indivíduos. O conhecimento certamente aumentou trazendo novas visões a respeito das alterações de deglutição. Deve-se retomar conceitos e definições para que se compreenda o processo de mudança referente a esta função Definição A deglutição tem como principal função a propulsão do alimento da boca para o estômago. Douglas (1994) define a deglutição como o ato de engolir, isto é, o transporte do bolo alimentar ou de líquidos, da cavidade oral até o estômago. É uma atividade neuromuscular muito complexa, que pode ser iniciada conscientemente, o que se completa mediante a integração no sistema nervoso central de impulsos aferentes e eferentes organizados no centro da deglutição, como explicam Marchesan & Junqueira (1998). 12

13 2.3 Anátomo-fisiologia A deglutição faz parte do sistema estomatognático, o qual age conjuntamente envolvendo as estruturas anatômicas que o compõe. Participam da deglutição estruturas ósseas como o maxilar, a mandíbula, a coluna cervical e o osso hióide; estruturas cartilaginosas como as cartilagens da laringe; estruturas musculares como a língua e mais 31 pares de músculos, principalmente os supra-hioideos, como o digástrico e o estilo-hioideo, e os infra-hioideos e por fim as estruturas neurais como 6 pares cranianos e os nervos cervicais assim explica Macedo Filho (1998). O processo da deglutição é programado e executado por refinado controle neuromuscular, com mecanismos de controle cortical e do tronco cerebral. Caracteriza-se por uma sucessão de fenômenos interrelacionados, durando de 3 a 8 segundos. Possui três fases: a oral, a faríngea e a esofágica, como refere Douglas (1994). A fase oral pode ser considerada a partir da apreensão do alimento ou da sucção do alimento líquido na cavidade oral. Inclui o preparo eficiente do alimento para ser deglutido. Estando pronto, o bolo alimentar é deslocado para um canal transversal no dorso da língua. Os lábios se aproximam e os músculos temporal, masséter e pterigóideo medial estabilizam a mandíbula. A ponta da língua eleva-se e encosta-se contra a papila retroincisal e face palatina dos incisivos superiores. Em seguida sua parte anterior pressiona o palato duro, enquanto sua base se deprime. Neste instante, realiza-se a 13

14 contração do milo-hioideo, produz-se elevação maciça da parte anterior da língua, deslizando o bolo alimentar para trás, seguindo um plano inclinado determinado pela posição da língua. Estes são os movimentos ondulatórios da língua que guiam o bolo alimentar para trás. Finalmente, a parte posterior da língua dirige-se em sentido oposto e para cima seguidamente. O músculo milo-hioideo está contraído juntamente com os músculos estiloglosso e palatoglosso. A pressão exercida pelo bolo alimentar nos pilares anteriores da faringe, na base da língua e palato mole, determina a geração de impulsos nervosos que, por via aferente, dão inicio à ação reflexa da deglutição que faz parte da fase faríngea. A segunda fase da deglutição, a faríngea, é involuntária na qual os músculos supra-hioideos, faríngeos, laríngeos e linguais se contraem. A faringe se alonga ao mesmo tempo que há parada respiratória. O bolo alimentar, ao passar da boca para a faringe, atravessa a circunferência orofaríngea, que regula a passagem de partículas de grande tamanho não trituradas satisfatoriamente na mastigação. A fim de impedir que o alimento se direcione para as vias respiratórias superiores, a orofaringe é fechada a partir da nasofaringe, pela elevação do palato mole e pela aproximação da parede posterior da faringe. O osso hióide e a laringe se movem para cima e para frente pela contração do músculo genio-hioideo, o que provoca o rebaixamento da epiglote, fechando a entrada da laringe. Com a constrição faríngea o esfíncter esofágico superior (músculo cricofaríngeo), que em situação de repouso permanece fechado para impedir a entrada do ar no esôfago, relaxa-se, abrindo-se para a passagem do bolo. O músculo milo-hioideo também se relaxa, o osso hióide desce e a laringe volta à sua posição original. Abre-se a glote, reinicia-se a respiração normal que foi interrompida durante a fase 14

