AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM INDIVÍDUOS HÍGIDOS

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1 UNIVERSIDADE VALE DO PARAÍBA INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO MARCO AURÉLIO LOPES MIRANDA AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM INDIVÍDUOS HÍGIDOS São José dos Campos, SP 2009

2 MARCO AURÉLIO LOPES MIRANDA AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM INDIVÍDUOS HÍGIDOS Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica. Orientador: Prof. Dr. Roosevelt Alves da Silva São José dos Campos, SP 2009

3 M644a Miranda, Marco Aurélio l-opes Avaliação do Fquilíbrio ern Indivíduos Com Doença de Parkinson e em lndivíduos Hígidos/ Marco Aurélio Lopes Miranda; Orientador: Prof. Dr. RooseveltAlves da Silva. - São José dos Campos, Disco laser: color. Dissertação apresentad ao Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade dovale do Faraíba, 2009, 1. Doença de Parkinson 2. Estabilometria 3. Equitíbrio l. Silva, RooseveltAlves, Orient. ll. Título CDU:615.8 Auts1zo, exclusivamente para fins acadêmicos e científícosì a reprodução total ou parefal,desta dissertação, por processos foto copiadores ou transrnissão eletrônica, desde que citada a fonte. Assinatura do aluno: rl ** fuu kn 4*^'"L,L Data: 1zlOWzAAg

4 MARCO.q.uRÉI-,ro LOPES MTRANDA O'AVALIAÇÃO I)O PQUN,ÍNNTO EM TUNTVÍNUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM rnorvíouos HÍcmoso' Dissertação aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Engenharia Biomédica, do Programa de Pós-Graduação em Bioengeúaria, do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, pela seguinte banca examinadora: Prof. Dr. MARIO OLMIRA LIMA (LINIVAP) Prof. Dr. ROOSEVELT ALVES DA SILVA (UNIVA{ Prof. Dra. CLAUDIA SANTOS OLIVEIRA (UNINOVE) Profl. Dra. Sandra Maria Fonseca da Costa Diretor do IP&D - UniVap São José dos Campos, 12 de agosto de 2009.

5 Dedicatória... À Deus, que abriu portas e me guiou para que pudesse obter mais esta conquista. À minha família; meus irmãos Nina, Ricardo e Geraldo. Em especial aos meus pais Vera e Simeão que foram meus alicerces de formação do caráter e também o incentivo para minha formação intelectual.

6 Agradecimentos Em especial a Juliana, pelo carinho, presença e encorajamento nos momentos de dificuldade. Às tias Márcia e Filhinha. Ao amigo de sempre, Paulo Brunelli. Àquele em que admiro pessoalmente e que por destino me lançou ao meio acadêmico, de onde desfruto da sorte e do prazer de ensinar. Obrigado Flávio Aleixo. Ao meu orientador, Prof. Dr. Roosevelt Alves da Silva. À Paula Scalzo, pelo auxílio nos momentos de dúvida. Muito obrigado Rúbia, Pela colaboraçao nas pesquisas bibliográficas. Da Ivone, não poderia esquecer da senhora, também obrigado.

7 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM INDIVÍDUOS HÍGIDOS RESUMO A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva. Como conseqüência a sua evolução, alterações importantes ocorrem sobre a marcha, postura e o equilíbrio. Esse estudo teve como objetivo avaliar o equilíbrio em indivíduos com doença de Parkinson e hígidos, utilizando a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e a estabilometria. Tratou-se de um estudo transversal, para tal foi avaliado um total de 28 indivíduos distribuídos em dois grupos: um grupo com 14 indivíduos DP e outro controle com 14 indivíduos hígidos; tendo 9 homens e 5 mulheres em ambos os grupos. Como procedimento, os grupos DP e controle foram submetidos a testes de cognitividade através do Mini Exame do Estado Mental e Índice de Massa Corporal (IMC). Teste para avaliação do equilíbrio por meio da Escala de Berg (EEB) e exame estabilométrico. O grupo DP foi ainda avaliado quanto ao estágio da doença por meio da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS), a Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY) e a Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England (S&E). A média e desvio padrão obtidos na Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS) foram 36,1±18,1, com mediana 2,0 e 80% na Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY) e a Escala de Vida Diária de Schawb e England (S&E), respectivamente; resultado compatível com comprometimento leve a moderado da doença. Comparado ao grupo controle, os indivíduos com DP apresentaram menor equilíbrio evidenciado pela EEB (p<0,001). De todos os parâmetros estabilométricos medidos, diferenças estatisticamente significativas foram notadas somente para deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) para o corpo (p =0,039) e membro inferior direito (p =0,031) sendo maior para o grupo DP. Para a presente amostra foram detectadas alterações significativas na manutenção do equilíbrio dinâmico durante a realização das atividades funcionais avaliadas através da EEB; sendo que instabilidades posturais percebidas por meio desse teste, não foram identificadas durante a manutenção do equilíbrio estático para a maioria dos parâmetros avaliados pela estabilometria. Palavras-chave: Doença de Parkinson. Equilíbrio. Escala de Equilíbrio de Berg. Estabilometria

8 ASSESSMENT OF THE BALANCE IN INDIVIDUALS WITH PARKINSON DISEASE AND HEALTY INDIVIDUALS ABSTRACT Parkinson's disease (PD) is a progressive neurodegenerative disease. As a consequence the evolution of the disease, important changes occur on the gait, posture and balance. This study aims to evaluate the balance in individuals with PD and healthy, using the Berg Balance Scale (BBS) and stabilometry. This is a transversal study, it was evaluated a total of 28 individuals divided into two groups. A group of 14 individuals with PD and control group with 14 healthy individuals, 9 men and 5 women in both groups. As a procedure, the groups PD and control were tested for learning through the Mini Mental State Examination and body mass index (BMI). Tests of balance through the Berg Scale and stabilometry exam. The PD group was also subjected to the following tests for staging of the disease: Scale for the Assessment of Unified Parkinson's disease (UPDRS), Stages of the scale of Hoehn and Yahr Disability (HY) and Scale of Activities of Daily Living Schawb and England (S & E). The mean and standard deviation obtained in the Scale for the Assessment of Unified Parkinson's disease (UPDRS) was 36,1±18,1, with a median 2,0 and 80% in Stages of the scale of Hoehn and Yahr Disability (HY) and Scale of Activities of Daily Living Schawb and England (S & E), respectively; consistent with mild to moderate impairment. Compared to group control, individuals with PD had lower balance evidenced by the BBS (p <0,001). For all stabilometric parameters measured, statistical differences were noted only for average radial displacement of the center of pressure (Rd) to the body (p = 0,039) and right lower limb (p = 0,031) was higher for group DP. For this sample were found significant changes in the maintenance of dynamic balance during the performance of functional activities assessed by the BBS; being perceived postural instability through this test, were not identified during the maintenance of static balance for most parameters evaluated by stabilometry. Keywords: Parkinson s disease. Balance. Berg Balance Scale. Stabilometry.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 - Quadro 1: Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr...17 Quadro 2 - Quadro 2: Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England...19 Figura 1 Plataforma de força...29 Figura 2 Exame estabilométrico Figura 3 - Deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) em mm para o corpo em apoio bipodal, com olhos abertos, em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e controle Figura 4 - Deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) em mm para o pé direito em apoio bipodal, com olhos abertos, em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e controle....36

