Doenças Inflamatórias intestinais inespecíficas

Transcrição

1 Doenças Inflamatórias intestinais inespecíficas Colite Microscópica A colite microscópica (CM) é definida como inflamação crônica do cólon, que se apresenta com quadro de diarréia profusa, sem sangue ou muco e se caracteriza por modificações histológicas em uma mucosa radiológica e endoscopicamente normal. O termo CM foi utilizado pela primeira vez em Há dois tipos histológicos de CM; a colite colágena (CC) e a colite linfocitária (CL). Para alguns autores, ainda não está claro se essas entidades são distintas ou se fazem parte do espectro de uma mesma doença 2. Há relatos de pacientes diagnosticados com um tipo de colite e com mudança de diagnóstico para outro tipo com o passar do tempo ou pacientes com histologia mista. A nomenclatura atual abriga os dois tipos sob o termo CM. É uma das causas importantes de diarréia crônica com incidência estimada de 1,8 a 3,4/ pessoas/ano e prevalência de 10 a 16 casos por pessoas. Na mulher idosa a incidência pode alcançar 20 casos/ pessoas. A CC é sete vezes mais comum nas mulheres, incidindo em geral na 6 década da vida, em média aos 59 anos. No entanto, há casos diagnosticados na infância. A CL é igualmente distribuída entre homens e mulheres, surgindo um pouco mais cedo, em média aos 54 anos 3. Há relato de ocorrência de casos da CM em uma família, mas não está claro se uma verdadeira predisposição familiar existe 2. A etiologia da CM é desconhecida e motivo de discussão. Há alguns relatos sobre o potencial mecanismo fisiopatológico da CM. Sugeriu-se que os dois tipos histológicos seriam etapas evolutivas de um mesmo processo. A associação com doenças autoimunes (tireoidite, doença celíaca, artrite) lembrou a possibilidade da auto-imunidade. Pensou-se também em etiologia infecciosa e descreveu-se a associação com antiinflamatórios não hormonais e com a ticlopidina. A possibilidade de uma reação a um antígeno alimentar foi evocada considerando dados anatomo-patológicos semelhantes aos da doença celíaca 4. Dessa forma, as hipóteses variam de problemas relacionados à imunidade ou à auto-imunidade até infecção por uso de medicamentos. No entanto, esses dados são de pequenos estudos, com resultados conflitantes e que não permitem uma conclusão definitiva. Talvez o termo clínico-patológico CM englobe diferentes doenças ou mecanismos fisiopatológicos com similar expressão histológica.

2 A CM deve ser discutida dentro do escopo da abordagem dos pacientes com diarréia. A duração do quadro é considerada para definir diarréia aguda (até 4 semanas) da diarréia crônica. As causas da diarréia aguda e crônica são diferentes assim como a abordagem clínica e endoscópica. O sintoma característico da CM é a diarréia aquosa crônica ou intermitente, podendo ocorrer episódios noturnos. Não há repercussão sobre o estado geral e o exame físico não mostra dado positivo. No entanto, alguns pacientes podem ter dor abdominal e perda de peso, enquanto náusea e incontinência fecal ocorrem em uma minoria 4. Febre alta, vômitos ou perda de sangue nas fezes sugerem outro diagnóstico. Artralgias e várias condições auto-imunes podem ocorrer em pacientes com CM 4. O conteúdo de eletrólitos nas fezes sugere diarréia secretória e podem aparecer leucócitos nas fezes. A presença de sangue, muco ou gordura nas fezes sugere outro diagnóstico 2. Alguns pacientes podem apresentar elevação da velocidade de hemo-sedimentação e marcadores auto-imunes positivos, como anticorpo antinuclear. Na maioria das vezes, os exames laboratoriais servem para excluir outras doenças. Em centros de referência, a CM é responsável por 10% dos casos de diarréia crônica 5. Nesses pacientes, a colonoscopia com biopsias é de grande valor no diagnóstico. A histologia é essencial considerando que em algumas doenças a mucosa esta macroscopicamente normal, como por exemplo, na doença inflamatória intestinal quiescente, colite eosinofílica, amiloidose e CM 6. A acurária da colonoscopia em pacientes com diarréia crônica varia de 7 a 32%, com a doença inflamatória intestinal e a CM sendo as doenças mais diagnosticadas 7. Em estudo retrospectivo de 809 pacientes com diarréia crônica submetidos a colonoscopia com biopsias, mais de 99% das 122 espécimes com histologia alterada foram identificadas em biopsias do cólon esquerdo 8. A maioria (80 de 122) mostrou CM. Dessa forma, os autores consideraram que a sigmoidoscopia seria um método com melhor custo-benefício que a colonoscopia. A realização de biopsias somente do cólon esquerdo levaria a perda de diagnóstico em menos de 4% dos pacientes 2. Outro artigo mostrou dados semelhantes: em pacientes com diarréia e idade inferior a 50 anos o índice de predição negativa da retosigmoidoscopia para CM foi de 99%, desde que sejam feitas múltiplas biopsias do cólon esquerdo 9. No entanto, outros autores mostraram que a distribuição da CM pode ser focal e o diagnóstico poderá não ser feito se as biopsias forem realizadas somente no

