POSIÇÃO DAS ENTIDADES MÉDICAS SOBRE O CIGARRO ELETRÔNICO. (e-cigarette, e-cig, e-ciggy, ecigar e-cigarro, ENDS)

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1 POSIÇÃO DAS ENTIDADES MÉDICAS SOBRE O CIGARRO ELETRÔNICO (e-cigarette, e-cig, e-ciggy, ecigar e-cigarro, ENDS) Cigarro eletrônico não é remédio para deixar de fumar, é um novo disfarce do tabaco! O tabaco se tornou uma especiaria rapidamente introduzida nas cortes européias até alcançar a sociedade industrial emergente, em diversos formatos, de cachimbo a charuto, de rapé ao cigarro, e se tornou em pouco tempo, um dos negócios mais lucrativos do planeta. E agora, em novos (cigarro eletrônico) e velhos disfarces reabilitados, tais como o narguilé (cachimbo d água), encontram caminho para diversificar o uso e manter o lucrativo negócio das tabageiras. O cigarro eletrônico foi criado por um farmacêutico chinês Hon Lik, em Nem ele poderia imaginar que o e-cigarro alcançasse os rumos que tomou a sua invenção. O e-cigarro é proibido no Brasil, pela ANVISA desde 19 de agosto de 2009, através da RDC 46/ Apesar disso, o e-cigarro tem sido facilmente adquirido através da própria internet. De olho nos lucros que poderiam usufruir de sua comercialização, as multinacionais do tabaco 2 passaram a investir na produção e comercialização de e-cigarro e entraram definitivamente neste mercado, a ponto de a British American Tobacco (BAT) 3 ter ousado em desafiar os mecanismos reguladores da publicidade do tabaco no Reino Unido, ao exibir peças publicitárias sobre o cigarro eletrônico com atores fumando. Porque o cigarro eletrônico NÃO É um remédio, como o são as formas de reposição de nicotina tradicionais (adesivo, goma, pastilha, spray de nicotina e outros)? Conforme demonstra a figura 1, os mais comuns dispositivos do e-cigarro utilizam desde um cartucho que contém nicotina, aromatizantes ou extrato de tabaco; a uma mistura líquida com variáveis concentrações de nicotina que é injetada no dispositivo. Ao ligar o dispositivo, aciona-se uma bateria de lítio, e o fumante de e-cigarro ao fazer uma aspiração, o fluxo de ar aciona um sensor, gerando o aquecimento do líquido do refil, sendo liberada a nicotina e outras substâncias presentes na solução, através de um vapor. Assim, fumar o e-cigarro é muito similar a fumar um cigarro convencional, pois o dispositivo não é somente parecido com o cigarro, como também em alguns modelos há uma ponteira que mimetiza a ponta acesa do cigarro. E mesmo o vapor tem ingredientes que simulam a fumaça em alguns dispositivos. Tudo isso reforça o componente comportamental da dependência à nicotina, que a exemplo do cigarro convencional, a nicotina é liberada por estes dispositivos, podendo ter a sofisticação do controle da liberação a cada aspirada do fumante. A semelhança com o cigarro convencional não é meramente acidental, isto reforça o apelo para a iniciação dos jovens e a perpetuação da adição em adultos fumantes que mudam para este dispositivo para liberar a nicotina, conforme estudos de Dutra & Glantz ( 2014) 4. Na história do tabaco já aconteceu algo semelhante com a introdução dos filtros nos cigarros e a produção de cigarros com baixos teores de nicotina e alcatrão.

2 Figura 1 Como funciona o cigarro eletrônico (baseado em desenho ilustrativo da Folha de São Paulo de 13/10/2013: Apesar da proibição, cigarro eletrônico se dissemina em S. Paulo, de Feliti C. e col.)