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Dados demográficos e clínicos de indivíduos com doença de Parkinson e hígidos...33 Tabela 2 - Dados clínicos dos indivíduos com DP...34 Tabela 3 - Dados da estabilometria dos indivíduos com DP e indivíduos controle...35 Tabela 4 - Dados da estabilometria dos indivíduos com DP e indivíduos controle..35

11 LISTA DE ABREVIATURAS DP - Doença de Parkinson AVD - Atividades de Vida Diária EEB - Escala de Equilíbrio de Berg HY - Hoehn e Yahr UPDRS - Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson S&E - Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England CP - Centro de pressão CG - Centro de gravidade TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido MEEM - Mini Exame do Estado Mental IMC - Índice de Massa Corporal P - Velocidade Média do Deslocamento do Centro de Pressão Rd - Deslocamento Radial médio do Centro de Pressão SPSS - Statistical Package for the Social Sciences OA - Olho Aberto OF - Olho Fechado

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO DA LITERATURA A DOENÇA DE PARKINSON (DP) CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DOENÇA NEUROFISIOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON SINAIS TÍPICOS DA DOENÇA DE PARKINSON CONTROLE POSTURAL AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEB) Estabilometria METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO AMOSTRA RECRUTAMENTO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA O GRUPO DP CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA O GRUPO CONTROLE MATERIAIS PROCEDIMENTOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONCLUSÃO...40 REFERÊNCIAS...41 ANEXO A CEP...46 ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para grupo Parkinsoniano...47 ANEXO C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para grupo controle 50 ANEXOS D ESCALA DE AVALIAÇÃO UNIFICADA PARA A DOENÇA DE PARKINSON (UPDRS)...52 ANEXO E Mini-MENTAL...58 ANEXO F ESCALA DE EQUILÍBRIO FUNCIONAL DE BERG...60

13 13 1 INTRODUÇÃO A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva que afeta 0,3% da população (DE LAU; BRETELER, 2006). Caracteriza-se pela degeneração de neurônios dopaminérgicos da porção compacta da substância negra mesencefálica, presença de melanina extracelular liberada pelos neurônios degenerados, gliose reativa e presença de inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas de agregados protéicos insolúveis, denominadas corpos de Lewy. A morte destes neurônios resulta em diminuição da dopamina no estriado (núcleo caudado e putâmen) e corresponde ao principal déficit neuroquímico da doença (SAMII; NUTT; RANSOM, 2004; ERIKSEN; WSZOLEK; PETRUCELLI, 2005; KIM et al., 2005). Clinicamente, a DP é caracterizada por três sinais cardinais: bradicinesia, rigidez e tremor em repouso. Bradicinesia refere-se à lentidão dos movimentos voluntários e o tremor a movimentos involuntários oscilatórios. A rigidez consiste no aumento da resistência muscular durante a movimentação passiva. Como conseqüência a evolução da doença, alterações importantes ocorrem sobre a marcha, postura e o equilíbrio (MORRIS; IANSEK, 1996; MORRIS, 2000). Segundo Carr e Shepherd (2008), equilíbrio é a habilidade de controlar o centro de gravidade (CG) dentro de uma base de suporte. Para tanto, deve existir uma complexa interação entre os sistemas sensoriais (visual, vestibular e somatossensorial) e o sistema musculoesquelético. Estes sistemas devem ser integrados e ajustados pelo sistema nervoso central, em resposta às mudanças internas e externas. Sob o ponto de vista mecânico, o corpo nunca está em uma condição de equilíbrio absoluto, pois o somatório das forças e momentos de força é nulo somente por pequenos momentos. Estas forças e momento de forças são em condições normais de postura ereta muito pequenas, o que resulta em pequenas oscilações do corpo. Para Duarte e Zatsiorsky (1999), oscilações corporais na posição de pé podem indicar a qualidade do equilíbrio corporal, sendo que quanto maior a oscilação observada, menor o controle.

14 14 As alterações de equilíbrio na DP são ocasionadas pelo comprometimento da interação dos sistemas responsáveis, o que determina o deslocamento do CG anteriormente e a incapacidade de realizar movimentos compensatórios, para readquirir o equilíbrio (DUTRA FILHO et al., 2007). Há então uma maior predisposição a quedas, o que corresponde a um dos fatores mais debilitantes da DP (BLOEM et al., 2001). Consequentemente ocorrem limitações das atividades de vida diária (AVD), restrição na participação social e diminuição da qualidade de vida; reforçados pelo sentimento de medo e insegurança (FRANCHIGNONI et al., 2005). Esses fatores aumentam as taxas de morbidade e mortalidade em indivíduos parkinsonianos (WOOD et al., 2002; ADKIN; BLOEM; ALLUM, 2005). Assim, a avaliação do equilíbrio em indivíduos com DP faz-se importante por orientar quanto ao processo de reabilitação. A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) tem sido muito utilizada para avaliação do equilíbrio e foi recentemente validada para indivíduos com DP (QUTUBUDDIN et al., 2005). Avalia o equilíbrio funcional durante a realização de tarefas que envolvem a atividade de sentar, levantar e mudar de posições (BERG et al., 1992a,b). Outro instrumento que tem sido utilizado para análise do equilíbrio é a estabilometria ou estabilografia, por meio da medida e registro da oscilação corporal. Essa medida pode ser obtida pelo do uso de uma plataforma de força, como o baropodômetro (OLIVEIRA; SIMPSON; NADAL, 1994; OLIVEIRA; IMBIRIBA; GARCIA, 2000; ROSA; PERRACINI; GANANÇA, 2006). O objetivo desse estudo foi avaliar o equilíbrio em indivíduos com doença de Parkinson e indivíduos hígidos, por meio da Escala de Equilíbrio de Berg e estabilometria.