3 cólon esquerdo 5,10. Dessa forma, em pacientes com diarréia crônica e suspeita de CM alguns autores sugerem realizar reto-sigmoidoscopia com biopsias do cólon esquerdo 2,8,9 enquanto outros recomendam fazer múltiplas biopsias do cólon esquerdo e direito 5,10. As biopsias do íleo terminal também podem ser úteis no paciente com diarréia e mucosa ileal endoscopicamente normal. A acurácia destas biopsias varia de 0 a 4,2%, especialmente em pacientes com ou suspeita de doença de Crohn, diarréia inflamatória e naqueles infectados com o vírus HIV. Nos pacientes com CM as biopsias do íleo terminal endoscopicamente normal não contribuem com o diagnóstico 5. No entanto, devemos lembrar a associação entre CM e doença celíaca. Mais de 1/3 dos pacientes com doença celíaca tem achados sugestivos de CM nas biopsias do cólon, enquanto 2 a 10% dos pacientes com CM tem alterações consistentes com doença celíaca nas biopsias do intestino delgado 4. Além disso, testes sorológicos para doença celíaca podem ser positivos em mais de 17% dos pacientes com CM. Dessa forma a doença celíaca deve ser considerada em pacientes com CM, especialmente naqueles refratários à terapia padrão. Nesses pacientes as biopsias do intestino delgado devem ser realizadas 2. O exame anátomo-patológico é fundamental para o diagnóstico da CM e para diferenciar a CC da CL. Algumas características histológicas são comunas às duas formas de colite, tais como o aumento de linfócitos intra-epiteliais, lesões no epitélio de superfície e infiltrado mononuclear no córion 2. Na CC, deposita-se colágeno sob a mucosa, levando a um espessamento significativo e não contínuo da camada basal subepitelial. A CL, por sua vez, caracteriza-se por um aumento das células inflamatórias mononucleadas, monócitos e linfócitos, que se distribuem pelo cólon e, sobretudo, pelo epitélio superficial 4. O aumento de linfócitos deve ser superior a 20/100 células epiteliais, contra um máximo de 6/100 no cólon normal. No entanto, devemos lembrar que as alterações da CM são inespecíficas e que achados histológicos semelhantes são ocasionalmente encontrados em outras condições e até mesmo em pacientes sem diarréia 4. Embora o conceito consagrado seja de uma colonoscopia normal na CM, existem relatos de alterações endoscópicas que estariam associadas à CC 11. A presença de erosões lineares ou finas lacerações no cólon transverso e cólon direito foram relatadas em pacientes com diarréia e histologia de CC. Há casos de perfuração logo após a

4 colonoscopia e essas alterações endoscópicas seriam um sinal de alarme indicando que o exame deve ser interrompido 12. Especula-se que estas erosões ou lacerações seriam causadas por barotrauma em um cólon com diminuição da elasticidade e certa rigidez causada pelo espessamento do colágeno. A predominância destas alterações em cólon direito seria explicada pela suposta tensão mais elevada nesta região do cólon que apresenta diâmetro maior. No entanto essas erosões ou lacerações também podem ocorrer no cólon esquerdo. Também podem ser vistas pequenas cicatrizes lineares ou em ponte, certamente processo cicatricial das lacerações. Embora estas alterações sejam fortemente associadas a CC, elas também podem ocorrer no barotrauma em pacientes sem doença do cólon ou em outros tipos de colite 12. O tratamento para a CM é baseado em relatos de casos e pequenas séries de pacientes e somente o sub-salicilato de bismuto e a budesonida foram testados em estudos controlados 4. Como os anti-inflamatórios não hormonais podem exacerbar o quadro clínico, eles devem ser descontinuados, assim como o uso de cafeína, álcool e qualquer produto dietético. A terapia inicial, especialmente para casos com sintomatologia leve a moderada, deve ser com agentes anti-diarréia como a loperamida e atropina 2. Se não houver sucesso com esses agentes o salicilato de bismuto deve ser utilizado. Recomenda-se um período de tratamento de 6 a 8 semanas, embora a duração adequada do tratamento ainda não esteja definida. Para aqueles que apresentam recorrência precoce a terapia pode ser mantida por períodos maiores 2. A maioria dos pacientes cursa com períodos de exacerbação e melhora espontânea ou induzida pelos medicamentos. Se o quadro de diarréia não melhora a próxima intervenção terapêutica inclui a sulfasalazina ou mesalamina, embora duas séries retrospectivas tenham mostrado benefício em menos da metade dos pacientes 13. A colestiramina também tem bons resultados, embora com baixa tolerância. Pacientes com CM refratária aos medicamentos descritos respondem a corticoterapia. No entanto, antes dessa alternativa, o diagnóstico deve ser revisto e a existência de doença celíaca ou de infecção deve ser afastada. A budesonida, um corticóide sintético, mostrou-se eficaz e superior ao placebo em pacientes com CC. Dessa forma, pelo menos na CC, é razoável considerar a budesonida quando o paciente não responde a terapia antidiarréica ou ao bismuto, antes de usar a sulfasalazina ou colestiramina 2. Outros corticoteróides são eficazes na CM. No entanto, as taxas de recaída são altas após a interrupção do corticóide e alguns pacientes

5 podem ficar dependentes. Para esses pacientes a alternativa é o uso de azatioprina ou mercaptopurina, embora a experiência clínica com esses agentes seja limitada 2,13. Doenças inflamatórias intestinais Introdução: As doenças inflamatórias intestinais (DII) são enfermidades inflamatórias crônicas, de causa e cura ainda desconhecidas e curso imprevisível, o que gera elevado grau de insegurança aos portadores e também a equipe de profissionais que os trata. É diagnosticada por um grupo de características clínicas, endoscópicas, radiológicas e histológicas, mas não existe nenhum achado que isoladamente, possibilite o diagnóstico definitivo de uma ou outra doença. A resposta inflamatória na retocolite ulcerativa (RCUI) fica, em grande parte confinada à mucosa e submucosa, mas na doença de Crohn (DC) a inflamação tem padrão transmural, ou seja, acomete desde a mucosa até a serosa. A RCUI é confinada ao cólon e a colectomia total é um procedimento curativo. A DC, diferentemente, pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, embora as partes mais comumente envolvidas sejam o intestino delgado distal e o cólon. Na DC a ressecção do segmento inflamado não é curativa, existindo risco de recidiva do processo inflamatório. Podem ocorrer manifestações extra-digestivas associadas ou isoladas, podendo ocorrer mais frequentemente na pele, articulações, olhos, fígado e trato urinário. Epidemiologia: A incidência e prevalência variam com a localização geográfica. Os índices mais altos estão na população branca da Europa setentrional e da América do norte onde a incidência para cada uma destas doenças é de aproximadamente 5 por habitantes, e a prevalência é de 50 por habitantes. Os índices na Europa central e meridional são mais baixos. Na América do Sul, Ásia e África são encontrados índices ainda menores 14. São doenças mais comuns em judeus do que em indivíduos de outros grupos étnicos. Para ambas as doenças a incidência é igual em homens e mulheres. A idade de pico para o surgimento destas doenças situa-se entre 15 e 25 anos, com um pico menor