15 faríngea. Movimentos peristálticos deslocam o bolo alimentar do esfíncter esofageano ao estômago, constituindo-se assim, a terceira fase da deglutição que é inconsciente e involuntária. Durante todas as fases da deglutição, o bolo alimentar é empurrado por uma onda de pressão positiva desde a boca até o estômago Mudanças de pressão durante a deglutição O espaço oronasofaringeano, quando está equilibrado, possui uma pressão subatmosférica em seu interior. Aragão (1995) explica que após algum tempo de inspiração e expiração nasal, a pressão atmosférica do meio ambiente invade a Matriz Funcional Oronasofaringeana, ou seja, o espaço oronasofaringeano, revertendo a pressão no interior da mesma. No momento em que ocorre a mudança de pressão de negativa para positiva inicia-se uma deglutição. Bradley (1981) concorda quando afirma que, ao iniciar-se a seqüência da deglutição, a pressão na boca e faringe é próxima a da atmosférica. O autor enfatiza ainda que o alimento se move através da boca, faringe e esôfago por ação de uma pressão positiva e para que isto ocorra é imprescindível o vedamento labial. Aragão (1995) conclui esclarecendo que a deglutição é o fenômeno que ocorre para manter a pressão subatmosférica do sistema estomatognático, já que a cada ato de engolir, a pressão negativa na oronasofaringe é reestabelecida. 15

16 Portanto existe um ciclo: pressão negativa intra-oral inspiração/ expiração nasal pressão positiva intra-oral deglutição pressão negativa intra-oral. 2.4 Desenvolvimento A deglutição inicia-se na vida intra-uterina. A partir da 12ª semana de gestação o feto já apresenta esboços de deglutição, porém, só por volta da 32ª semana é que será efetiva, quando ocorre a coordenação entre sucção e deglutição. O bebê passa então a deglutir o líquido amniótico, contribuindo no equilíbrio de seu volume. A deglutição é reflexa nos primeiros meses de vida com controle no tronco cerebral e está intimamente relacionada, em termos funcionais, à respiração e sucção. Passa a ser voluntária à medida que outras funções aparecem como a mastigação, que é uma ação voluntária e controlada corticalmente, como considera Alltmann (1990). A deglutição infantil caracteriza-se pela interposição da língua no ato de engolir. Petrelli (1994) explica que a criança ao deglutir impulsiona a língua para frente para criar selamento anterior para a deglutição. Felício (1994) concorda ao afirmar que a língua interpõe-se à maxila e à mandíbula na deglutição infantil para promover a estabilização mandibular permitindo a atuação mais eficiente dos músculos supra-hióideos para elevar o osso hióide. É importante observar que a interposição lingual na deglutição infantil é um ato puramente fisiológico devido a anatomia da criança. A 16

17 medida que o espaço intra oral aumenta a língua acomoda-se dentro da cavidade oral. Marchesan & Junqueira (1998) esclarecem que o crescimento diferencial entre língua e cavidade bucal presente na criança justificam esta interposição lingual. As autoras relatam, ainda, que a língua segue a curva de crescimento dos tecidos de origem neural do corpo crescendo de forma estável chegando ao seu tamanho máximo aos oito anos de idade. Já a mandíbula cresce mais lentamente atingindo um platô entre oito e doze anos de idade. A língua, a maxila e a mandíbula só terão uma relação de tamanho equilibrado quando se completar o crescimento ósseo-muscular. Portanto a maneira de deglutir acompanha o crescimento infantil, respeitando a anátomo-fisiologia do indivíduo. 2.5 Alterações Irei me deter somente à fase oral da deglutição devido esta ser a questão deste trabalho. Como comentado anteriormente, a fase oral diz respeito ao preparo do alimento para ser deglutido e a propulsão deste da cavidade bucal à faringe. Neste momento há participação efetiva e conjunta de várias estruturas como: lábios, língua, mandíbula, maxila, dentes, palato e receptores existentes na boca. Qualquer intercorrência em uma destas estruturas poderá afetar diretamente a deglutição. Quando há alteração no processo de deglutição na fase oral utiliza-se o termo deglutição atípica. 17