15 15 2 OBJETIVO 2.1 OBJETIVO GERAL Esse estudo tem como objetivo avaliar o equilíbrio em indivíduos com DP e hígidos, utilizando a EEB e a estabilometria. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Avaliar e comparar o equilíbrio em indivíduos com DP e em indivíduos hígidos utilizando a EEB; Avaliar e comparar o equilíbrio em indivíduos com DP e em indivíduos hígidos utilizando a estabilometria;

16 16 3 REVISÃO DA LITERATURA 3 1 A DOENÇA DE PARKINSON (DP) A DP é uma afecção neurodegenerativa crônica e progressiva, caracterizada pela perda de neurônios dopaminérgicos localizados na parte compacta da substância negra levando a distúrbios motores (SPITS; BARBOSA, 2005). Tem início geralmente após os 50 anos, formas precoces de início entre 30 e 50 anos são incomuns (FERRAZ; BORGES, 2005). Afeta aproximadamente 1% da população acima de 65 anos e 4% a 5% acima dos 85 anos (SAMII; NUTT; RANSOM, 2004). A doença de Parkinson como a maioria das doenças neurodegenerativas, é idade dependente, quanto mais o indivíduo envelhece, maior a sua prevalência (CORDEIRO et al., 1999). O diagnóstico da DP baseia-se na história da doença, exame clínico e aspectos epidemiológicos (MONTE; PEREIRA; SILVA, 2004). A presença de sinais cardinais (tremor em repouso, rigidez muscular, bradicinesia), somados a instabilidade postural e boa resposta terapêutica com levodopa, são suficientes para firmar o diagnóstico da DP (BARBOSA, 1989). 3.2 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DOENÇA Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (Degree of Disability Scale HY) Em 1879 foram desenvolvidos os primeiros critérios para o estadiamento clínico da DP. Em 1967 estes estadiamentos foram aperfeiçoados por Hoen Yard (HY), a adaptação mostrou-se rápida e prática para indicar o estado geral do

17 17 paciente e determinação do estágio da DP no qual o mesmo se encontra. A escala considera a presença dos sinais e sintomas (tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural), indicando o nível de incapacidade. A versão antiga estabelecia cinco estágios (1, 2, 3, 4 e 5), mas uma versão modificada desta escala inclui níveis intermediários (estágios 1,5 e 2,5), como apresentado no Quadro 1. Os pacientes classificados nos estágios 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada; enquanto que aqueles enquadrados nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade mais grave. Quadro 1 - Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Estágio 0 Nenhum sinal da doença Estágio 1 Estágio 1,5 Estágio 2 Estágio 2,5 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Doença unilateral Envolvimento unilateral e axial Doença bilateral sem déficit de equilíbrio Doença bilateral leve, com recuperação no teste do empurrão Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independentemente Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda Seguindo a escala, para a avaliação da instabilidade postural, o paciente é empurrado para trás a partir dos ombros, sendo este considerado como o teste do empurrão. A resposta pode ser: até três passos a reposta de recuperação do equilíbrio é normal (o paciente se enquadra até o estágio 2); mais de três passos, com recuperação do equilíbrio sem ajuda (o paciente se enquadra no estágio 2,5); necessidade de auxílio do examinador para evitar que o paciente sofra queda (paciente se enquadra a partir do estágio 3) (SHENKMAN et al., 2001).

18 18 Os pacientes na escala de HY, podem permanecer no mesmo estágio por vários anos, não sendo portanto, um instrumento sensível para medir o avanço da doença ( HORTA, 2003). A (Unified Parkinson s Disease Rating Scale UPDRS) Foi criada em 1987 e é notoriamente a escala mais aceita para monitorar a progressão da doença e a eficácia do tratamento medicamentoso. A UPDRS avalia os sinais e sintomas da DP, bem como atividades dos pacientes por auto-relato e observação clínica. Compreende 42 itens divididos em quatro subseções: I Atividade mental, comportamento e humor; II Atividade de vida diária (durante os períodos on e off de efeito da medicação); III Exame das funções motoras e IV Complicações do tratamento. A pontuação em cada item é de 0 a 4, sendo que quanto maior o escore obtido maior o comprometimento da doença. È uma escala confiável (r-0,96) e válida (validade convergente e critério-relacionada), tornando-a adequada para a avaliação de indivíduos com DP (FAHN; ELTON, 1987). (Anexo D). Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England A escala S&E apresentada no Quadro 2, é um instrumento utilizado para quantificar o nível de dependência na realização de AVD. É usada para avaliar o grau de dificuldades através de provas funcionais, é de fácil aplicação e objetiva. Sua pontuação se dá em percentagem, sendo que 0% corresponde a total dependência, restrição ao leito e inclusive comprometimento de funções vegetativas e 100% corresponde independência completa, com pouca ou nenhuma dificuldade durante a realização de AVD (FAHN; ELTON, 1987; GOULART; PEREIRA, 2005).

