Imprecisões na determinação do estágio clínico no câncer de próstata localizado

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1 Uro-Resumos Brasil Silva Neto Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina UFRGS Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre Tiago Elias Rosito Doutor em Urologia Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre Imprecisões na determinação do estágio clínico no câncer de próstata localizado Reese AC Sadetsky N Carroll PR Cooperberg MR Cancer Nov 22. [Epub ahead of print] Introdução Dados recentes sugerem que o estágio T clínico não está independentemente associado com recidiva bioquímica do câncer de próstata localizado após a prostatectomia radical. Uma explicação para esta falta de poder preditivo pode ser a aplicação inadequada dos critérios de estadiamento. Métodos: Dados de pacientes no banco de dados do Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSure) com câncer de próstata localizado (T1- T2 clínico) foram analisados. O estágio correto foi determinado pelos achados do toque retal e da ecografia transretal e foi comparado com o estágio clínico que foi relatado diretamente pelo médico assistente. Os achados destes dois metódos e os resultados das biópsias foram avaliados para determinar fatores influenciando erros no estadiamento. A habilidade do estadiamento correto de predizer recidiva bioquímica após a prostatectomia radical foi avaliado utilizando análise multivariada. Resultados: Estadiamento clínico foi determinado incorretamente em 1370 de 3875 homens (35,4%). Os erros mais comumente resultaram em subestadiamento do que o oposto (55,1% vs. 44,9% ; p<,001). Pacientes com lesões na ecografia transretal foram mais frequentemente estadiados erroneamente quando comparados com os que apresentavam alterações ao toque retal (65,8% vs 38,2%; p<,001). Lateralidade da biópsia fortemente influenciou a determinação do estadiamento. Mesmo após a correção dos erros de estadiamento, não houve associação observada entre estágio clínico e recidiva bioquímica após prostatectomia radical. Conclusões Erros na aplicação de critérios para o estadiamento clínico são comuns. Os achados da ecografia transretal são frequentemente ignorados e os médicos 44 V.19 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO 2010

2 incorretamente incorporam os resultados da biópsia ao determinar o estágio clínico. Todavia, erros no estadiamento parecem não influenciar na inconsistência do estágio clínico em predizer desfechos no câncer de próstata. Estes achados desafiam ainda mais a utilidade do sistema de estadiamento baseado no toque retal e/ou ecografia transretal para determinação de risco no câncer de próstata localizado Comentário O estágio T nos tumores de próstata confinados ao órgão (T1-T2) não aparecem como fator de risco independente para recidiva da neoplasia em diversos estudos recentes publicados na literatura. A avaliação de fatores prognósticos mais robustos na análise multivariada pode anular a contribuição do estágio T como fator prognóstico independente. Outras possíveis causas seriam a pouca sensibilidade do modelo de estadiamento atual para predizer a recidiva do tumor ou a interpretação e aplicação incorreta da classificação atual. O estudo consistiu comparação entre o estadiamento clínico determinado pelo médico assistente e o estágio T atribuído, considerando os achados do toque retal e da ultrassonografia transretal, em 3875 pacientes com câncer de próstata incluídos no banco de dados do CaPSURE. Considerando as informações do toque retal e ultrassonografia como padrão-ouro, observou-se que, aproximadamente, um terço dos pacientes form estadiados de maneira incorreta, sendo que 55% destes foram subestadiados, a maioria deles por desconsideração das informações obtidas pela ultrassonografia transretal e achados da biópsia. A lateralidade nos achados da biópsia foi o fator mais importante na análise multivariada. O interessante deste estudo é que apesar da correção feita no estadiamento considerando, principalmente, as nformações obtidas pela ecografia transretal e posterior biópsia de próstata, não houve incremento no poder do estádio clínico T como fator de risco independente para predizer recidiva bioquímica no câncer de próstata, o que instiga questionamentos mais profundos sobre o sistema de estadiamento atual. Estratificação de risco prognóstico em câncer de bexiga pt2n0 após cistectomia radical Sonpavde G Khan MM Svatek RS Lee R Novara GTilki D Lerner SP Amiel GE Skinner E Karakiewicz PI Bastian PJ Kassouf W Fritsche HM Izawa JI Ficarra V Dinney CP Lotan Y Fradet Y Shariat SF. BJU Int Nov 19. [Epub ahead of print] Abstract: Tipo de estudo Tratamento (Coorte individual) Nível de evidência 2b Estratificar o risco do carcinoma urotelial de bexiga pt2n0 após cistectomia radical baseado em fatores patológicos com o objetivo de facilitar o desenvolvimento de estudos sobre terapia adjuvante em pacientes de alto risco. Pacientes e métodos: O estudo utilizou dados de 707 pacientes com carcinoma urotelial de bexiga pt2n0 V.19 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO

