URO-RESUMOS. Brasil Silva Neto. Emanuel Burck dos Santos

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1 URO-RESUMOS Brasil Silva Neto Doutor em Medicina: Ciências Cirúrgicas Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Emanuel Burck dos Santos Mestre em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS. Fellow em Urologia pela Wayne State University, Detroit, MI, EUA. Doutorando em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS. Médico do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Radioterapia adjuvante para câncer de próstata pt3n0m0 reduz significativamente o risco de metástases e melhora a sobrevida: longo tempo de seguimento de um ensaio clínico randomizado Thompson IM Tangen CM Paradelo J Lucia MS Miller G Troyer D Messing E Forman J Chin J Swanson G Canby-Hagino E Crawford DE. Journal of Urology 2009; 181(3): Objetivo doença extraprostática se manifestará em 1/3 dos homens submetidos a prostatectomia radical. Apresentamos um seguimento de longo prazo de um Ensaio Clínico Randomizado (ECR) de radioterapia para redução do risco de subseqüente doença metastática e óbito. Materiais e Métodos um total de 431 homens com câncer de próstata pt3n0m0 foram randomizados para receber 60 a 64 Gy de radioterapia externa adjuvante ou então observação. O desfecho primário do estudo foi sobrevida livre de metástases. dos 425 homens elegíveis para o estudo, 211 foram randomizados para o braço observação, ao passo que 240 o foram para o grupo tratamento (radioterapia adjuvante). Dos homens sob observação, 70 acabaram recebendo radioterapia. A sobrevida livre de metástases foi significativamente maior no grupo tratado por radioterapia adjuvante (93 dos 214 pacientes no braço radioterapia versus 114 dos 211 pacientes em observação; HR 0,71; IC 95% 0,54-0,94; p= 0,016). A sobrevida também melhorou significativamente com radioterapia adjuvante (88 mortes dos 214 pacientes no braço radioterapia versus 110 dos 211 pacientes em observação; HR 0,72; IC 95% 0,55-0,96; p= 0,023). 32 V.17 N.2 JULHO AGOSTO 2010

2 Conclusões radioterapia adjuvante após prostatectomia radical para homens com câncer de próstata pt3n0m0 significativamente reduz o risco de metástases e aumenta a sobrevida. em verdade o artigo acima trata do seguimento do estudo SWOG (Southwest Oncology Group) S8794. Em 2006, esse Ensaio Clinico Randomizado (ECR) que havia iniciado em 1987 foi publicado com os dados iniciais. Entretanto, não havia ainda tempo de seguimento suficiente para avaliação de desfechos mais significativos (duros). Por essa razão os autores apenas recentemente puderam publicar os dados que exigiam seguimento mais prolongado, como ocorrência de metástases e óbito. Os desfechos apresentados na primeira publicação foram sobrevida-livre de recidiva bioquímica (HR 0,43; IC95% 0,31-0,58; p< 0,001), sobrevida-livre de recorrência (HR 0,62; IC95% 0,46-0,82; p= 0,001), e redução de risco de inicio de bloqueio hormonal (HR 0,45; IC95% 0,29-0,68; p< 0,001). Em 2008 foi publicada uma revisão sistemática com uma metanálise 1 sobre radioterapia adjuvante à prostatectomia radical por câncer de próstata estádio pt3 ou com margens microscopicamente comprometidas (R1). Na referida metanálise foi incluído o estudo SWOG S8794, mas ainda não havia os dados apresentados no presente artigo (publicação em 2009). As conclusões da revisão sistemática foram de que até aquele momento não havia melhora na sobrevida global quando comparada a intervenção com vigilância ativa, mas apenas em desfechos intermediários (recorrência bioquímica) havia algum impacto. Portanto baseados exclusivamente nos resultados da metanálise (melhor evidência disponível até então) não havia indicação para realizar radioterapia adjuvante nos pacientes com estádio pt3. Não obstante, o presente estudo nos leva a concluir que parece haver beneficio, em termos de desfecho mais significativos, com a irradiação adjuvante desse grupo de pacientes (Nível de Evidência 1A; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR). 1. Morgan SC et al. Adjuvant radiotherapy following radical protatectomy for pathologic T3 or margin-positive prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Radiotheprapy and Oncology 2008; 88:1-9. Definição e preditores pré-operatórios de PSA persistentemente elevados pós-prostatectomia radical: resultados do banco de dados SEARCH Moreira DM, Presti Jr JC Aronson WJ Terris MK Kane CJ Amling CL Freedland SJ. BJU International 2009; 105: Objetivos definir o nível de PSA persistentemente elevado pósprostatectomia radical que se relaciona com alto risco para progressão da V.17 N.2 JULHO AGOSTO