19 19 Quadro 2 - Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England 100% Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades sem lentidão, dificuldade ou limitação. Praticamente normal. Não é consciente de nenhuma dificuldade. 90% Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades com certo grau de lentidão, dificuldade e limitação. Poderia necessitar um tempo duas vezes superior. Começa a ser consciente de suas limitações. 80% Completamente independente na maioria das tarefas. Requer um tempo duas vezes superior. Consciente de sua dificuldade e lentidão. 70% Não é completamente independente. Tem mais dificuldade em algumas tarefas. Para certas atividades requer um tempo de três a quatro vezes superior. Deve dedicar uma grande parte do dia às tarefas. 60% Certa dependência. Pode realizar a maioria das atividades ainda que muito lentamente e com grande esforço. Erros; algumas tarefas são impossíveis. 50% Maior dependência. Necessita de ajuda parcial, mais lento, etc. Dificuldade em todas as tarefas. 40% Muito dependente. Colabora na maior parte das atividades, mas realiza poucas sozinho. 30% Com esforço, às vezes realiza algumas tarefas sozinho ou as começa sozinho. Precisa de uma grande ajuda. 20% Não realiza nenhuma atividade sozinho. Pode ajudar ligeiramente em algumas atividades. Invalidez grave. 10% Totalmente dependente, inválido. Não consegue fazer nada. 0% As funções vegetativas do tipo deglutição, micção e defecação não se realizam normalmente. Permanece na cama. 3.3 NEUROFISIOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON Bioquimicamente, Parkinson é uma doença determinada pela redução dos níveis de dopamina na via nigroestriadal dos núcleos da base, em consequência a perda dos neurônios da parte compacta da substância negra. Além da perda dos neurônios dopaminérgicos, a DP apresenta melanina extracelular liberada pelos neurônios degenerados, gliose reativa e a presença dos chamados corpos de Lewy

20 20 (SAMII; NUTT; RANSOM, 2004; ERIKSEN; WSZOLEK; PETRUCELLI, 2005; KIM et al., 2005). Os corpos de Lewy são inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas que contribuem para a degeneração dos neurônios dopaminérgicos no nível do sistema nigroestriadal provocando deficiência de dopamina no putâmen e em menor grau no núcleo caudado. A dopamina é um neurotransmissor produzido por células da substância compacta mesencefálica, da área tegmentar ventral da formação reticular e do hipotálamo. A dopamina da substância negra compacta liga-se aos núcleos da base, enquanto a dopamina da área tegmentar ventral é destinada a áreas cerebrais relacionadas com a motivação e tomada de decisões (EKMAN, 2004). Nos estágios iniciais da DP, a perda de dopamina ocorre principalmente nas fibras dorsolaterais do putamen. À medida que a doença progride, envolve todo o estriado (núcleos caudado e putâmen) e pode estender à outras áreas. O acometimento do putâmen determina as alterações na condução neural da via nigroestriadal, quando a redução alcança 60 a 80%, os sinais da DP tornam-se evidentes (LANG; OBESO, 2004). 3.4 SINAIS TÍPICOS DA DOENÇA DE PARKINSON Conforme citado anteriormente, a destruição generalizada da parte compacta da substância negra, que enviam fibras nervosas secretoras de dopamina para os núcleos caudado e putâmen, são os mecanismos envolvidos nos distúrbios motores relacionados a DP. As manifestações podem diferir amplamente entre indivíduos com a doença, mas, clinicamente são caracterizadas por alguns sinais motores típicos como: bradicinesia, tremor, rigidez, alterações posturais e do equilíbrio. A bradicinesia é definida como a lentidão à execução dos movimentos voluntários constitui também numa manifestação comum da doença (CARR, 2002).

21 21 O tremor na maioria dos casos inicia-se em uma das mãos evoluindo para o lado oposto. No geral o lado inicialmente acometido continua a apresentar manifestações mais graves. Os membros inferiores também são comumente afetados, no segmento cefálico o tremor normalmente acontece na mandíbula num movimento de abertura e fechamento rítmicos (BERHMAN; CAURAUGH; LOGHT, 2000). O tremor de repouso é a forma mais frequente na DP. Porém, pode ocorrer tremor de ação, observado durante a execução de movimentos assim como o tremor postural, evidenciado quando o peso é suportado nos membros inferiores ou quando há resistência ao movimento dos membros do tronco ou da cabeça (ROGERS, 1991). A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre presente à DP, é caracterizada pela resistência aumentada através da amplitude de movimento passivo de uma articulação. Admite-se que tanto o tremor quanto a rigidez, sejam influenciados pelo estado emocional do parkinsoniano (ROGERS, 1991). 3.5 CONTROLE POSTURAL A evolução da DP, determina importantes alterações sobre a marcha, postura e equilíbrio (MORRIS; IANSEK, 1996; MORRIS, 2000). Segundo Mochizuki e Amadio (2003), postura representa a estabilização dos segmentos corporais durante movimentos voluntários e a manutenção de posições específicas dos segmentos do corpo com relação a outros segmentos, ao ambiente ou ambos. Para Enoka (2000), postura é uma resposta neuromecânica, a qual está relacionada com a manutenção do equilíbrio. O equilíbrio humano é um termo que refere a habilidade de manter o centro de gravidade sobre a base de suporte em qualquer posição seja estática ou dinâmica com o objetivo de se obter orientação, importante para várias atividades funcionais.

22 22 A orientação do corpo envolve o controle da relação entre os vários segmentos corporais. A manutenção do equilíbrio postural é um complexo mecanismo de controle, alimentado por um fluxo de impulsos neurológicos provenientes dos sistemas proprioceptivo, vestibular e óculo-motor cujas informações são processadas pelo sistema nervoso central e retornam pelas vias eferentes para que através da contração dos músculos antigravitacionários seja possível manter o controle do equilíbrio corporal (ROSA et al., 2004). As funções do controle postural são: suporte, estabilidade e equilíbrio. A função de suporte dos segmentos corporais é controlar a atividade muscular para suportar o peso do corpo para contra a ação gravitacional, a função de estabilidade é a de suportar segmentos corporais enquanto outros estão em movimento. Já a função o equilíbrio é a de manter sobre a sua base de apoio, em uma postura ereta (MOCHIZUKI; AMADIO, 2003). Os distúrbios posturais manifestam-se devido à perda de reflexos posturais, à alteração da propriocepção muscular e articular e a inabilidade de se manter a geração de estímulos normais, o que leva à incapacidade da manutenção da respostas musculares corretas. A instabilidade postural mostra-se como um dos sinais mais debilitantes da DP, a maior parte dos pacientes apresentam uma inadequada interação dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal. Como conseqüência desta alteração estes pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade para frente, sendo incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir equilíbrio e assim se vêem expostos a frequentes quedas (DIMITROVA; HORAK; NUTT, 2004). As reações de endireitamento, equilíbrio e extensão protetora estão todas diminuídas. Quando o equilíbrio se perde, os ajustes compensatórios imediatos, necessários para a recuperação do equilíbrio, ficam reduzidos (HORAK; NUTT; NASHNER, 1992). Sendo assim, a avaliação do equilíbrio em indivíduos com DP faz-se importante por orientar quanto ao processo de reabilitação, recuperação da funcionalidade e prevenção contra possíveis quedas.