3 que foram submetidos à cistectomia radical e não receberam quimioterapia perioperatória. O efeito do estágio T patológico residual na cistectomia, idade, grau, invasão linfovascular e o número de linfonodos removidos na sobrevida livre de doença foi avaliado utilizando análise de regressão de Cox. Um modelo prognóstico foi obtido com variáveis significativas. O seguimento mediano foi de 60,9 meses. Na análise multivariada, doença residual na cistectomia (pt2a: HR 1,74, P= 0,03; para pt2b: HR 3,075, P<0,001; ambos comparados com estágio <pt2), alto grau (HR 2,127, P=0,09) e invasão linfovascular (HR 2,234, P<0,001) foram associados com sobrevida livre de doença (c = 0,70). Três grupos de risco foram determinados baseados em variáveis balanceadas com sobrevida livre de doença em 5 anos de 95% (IC 95% 87 98), 86% (IC 95% 81 90) e 62% (IC 95% 54 69) no baixo risco, risco intermediário e alto risco, respectivamente (c= 0,68). A limitação principal do estudo é o caráter retrospectivo e multicêntrico do estudo. Conclusões Um modelo de risco prognóstico para pacientes pt2n0 submetidos a cistectomia radical com linfadenectomia apropriada foi construído baseado no estágio patológico residual na cistectomia, grau e invasão linfovascular. Estes dados necessitam validação e podem auxiliar na seleção de pacientes com carcinoma urotelial de bexiga de alto risco pt2n0 para inclusão em estudos clínicos. Este estudo multicêntrico avaliou 707 pacientes submetidos à cistectomia radical, com doença musculo-invasiva restrita ao orgão. A partir da análise conjunta de possíveis fatores de piora do prognóstico (sobrevida livre de doença e sobrevida global), foi criado um modelo de acesso de risco, pontuando proporcionalmente os fatores de risco significativos na análise multivariada. Como em estudos anteriores, grau histológico, doença musculo-invasiva e invasão linfovascular foram identificados como fatores de risco para recidiva. Surpreende nos dados apresentados, o excessivo numero de tumores <pt2 no anátomo-patológico definitivo, o que pode ter influenciado na construção do modelo de estratificação de risco. Apesar dos interessantes achados do estudo, os dados provem de análise retrospectiva, sem uniformização do procedimento cirúrgico, p ex.linfadenectomia, e da análise anátomopatológica. Por outro lado, é indispensável que se criem modelos de acesso de risco como o apresentado neste estudo, para otimizar a tomada de decisões sobre quimioterapia adjuvante em pacientes pt2n0. Nesta edição comentamos alguns trabalhos apresentados no suplemento anual dedicado a Urologia pediátrica no Journal of Urology (volume 184 número 4, parte 2, outubro de 2010). Trabalhos apresentados no encontro anual de sessão de urologia da Academia Americana de Pediatria 46 V.19 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO 2010