3 Em estudo transversal com amostra de adolescentes entrevistados em 2011 e 2012 no National Youth Tobacco Survey, Dutra & Glantz concluíram que o uso do e-cigarro associou-se ao aumento da chance de o jovem se tornar fumante. Além disso, o uso do e-cigarro estava associado ao tabagismo mais pesado e com redução do período de abstinência para fumar. O estudo concluiu que o uso de e- cigarro não desencoraja o jovem a fumar, e pode estimular o uso de e-cigarro entre os adolescentes americanos. 4 Zhu e col, (2013) 5 realizaram estudo populacional sobre o uso e percepção dos e-cigarro e snus nos EUA. Os resultados mostraram que 75,4% deles já tinham ouvido falar sobre e-cigarros. Cerca de 8% haviam tentado fumar e-cigarros, e 1,4% eram usuários atuais. Entre os fumantes atuais, 32,2% experimentaram e-cigarros, e 6,3% eram usuários atuais. Mais de 80% dos atuais usuários do e-cigarro eram usuários ocasionais. As mulheres eram significativamente mais propensas a experimentar e-cigarros do que os homens. Quase metade (49,5%) dos fumantes atuais era suscetível ao uso de cigarros eletrônicos no futuro. Até o momento, nós não dispomos de dados nacionais sobre o consumo de cigarros eletrônicos no Brasil. O cigarro eletrônico, a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco e o posicionamento das entidades médicas brasileiras A Organização Mundial da Saúde (OMS) 6 planeja regular o cigarro eletrônico sob as mesmas prescrições nas quais os demais produtos derivados do tabaco estão incluídos. Esta postura da OMS é a que defende também as entidades médicas signatárias deste documento. As preocupações dos expertos em tabagismo da OMS são reverberadas por grande parte da comunidade científica internacional que acompanha, apóia e realiza pesquisas na área de controle do tabagismo. 7 Estas vão desde a falta de informações sobre os níveis de nicotina e das demais substâncias liberadas pelos dispositivos dos e-cigarros ao receio de que a disseminação de seu uso, em larga escala, resulte em um processo de reabilitação do tabaco e isto acarrete um grave processo com a flexibilização das legislações e o gradual enfraquecimento das políticas para prevenção e controle do tabagismo em todo o mundo. Uma das políticas que poderia ser afetada, de imediato, é a que dispõe sobre os ambientes fechados livres da fumaça do tabaco (Art. 8º da CQCT), uma vez que os dispositivos liberam vapor e não a fumaça dos cigarros convencionais, como seria regulado o seu uso em ambientes fechados? Quais seriam os riscos dos constituintes do vapor no ambiente? Contudo, reconhecemos que o tema tem gerado controvérsias no meio científico. Há grupos de pesquisadores da União Européia que vem defendendo que os cigarros eletrônicos poderiam impactar na epidemia do tabagismo e, que os mesmos possam ser considerados como substitutos da nicotina e que o seu consumo deveria ser regulado e a dispensação deveria ocorrer inclusive em farmácias, como se fossem medicamentos similares à terapia de reposição da nicotina. As entidades médicas brasileiras consideram que o ponto de vista este grupo de pesquisadores está profundamente equivocado. Pelo contrário, há o temor de que um verdadeiro tsunami no consumo de cigarro eletrônico gere uma nova onda epidêmica de tabagismo, a partir da substituição ou associação ao consumo do formato convencional de consumo cigarros industrializados para o eletrônico, leve a que muitos jovens comecem a experimentação e iniciação do uso de tabaco, através destes dispositivos, pela atração natural que a tecnologia desperta, pelos sabores adicionados e pelo marketing agressivo, que, aliás, sempre foi voltado para este público.