23 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL Muitos são os testes que servem a avaliação do controle do equilíbrio humano. Dentre os testes clínicos pode-se citar a escala de equilíbrio de Berg, escala de mobilidade e equilíbrio de Tinetti, teste de apoio unipodal, teste de alcance funcional e o teste de Romberg. Dentre os testes de laboratório pode-se citar a posturologia estática e dinâmica (estabilometria). Todos estes são amplamente recomendados e utilizados (COOK; WOOLLACOTT, 2003). O presente estudo limitará a revisão da escala de equilíbrio de Berg e da estabilometria através do baropodômetro, por serem estes os recursos empregados no próprio estudo para avaliação do equilíbrio Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEB) A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) (Anexo F), tem sido muito utilizada e foi recentemente validada para indivíduos com DP (QUTUBUDDIN et al., 2005). Avalia o desempenho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns à vida diária. Os itens avaliados são: 1 - Posição sentada para posição em pé 2 - Permanecer em pé sem apoio 3 - Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou no banquinho 4 - Posição em pé para posição sentada 5 Transferências 6 - Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados 7 - Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos 8 - Alcançar à frente com o braço estendido permanecendo em pé

24 Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé 10 - Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em pé 11 - Girar 360º 12 - Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio 13 - Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente 14 - Permanecer em pé sobre uma perna. A realização das tarefas é avaliada através da observação e a pontuação de cada item varia de 0 a 4, totalizando um máximo de 56 pontos. A pontuação é menor caso o tempo ou a distância não sejam atingidos, se o indivíduo necessita de supervisão para a execução da tarefa, ou se o mesmo se apóia em um suporte externo ou do próprio examinador. Escores de 0 a 20 correspondem à restrição a cadeira de rodas; 21 a 40 se referem à assistência durante a marcha; e 41 a 56 pontos correspondem à independência durante a realização das AVDs (MYAMOTO et al., 2004; QUTUBUDDIN et al., 2005) Estabilometria A medida e o registro da contínua oscilação do corpo humano é chamada de estabilometria ou estabilografia (TEREKHOV, 1976). Do ponto de vista mecânico, o corpo humano nunca está numa condição de perfeito equilíbrio, pois as forças que agem sobre ele são nulas apenas momentaneamente. No entanto, estas forças e momento de forças são em condições normais de postura ereta quieta, muito pequenas, o que resulta em pequenas oscilações do corpo. Para Duarte e Zatsiorsky (1999), oscilações corporais na posição de pé podem indicar a qualidade do equilíbrio corporal, sendo que quanto maior a oscilação observada, menor o controle.

25 25 Segundo Oliveira, Simpson e Nadal (1994), para a avaliação do equilíbrio pode-se utilizar a estabilometria que consiste num método de análise do equilíbrio corporal por meio da quantificação das oscilações corporais, sendo a sua aplicação reportada para as áreas da avaliação clínica, reabilitação e treinamento desportivo. Considera-se impossível medir clinicamente a oscilação corporal, o fenômeno é tão sutil que escapa completamente ao olhar. A garantia da precisa medição exige que esta seja realizada através de equipamento apropriado (GAGEY; WEBER, 2000). Atualmente um dos recursos mais explorados para se estudar o equilíbrio postural, tem sido através do uso de plataformas de força. O desenvolvimento tecnológico de plataformas de força e o avanço em processamento de sinais tornaram possível a quantificação mais precisa do balanço corporal. A plataforma de força consiste de uma placa sob a qual uma série de sensores estão arranjados para medir os três componentes da força; Fx, Fy e Fz, e os três componentes de torque Mx, My e Mz correspondendo x, y e z as direções ântero-poterior, médio-lateral e vertical respectivamente. A plataforma computadorizada ou baropodômetro, é portanto um aparelho formado por uma placa barosensível podendo apresentar formato e dimensões variadas, sensores pizoelétricos podem chegar a 5 mil ou mais distribuídos em toda a sua superfície. São conectadas através de um cabo a um computador que utiliza um software específico para a visualização da informação colhida. As aquisições de imagens são precisas, instantâneas, reprodutíveis e não invasivas (BANKOFF et al., 2006). Segundo Bankoff et al. (2006), a baropodometria tem mostrado ser excelente método para avaliar o equilíbrio através da análise de parâmetros específicos. O principal parâmetro mensurado em estudos do equilíbrio postural em plataforma de força é o chamado centro de pressão (CP). O CP corresponde ao ponto de aplicação da resultante das forças verticais atuando sobre a superfície de apoio, representando um resultado coletivo do sistema de controle postural e da força da gravidade. Quando por exemplo uma pessoa fica de pé sobre uma plataforma de força o CP pode ser avaliado e os movimentos do CP tornam-se indicadores de estabilidade. O CP é uma medida de deslocamento e é influenciado pela posição do centro de gravidade (CG). Esta grandeza é classicamente associada aos

26 26 estudos de controle postural por causa da sua relação com o CG. Mas CG e CP são distintos. O deslocamento do CG é causado pelo movimento dos segmentos corporais e o deslocamento do CP é provocado pela variação da força de reação do solo, pela aceleração do CG, pelo momento de inércia do corpo e pelas forças musculares aplicadas no tornozelo. A oscilação do CG é a grandeza que realmente indica o balanço do corpo e a grandeza CP é resultado da resposta neuromuscular ao balanço do CG e indica a posição do vetor resultante da força de reação do solo (WINTER et al., 1998).

27 27 4 METODOLOGIA 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO Trata-se de um estudo descritivo transversal, composto por um grupo de indivíduos portadores de DP e um grupo controle composto por voluntários hígidos. Este trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Estácio de Sá Belo Horizonte/MG (nº 023/2008) (Anexo A). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos B e C). 4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO Todos os dados foram coletados no Centro Clínico de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá Belo Horizonte / MG. 4.3 AMOSTRA Participaram do presente estudo um total de 28 voluntários distribuídos em dois grupos. Um grupo experimental composto por 14 indivíduos parkinsonianos de ambos os gêneros e outro grupo, controle; apresentando 14 componentes hígidos também de ambos os gêneros.