4 Punção transuretral de ureterocele Quais fatores predizem os resultados Di Renzo D Ellsworth PI Caldamone AA Chiesa PL J Urol Oct;184(4 Suppl): Nós avaliamos quais fatores clínicos influenciam os resultados da punção transuretral de ureterocele. Materiais e Métodos Um total de 45 pacientes (47 ureteroceles) foram submetidos a incisão primária transuretral entre 1994 e 2008 em duas instituições. Idade e modo de apresentação, estado do trato superior, local da ureterocele, refluxo vesicoureteral pré-operatório e função do polo superior correspondente foram analisados para identificar que fatores influenciaram a necessidade de uma cirurgia secundaria. Punção transuretral foi o único tratamento em 24 de 45 pacientes (53%) enquanto 21 (47%) necessitaram nova cirurgia. Após punção transuretral cirurgia secundária foi necessária em 56% pacientes com apresentação prénatal VS 27% daqueles com apresentação pós-natal (p=0,165), em 18% daqueles com sistema simples VS 58% com sistema duplo (p=0,036), em 30% com intravesical VS 63% com ureterocele ectópica (p=0,039) e em 61% VS 37% das unidades com e sem refluxo vesicoureteral (p=0,148). Teste exato de Fisher revelou distribuição inconsistente de fatores prognósticos negativos, incluindo sistemas duplos, ureterocele ectópica e refluxo na apresentação, em pré natal VS pós natal e assintomáticos VS sintomáticos. Conclusão Características do polo superior e local da ureterocele influenciam o resultado da punção primária transuretral como um procedimento definitivo. Após a punção a necessidade de uma segunda cirurgia é menos provável em sistemas simples e intravesicais. O uso de métodos minimamente invasivos como a punção transuretral de ureterocele é considerado o padrão ouro atualmente, no entanto, o tratamento apropriado de crianças com ureterocele permanece incerto. Isso devido as inúmeras variáveis associadas e a dificuldade de comparar pacientes. Este estudo demonstra a experiência de um grande centro com seus pacientes. Como todo estudo desenvolvido em série de casos a dificuldade de generalização é inerente. Não se pode basear o tratamento neste único estudo, no entanto, levanta algumas características que podem ser observadas na decisão terapêutica e principalmente no seguimento dos pacientes tratados por punção. Estudo prospectivo aberto do uso de Solifenacina no tratamento da bexiga neurogênica em crianças Bolduc S Moore K Nadeau G Lebel S Lamontagne P Hamel M J Urol Oct;184(4 Suppl): Nós avaliamos o efeito da solifenacina para tratamento de bexiga neurogênica em crianças refratárias ao tratamento com oxibutinina e tolterodina. V.19 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO

5 Materiais e Métodos Foi oferecido a oportunidade de entrar em um estudo prospectivo aberto usando doses ajustadas de 1,25 a 10 mg de solferacina para crianças com incontinência refratária a tratamento clinico tradicional. Critérios de inclusão foram ausência de anomalias neurológicas corrigíveis na ressonância Magnética, falha dos sintomas em melhorar com intensivo tratamento comportamental e médico (oxibutinina/tolterodina) ou severos efeitos adversos a estes agentes. Seguimento consistiu de diário miccional, medida de resíduo miccional, urocultura, ultrasom e urodinâmica. Objetivo primário foi eficácia para continência e o secundário tolerabilidade e segurança. Entraram no estudo 42 meninas e 30 meninos. Dos 27 com bexiga neurogênica, 11 em cateterismo intermitente, e 45 com bexiga completaram um mínimo de 3 meses de seguimento. Pacientes permaneceram em uso de solifenacina por um período médio de 15,6 meses. Média de idade ao iniciar o estudo foi de 9 anos. A média e desvio padrão da capacidade aumentaram de 146 +_ 64 para ml e contrações não inibidas diminuíram de para cm H2O (p< 0.01). Continência melhorou em todos os pacientes, 24 ficaram secos, 42 melhoraram significantemente e 6 moderadamente. 50 pacientes não tiveram efeitos colaterais, 15 tiveram leves e 3 moderados. Um total de 4 pacientes abandonaram o protocolo por efeitos adversos, e 4 apresentaram resíduo pos miccional significativo (>20ml). Conclusão Em crianças com bexiga neurogênica intolerantes ao uso de oxibutinina e tolterodina a solifenacina é uma alternativa para melhorar os sintomas. Tolerabilidade foi aceitável e o regime de ajuste de dose aparentemente seguro. A prevalência de incontinência urinária em crianças com e sem doença neurológica associada é enorme. Estas variam desde a bexiga francamente neurogênica até a cada vez mais conhecida disfunção miccional. A utilização de tratamento clinico, em nosso meio preferencialmente com a oxibutinina é essencial. Sabemos da taxa elevada de efeitos colaterais destes medicamentos em crianças, principalmente a piora da constipação intestinal que já é normalmente associada aos quadros de incontinência. O estudo nos mostra resultados animadores, apresenta delineamento melhor que a média dos estudos em urologia pediátrica mas peca na falte de comparação com os medicamentos de uso padrão, assim como a falta de cegamento. A Solifelacina, por sua vez, parece ter um papel importante e uma segurança aceitável em crianças que deve ser confirmada em estudos subseqüentes. Padronização objetiva das curvas de urofluxometria em crianças com incontinência diurna e noturna Kanematsu A Johnin K Yoshimura K Okubo K, Aoki K Watanabe M Yoshino K Tanaka S Tanikaze S Ogawa O J Urol Oct;184(4 Suppl): V.19 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO 2010