4 O posicionamento das entidades médicas brasileiras a partir da emissão dos Alertas CFM no. 001//14 de 29 de agosto de 2014 é o mesmo recém adotado pela reconhecida American Heart Association, em comunicado dirigido ao público médico e a sociedade americana. 8 Em junho de 2014, um grupo de renomadas instituições de pesquisa no campo da saúde pública e de 122 pesquisadores de vários países de todos os continentes, liderados pelo Dr. Simon Shapman, da Escola de Saúde Pública, da Universidade de Sidney na Austrália, assinaram uma carta e enviaram um documento para a Organização Mundial da Saúde, se posicionando a favor do controle dos cigarros eletrônicos dentre as prescrições da CQCT, e manifestando as preocupações da comunidade científica em relação ao seu uso para fins terapêuticos sem que haja estudos científicos robustos que corroborem tal afirmativa, além dos riscos para a saúde humana dos componentes e, da experimentação e iniciação no consumo do tabaco pelos jovens. Na mesma carta os especialistas sugerem que a OMS insira efetivamente os e-cigarros nas prescrições contidas nos art. 8º e 13º da CQCT. Haverá retrocesso com o retorno da publicidade e o incentivo a experimentação pelos jovens? Pesquisas recentes realizadas nos EUA revelaram que houve um aumento considerável de experimentação dos cigarros eletrônicos entre os jovens. Entre 2011 e 2012, nos EUA, houve um aumento de 0,5% no uso do e-cigarro entre os estudantes do ensino fundamental, enquanto entre os estudantes do ensino básico o aumento chegou a 1,3%. 9 A propaganda de cigarros que se encontrava banida dos meios de comunicação em massa desde os anos 90, ressurgiu de forma acintosa no Reino Unido, através de anúncios de cigarros eletrônicos veiculados na televisão com atores consagrados, o mesmo aconteceu em eventos que chamam atenção do público jovem como na entrega do Grammy em Ou seja, todo o emponderamento alcançado ao longo das últimas décadas com as prescrições, regulamentos e legislações restritivas preconizadas pela CQCT OMS pode ter seus alicerces seriamente abalados pela introdução do cigarro eletrônico em larga escala. O cigarro eletrônico deve ser regulado e atender as mesmas prescrições da CQCT? As agências reguladoras, como a Federal & Drug Administration (FDA) 11 nos EUA, e a ANVISA 1 (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no Brasil vem envidando esforços no sentido de colocar sob vigilância e regulamentar estes dispositivos de fumar, enquadrando-os nas mesmas regras que têm os demais derivados do tabaco, pois liberam nicotina que causa a dependência além de outras substâncias tóxicas no vapor que chega até as vias respiratórias do fumante e de quem, porventura esteja próximo a este, dentro do espectro de proteger a saúde pública. O Parlamento da União Européia 12 aprovou uma diretriz, em fevereiro de 2014, que enquadra o dispositivo do e-cigarro nas mesmas regras do cigarro comum. Se esta regulamentação por aprovada por todos os países do bloco, ela passará a vigorar em O uso do cigarro eletrônico é seguro? É muito importante para o meio médico ter respostas para estas questões, pois a difusão do e-cigarro e a publicidade na web tem levado o público leigo a experimentar, ou mesmo, a tentar substituir o cigarro convencional na tentativa de parar de fumar, considerando o que vem sendo divulgado na mídia, de que esta forma de cigarro não seja nociva à saúde, ao ponto de muitos afirmarem que não se consideram fumantes. Para a OMS 13, a segurança no uso dos e-cigarro não está cientificamente demonstrada para que seu uso seja recomendado pelos médicos ou pelas autoridades sanitárias como meio para abandonar o tabagismo. Além disso, eles não são inócuos.

5 Os estudos realizados com e-cigarros ainda não permitem afirmar que ajudam as pessoas a parar de fumar. Os estudos populacionais longitudinais mostram que o uso do e-cigarro está associado a menores chances de interrupção do tabagismo. Ensaio clínico randomizado comparando e-cigarros com uso de adesivos de nicotina (TRN) mostrou que no contexto de suporte comportamental de pequena intensidade; as taxas de cessação daqueles que usaram e-cigarros foram baixas e similares à dos que utilizaram a TRN. 14 Há um elevado nível de dupla utilização de e-cigarros e cigarros convencionais entre os fumantes adultos. A esperança de que os e-cigarros irão reduzir os danos ao liberar a nicotina "limpa" não irá acontecer, se os usuários fizerem o uso dual, ou seja, continuarem a fumar os cigarros convencionais. Os riscos potenciais que o consumo de e-cigarros representa para a saúde dos usuários ainda não são bem conhecidos. Além disso, os testes científicos indicam que os produtos variam muito na quantidade de nicotina e de outros produtos químicos que constituem o vapor que libera a nicotina, e que não existe nenhum modo seguro para os consumidores saberem o que está realmente sendo liberado pelo produto que adquiriram. Usar os e-cigarros e continuar a fumar os cigarros convencionais confere essencialmente um completo risco cardiovascular. O risco de câncer só é modestamente afetado porque o tempo de duração do tabagismo é mais importante do que a intensidade de fumar, além disso, iria requerer um longo tempo de seguimento dos usuários de e-cigarros, devido a este tempo de latência para o desenvolvimento do câncer. E-cigarros liberam níveis mais baixos níveis de toxinas do que os cigarros convencionais, mas eles ainda liberam algumas toxinas. E-cigarros poluem menos o ar do que os cigarros convencionais, mas eles ainda assim também poluem o ar. Eles não apenas emitem um "vapor de água inofensivo", pois substâncias tóxicas em tipos e graus variáveis de concentração são liberadas, incluindo as nitrosaminas nicotínicas. Quanto às substâncias presentes nos dispositivos de e-cigarro, tem sido revelado que a maioria deles contém grandes concentrações de propileno glicol, substância que inalada provoca irritação nas vias aéreas, outros produtos tóxicos têm sido detectados, em concentrações variáveis. Há ainda a formação de nitrosaminas específicas do tabaco 15, - ainda que em menores concentrações do que nos cigarros convencionais ; liberação de metais pesados; formaldeído e de benzeno, que são agentes reconhecidos como carcinogênicos pela International Agency Research Cancer (IARC). 16 As pessoas passivamente expostas ao aerossol (vapor) de e -cigarros absorvem nicotina (medida como seu metabólito, a cotinina), com um estudo mostrando níveis comparáveis aos dos fumantes passivos. Há pouca pesquisa sobre os efeitos diretos de saúde