28 RECRUTAMENTO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO Para a realização do estudo foram selecionados indivíduos com DP que aguardavam na lista de espera para a intervenção fisioterapêutica no Centro Clínico de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá Belo Horizonte/ MG. O grupo controle foi composto por acompanhantes dos componentes do grupo DP e funcionários voluntários da própria Faculdade CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA O GRUPO DP Para o grupo de indivíduos com DP, os critérios de inclusão foram: ter diagnóstico clínico definido de DP, ser capaz de permanecer em pé e deambular independentemente e apresentar função cognitiva preservada. Os critérios de exclusão foram: apresentar outras doenças neurológicas, distúrbios visuais e/ou auditivos e incapacidade ortopédica que pudesse comprometer o equilíbrio estático bipodal independente e realizar atividade física regular CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA O GRUPO CONTROLE Para o grupo controle, os critérios de inclusão foram: ser capaz de permanecer em pé e deambular independentemente, apresentar função cognitiva preservada. Os critérios de exclusão foram: apresentar distúrbios visuais e/ou auditivos, doenças neurológicas ou incapacidade ortopédica que pudesse comprometer o equilíbrio estático bipodal independente e realizar atividade física regular.

29 MATERIAIS Para a realização da estabilometria foi utilizado o baropodômetro eletrônico FootWork Pro da marca Arkipelago, que contém captadores, superfície ativa 490 x 490mm, dimensões 645 x 520 x 25mm, freqüência 200Hz, pressão máxima por capacitor 120N/cm 2, conversor analógico 16bits, medida do capacitor 7.62 x 7.62mm, captadores capacitivos calibrados, conexão e alimentação USB, peso 3,5kg e 5mm de espessura. Figura 1 Plataforma de força Fonte: Acervo do autor Para medição da massa corporal dos participantes, foi utilizada uma balança da marca Welmy aferida pelo IMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial). A altura foi medida pelo estadiômetro, componente da mesma balança. 4.5 PROCEDIMENTOS

30 30 As avaliações foram realizadas no Centro Clínico de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá Belo Horizonte - MG, por examinadores previamente treinados. Inicialmente foi utilizado um roteiro de avaliação clínica para a coleta de dados demográficos e aplicação do mini-exame do estado mental (MEEM). O MEEM é um teste utilizado de forma ampla, com a finalidade de avaliar rapidamente as habilidades cognitivas do paciente. É provavelmente o instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo versões em diversas línguas, sendo já validado para a população brasileira. Fornece informações sobre diversos parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em 7 categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar as funções cognitivas específicas (Anexo E). O escore do MEEM pode variar de 0 a 30 pontos, sendo 0 o indicador do maior grau de comprometimento e 30 correspondendo a maior capacidade cognitiva. Foi aceito como de 24 o escore mínimo obtido ao teste para garantir cognição compatível à participação no estudo (BRUCKI et al, 2003). Somente os indivíduos que preencheram os critérios de inclusão e exclusão passaram à etapa seguinte de avaliação. Os indivíduos com DP foram avaliados durante o período on, ou seja, período em que há efeito dos medicamentos e controle dos sintomas parkinsonianos. Foram aplicadas a Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS), a Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY) e a Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England (S&E) com o objetivo de avaliar o estadiamento da doença. Posteriormente foram realizadas as mensurações da massa e altura para atender a equação do índice da massa corporal. O índice de Massa Corporal (IMC) é definido por: IMC = massa / (altura) 2. Em seguida os componentes do grupo DP foram submetidos a avaliação do equilíbrio através da escala de equilíbrio de Berg. Estes indivíduos retornavam no dia seguinte ou numa data próxima devidamente agendada, para encerrar a coleta através do exame estabilométrico. Para proceder a estabilometria todos os indivíduos foram instruídos a assumirem a posição ortostática sobre a plataforma de força colocada a três

31 31 metros de distância de uma parede branca e foram orientados a manterem o olhar em sua direção. Pés descalços, posicionados de forma irrestrita, numa posição em que se encontrassem o mais estável possível com os braços mantidos ao longo do corpo. Estes foram orientados a permanecerem nessa posição durante trinta segundos em apoio bipodal com olhos abertos e apoio bipodal com olhos fechados. Figura 2 Exame estabilométrico. Fonte: Acervo do Autor Para cada posição descrita foram determinados os parâmetros da estabilometria. Estes correspondem aos dados da oscilação postural nas direções ântero-posterior (eixo y) e médio-lateral (eixo x) do baricentro corporal e dos pés direito e esquerdo, que foram analisados por meio do software foot textport para obtenção da variável velocidade média do deslocamento do centro de pressão (P) e deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd).

32 32 O grupo controle composto por acompanhantes dos portadores da doença de Parkinson e funcionários da faculdade, tiveram suas avaliações seguindo a mesma ordem ao qual foram submetidos os componentes do grupo DP. Porém, excluídos dos testes para estadiamento da doença de Parkinson. 4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para confirmar o caráter da distribuição das variáveis do estudo foi aplicado o teste Kolmogorov-Smirnoy. A seguir, para a comparação das variáveis idade, peso, altura e IMC foi utilizado o test t de Student e para as variáveis MEEM, EEB e dados estabilométricos foi utilizado o teste de Mann Whitney U. O nível de significância adotado foi p<0,05 e o software utilizado foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 15.0.