3 doença, e identificar preditores préoperatórios de persistência do PSA entre homens do banco de dados SEARCH. Pacientes e Métodos um total de 901 homens, tratados com prostatectomia radical entre 2001 e 2008, foi dividido em dois grupos baseados no nadir do PSA dentro de seis meses após a prostatectomia. Exploramos a associação entre os grupos de nadir e o tempo para recorrência bioquímica usando análise multivariada tipo Cox proportional hazards e determinamos os preditores pré-operatórios de persistência de PSA usando regressão logística. os homens com PSA indetectável, cujo nadir foi 0,03ng/mL (HR 3,88, P <0,001), 0,04ng/mL (HR 4,87, P <0,001), 0,05-0,09ng/mL (HR 12,69, P <0,001), 0,1-0,19ng/mL (HR 13,17, P <0,001), e 0,2ng/mL (HR 13,23, P < 0,001) apresentaram aumento do risco de recorrência bioquímica enquanto que homens com nadir de 0,01ng/mL (HR 1,36, P = 0,400) e 0,02ng/mL (HR 1,64, P = 0,180) não apresentaram. Usando a definição de persistência de PSA de um nadir > 0,03ng/mL, 230 homens (26%) mantiveram (ou persistiram com) esse valor. Preditores pré-operatórios independentes para persistência do PSA foram alto índice de massa corporal (IMC, P = 0,002), escore histopatológico de Gleason (relativo a 2-6:4+3-10, P = 0,001) e nível do PSA pré-operatório (P <0,001). Conclusões homens com nadir de PSA > 0,03ng/mL pós-prostatectomia radical apresentaram maior risco de recorrência bioquímica. Usando como definição de persistência de PSA um nadir > 0,03ng/mL, essa persistência foi predita por fatores conhecidamente associados com doença agressiva (grau da neoplasia, nível do PSA e IMC). Validação da presente definição em diferentes populações usando desfechos futuros ainda se faz necessário a fim de melhor avaliar a utilidade prognóstica. vários estudos têm usado persistência do PSA como marcador de desfecho desfavorável, mas a definição do que é realmente a persistência do PSA tem variado entre os estudos. Persistência do PSA é diferente de recorrência, sendo que a primeira ocorre desde o nadir pós-prostatectomia radical (incluindo o próprio nadir), e a segunda (recorrência) ocorre após um nadir não necessariamente indicativo de persistência. Entretanto o que é um nadir normal, ou seja, que valor de PSA deveria ser o esperado após uma prostatectomia radical e, outrossim, qual seria a associação entre um determinado valor de PSA (em ng/ml) e o prognóstico ainda está indeterminado. Moreira e colaboradores no presente estudo tentam responder essa questão a partir da análise estatística da coorte retrospectiva aqui apresentada. Os autores concluem que um nadir de PSA > 0,03ng/mL em tempo < 6 meses pós-prostatectomia 34 V.17 N.2 JULHO AGOSTO 2010