6 Um estudo mostrou efeitos pulmonares de curto prazo Evidência de citotoxicidade em animais e humanos em testes in vitro. Além disso, a FDA e o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) 17,18 dos EUA tem emitido alertas em 2014 sob registro de intoxicações em crianças que tiveram exposição ao líquido dos dispositivos de e-cigarros (Gráfico 1). O uso desses produtos pode representar um risco de envenenamento por nicotina (ou seja, se uma criança de 30 quilos de peso engole o conteúdo de um cartucho de nicotina de 24mg isso pode causar intoxicação aguda de nicotina e provocar sua morte) e um risco para a dependência de nicotina. Gráfico 1: Número de chamadas para centros de informação de intoxicação por exposição a substâncias de cigarros convencionais ou e-cigarros, por mês, EUA, setembro 2010 fevereiro Qual seria a recomendação fundamental para os médicos e os gestores de saúde? Os estudos realizados com e-cigarros ainda não permitem afirmar que ajudam as pessoas a parar de fumar. Os estudos populacionais longitudinais mostram que o uso do e-cigarro está associado a menores chances de interrupção do tabagismo. Ensaio clínico randomizado comparando e-cigarros com uso de adesivos de nicotina (TRN) mostrou que no contexto de suporte comportamental de pequena intensidade; as taxas de cessação daqueles que usaram e-cigarros foram baixos e similares à dos que utilizaram a TRN. Há um elevado nível de dupla utilização de e-cigarros e cigarros convencionais entre os fumantes adultos. A esperança de que os e-cigarros irão reduzir os danos ao liberar a nicotina "limpa" não irá acontecer, se os usuários fizerem o uso dual, ou seja, continuarem a fumar os cigarros convencionais.

7 Continuar a fumar cigarros convencionais confere essencialmente um completo risco cardiovascular. O risco de câncer só pode é modestamente afetado porque o tempo de duração do tabagismo é mais importante do que a intensidade de fumar. E-cigarros liberam níveis mais baixos níveis de toxinas do que os cigarros convencionais, mas eles ainda liberam algumas toxinas. As pessoas passivamente expostos ao aerossol (vapor) de e -cigarros absorvem nicotina (medida como seu metabólito, a cotinina), com um estudo mostrando níveis comparáveis aos dos fumantes passivos. 19 Há pouca pesquisa sobre os efeitos diretos à saúde, um estudo mostrou efeitos pulmonares de curto prazo. Há evidência de citotoxicidade em animais e humanos em testes in vitro. Em síntese, a posição do Conselho Federal de Medicina, respaldada pelas evidências atualmente disponíveis alerta aos médicos que não devem recomendar o uso dos e-cigarros, seja para ajudar o fumante na tentativa de parar de fumar ou, na tentativa para reduzir o número de cigarros fumados, pois não há evidências científicas que sustentem o uso dos e-cigarros em ambas as situações. Sumário com as principais evidências sobre os Cigarros Eletrônicos 7 Fatos: E-cigarros estão evoluindo rapidamente e sendo comercializados como foram os entre as décadas de A publicidade e agressivo marketing estão de volta na mídia, inicialmente em anúncios em rádio e televisão (contrariando as proibições a partir do marco da CQCT) A exibição do produto de forma agressiva em lojas de conveniência (ao lado de guloseimas) ou em drogarias (ao lado de medicamentos) Os jovens estão experimentando e adotando rapidamente os e-cigarros, podendo substituir a iniciação e a dependência por e-cigarros. Os e-cigarros contêm aditivos que conferem sabores (p.ex., cereja, chocolate) Elevados níveis de dupla utilização, tanto dos cigarros convencionais quanto dos e- cigarros. Os jovens que usam e-cigarros são fumantes mais pesados (não light ) Os jovens que usam e-cigarros são muito menos propensos a parar de fumar. As relações temporais e causais entre o uso do e-cigarro e o tabagismo ainda não tem sido determinadas. Os estudos realizados com e-cigarros ainda não permitem afirmar que ajudam as pessoas a parar de fumar. Os estudos populacionais longitudinais mostram que o uso do e-cigarro está associado a menores chances de interrupção do tabagismo.