6 entre 55 e 65 anos. Ambas as doenças podem ocorrer na infância embora seja rara a incidência abaixo dos 15 anos 14. Fisiopatologia Genética O fator de risco mais importante para a DII é a história familiar positiva. Aproximadamente 15 % dos pacientes com DII tem parentes de primeiro grau acometidos pela doença, e a incidência é entre 30 e 100 vezes a da população geral. As percentagens de concordância nas duas doenças são iguais para gêmeos dizigóticos e mais altas para gêmeos monozigóticos. Acredita-se que a DC seja geneticamente complexa e parece necessitar de múltiplos fatores genéticos além de fatores ambientais. As primeiras mutações bem caracterizadas associadas a DC foram no NOD2, um gene que codifica uma proteína que atua como receptor intra-celular para um antígeno da parede bacteriana, muramil dipeptídeo. Mutações no NOD2 são encontradas em cerca de 15 % dos pacientes com DC 15. Patogênese Em pacientes com DII a lâmina própria está infiltrada com linfócitos, macrófagos e outras células do sistema imune. Ainda não foi possível identificar um patógeno microbiano específico que desencadeie a resposta imune. Qualquer que seja o gatilho antigênico, linfócitos T ativados da lâmina própria estão envolvidos na patogênese da DII. Patologia A RCUI e a DC tem aspecto patológico característico. Entretanto esse quadro patológico pode não ser específico o suficiente para diferenciação entre estas duas entidades e mesmo o diagnóstico diferencial como colites infecciosas ou colopatia isquêmica. Na RCUI, a inflamação tem origem no reto, estende-se proximalmente até certa distância, e em seguida para abruptamente, com nítida demarcação entre a mucosa envolvida e a mucosa intacta. Nos casos leves existem erosões superficiais e na doença grave úlceras superficiais comprometendo a camada muscular da mucosa apenas em casos graves. O acometimento da muscular própria existe apenas em casos fulminantes da doença. A RCUI ativa se caracteriza por neutrófilos na mucosa e submucosa e por

7 aglomerados de neutrófilos no lúmen das criptas (abscessos crípticos). Ocorre depleção de muco, edema da mucosa e congestão vascular acompanhada de hemorragia focal 16. Na DC a parede intestinal encontra-se espessada e rígida. O mesentério está espessado, inflamado e rígido. Ocorre espessamento de todas as camadas do intestino, e o lúmen pode estar estenosado. A presença de lesões descontínuas com duas áreas envolvidas separadas por intestino normal sugere DC. A inflamação do cólon com preservação do reto também sugere DC. A lesão mais precoce da DC é a úlcera aftóide que tipicamente ocorre sobre placas de Peyer no intestino delgado e sobre agregados linfóides no cólon. Com o avanço da doença as úlceras aumentam de tamanho e tornamse estreladas ou serpiginosas. Por fim estas úlceras coalescem formando úlceras longitudinais ou transversais. As ilhas remanescentes de mucosa não ulcerada dão ao intestino um aspecto de paralelepípedo (cobblestone). Formam-se fissuras desde a base das úlceras que se extendem pela muscular até a serosa. Existem agregados linfóides na submucosa e externamente a camada muscular própria. São comuns os granulomas na DC 16. Manifestações Clínicas: Retocolite Ulcerativa A RCUI ocorre apenas no intestino grosso com lesões superficiais que acometem a camada mucosa. As lesões são contínuas e podem atingir o órgão em parte ou como um todo (pancolite), havendo, inclusive, a possibilidade remota de haver inflamação no íleo terminal por refluxo (ileíte por refluxo). O sintoma dominante é a diarréia, com inúmeras evacuações por dia, geralmente com fezes líquidas associadas a sangue, muco e pus nas fezes. As evacuações são freqüentes, mas de pequeno volume, como resultado da irritabilidade do reto inflamado. Urgência e incontinência fecal podem limitar a capacidade do paciente em desempenhar as suas funções sociais. Outros sintomas são febre e dor, que podem ocorrer em andar inferior do abdome ou no reto. Sintomas sistêmicos como febre, mal estar e perda de peso, são mais comuns quando existe envolvimento de todo o cólon ou de sua maior parte. Estes sintomas podem ter mais efeito do que a diarréia na capacidade funcional do paciente. Alguns pacientes, sobretudo os idosos podem se queixar de constipação, em vez de diarréia, porque o espasmo retal pode impedir a eliminação de fezes.