4 radical seria o ponto de corte para alto risco de recorrência bioquímica. Advogam assim que estudos dessa natureza devem usar apenas PSA ultrassensível, isto é, capazes de detectar valores de PSA menores que 0,03. Os autores também encontraram uma associação entre agressividade tumoral (Gleason, IMC e PSA préoperatório) e possibilidade de persistência do PSA. Não obstante é preciso considerar que os próprios autores reconhecem as limitações metodológicas do estudo, sobretudo a natureza retrospectiva da coorte, e que portanto novos estudos deveriam ser conduzidos para validar a ferramenta prognóstica proposta por eles, preferencialmente com desfechos mais significativos como mortalidade e progressão da doença (desfechos duros ). Aqui o fator em estudo é a persistência do PSA e sua conceituação numérica, o desfecho primário é o risco de recorrência bioquímica, e o desfecho secundário é a associação a fatores de agressividade da doença. Todos esses desfechos são substitutivos e intermediários (surrogate end-points). Levando-se em consideração essas ressalvas, até o momento essa parece a melhor evidência disponível, embora haja necessidade de confirmação (ou não) da utilidade do preditor de prognóstico aqui apresentado em estudos com delineamento mais robusto. (Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre prognóstico; delineamento: inception* coorte). *coorte desde o início da doença Características e desfechos de pacientes com carcinoma vesical in situ tratados unicamente por cistectomia radical: um estudo internacional de 243 pacientes Tilki D Reich O Svatek RS Karakiewicz PI Kassouf W Novara G Ficara V Chade DC Fritsche HM Gerwens N Izawa JI Lerner SP Schoenberg M Stief CG Skinner E Lotan Y Objetivo Sagalowsky AI Shariat SF Journal of Urology 2010; 183: descrever a taxa de superestadiamento patológico (subestadiamento clínico) e de desfechos câncer-específicos de pacientes com carcinomas in situ refratários à ressecção transuretral com terapia intravesical então tratados com cistectomia radical. Materiais e Métodos os registros de pacientes tratados por cistectomia radical para carcinoma urotelial de bexiga em oito centros norteamericanos, canadenses e europeus foram revisados. dos pacientes submetidos à cistectomia radical, 243 (7,6%) apresentavam carcinoma in situ como única lesão antes da cistectomia. Dos submetidos à cistectomia radical, 117 pacientes (48,1%) tinham apenas carcinoma in situ, 20 (8,2%) tinham pt0, 19 (7,8%) apresentavam pta, e 36% apresentavam doença V.17 N.2 JULHO AGOSTO

5 superestadiada (32 [13,2%] pt1, 29 [11,9%] pt2, 12 [4,9%] pt3, e 14 [5,8%] pt4). Um total de 22 pacientes (9,1%) tiveram invasão linfovascular na peça cirúrgica da cistectomia, e 14 (5,8%) apresentaram metástases para linfonodos regionais. Os pacientes livres de recorrência em 5 anos e a sobrevida câncer específica foram estimadas em 74% (IC95% 68-79) e 85% (IC95% 80-89), respectivamente. Em análise multivariada ajustada para os efeitos de preditores-padrão, metástases linfonodais e invasão linfovascular tiveram associação com aumento do risco de recorrência (p= 0,017 e p= 0,043, respectivamente) e mortalidade câncer-específica (p = 0,019 e p = 0,001, respectivamente). Sexo feminino foi um fator preditor de risco independente para mortalidade câncer-específica (p= 0,029), mas não para recorrência da doença (p= 0,173). Conclusões aproximadamente um quarto dos pacientes tratados por cistectomia radical estadiados clinicamente apenas como carcinoma in situ apresentaram no estádio patológico (espécime de cistectomia radical) doença músculoinvasiva e 5,8% apresentavam metástases para linfonodos regionais. Identificação daqueles pacientes com história natural de carcinoma in situ potencialmente mais agressivo é de importância fundamental já que os pacientes com esses tumores provavelmente se beneficiariam de cistectomia radical realizada mais precocemente. na tentativa de se preservar um importante órgão como a bexiga, e também de evitar uma piora na qualidade de vida na ausência de um órgão ainda sem um substituto adequado, muitas vezes nós urologistas postergamos a realização da cistectomia até o máximo possível. Entretanto cabe questionar se essa atitude não poderia contribuir para a perda de pacientes potencialmente curáveis os tornando mais propensos a um prognóstico mais reservado. O timing na tomada de decisão nem sempre é tão cristalino. O estudo acima nos demonstra que aproximadamente ¼ dos pacientes tratados por cistectomia radical com estadio clínico Tis apresentaram, na verdade, estadio patológico pt2 ou maior (doença músculo-invasiva), e que 5,8% já apresentavam metástases para linfonodos regionais. A identificação dos pacientes com essas características seria de importância fundamental e nos orientaria no sentido de selecionar mais precocemente pacientes que possivelmente se beneficiariam de cistectomia. Infelizmente ainda não há como identificar tais pacientes, porém devemos levar em consideração que talvez para aqueles que apresentem carcinoma in situ refratário ao tratamento com imunoterapia local (BCG) e cuja doença desse indícios de um caráter mais agressivo, com ou sem estádio T1 associado, devêssemos oferecer cistectomia radical mais precocemente, ou seja, mesmo antes de estadio clínico T2. (Nível de Evidência 2C; Grau de Recomendação B; estudo sobre tratamento; delineamento: observação retrospectiva de resultados terapêuticos). 36 V.17 N.2 JULHO AGOSTO 2010