8 Ensaio clínico randomizado comparando e-cigarros com uso de adesivos de nicotina (TRN) mostrou que no contexto de suporte comportamental de pequena intensidade; as taxas de cessação daqueles que usaram e-cigarros foram baixos e similares à dos que utilizaram a TRN. Há um elevado nível de dupla utilização de e-cigarros e cigarros convencionais entre os fumantes adultos. A esperança de que os e-cigarros irão reduzir os danos ao liberar a nicotina "limpa" não irá acontecer, se os usuários fizerem o uso dual, ou seja, continuarem a fumar os cigarros convencionais. Continuar a fumar cigarros convencionais confere essencialmente um completo risco cardiovascular. O risco de câncer só pode é modestamente afetado porque o tempo de duração do tabagismo é mais importante do que a intensidade de fumar. E-cigarros liberam níveis mais baixos níveis de toxinas do que os cigarros convencionais, mas eles ainda liberam algumas toxinas. E-cigarros poluem menos o ar do que os cigarros convencionais, mas eles também poluem o ar Eles não apenas emitem um "vapor de água inofensivo" As pessoas passivamente expostos ao aerossol (vapor) de e -cigarros absorvem nicotina (medida como seu metabólito, a cotinina), com um estudo mostrando níveis comparáveis aos dos fumantes passivos. Há pouca pesquisa sobre os efeitos diretos de saúde Um estudo mostrou efeitos pulmonares de curto prazo Evidência de citotoxicidade em animais e humanos em testes in vitro. Enquanto há alguns anos as companhias originais de e-cigarro estavam competindo com as empresas de cigarro convencional, agora todas as grandes empresas de cigarro estão investindo pesadamente no negócio de e-cigarro. As empresas de e-cigarros estão usando as mesmas estratégias lobistas políticas e públicas utilizadas pelas empresas dos cigarros convencionais (suporte às organizações de usuários, p.ex.) A política de e-cigarro em muitos países é dominada por suposições sobre o uso benéfico (utilidade como ajuda à cessação ou de redução de danos), a qual não é suportada pelas evidências disponíveis até o momento. Para impactar na experimentação e consumo dos e-cigarros, deveriam ser implementadas as seguintes políticas: Proibir o uso de e-cigarros em qualquer lugar onde o uso de cigarros convencionais é proibido (como nos ambientes livres de tabaco).