6 Curva de interpretação da urofluxometria em crianças é padronizada de maneira incompleta. Propomos uma nova padronização. Materiais e método Curvas de urofluxometria foram obtidas em 100 crianças apresentando incontinência diurna ou enurese. Cada curva foi comparada com uma curva padrão gerada de um nomograma publicado e um novo padrão foi então formulado. Staccato e micção intermitente foram definidos utilizando critérios da International Children Continence Society. As curvas remanescentes foram divididas pelo desvio do fluxo máximo dos valores medianos do nomograma padrão, incluindo padrão em torre (maior que 130%), Normal (70-130%) e platô (menos de 70%). A correlação entre os sintomas apresentados e estes padrões ou outros achados da urofluxometria foram avaliados. Seis urologistas pediátricos também padronizaram as curvas subjetivamente. Todas as curvas podem ser classificadas como 1 do padrão definido usando este método. O padrão de distribuição das curvas representou o espectro de apresentações dos sintomas com mais torre, interrompido e stacatto em crianças com incontiniencia diurna comparada com as com enurese primária monosintomática. Volume urinado ajustado para idade também foi menor para este último grupo mas resíduo pós-miccional, fluxo máximo e médio não se correlacionarm com sintomas. Padronização subjetiva mostrou marcadas diferenças interobservador. Quando a padronização aplicada pelo novo método foi utilizada como referência, sensibilidade do observador para padrões anormais foi inversamente correlacionada com especificidade. Conclusão Urofluxometria com análise subjetiva é propensa a vieses pessoais. O método proposto apresenta um padrão objetivo que complementam os da International Children continence Society e com os achados clínicos. O estudo apresenta um método de interpretação de urofluxometria de forma objetiva por um programa de computador. Isto é interessante já que só existem opiniões de especialistas em relação a alterações de padrão miccional em crianças. O ponto contra do estudo que a técnica é de difícil entendimento e reprodução. Os próprios autores no comentário editorial reconhecem a dificuldade e estão produzindo um software com este fim. A padronização de métodos objetivos de procedimentos pouco invasivos como a urofluxometria viria a enriquecer nosso armamento na avaliação de queixas como a disfunção miccional e a enurese noturna onde raramente o estudo urodinâmico completo tem indicação. Errata: Na Revista Urologia Contemporânea v.18 n. 3 Julho/Setembro/2010, artigo URO-RESUMOS, folhas 49 a 55, onde se lê: Emanuel Burck dos Santos. Leia-se: Gustavo Schroeder V.19 N.4 OUTUBRO DEZEMBRO

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