8 Habitualmente a RCUI se inicia de forma indolente, como uma diarréia sem sangue e que progride para a diarréia com sangue. Em 75% dos pacientes, após o primeiro ataque, a doença segue um curso intermitente e crônico, com longos períodos de quiescência entremeados por ataques agudos que se prolongam por semanas a meses. Entre 5 a 15% dos pacientes apresentam uma evolução contínua e crônica, sem remissão. De 5 a 10% dos pacientes apresentam um surto sem sintomas subseqüentes por mais de 15 anos. A gravidade do surto inicial irá ditar a conduta terapêutica. Por isto é essencial uma avaliação meticulosa para dimensionar adequadamente a doença. Na RCUI de gravidade leve a moderada, pode ocorrer dor à palpação sobre a área afetada do cólon, e o exame retal pode revelar dor ou sangue na luva. Em casos graves o paciente pode estar febril e taquicárdico. Anemia, leucocitose e aumento da velocidade de sedimentação dos eritrócitos (VHS) são achados úteis na confirmação de doença grave e no acompanhamento do curso clínico de uma exarcebação grave. Em pacientes com diarréia intensa, são observados distúrbios hidro-eletrolíticos, particularmente a hipopotassemia 16. Doença de Crohn A DC tem um quadro muito mais diversificado, com sintomas que a confundem com outras doenças, retardando o estabelecimento do diagnóstico. Assim como a RCUI a DC acomete com maior constância a população jovem. O quadro clínico é muito variado, pois depende da duração, localização, extensão, atividade da doença e presença ou não de complicações. A DC apresenta um entre três padrões principais: (1) Doença do íleo e ceco (40% dos pacientes), (2) doença restrita ao intestino delgado (30%) e (3) doença restrita ao cólon (25%). É muito menos comum o acometimento de porções mais proximais do trato gastrointestinal (boca, língua, esôfago, estômago e duodeno) pela DC. A DC apresenta fases e, nestas, o quadro clínico pode ser totalmente diferente. Os sintomas predominantes são diarréia, dor abdominal e perda de peso. Qualquer um destes três sintomas pode ficar mais evidente em determinado paciente. As queixas de diarréia intermitente e dor abdominal vaga podem durar vários anos antes que este diagnóstico seja considerado. A diarréia ocorre em praticamente todos os indivíduos com DC, mas o padrão varia com a localização anatômica da doença. Em pacientes com envolvimento do

9 cólon, especialmente o reto, a diarréia é de pequeno volume e esta associada à urgência e tenesmo. Inflamação no reto causa perda da distensibilidade causando necessidade imediata e urgente de defecar. A inflamação prolongada e a formação de cicatrizes no reto podem deixar este órgão tão rígido e não distensível que o paciente pode se tornar incontinente. Na doença restrita ao intestino delgado as fezes tem maior volume e não estão associadas à urgência e nem ao tenesmo. Pacientes com envolvimento grave do íleo terminal e pacientes que já foram submetidos a ressecções cirúrgicas do íleo terminal podem ter diarréia induzida por sais biliares (colerética) ou esteatorréia. O sangramento retal da DC, de modo geral é menos freqüente do que na RCUI. A dor abdominal é o principal sintoma da DC. Geralmente em cólica e mais intensa que na RCUI. A localização e o padrão da dor correlacionam-se com a localização da doença. Em pacientes com doença ileal ocorre dor em cólica no quadrante inferior direito do abdome após as refeições, relacionada com a obstrução parcial e intermitente da luz intestinal estenosada. Distensão abdominal, náuseas e vômitos podem acompanhar a dor. A perda de peso em diferentes graus de intensidade, que ocorre na maioria dos pacientes com DC, independente da localização anatômica, é resultante de má absorção ou da redução da ingestão de alimentos por causa da dor. A febre pode ocorrer em 20 a 50% dos casos, seja pelo processo inflamatório em si, seja pelas complicações do tipo supurativo (abscessos, fístulas), podendo ser manifestação única ou predominante, levando muitas vezes, à investigação exaustiva de febre de etiologia indeterminada. Défict de crescimento e o retardo de maturação sexual ocorrem em cerca de 6 a 50% dos casos de crianças com DC e podem preceder a doença por vários anos. Os achados físicos da DC também variam de acordo com sua distribuição e gravidade. O abdome pode estar doloroso à palpação, principalmente sobre a área afetada pela doença. Alças intestinais espessadas, mesentério espessado ou abscessos podem provocar o surgimento de massas, freqüentemente no quadrante inferior direito do abdome. As manifestações perianais são observadas em até 50% dos pacientes e podem variar de abscessos, fístulas, fissuras, úlceras até estenose do canal anal. Os achados laboratoriais são amplamente inespecíficos. Pode haver anemia, leucocitose discreta a acentuada, dependendo da presença de abscessos. A velocidade de sedimentação dos eritrócitos é utilizada no acompanhamento da atividade da doença e

10 tende a ser mais elevada na doença de cólon do que na doença ileal. Hipoalbuminemia é indicação de desnutrição 16. Manifestações extraintestinais Aproximadamente 20% dos pacientes com DII podem apresentar manifestações extra-intestinais. A artrite ou artralgia é a mais freqüente, acometendo 10 a 20% dos casos. Geralmente o envolvimento articular não produz deformações, é migratório, assimétrico, ocorrendo preferencialmente nas articulações dos joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos. Em todo paciente com artropatia soronegativa para doença reumática deve-se pesquisar DII. O tratamento bem sucedido da inflamação intestinal resulta em melhora da artrite. Em alguns casos podem ocorrer sacroileíte e espondilite anquilosante, muitas vezes como a primeira manifestação da doença. Em pacientes com RCUI existe um aumento de 30 vezes a incidência de espondilite anquilosante em comparação com a população geral. Os anti-inflamatórios não esteróides reduzem a inflamação e a dor, mas não impedem a progressão da doença. O tratamento conservador e o cirúrgico (colectomia) da DII não conseguem controlar a evolução da espondilite anquilosante. O envolvimento da pele e da mucosa oral ocorre em 4 a 20% dos pacientes. Na boca as lesões são aftas e acompanham a atividade da doença intestinal. O eritema nodoso ocorre em 2 a 4% dos casos. Caracteriza-se por lesões nodulares, avermelhadas, dolorosas, não ulceradas, com diâmetro de 1 a 5 cm, mais comumente localizados nas regiões anteriores das pernas. O pioderma gangrenoso quase sempre ocorre durante um episódio de colite aguda, sendo comum o seu desaparecimento com o controle da colite por corticoides orais. Em alguns casos pode ser necessária a colectomia. Ele pode surgir em qualquer parte do corpo, sendo, entretanto mais freqüente nas áreas de maior trauma e de punção de agulhas. São úlceras grandes, profundas, com centro necrótico e geralmente infectadas. Várias outras lesões de pele como vitiligo, vasculites, rosácea e alopecia podem ocorrer. As manifestações oculares acometem de 1 a 10 % dos pacientes, sendo as mais comuns a episclerite, a uveíte e irite. As duas últimas são mais graves e podem levar a cegueira. Os sintomas mais comuns são a dor ocular, fotofobia, borramento da visão e cefaléia. Essas lesões podem preceder o início dos sintomas intestinais e não guardam relação com a atividade da doença.