9 Aplicar as mesmas restrições à publicidade e- cigarro e promoção aplicáveis aos cigarros convencionais. Proibir o uso de sabores que caracterizam os e-cigarros. Não dar crédito às alegações de que os e-cigarros são eficazes auxiliares na cessação do tabagismo até que haja evidência científica convincente de que tais alegações sejam verdadeiras para os e-cigarros como eles são utilizados, na realidade, utilizados na população em geral. Regulamentar os e-cigarros para estabelecer normas para o desempenho do produto, a fim de minimizar os riscos para os usuários e transeuntes. Como o produto já se encontra amplamente difundido no mercado, e as evidências científicas associadas aos e-cigarros estejam evoluindo de forma rápida: Toda a legislação e regulamentos relacionados com e-cigarros deve permitir a flexibilidade para serem adaptadas. As regulações devem ser expedidas em resposta aos novos dados científicos, incluindo a avaliação dos diferentes modelos de regulação de e-cigarros Nenhum país ou jurisdição deveria ser obrigado a permitir a venda de e-cigarros A legislação e as regulamentações sobre e-cigarros precisa levar em conta o fato de que, ao contrário dos cigarros convencionais e outros produtos do tabaco, e da nicotina medicinal (TRN), os e-cigarros podem ser alterados pelos usuários para liberar a entrega de nicotina e serem usados para outras drogas Deve-se exigir transparência no papel das empresas e-cigarro e tabaco em advogar a favor e contra a legislação e regulamentação, tanto diretamente como através de terceiros. O artigo 5.3 da CQCT prescreve que devem ser respeitadas as regulamentações no desenvolvimento e aplicação da legislação, no que se relacione aos e-cigarros. Referências consultadas 1 ANVISA. Resolução RDC no. 46, de 28 de agosto de Proíbe a comercialização, a importação e a propaganda de quaisquer dispositivos eletrônicos para fumar, conhecidos como cigarros eletrônicos, e- cigarettes, e-ciggy, ecigar, entre outros, especialmente os que aleguem substituição de cigarro, cigarrilha, charuto, cachimbo e similares no hábito de fumar ou objetivem alternativa no tratamento do tabagismo. D. Oficial da União, 31/8/ Tobacco Tactics. Update February 2014: E-cigarettes: At The Pharmacy - Imperial at Boots, BAT at Lloyds Pharmacy. 3 The Guardian. E-cigarette television advertising to be investigated. Tuesday 4 March Available on 4 Dutra LM, Glantz SA. Electronic Cigarettes and Conventional Cigarette Use Among US Adolescents: A Cross-sectional Study. JAMA Pediatr Mar 6. doi: /jamapediatrics Zhu S-H, Gamst A, Lee M, Cummins S, Yin L, et al. (2013) The Use and Perception of Electronic Cigarettes and Snus among the U.S. Population. PLoS ONE 8(10): e doi: /journal.pone

10 6 WHO. Tobacco Free Initiative. Questions and answers on electronic cigarettes (e-cigarettes) or electronic nicotine delivery systems (ENDS). Available on 7 WHO. Tobacco Free Initiative. Background paper on e-cigarettes (Electronic Nicotine Delivery System). Center for Tobacco Control Research and Education. University of California, San Francisco. WHO Collaborating Center on Tobacco Control. December, Available on 8 Bhatnagar A, Whitsel LP, Ribisi KM et al. Tobacco Free Initiative. Electronic Cigarettes: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation. published online August 24, Available on 9 Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Tobacco Product Use Among Middle and High School Students United States, 2011 and 2012 November 15, 2013 / 62(45); DAILY MAIL Online. Holy smokes! Leonardo DiCaprio and Julia Louis-Dreyfus puff away INSIDE the Golden Globes... but they keep it legal with electronic cigarettes. 13 Jan INSIDE-Golden-Globes-legal-electronic-cigarettes.html 11 Federal and Drug Administration. FDA proposes to extend its tobacco authority to additional tobacco products, including e-cigarettes. April 24, Available on 12 European Commission. Public Health. Revision of the Tobacco Products Directive. The European Parliament formally approves the revised Tobacco Products, 26 Feb Available on 13 WHO. Tobacco Free Initiative. Questions and answers on electronic cigarettes (e-cigarettes) or electronic nicotine delivery systems (ENDS). Available on 14 Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, Walker N. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet Nov 16;382(9905): doi: /S (13) Epub 2013 Sep Federal and Drug Administration. Department of Health & Human Services. Center for Drug Evaluation and Research. Evaluation of e-cigarettes. Report May 4, Available on 16 International Agency for Cancer Research. Etiology of cancer. Chapter Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Notes from the Field: Calls to Poison Centers for Exposures to Electronic Cigarettes United States, September 2010 February Weekly April 4, 2014 / 63(13); Available on 18 Food and Drug Administration. News and events electronic cigarettes (e-cigarettes). Silver Spring, Maryland: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; Available at 19 Czogala J1, Goniewicz ML, Fidelus B, Zielinska-Danch W, Travers MJ, Sobczak A. Secondhand exposure to vapors from electronic cigarettes.nicotine Tob Res Jun;16(6): doi: /ntr/ntt203. Epub 2013 Dec 11. Pesquisa e texto básico: Alberto José de Araújo, Pneumologista & Sanitarista, PhD, especialista em tabagismo pela Escola Médica Pós Graduação PUC-Rio; Fellow in Environmental & Occupational Diseases PAHO/NIH. Mt. Sinai School Medicine NY; Membro das Comissões de Tabagismo da SBPT, AMB e CFM. Coordenador do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo (NETT) Instituto de Doenças do Tórax/UFRJ.

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