6 Sling de uretra média retropúbico versus transobturador para incontinência urinária de esforço Objetivo Richter HD Albo ME Zyczynski HM Kenton K Norton PA Sirls LT et al. NEJM publicado online em 17/05/2010. O uso de slings de uretra média (ou suburetrais) está aumentando para o tratamento de incontinência urinária de esforço, porém os dados são limitados no que diz respeito à comparação entre os tipos de slings e as complicações associadas. Métodos Nós realizamos um ensaio clínico, randomizado, multicêntrico, de equivalência, comparando os desfechos dos slings retropúbico e transobturador no tratamento da incontinência urinária de esforço. O desfecho primário foi o sucesso no tratamento em 12 meses de acordo com critérios objetivos (teste de perda por esforço negativo, teste do absorvente negativo e ausência de retratamento) e critérios subjetivos (ausência de sintomas relatado pelo paciente-, sem registro de perdas e ausência de retratamento). A margem de equivalência predeterminada foi de ± 12 pontos percentuais. Um total de 597 mulheres foram randomizadas no grupo estudado, 565 (94,6%) completaram os 12 meses de seguimento. As taxas de sucesso pelos critérios objetivos foram de 80,8% no grupo do sling retropúbico e 77,7% no transobturador (diferença de 3 pontos percentuais, IC95% -3,6 a 9,6). As taxas de sucesso pelos critérios subjetivos foram de 66,2% e 55,8%, respectivamente (diferença de 6,4 pontos percentuais, IC95% -1,6 a 14,3). A freqüência de distúrbio miccional necessitando cirurgia foi de 2,7% nas pacientes que colocaram sling retropúbico e 0% no grupo que recebeu o sling transobturador (P=0,004), e a freqüência de sintomas neurológicos foi de 4% e 9,4%, respectivamente (P=0,01). Não houve diferença significativa entre os grupos na freqüência de urge-incontinência pósoperatória, satisfação com o procedimento ou qualidade de vida. Conclusões As taxas objetivas de sucesso do tratamento da incontinência urinária de esforço, aos 12 meses, com as técnicas de colocação de sling, demonstraram equivalência entre os procedimentos. Por outro lado, não houve equivalência pelos critérios subjetivos estabelecidos. Diferenças entre as complicações relacionadas aos 2 procedimentos devem ser discutidas com as pacientes que optam pela colocação de sling para tratamento da incontinência urinária de esforço. Este artigo se constitui em um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, para comparação da equivalência de efetividade entre o procedimento de V.17 N.2 JULHO AGOSTO

7 colocação de sling sub-uretral por via retropúbica versus transobturadora. Os dados da literatura até momento sugeriam que os procedimentos eram semelhantes em termos de efetividade, porém nenhum dos estudos possuía metodologia adequada. O presente estudo propôs-se a responder esta pergunta apresentando delineamento apropriado e número de pacientes (597 mulheres) que propiciou poder estatístico adequado para análise dos desfechos. As pacientes foram randomizadas em 2 grupos (retropúbico e transobturador), sendo que as pacientes no segundo grupo foram novamente randomizadas para técnica de colocação por via transobturadora (de dentro pra fora ou de fora pra dentro). Os grupos eram homogêneos em todos os aspectos clínicos e urodinâmicos, exceto Valsalva leak-point pressure (VLPP), que era, em média, 10 cmh20 menor no grupo submetido a colocação por via retropúbica (P=0,03). O desfecho primário foi avaliado após 12 meses e constituiu-se de critérios objetivos e subjetivos para avaliação do sucesso do procedimento cirúrgico. Os autores estabeleceram critérios estatísticos (diferença de 12 pontos percentuais) para definir a existência de equivalência, o que existiu na comparação objetiva dos procedimentos, mas não na avaliação subjetiva realizada pelos pacientes, onde houve uma tendência em favor da via retropúbica. Não houve diferença nos resultados quando avaliadas, separadamente, as 2 técnicas de colocação do sling por via transobturadora. Com relação aos eventos adversos, cada técnica apresentou complicações peculiares à via de acesso, ambas com freqüência baixa, porém o grupo retropúbico apresentou uma freqüência maior de distúrbios miccionais no pós-operatório necessitando reintervenção. Em resumo, o presente estudo possui poder suficiente para corroborar os achados de que há equivalência entre a colocação do sling de uretra média por via retropúbica em comparação à via transobturadora. É importante ressaltar, no entanto, que o VLPP médio foi menor no grupo submetido à colocação do sling por via retropúbica e que o número de pacientes, em ambos os grupos, com VLPP abaixo de 60 cmh20 era muito pequeno. Devemos levar este dado em consideração quando da tomada de decisão sobre qual técnica escolher em pacientes com VLPP baixo. (Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR). Ressecção transuretral de próstata bipolar com o uso de solução salina vs. ressecção monopolar tradicional: resultados de um ensaio clínico randomizado com seguimento de 2 anos. Chen Q Zhang L Fan QL Zhou J Peng YB and Wang Z. BJU International. Publicado online em 12/05/2010. Objetivo Apresentar os dados de 2 anos de seguimento de um ensaio clínico randomizado comparando ressecção transuretral de próstata com uso do 38 V.17 N.2 JULHO AGOSTO 2010