18 Alltmann (1990) define deglutição atípica como o pressionamento da língua contra a superfície lingual dos dentes incisivos e caninos ou a protrusão desta entre os dentes da arcada superior e inferior durante o repouso e o ato de engolir. A autora considera ainda que qualquer desvio do padrão normal adulto de deglutição caracteriza a deglutição atípica. Petrelli (1994) descreve que, na deglutição atípica, a ponta da língua é pressionada entre os incisivos, podendo seus bordos laterais também penetrar entre os pré-molares e molares. Ferraz (1984) aponta como características de deglutição atípica: pressionamento atípico da língua; participação da musculatura perioral; movimentos de cabeça durante a deglutição; alteração na articulação de fonemas; língua volumosa, alargada; cuspir ou acumular saliva nos cantos da boca; baba noturna; dificuldades de deglutir pílulas e dificuldades de deglutir com os lábios separados. Alltmann (1990) concorda e acrescenta que a deglutição atípica envolve todas as alterações musculares e funcionais dos órgãos fonoarticulatórios que a ela se associam tais como alteração das posturas labial, lingual e mandibular; alteração da motricidade dos órgãos fonoarticulatórios; inadequação da força muscular de lábios, língua, bochechas e músculos elevadores da mandíbula e respiração bucal. Já Marchesan (1989) explica que existem motivos para a deglutição estar alterada que podem ser: amígdalas hipertróficas levando a protrusão da língua; palato estreito e sem condições de um bom ajuste da língua; o palato é alto dificultando o contato com a língua; a força insuficiente da língua para juntar o alimento e se acoplar contra o palato; o hábito infantil persiste; a anatomia do indivíduo não permite uma deglutição correta; a respiração é bucal; existe 18

19 mordida aberta anterior; o indivíduo é portador de má-oclusão dentária tipo classe II; a arcada é pequena; o paciente está em fase de dentição mista com troca de dentes. A autora justifica que a atipia ocorre em decorrência de problemas anteriores. Há polêmica a respeito do termo deglutição atípica para alterações de deglutição já que nem sempre trata-se de uma atípia e sim de uma adaptação às possibilidades funcionais do indivíduo. 2.6 Considerações atuais O sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas bucais que desempenham funções comuns lábios, língua, bochechas, palato duro, véu palatino, dentes, maxila e mandíbula agem através de controle neuromuscular realizando as funções orais na qual a deglutição está incluída. Tomé, Farret & Jurach (1996) consideram que o desempenho da deglutição está diretamente relacionado às estruturas anatômicas. O complexo sensório motor oral age conjuntamente e qualquer alteração em uma das estruturas leva a modificações no funcionamento de todo o sistema. Padovan (1997) relata que as funções são dependentes da mesma neuromusculatura, elas se interrelacionam e, estando uma alterada as outras apresentam incidências patológicas. Será que realmente são sinais patológicos ou é a única maneira do sistema funcionar, já que o mesmo age integradamente? Sabe-se atualmente que, na presença de uma alteração, mínima que seja, as estruturas modificam seus padrões de funcionalidade para viabilizar todo o sistema integrado. Marchesan & Junqueira (1998) afirmam que o 19

20 sistema estomatognático deve ser avaliado como um conjunto de estruturas que é capaz de realizar funções adaptando-se às mudanças existentes. Portanto a deglutição pode estar adaptada à alterações que o indivíduo possa apresentar, como problemas orgânicos ou mau funcionamento de outras funções, como a respiração e a mastigação. Petrelli (1994) considera que na presença de uma mordida aberta anterior o paciente irá impulsionar a língua para frente a fim de deglutir. Afirma ainda que quando os incisivos superiores estão muito protruidos em relação aos incisivos inferiores, a deglutição ocorre com uma interposição de lábio inferior numa tentativa de selar anteriormente a cavidade bucal. Entende-se por isso um mecanismo normal e único possível de ser realizado. Pode-se a partir deste raciocínio questionar o que é normalidade: Existe padrão normal de deglutição, já que indivíduos com alterações anatômicas fazem adaptações para conseguir deglutir? Os parâmetros de normalidade passaram a ser revistos. Bianchinni (1995) explica que indivíduos diferentes com faces distintas, possuem características peculiares que não deveriam ser confundidas com atipias. A autora demonstra ainda que para cada tipo crânio-facial, existe musculatura e funcionalidade diferentes. Portanto, a maneira de deglutir vai depender do que o indivíduo apresenta. Lembrando um pouco a respeito da fisiologia da deglutição, observa-se que na fase oral é necessário um eficiente preparo do alimento para que se realize a posteriorização do mesmo para a faringe. É fundamental ainda a respiração nasal para que ocorra a mudança de pressão intra oral de negativa para positiva facilitando a propulsão do 20