33 33 5 RESULTADOS Participaram desse estudo 28 indivíduos, sendo 14 indivíduos com DP e 14 indivíduos controle pareados por gênero e idade. Em ambos os grupos a distribuição entre homens e mulheres foi 9 (64,3%) e 5 (35,7%), respectivamente. Os dados demográficos e clínicos dos participantes estão ilustrados na Tabela 1. Tabela 1 - Dados demográficos e clínicos de indivíduos com doença de Parkinson e hígidos Variáveis Indivíduos Controle (n = 14) Indivíduos com DP (n = 14) Valor de p Idade (anos) 66,1 ± 7,6 68,3 ± 7,5 0,445 Massa (Kg) 73,3 ± 13,0 60,6 ± 9,2 0,0 06 * Altura (m) 1,6 ± 0,1 1,6 ± 0,9 0,263 IMC (Kg/m²) 26,7± 3,1 23,5 ± 2,2 0,009 * MEEM 26,1 ± 3,2 24,9 ± 4,1 0,547 EEB 55,7 ± 0,5 52,5 ± 4,2 < 0,001* Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão. Abreviações: DP, doença de Parkinson; IMC, Índice de Massa Corporal; MEEM, Mini-Exame do Estado Mental; EEB, Escala de Equilíbrio de Berg. * Para valores estatisticamente significantes. Não foi observada diferença estatisticamente significativa para idade, altura e MEEM entre os grupos. A massa média do grupo controle foi maior do que nos indivíduos com DP assim como o IMC médio mostrou-se estatisticamente maior para esse grupo. Não houve correlação estatisticamente significativa entre massa e altura e os escores obtidos no EEB e nas diferentes variáveis da estabilometria, tanto para o grupo com DP quanto para o controle. Os indivíduos com DP apresentaram início típico da doença e a gravidade dos sintomas de acordo com a escala UPDRS foi moderada para maioria dos participantes. A mediana do estágio da doença avaliada pela escala HY foi 2, compatível com doença leve a moderada; sendo seguinte a distribuição nos estágios: 3 indivíduos (21,5%) no estágio 1; 1 (7,1%) no estágio 1,5; 8 (57,1%) no estágio 2 e 2 (14,3%) indivíduos no estágio 3. A mediana na escala S&E foi 80%,

34 34 sugerindo que a maioria dos indivíduos encontrava-se funcionalmente independente (Tabela 2). Tabela 2 - Dados clínicos dos indivíduos com DP Variáveis Indivíduos com DP (n = 14) Tempo de doença (anos) 9,4 ± 5, Idade de início da doença (anos) 58,6 ± 8, UPDRS UPDRS I UPDRS II UPDRS III 36,1 ± 18,1 1,9 ± 1,2 11,3 ± 6,2 22,8 ± 13, HY 2,0 1 3 S&E 80% Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão, exceto para HY e S&E que foram apresentados em mediana. Abreviações: DP, doença de Parkinson; UPDRS, Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson; HY, Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr; SE, Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England. Em relação à avaliação do equilíbrio funcional através da EEB, houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo que os indivíduos com DP apresentaram menores escores. Foram encontradas correlações negativas estatisticamente significativas entre EEB e UPDRS total (r s = -0,633, p =0,020) e a sub-escala II do UPDRS (r s = -0,761, p =0,003), assim como correlações positivas entre EEB e S&E (r s = 0,610, p =0,027). Para a estabilometria, a velocidade média do deslocamento do centro de pressão (P) e o deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) do corpo, pé direito e pé esquerdo em ortostatismo, olhos abertos e fechados para os indivíduos controle e com DP estão representados na Tabela 3. Não foram observadas diferenças estatísticas quando comparado olhos abertos com olhos fechados dentro do mesmo grupo. A Tabela 4 ilustra as mesmas variáveis acima, entretanto comparando-as entre os grupos controle e DP.

35 35 Tabela 3 - Dados da estabilometria dos indivíduos com DP e indivíduos controle. Variáveis Indivíduos Controle (n = 14) Valor de p Indivíduos com DP (n = 14) OA OF OA OF Valor de p P corpo 4,1 ± 0,8 4,6 ± 1,4 0,435 5,8 ± 4,3 6,1 ± 3,8 0,491 P pé direito 2,9 ± 0,6 3,5 ± 1,5 0,129 4,4 ± 3,0 4,9 ± 3,3 0,520 P pé esquerdo 3,7 ± 1,1 4,1 ± 1,5 0,408 5,4 ± 3,4 5,2 ± 2,7 0,679 Rd corpo 0,7 ± 0,3 0,7 ± 0,3 0,335 1,0 ± 0,5 1,1 ± 0,5 0,854 Rd pé direito 0,5 ± 0,2 0,6 ± 0,3 0,270 0,8 ± 0,4 0,9 ± 0,5 0,963 Rd pé 0,6 ± 0,4 0,7 ± 0,4 0,679 0,9 ± 0,6 0,9 ± 0,4 0,927 esquerdo Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão. Abreviações: DP, doença de Parkinson; OA, olho aberto; OF, olho fechado. Tabela 4 - Dados da estabilometria dos indivíduos com DP e indivíduos controle. Variáveis Indivíduos Controle (n = 14) Indivíduos com DP (n = 14) Valor de p P corpo OA 4,1 ± 0,8 5,8 ± 4,3 0,358 P pé direito OA 2,9 ± 0,6 4,4 ± 3,0 0,183 P pé esquerdo OA 3,7 ± 1,1 5,4 ± 3,4 0,118 Rd corpo OA 0,7 ± 0,3 1,0 ± 0,5 0,039 * Rd pé direito OA 0,5 ± 0,2 0,8 ± 0,4 0,031 * Rd pé esquerdo OA 0,6 ± 0,4 0,9 ± 0,6 0,168 P corpo OF 4,6 ± 1,4 6,1 ± 3,8 0,215 P pé direito OF 3,5 ± 1,5 4,9 ± 3,3 0,291 P pé esquerdo OF 4,1 ± 1,5 5,2 ± 2,7 0,198 Rd corpo OF 0,7 ± 0,3 1,1 ± 0,5 0,066 Rd pé direito OF 0,6 ± 0,3 0,9 ± 0,5 0,198 Rd pé esquerdo OF 0,7 ± 0,4 0,9 ± 0,4 0,358 Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão. Abreviações: DP, doença de Parkinson; OA, olho aberto; OF, olho fechado. * Para valores estatisticamente significantes. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas apenas quando comparado o valor de Rd para o corpo e para o pé direito com os olhos abertos. As Figuras 4 e 5 representam os valores de Rd para corpo e pé direito em ambos os grupos, em ortostatismo com apoio bipodal e olhos abertos.

36 Rd (mm) corpo DP Controle Figura 3 - Deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) em mm para o corpo em apoio bipodal, com olhos abertos, em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e controle. 2.0 Rd (mm) pé direito DP Controle Figura 4 - Deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) em mm para o pé direito em apoio bipodal, com olhos abertos, em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e controle.