11 O envolvimento hepático é relativamente freqüente. De 15 a 50% dos pacientes apresentam alterações das provas de função hepática. A manifestação mais importante pela sua gravidade é a colangite esclerosante. Ela pode ocorrer em 1 a 5 % dos pacientes com DII. O diagnóstico definitivo é dado pela colangiografia endoscópica retrógrada. A colectomia e o tratamento clínico da DII não melhoram o curso da colangite esclerosante. Os prováveis mecanismos responsáveis pelas manifestações extraintestinais na DII são os imunocomplexos circulantes, antígenos bacterianos, crioproteínas circulantes e reações imunes que envolvem anticorpos contra antígenos de células epiteliais intestinais 16. Diagnóstico endoscópico A endoscopia é uma modalidade diagnóstica e terapêutica importante na DII. Ela é importante no diagnóstico inicial da DII, na diferenciação entre DC e RCUI, no estadiamento da extensão e atividade da doença, na monitorização da resposta terapêutica, na vigilância para o aparecimento de displasia e neoplasia e para promover tratamentos endoscópicos como a dilatação de estenoses 17. Colonoscopia com ileoscopia A colonoscopia com ileoscopia permite a visualização direta e biópsias do reto cólon e íleo terminal. A colonoscopia com ileoscopia deve ser realizada na avaliação inicial dos pacientes com apresentação clínica sugestiva de DII. A contra-indicação a realização da colonoscopia é a colite grave e a possibilidade de megacólon tóxico. O preparo de cólon com soluções a base de fosfato de sódio e os anti-inflamatórios não esteróides devem ser evitados antes da colonoscopia inicial porque podem causar alterações da mucosa que mimetizam a DII 18. É de valor limitado a colonoscopia no diagnóstico diferencial com outras formas de colite como a colite infecciosa, a colite induzida por drogas, a colite isquêmica e a colite actínica. Contudo, as informações obtidas na colonoscopia inicial, são importantes no diagnóstico diferencial entre DC e RCUI. Após o início da terapia, alguns aspectos característicos como o padrão segmentar e o acometimento do reto podem ser obscurecidos 19. Durante o exame de colonoscopia deve-se ter atenção especial para a região anal e perianal, pois anormalidades são comuns em DC.

12 Os fatores diagnósticos mais úteis utilizados para diferenciar a DC da RCUI são a colite segmentar, o envolvimento do reto, o envolvimento do íleo terminal e a presença de doença anal ou perianal associada. Outros fatores sugestivos de DC são as úlceras aftóides, as úlceras discretas, as úlceras serpiginosas e o aspecto de calçamento da mucosa (cobblestone). Entretanto, nenhum dos aspectos endoscópicos são patognomônicos para DC ou RCUI 20. As imagens endoscópicas de 1 a 7 mostram aspectos da RCUI no cólon e as imagens 8 e 9 mostram aspectos da RCUI recidiva em bolsa feita do intestino delgado distal após colectomia por colite ulcerativa (bolsite). As imagens 10 a 14 alterações no íleo terminal na DC, as fotos 15 a 17 alterações na válvula íleo-cecal na DC e as fotos 18 a 22 alterações no cólon na DC. A ileoscopia é importante para distinguir a íleite por DC da ileíte por refluxo cólon ileal que pode estar presente em até 10% dos casos de RCUI. Os aspectos a favor da ileíte na DC incluem úlceras discretas ou estenoses do íleo terminal ou da válvula-íleocecal 21. A RCUI pode progredir proximalmente com o tempo, com alterações inflamatórias em torno do orifício apendicular e no fundo cecal. A endoscopia juntamente com outras modalidades diagnósticas pode diferenciar a DC da RCUI em mais de 85% das vezes 22. A biópsia mucosa é um fator crítico do exame endoscópico de pacientes com suspeita de DII na tentativa de diferenciar a DII de outras formas de colite. Quando as anormalidades da inflamação colônica não são específicas para DC nem para RCUI, o que pode ocorrer em até 10% dos casos, deve-se fazer o diagnóstico de colite não classificada 23. A tabela 1 contém as principais características endoscópicas da DC e da RCUI Tabela 1. Características da Doença de Crohn e da Retocolite Ulcerativa 24. Doença de Crohn Reto frequentemente poupado Lesões saltitadas Úlceras aftóides Aspecto em pedra de calcamento Úlceras longitudinais e serpiginosas Fístulas Retocolite Ulcerativa Reto sempre envolvido Envolvimento uniforme contínuo Perda do padrão vascular Enantema difuso Aspecto granular da mucosa Não há fístulas