21 alimento da boca até o estômago. Se o indivíduo não consegue realizar uma boa mastigação a deglutição poderá ficar alterada, assim como se o indivíduo não possuir respiração nasal prejuízos à deglutição poderão acontecer. Na literatura encontra-se referências sobre este raciocínio. Jabur (1996) afirma que quando a mastigação é feita de maneira ineficiente o indivíduo deglute o alimento em partículas maiores, alterando a deglutição. Köhler, Köhler & Köhler (1996) referem que indivíduos com respiração bucal, por estarem com a boca aberta constantemente, desviam a língua em sua posição de repouso e movimentação. Marchesan & Krakauer (1995) enfatizam que a deglutição pode estar alterada em decorrência do mau funcionamento de outras funções, como a mastigação e a respiração, e que trabalhando de forma correta tanto a respiração quanto a mastigação, a deglutição pode adequar-se por si só. O tratamento para a deglutição então, vai depender das condições anatômicas do sujeito e do funcionamento de outras funções Tratamento A compreensão e interpretação dos fatores que causam as alterações de deglutição, são fundamentais para direcionar qual o caminho terapêutico mais adequado. Marchesan & Junqueira (1998) consideram que, antes de qualquer terapia é fundamental sempre lembrar-se da normalidade, que sofre variações de acordo com a idade e que é dependente das características anatômicas encontradas e da observação de outras funções que possam estar alteradas. Biachinni (1995) completa 21

22 enfatizando que deve-se procurar a real causa da alteração e suas implicações, delimitar a melhor época para o tratamento fonoaudiológico e suas possíveis limitações, discutir e trabalhar juntamente com outros profissionais e efetivar se realmente o trabalho é necessário. A partir de um bom diagnóstico pode-se ter um tratamento mais efetivo voltado para a causa e não somente para o sintoma respeitando sempre as limitações do indivíduo, e suas reais possibilidades terapêuticas Deglutição X Má oclusão Afinal, a deglutição causa realmente má-oclusão? Tomé, Farret & Jurach (1996) compreendem que não é propriamente a função inadequada da língua que conduz a malformação dentária, e sim a posição incorreta de repouso. Medeiros (1997) também acredita que alterações de oclusão são causadas muito mais pela postura incorreta de repouso da língua do que pela deglutição alterada. O autor explica que a duração da força da língua em contato constante com os dentes parece ser fator mais importante do que no movimento da deglutição, que é intermitente. Está de acordo com o que expõe Van Der Linden (1990), que a duração total diária do toque da língua contra os dentes no ato de engolir não passa de dez minutos, sendo assim muito pouco para produzir movimento nos dentes. É relevante observar esta visão atualizada a respeito da deglutição para que se possa ter um trabalho mais objetivo e adequado às características do paciente. 22

23 3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS Resolvi estudar a respeito da deglutição, por ser um tema bastante discutido e até hoje incompreendido na Fonoaudiologia. Há mais de 30 anos vários pesquisadores e cientistas vêm se dedicando ao estudo das relações existentes entre a presença das másoclusões dentárias e as alterações de deglutição. Retomando à história, a deglutição era o principal aspecto visto pelos dentistas e pelos fonoaudiólogos. Atualmente sabe-se que a deglutição não é o ponto principal para que se inicie uma terapia fonoaudiológica. Porém, a quantidade de pacientes que surgem para ser atendidos devido apresentar uma deglutição atípica, mesmo apresentando condições anatômicas desfavoráveis, é muito grande. É importante apresentar aos profissionais tanto da Odontologia como da Fonoaudiologia as mudanças ocorridas a respeito da deglutição. Ocorreram várias transformações, o conhecimento aumentou. A consciência dessas modificações, com certeza, vai ajudar o profissional a acompanhar a evolução científica, favorecendo um trabalho atualizado e efetivo. A fonoaudiologia buscou conhecimentos de outras áreas, enriquecendo e orientando seu trabalho em relação à definição de conceitos e descrições, demonstrando que tratar apenas do sintoma da deglutição alterada sem olhar a causa pode levar a terapia ao completo fracasso. Admite-se então, que o diagnóstico é o aspecto fundamental par um bom prognóstico. 23

24 Os estudos realizados promoveram uma verdadeira revolução nos conceitos e condutas que envolvem a deglutição. O que era patologia passou a ser sintoma, a atipia virou adaptação, a função considerada inadequada transformou-se em característica normal, peculiar para cada tipo de indivíduo. Como conseqüência, o tratamento também se modificou, estando atualmente voltado para a eliminação da etiologia da alteração da deglutição. Observa-se realmente que muita coisa mudou em decorrência de estudos aprofundados a respeito da anatomia, fisiologia, crescimento crânio-facial, neurologia, além de uma leitura crítica a respeito de alterações em relação a maneira de deglutir, fazendo-se então uma revisão nos conceitos de patologia e normalidade. As mudanças exigem uma ruptura com aspectos já solidificados e que tendem a perpetuar-se. Sabe-se que pode ser difícil fazer esta quebra, porém, espero que este estudo favoreça à reflexão destes paradigmas, levando os profissionais a andarem em favor das modificações científicas obtendo assim maior sucesso profissional. 24