8 eletrocautério bipolar e a utilização de solução salina (RTUS) vs. ressecção transuretral com eletrocautério monopolar (RTUP). Pacientes e Métodos Ao todo, 100 pacientes, consecutivos, com hiperplasia benigna de próstata foram randomizados para RTUS ou RTUP. O teste do etanol com bafômetro foi utilizado antes e a cada 10 minutos do transoperatório para avaliar a absorção de líquidos. Complicações e eficácia do tratamento foram avaliadas após o tratamento. O tempo operatório e a quantidade de tecido ressecado foram semelhantes nos dois grupos. A diminuição média do sódio e da hemoglobina séricos após a cirurgia foi significativamente menor no grupo RTUS. A média (desviopadrão) de líquido de irrigação absorvido foi significativamente menor no grupo RTUS do que no grupo RTUP, 208(344)ml vs 512 (706)ml, respectivamente (P<0,0001). Em ambos os grupos houve melhora significativa no escore internacional de sintomas prostáticos e nas medidas de fluxo máximo. Complicações imediatas e tardias foram semelhantes entre os dois grupos. Conclusão RTUS parece ser um procedimento seguro e efetivo, associado com menor absorção de líquidos e eficácia similar ao procedimento de ressecção tradicional com eletrocautério monopolar. Vários foram e ainda são os métodos criados na tentativa de substituir a ressecção transuretral de próstata tradicional, com a utilização do eletrocautério monopolar, como tratamento cirúrgico preferencial da hiperplasia benigna da próstata. A utilização do eletrocautério bipolar traz ao armamentário do Urologista a possibilidade de realizar a ressecção da próstata com a utilização de solução salina fisiológica, diminuindo a possibilidade de absorção excessiva do líquido de irrigação e, conseqüentes distúrbios hidroeletrolíticos no pósoperatório. O presente estudo apresenta dados de seguimento de 2 anos de pacientes incluídos em um ensaio clínico randomizado comparando a ressecção transuretral pelo método tradicional versus a ressecção utilizando o eletrocautério bipolar e solução salina. Utilizando a inclusão de etanol a 1% nos 2 tipos de líquidos de irrigação (Manitol e SF 0,9%) e realizando teste do bafômetro no pré e transoperatório, os autores puderam avaliar a taxa de absorção de líquido, bem como através da dosagem de sódio e hemoglobina séricos no pósoperatório. Os parâmetros clínicos de sucesso da cirurgia foram a melhora do IPSS, o aumento do Qmax e a ausência de modificação na pontuação do IIEF. Os resultados demonstraram que a utilização do cautério bipolar mais a solução salina diminuiu significativamente a taxa de absorção de líquidos, bem como foi menor a freqüência de hiponatremia e hemólise. Após 2 anos de seguimento, os parâmetros clínicos de sucesso cirúrgico V.17 N.2 JULHO AGOSTO

9 foram semelhantes entre os grupos, o que sugere que a técnica de ressecção com o bipolar pode reproduzir os bons resultados da ressecção tradicional sem o risco de desenvolver a síndrome de absorção pós-rtu. Apesar das conclusões serem bastante objetivas e claras sobre os resultados, o n inicial calculado foi de 50 pacientes por grupo, considerando uma absorção 40% menor no grupo RTUS, com poder estatístico de 90%. Para alguns desfechos, houve perdas significativas nos dois grupos, o que compromete o poder estatístico dos achados. Chama atenção também a alta freqüência de perfuração capsular transoperatória, principalmente, no grupo da ressecção tradicional, o que pode ter influenciado nos resultados, bem como demonstrar que a utilização do bipolar torna a cirurgia mais fácil. (Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR). 40 V.17 N.2 JULHO AGOSTO 2010