13 Ulceração no íleo terminal Presença de estenose Aparência normal do íleo terminal Ausência de estenose Apesar de não haver um único critério patológico que possa estabelecer o diagnóstico da DII, as biópsias podem ajudar a diferenciar a DC da RCUI e podem ajudar a diferenciar a DC e a RCUI de outras formas de colite. As biópsias devem ser colhidas de áreas acometidas e de áreas com aspecto normal e devem ser separadas e identificadas. Vários fatores sugerem cronicidade, indicando DII no lugar de colites infecciosas, como distorção de arquitetura, plasmocitose basal, aumento de celularidade da lâmina própria, metaplasia de glândulas pilóricas e metaplasia de célula de Paneth. A RCUI ativa se caracteriza por neutrófilos na mucosa e submucosa e por aglomerados de neutrófilos no lúmen das criptas (abscessos crípticos). Ocorre depleção de muco, edema da mucosa e congestão vascular acompanhada de hemorragia focal. Embora a presença de granulomas sugiram DC, a freqüência de sua detecção varia de 15 a 36% nos espécimes de biópsias 25. Taxas maiores de detecção dos granulomas podem ser obtidas quando os fragmentos de biópsias são colhidos das bordas das úlceras e das erosões aftóides. Os granulomas não são patognomônicos de DC e podem ser encontrados em outras doenças como a tuberculose, infecções bacterianas e fúngicas, Diversion colites, sarcoidose e em reações de corpo estranho (particularmente de linhas de sutura em pacientes com cirurgias prévias de ressecção intestinal). As fotos 1 e 2 da histologia na RCUI mostram colite crônica com distorção de glândulas e microabscessos crípticos. As fotos 3, 4 e 5 da histologia da RCUI mostram colite ulcerativa intensa com distorção arquitetural, exocitose neutrofílica e intra-glandular além de erosão e lâmina própria com linfoplasmócitos e neutrófilos. As fotos 6 e 7 da histologia na DC mostram ileíte acentuada e colite erosiva subaguda leve, ambas com esparsos granulomas na lâmina própria (imagens histológicas foram cedidas pelo Serviço de Anatomia-Patologia Diagnóstica do Hospital Mater Dei de Belo Horizonte). As biópsias também ajudam a delimitar a extensão do cólon que está inflamado, o que pode ser útil na determinação do prognóstico, no direcionamento do tratamento clínico ou cirúrgico e para estratificar o risco de displasia. A extensão da inflamação pode ser classificada como proctite, colite esquerda (inflamação até o ângulo esplênico), colite extensa (inflamação proximal ao ângulo esplênico) ou pancolite. A extensão da inflamação endoscópica não se correlaciona necessariamente com a inflamação

14 histológica. A colonoscopia subestima a extensão da doença quando comparada com a histologia. A extensão da doença deve ser determinada pelo exame histológico no lugar dos achados endoscópicos. A colonoscopia é uma ferramenta objetiva para acessar a atividade da doença na DC e na RCUI. Os sintomas subjetivos do paciente não são indicadores confiáveis da gravidade da doença. Além do mais, existe uma correlação fraca entre os scores de sintomas, o grau de inflamação endoscópica e entre a remissão clínica e a cura da mucosa. A colonoscopia pode ser útil em prever a necessidade de intensificar o tratamento clínico ou de uma intervenção cirúrgica. Com o uso de imuno-moduladores e da terapia biológica para o tratamento da DII, os achados endoscópicos são necessários para se verificar a resposta a terapia. Nos estudos farmacológicos mais recentes a documentação endoscópica da cura da mucosa é considerada um ponto crítico de medida evolutiva 20. Reto-sigmoidoscopia flexível A reto-sigmoidoscopia pode ser útil em certas circunstâncias para a avaliação de pacientes com DII. Ela pode obter o diagnóstico e deve ser realizada preferencialmente quando a colonoscopia é considerada de alto risco (colite fulminante). Em pacientes com o diagnóstico estabelecido de RCUI a reto-sigmoidoscopia pode definir a atividade da doença e pode ser útil na avaliação de colites oportunistas incluído infecções pelo citomegalovírus, Clostridium difficile e na colite isquêmica quando ocorrerem exarcebações 20. Endoscopia digestiva alta. A endoscopia digestiva alta pode ser útil na avaliação de pacientes com DII. O envolvimento do trato digestivo alto, proximal ao ângulo de Treitz, pode ocorrer em até 13% dos pacientes com DC 26. Em pacientes com colite indeterminada, o achado de envolvimento do trato digestivo alto pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de DC. Entretanto, quando o trato digestivo alto está acometido na DC, a doença usualmente está presente em outras áreas como o íleo terminal, o cólon ou a região perianal. Ou seja, a endoscopia digestiva alta não é indicada rotineiramente em todos os pacientes com suspeita de DC. Além disso, pacientes com RCUI podem também apresentar alterações inflamatórias do trato digestivo alto como uma duodenite difusa. Os achados endoscópicos nestes pacientes incluem edema, enantema, erosões e espessamento das

15 pregas mucosas. O exame histológico pode mostrar inflamação crônica com distorção da arquitetura mucosa, atrofia vilosa e linfocitose intra-epitelial. Outras aplicações da endoscopia com biópsias do intestino delgado em pacientes com DII incluem a avaliação de doença celíaca concomitante, enterite eosinofílica e neoplasias. Pacientes com DC e com estenose duodenal podem responder ao tratamento endoscópico com dilatações por balão 20. Enteroscopia A enteroscopia tem um papel limitado na abordagem de pacientes com DII especialmente com o advento da cápsula endoscópica. Ela pode ser útil em pacientes com anormalidades vistas em outras modalidades de exames e que estão ao alcance do aparelho. É possível realizar uma avaliação endoscópica e histológica além de intervenções terapêuticas como as dilatações de estenoses. Cápsula endoscópica A cápsula endoscópica permite uma visualização direta e minimamente invasiva da mucosa do intestino delgado. Ela pode diagnosticar lesões que não foram detectadas em exames de endoscopia tradicional e em exames radiológicos. Ela pode ser útil no diagnóstico inicial da DC, na detecção de recorrências, para estabelecimento da extensão da doença, para verificação da resposta terapêutica e para diferenciar a DC da RCUI ou da colite indeterminada. A cápsula endoscópica tem demonstrado maior sensibilidade na detecção da DC do que a enterografia por tomografia computadorizada, trânsito intestinal. As maiores limitações da cápsula endoscópica no diagnóstico da DC são a ausência de critérios diagnósticos uniformes, impossibilidade de realização de biópsias e manobras terapêuticas e o risco de retenção da cápsula. É importante notar que o achado de rupturas de mucosa no intestino delgado, não são necessariamente indicativas de DC. Existe uma variedade de entidades patológicas que podem causar ulcerações mucosas como infecções, isquemia, lesões actínicas e lesões induzidas por drogas, particularmente os anti-inflamatórios não esteróides. Também é importante notar que até 14% dos indivíduos saudáveis podem apresentar erosões mucosas em exames de cápsula endoscópica 27. A retenção da cápsula em pacientes com DC devido a estenoses no intestino delgado é uma preocupação importante e pode ocorrer em 1 a 13% dos pacientes com