37 37 6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O presente estudo propôs avaliar o equilíbrio em indivíduos com DP e hígidos (controle), utilizando a EEB e a estabilometria. O grupo controle e o grupo DP mostraram-se pareados quanto as variáveis idade, peso e altura. Porém para massa e IMC, foram notadas diferença estatisticamente significativa. Bankoff et al. (2006), não encontram correlação entre as variáveis tamanho dos pés, estatura e massa com oscilação corporal; medida na plataforma de força. Pode-se corroborar com tal afirmação, visto que no presente estudo não foi encontrado correlação estatisticamente significativa entre massa e altura e os escores obtidos na EEB assim como para as diferentes variáveis da estabilometria, tanto para o grupo com DP quanto para o grupo controle. O que parece eliminar possíveis influências da massa corporal, altura e IMC, sobre os valores obtidos tanto para a estabilometria quanto para a EEB. Quanto aos resultados obtidos através da EEB, foi notado diferença estatisticamente significativa entre as médias comparadas com escores mais elevados para o grupo controle. Tal resultado indica maior controle sobre a instabilidade postural ao teste funcional para este grupo sobre o grupo DP. Correlações negativas estatisticamente significativas entre EEB e UPDRS total e subescala II do UPDRS e correlações positivas entre EEB e S&E mostram que a capacidade de manutenção do equilíbrio durante a realização de atividades funcionais diminui com a progressão dos sinais e sintomas da DP, e com a diminuição do nível de independência funcional. É notoriamente conhecido que na DP ocorre deterioração progressiva dos ajustes posturais, o que pode interferir negativamente na habilidade de controlar o equilíbrio funcional (DUTRA FILHO et al., 2007; BLOEM et al., 2001). Quanto aos valores da estabilometria, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quando se comparou olhos abertos com olhos fechados dentro do mesmo grupo. Quando verificado na literatura, alguns estudos mostraram um aumento de oscilação do corpo quando a informação visual está

38 38 ausente, com maior ou menor grau de dependência da informação visual para o controle postural (COLLINS; DE LUCCA, 1995; CREMIEUX; MESURE, 1994). Porém, Ramos (2003) também não encontrou diferença significativa quando avaliou indivíduos idosos comparando medidas obtidas com olhos abertos e olhos fechados. Entre os grupos foram encontradas diferenças estatisticamente significativas apenas quando comparado o valor de Rd para o corpo e para o pé direito com os olhos abertos. A diferença obtida para o pé direito pode ser justificada pelo fato da amostra ter sido constituída por 71,4% indivíduos que apresentavam maior comprometimento do dimídio direito, notado aos testes. Apesar de ter sido encontrada diferença estatisticamente significativa apenas para os valores de Rd corporal e do pé direito, foi possível notar que o grupo com DP apresentou maiores valores de P e Rd em todas as análises, quando comparado com o grupo controle. Esses dados mostram uma tendência no aumento da oscilação corporal em indivíduos com DP e que talvez pudesse ser notado diferença estatística, caso as medidas fossem comparadas através de grupos amostrais de número maior. Entretanto, Tsutiya (2006) analisou comparativamente o equilíbrio postural em idosos parkinsonianos (n=26) e não parkinsonianos idosos (n=25) entre si e também com um grupo controle composto por 20 indivíduos adultos jovens. Os parâmetros estabilométricos comparados foram a velocidade de deslocamento (P) e o deslocamento radial (Rd) tanto do corpo quanto para os pés direito e esquerdo; medidas realizadas com olhos abertos. E como resultado, este estudo não encontrou diferença estatisticamente significativa para qualquer parâmetro medido e comparado entre os grupos compostos por idosos Parkinsonianos e idosos não Parkinsonianos. O autor admite que os resultados obtidos podem estar associados a uma variação para o grupo de Parkinsonianos com relação a classificação do estágio da doença. Tsutiya (2006) analisou os parâmetros estabilométricos nos estágios I, II e III da escala de Hoehn e Yahr do grupo Parkinsoniano; análise realizada apenas de forma descritiva devido ao número reduzido de indivíduos no estágio

39 39 III. Segundo Gagey e Weber (2000) citado por Tsutiya (2006), a instabilidade postural do Parkinsoniano manifesta-se clinicamente a partir do estágio III. Sugere, portanto, que seja provável que nos estágios I e II os indivíduos com doença de Parkinson tenham as mesmas alterações somatosensoriais e musculoesqueléticas quando comparado aos idosos hígidos. No presente estudo a amostra é composta predominantemente por Parkinsonianos situados nos estágios I e II de Hoehn e Yahr e também não foi notado diferenças estatisticamente significativas para a maioria dos parâmetros estabilométricos comparados, o que faz assemelhar tais resultados com os apresentados pelo estudo de Tsutiya (2006). Porém, apesar de não notado diferença significativa para a maioria dos parâmetros medidos na estabilometria, foi observado diferença estatisticamente significativa entre os grupos para os escores obtidos através da EEB. Assim, para a presente amostra foram detectadas alterações significativas na manutenção do equilíbrio dinâmico durante a realização das atividades funcionais avaliadas através da EEB; sendo que instabilidades posturais percebidas por meio deste teste, não foram identificadas durante a manutenção do equilíbrio estático avaliado pela estabilometria. Tais informações podem sugerir que não existe diferença de controle postural entre grupos Parkinsoniano com predomínio de estágio 1 e 2 de HY com grupo de indivíduos hígidos pareados por idade; ao teste estático. E que o recurso de estabilometria pode apresentar-se limitado para atender a estudos transversais envolvendo grupo de Parkinsonianos sendo que estes dinâmicos podem apresentar maior sensibilidade para apontar a condição atual e alterações de estado de equilíbrio nesses indivíduos. Estudos investigando a capacidade de manutenção do equilíbrio estático em indivíduos com DP são escassos na literatura. Outros estudos utilizando uma amostra maior com indivíduos em diferentes estágios da DP são necessários para confirmar e acrescentar os achados desse estudo. Essas informações poderiam incrementar o conhecimento sobre a instabilidade postural nesses indivíduos, e promover a otimização do treinamento durante a reabilitação fisioterapêutica.