25 4 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUSTONI, C.H. Deglutição atípica: manual prático de exercícios para sua reeducação. Rio de Janeiro, Enelivros, p. ALTMANN, E. B. C. Deglutição atípica. In: KUDO, A. M. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. São Paulo, Sarvier, p ARAGÃO, W. Ortopedia dos maxilares. São Paulo, Pancast, p. BIANCHINNI, E.C.G. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. São Paulo, Pro-Fono, p. BRADLEY, R.M. Fisiologia oral básica. São Paulo, Panamericana, p. DOUGLAS, C.R. Tratado de fisiologia aplicada às ciências de saúde. São Paulo, Robe Editorial, p. FELÍCIO, C.M. Fonoaudiologia nas desordens têmporomandibulares: uma ação educativa-terapêutica. São Paulo, Pancast, p. FERRAZ, M.C.A. Manual prático de deglutição atípica e problemas correlatos: terapia miofuncional nos tratamentos orofaciais. Rio de Janeiro, Antunes, p. MACEDO FILHO, E.D. Conceito e fisiologia aplicada da deglutição. In: MACEDO FILHO, E.; PISSANI, J.C.; CARNEIRO, J.; GOMES, G. Disfagia abordagem multidisciplinar. São Paulo, Frântis Editorial, 25

26 1999. p HANSON, M.L. Deglutição atípica. In ALLTMANN, E.B.C. Fissura labiopalatinas. São Paulo, Pró-Fono, 1993, p HANSON, M.L. & BARRET, R.M. Fundamentos de miologia orofacial. Rio de Janeiro, Enelivros, p. JABUR, L.B. Avaliação fonoaudiológica. In. FERREIRA, F.V Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. São Paulo, Artes Médicas, 1996, p KÖHLER, N.R.W; KÖHLER, G.I; KÖHLER, J.F.W. Anomalias morfofuncionais da face: uma introdução à visão etiológica e terapêutica muldisciplinar. In MARCHESAN, I.Q; BOLAFFI, C.; GOMES, I.C.D.; ZORZI, J.L. Tópicos em fonoaudiologia, v. II, São Paulo, Lovise, p MARCHESAN, I.Q. Motricidade oral - visão clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras especialidades. São Paulo, [Dissertação de Mestrado - Pontífica Universidade Católica de São Paulo].. O trabalho fonoaudiológico nas alterações do sistema estomatognático. In MARCHESAN, I.Q; BOLAFFI, C.; GOMES, I.C.D.; ZORZI, J.L. Tópicos em fonoaudiologia, v. I, São Paulo, Lovise, 1994.p MARCHESAN, I.Q. & KRAKAUER, L.N. A importância do trabalho respiratório na terapia miofuncional. In MARCHESAN, I.Q; BOLAFFI, C.; GOMES, I.C.D.; ZORZI, J.L. Tópicos em fonoaudiologia, v. II, São Paulo, Lovise, p

27 MARCHESAN, I.Q. & JUNQUEIRA, P. Atipia ou adaptação: como considerar os problemas de deglutição? In: DAUDEN, A.T.B. & JUNQUEIRA, P. Aspectos atuais em terapia fonoaudiológica. São Paulo, Pancast, 1998, p MEDEIROS, A.M.C. Ortodontia e fonoaudiologia. file:///bi/cient 17.HTM, Santo André, PADOVAN, B.A.E. Reorganização neurofuncional - método Padovan. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, v. III, n. 10, São Paulo, maio PETRELLI, E. Ortodondia para fonoaudiologia. Curitiba, Lovise, p. TOMÉ, M.C.; FARRET, M.M.B; JURACH, E.M. Hábitos orais e maloclusão. In: MARCHESAN, I. Q; BOLAFFI, C.; GOMES, I.C.D.; JORZI, J.L. Tópicos em fonoaudiologia, v. II, São Paulo, Lovise, 1996, p VAN DER LINDEN, F.P.G.M. Crescimento e ortopedia facial. São Paulo, Editora Santos, p. 27