16 DC 28. Estas cápsulas retidas podem requerer tratamento cirúrgico. Um estudo préingestão da cápsula é recomendado, como a tomografia computadorizada ou o trânsito intestinal, porque estenoses assintomáticas em pacientes com DC podem ocorrer em até 22% dos casos 28. Ecoendoscopia A ecoendoscopia tem sido utilizada para verificar atividade da doença nas colites, a presença de doença transmural, fístulas, abscessos e linfonodopatia regional. Nos pacientes com doença perianal, a ecoendoscopia pode com acurácia caracterizar a atividade da doença, reduzindo o risco de cura incompleta, fístulas recorrentes ou lesão inadvertida do esfíncter se a anatomia da fístula não é corretamente delineada ou um abscesso oculto não é detectado na cirurgia. A ecoendoscopia tem uma excelente acurácia na avaliação da fístula e do abscesso perianal na DC. Ela pode ser utilizada para monitorizar o tratamento clínico ou cirúrgico da fístula perianal na DC. O achado de doença transmural pode permitir o diagnóstico diferencial entre DC e RCUI 20. Vigilância do Câncer colorretal Todos os pacientes com RCUI de longa data e DC extensa, apresentam risco elevado para o desenvolvimento do câncer colorretal (CCR), e devem ser submetidos a vigilância colonoscópica. O risco do CCR aumenta com o tempo de evolução, a extensão e severidade da colite, história familiar de CCR, idade de início da doença (quanto mais jovem maior o risco), presença de ileíte de refluxo e o antecedente pessoal de colangite esclerosante. A presença de proctite apenas não aumenta o risco para o CCR. Os pacientes com RCUI esquerda ou mais proximal apresentam risco aumentado. Na DC os pacientes com envolvimento de mais do que 1/3 do cólon também apresentam risco elevado para o CCR, de maneira similar à RCUI 29. A extensão do envolvimento colônico deve se basear em critérios endoscópicos e histo-patológicos. Existe redução da mortalidade para os pacientes com RCUI que se submetem a programas de vigilância em um estudo caso-controle 30. Os pacientes com RCUI e colite extensa por DC devem realizar colonoscopias de rastreamento a cada 1 ou 2 anos, começando com 8 a 10 anos da doença 29.

17 As biópsias do cólon dos pacientes com pancolite documentada devem ser obtidas nos quatro quadrantes a cada 10 cm do ceco ao reto 29. Nos pacientes com colite menos extensa as biópsias podem ser limitadas aos segmentos com envolvimento microscópico 29. O diagnóstico de displasia deve ser confirmado por um segundo patologista 29. A presença de displasia de alto grau ou de displasia de baixo grau multifocal em mucosa plana são indicações de colectomia. Nos casos de displasia de baixo grau unifocal é controverso se a colectomia deve ou não ser realizada. Devem ser colhidas biópsias das estenoses, massas e alterações macroscópicas não polipóides. Os pólipos com aparência de adenoma devem ser removidos completamente por polipectomia e biópsias devem ser colhidas de áreas adjacentes para determinar a presença de displasia. Se um pólipo com displasia for encontrado fora de uma área de inflamação e não houver displasia na mucosa adjacente ele pode ser considerado como um pólipo esporádico de maneira similar aos pacientes que não apresentem DII. Se um pólipo com displasia está em uma área de inflamação ativa (DALM), é séssil, tecnicamente não ressecável por via endoscópica e existe displasia em mucosa adjacente a colectomia deve ser indicada 29. Se um pequeno pólipo ressecável por polipectomia é encontrado em uma área de inflamação, ele deve ser removido e devem ser realizadas biópsias da mucosa adjacente. Os materiais devem ser encaminhados ao patologista em frascos separados. Deve ser considerada a possibilidade de marcação da área com Nanquin estéril. Se a remoção completa não for possível ou se existir evidência de displasia plana em outros locais a colectomia deve ser recomendada. O achado de dúvida quanto a displasia deve requerer colonoscopias a cada 3 ou 6 meses e um seguimento rigoroso do paciente 29. Não existem evidências claras que a colonoscopia de vigilância aumenta a sobrevida dos pacientes com colite extensa 31. Entretanto, os pacientes incluídos em programas de vigilância, tendem a ter o câncer detectado em estágios iniciais e tem um prognóstico melhor 36. Existe evidência indireta que a vigilância é efetiva em reduzir o risco de morrer por CCR associado à DII e apresenta um custo-benefício aceitável 31. A cromoendoscopia oferece o potencial de aumento da sensibilidade durante a colonoscopia de vigilância através das biópsias dirigidas de áreas com alterações mais evidentes. Estudos prospectivos com azul de metileno e índigo carmim demonstraram aumento da detecção de displasia em pacientes com RCUI 32,33. Com a cromoscopia com azul de metileno a 0,1% foi possível aumentar em seis vezes a detecção de displasia de alto e baixo grau em mucosa com aspecto macroscópico normal 32. Em um estudo

18 colonoscopia back-to-back, utilizando índigo carmim a 0,1% as taxas de deteção de displasia, quando comparadas com a colonoscopia convencional não foram estatisticamente diferentes 33. Apesar de promissor, o uso da cromoendoscopia ainda não foi adotado na prática rotineira. A cromoscopia digital por Narow-band imaging (NBI) é uma tecnologia ótica recente que além de aumentar a definição visual da mucosa, pode aumentar o contraste dos seus microvasos. Devido à densidade e espessura dos microvasos nas neoplasias, esta técnica poderia ser mais acurada para detecção de displasia em pacientes com DII de longa data e em vigilância para CCR. Esta técnica poderia oferecer algumas vantagens em relação à cromoscopia ótica como maior facilidade e agilidade no seu uso. Entretanto, recente estudo prospectivo e randomizado comparando o NBI com a cromoscopia ótica em pacientes com DII de longa duração, encontrou maior falha de detecção de neoplasia intra-epitelial no grupo examinado com NBI em relação ao grupo examinado com cromoscopia ótica e concluiu que a cromoscopia ótica deve ser considerada como técnica de escolha para a detecção de displasia nestes casos 34. Avaliação das estenoses e dilatação. As estenoses do cólon podem complicar a DC e em menor proporção a RCUI. Nos pacientes com DC as estenoses podem ocorrer na válvula íleo-cecal, íleo terminal e nas anastomoses íleo-colônicas. Podem ser assintomáticas ou levar a sintomas de dor em cólica, distensão e até mesmo obstrução. Nos pacientes sintomáticos, devem ser realizadas biópsias para exclusão de malignidade especialmente nos pacientes com RCUI, os quais qualquer estenose deve ser considerada maligna até que se prove o contrário 35. Se a estenose não puder ser examinada e biopsiada a ressecção cirúrgica deve ser considerada. O achado de estenose em pacientes com DC é menos propenso a ser maligno embora uma avaliação completa com biópsias deva ser realizada. Dilatações com balão podem ser necessárias para avaliação completa da estenose. A dilatação com balão tem sido investigada em pacientes com DC que apresentam estenoses no intestino delgado, no cólon e em anastomoses. A maioria dos estudos são retrospectivos e a principal medida de sucesso é o alívio dos sintomas e a possibilidade de se evitar ou postergar a cirurgia. O alívio dos sintomas pode ser obtido em 50 a 66% dos pacientes em acompanhamento de 7 a 38 meses 35. A injeção de corticóides na estenose no momento da dilatação pode melhorar os resultados.

19 Referências: 1- Read NW, Krejs GL, Read MG, Santa Ana CA, et al. Chronic diarrhea of unknown origin. Gastroenterology. 1980;78: Pardi DS. Microscopic colitis. Mayo Clin Proc 2003;78: Pardi DS, Loftus EV Jr, Smyrk TC, et al. The epidemiology of microscopic colitis: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Gut 2007;56: Pardi DS, Smyrk TC, Tremaine WJ, et al. Microscopic colitis a review. Am J Gastroenterol. 2002;97: Shen B, Khan K, Ikenberry SO, et al. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71: Yusoff IF, Ormonde DG, Hoffman N. Routine colonic mucosal biopsy and ileoscopy increases diagnostic yield in patients undergoing colonoscopy for diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002;17: Da Silva JG, De Brito T, Cintra Damião AO, et al. Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. J Clin Gatroenterol 2006;40: Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc 2000;51: Shale MJH, Walters JRF, Westaby D. Adequacy of flexible sigmoidoscopy with biopsy for diarrhea in patients under age 50 without features of proximal disease. Gastrointest Endos 2011;73: Thijs WJ, van Baarlen J, Kleibeuker JH, et al. Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhea. Netherlands J Med 2005;63: Wickbom A, Lindqvist M, Bohr J, et al. Colonic mucosal tears in collagenous colits. Scand J Gastrenterol 2006;41: Couto G, Bispo M, Barreiro P, et al. Unique endoscopy findings in collagenous colitis. Gastrointest endosc 2009;69: Bohr J, Tysk C, Erikson S, et al. Collagenous colitis: a retrospective study of clinical presentation and treatment in 163 patients. Gut 1996;39: Sandler RS, Loftus EV. Epidemiology of inflammatory bowel disease. In Sartor RB, Sanbor WJ. Inflammatory Bowel Diseases. Saunders, 2004: Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2001;347:

20 16- World Gastroenterological Organization Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of IBD in Inflamm Bowel Dis, 2010;16: Dejaco C, Osterreicher C, Algenberger S, et al. Diagnosing Colitis: A propective study on essential parameters for reaching a diagnosis. Endoscopy 2003;35: Lengelling RW, Mitros FA, Brennan JA, et al. Ulcerative ileitis encountered at ileo-colonoscopy: likely role of nonsteroidal agents. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1: Bernstein CN, Shanahan F, Anton PA, et al. Patchiness of mucosal inflammation in treated ulcerative colitis: a prospective study. Gastrointest Endosc 1995:42: ASGE guideline: endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 2006;63: Chutkan RK, Wayne JD. Endoscopy in inflammatory bowel disease. In: Kirshner JB, editor. Inflammatory Bowel Disease. 5 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; p Chutkan RK, Scherl E, Waye JD. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointet Endosc Clin North Am 2002;12: Hommes DW, Van Devenvter SJM. Endoscopy in Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterol 2004;126: Lee SD, Cohen RD. Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Clin N Am 2002;31: Ramzan NN, Leigthon JA, Heigh RI, et al. Clinical significance of granuloma in Crohn s disease. Inflamm Bowel Dis 2002;8: Witte AM, Veenendaal RA, Van Hogezand RA, et al. Crohn s disease of the upper gastrointestinal tract: the value of endoscopic examination. Scand J Gastroenterol 1998;225(Suppl): Goldstein JL, Eisen GM, Lewis B, et al. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celocoxib, naproxen plus omeprazole, and placebo. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani PE, et al. Incidence and outcome of retained video capsule endoscope (Ce) in Crohn s disease (CD) is it a therapeutic complication?. Am J Gastroenterol 2004;99:S262.

21 29- Itzkowitz SH, Present DH. Crohn s and Colitis Foundation of America Colon Cancer in IBD Study Group: consensus conference: colorectal cancer screening and surveillance in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2005;11: Eaden J, Abrams K, Ekbom A, et al. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2000;14: Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colites. Gastroenterology 2003;124: Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, et al. Pancolonic indigo carmine dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;43: Pellisé M, López-Cerón M, et al. Narrow-band imaging as an alternative to chromoendoscopy for the detection of dysplasia in long-standing inflammatory bowel disease:a prospective, randomized, crossover study. Gastrointest Endosc 2011;74: Breynsen Y, Janssens JF, Coremans G, et al. Endoscopic balloon dilatation of colonic and ileo-colonic Crohn s strictures: long term results. Gastrointest Endosc 1992;38:142-7.