ELABORAÇÃO SUPERVISÃO FORMATAÇÃO DATA. Camila Peixoto de Lima Freire Moniky Keuly Marcelo Rocha Lívia Rodrigues Farias Morais Mariana Maia Silveira

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2 ELABORAÇÃO Camila Peixoto de Lima Freire Moniky Keuly Marcelo Rocha Lívia Rodrigues Farias Morais Mariana Maia Silveira SUPERVISÃO Roger Pereira Valim FORMATAÇÃO Elayne Cristina Alves Carneiro Silvânia Oliveira Teixeira DATA Março/2014 Manuais ISGH Auditoria Interna Página 1

3 SUMÁRIO 1. Introdução Definição auditoria Classificação da auditoria Tipo Conteúdo e finalidade Temporalidade Periodicidade Etapas da auditoria Pré-auditoria Visita de auditoria Pós-auditoria Evidências na auditoria Classificação Requisitos Produtos da auditoria Time de auditores Auditor líder Perfil do auditor Periodicidade da auditoria Registro da auditoria Ciclo de auditoria interna Responsabilidades Glossário Anexos Referências bibliográficas Manuais ISGH Auditoria Interna Página 2

4 1 INTRODUÇÃO Na busca pela melhoria contínua e até mesmo pela sobrevivência, as organizações implantam sistemas de gestão da qualidade, procurando não somente promover a qualidade dos seus serviços, como também garantir a satisfação de seus clientes em todas as fases de seus processos. Mas a simples implantação de um sistema de gestão da qualidade não é suficiente. É necessário que o mesmo seja funcional, leve a instituição a atingir seus objetivos, contribua para a execução de sua missão e para isso ele deve ser analisado criticamente e cada vez mais aperfeiçoado. Uma das ferramentas utilizadas para a melhoria dos sistemas de gestão da qualidade é a Auditoria. A auditoria disponibiliza aos gestores da organização informações sobre a eficácia de seu sistema de gestão, ou seja, se as coisas estão ocorrendo de acordo com planejado. As informações geradas pelas auditorias devem servir como base para as decisões sobre os pontos que necessitam de melhoria e os que estão funcionando de maneira eficaz. A confiança dos gestores em seu sistema de gestão só se configura por meio da verificação periódica do mesmo. A realização das auditorias possibilita um retorno preciso de quem os executa, pois a troca de informações durante o processo faz com que as dificuldades ou problemas existentes na operacionalização dos procedimentos apareçam, levantando as lacunas na execução e mostrando onde podem ser melhorados. Geralmente é mais fácil atacar os sintomas do que as causas reais de um problema. As auditorias, por meio das oportunidades de melhoria levantadas, são instrumentos para incentivar a busca das causas-raízes dos problemas e, consequentemente, que as ações corretivas para a resolução destas sejam implementadas. A realização de auditorias periódicas possibilitará a avaliação da eficácia destas ações, bem como o aprendizado. Manuais ISGH Auditoria Interna Página 3

5 A Coordenadoria de Gestão Estratégica (CGE) é a responsável, perante o ISGH, pela coordenação do subprocesso Auditoria Interna, que é integrante do processo Monitoramento e Avaliação Estratégica (vide Manual de Gestão Estratégica). As auditorias internas do ISGH têm como foco prioritário os temas estratégicos corporativos. 2 DEFINIÇÃO AUDITORIA Auditoria é um conjunto de atividades que tem como objetivo avaliar a segurança, eficiência e eficácia da organização, através da identificação das oportunidades de melhoria dos processos executados, sendo assim uma indispensável ferramenta de apoio aos gestores. A auditoria verificará se o padrão definido e implantado está sendo executado e com que grau de qualidade. Não podemos nos esquecer de que a auditoria é, na verdade, um exercício de busca de evidências objetivas da conformidade (fatos comprovados e registros verificados) e não de inferências, ela atua como um termômetro de nosso sistema de gestão. Seus resultados devem servir para que os gestores saibam quais os pontos fortes e quais as oportunidades de melhorias existentes no sistema de gestão da qualidade da organização e desta forma trabalhar para a evolução da instituição. 3 CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA A auditoria pode ser classificada quanto: 3.1 TIPO Consideram-se três tipos de auditoria: Manuais ISGH Auditoria Interna Página 4

6 Auditoria de 1ª parte (interna): são realizadas internamente, aferindo o grau de conformidade com as normas de referência/padrões estabelecidos pela instituição, detectando oportunidades de melhoria (eficiência, eficácia, efetividade). Auditoria de 2ª parte: são realizadas pela instituição (cliente) aos respectivos fornecedores com a finalidade de contribuir no processo de qualificação do mesmo. O desempenho favorável dos nossos parceiros (fornecedores) é fundamental para o êxito de nossas estratégias. Auditoria de 3ª parte (externa): são realizadas pelas empresas independentes, que são credenciadas para prestar serviços de auditoria. Como por exemplo, as visitas de acreditação (vide manual de Gestão Estratégica, parte Avaliações externas). 3.2 CONTEÚDO E FINALIDADE Existem diversos tipos de auditoria que se relacionam diretamente com a área de atuação a ser auditada. As que se destacam nas unidades prestadoras de serviços de saúde e que são adotadas pelo ISGH são as seguintes: Auditoria da Qualidade Tem como objetivo acompanhar o desempenho dos setores e avaliar os princípios da qualidade. Auditoria Clínica Linha de Cuidado e Protocolos É uma metodologia de trabalho que avalia toda a linha de cuidado, analisando de forma multidisciplinar todos os processos relacionados ao paciente, bem como as suas interações. Utiliza como ferramenta o prontuário, os registros clínicos e observação direta do paciente. Tem como foco as questões relacionadas à segurança do paciente, identificação de eventos adversos, a verificação da adesão e cumprimentos dos protocolos e planos terapêuticos instituídos na Unidade de Negócio (UN). Manuais ISGH Auditoria Interna Página 5

7 3.3 TEMPORALIDADE Prospectiva: a análise é realizada ao longo de um período, acontece para acompanhar a execução das atividades. Exemplo: acompanhamento da linha de cuidado do paciente cirúrgico, onde acompanha desde a consulta pré-cirúrgica até saída do paciente do hospital após realização do procedimento cirúrgico. Retrospectiva: a análise é realizada nos registros e resultados que ocorreram no período anterior. Exemplo: análise de prontuários fechados. Concorrente: a análise é realizada pontualmente naquele momento, acontece durante um fato ou processo para verificar a execução das atividades. Exemplo: analisa fatos que já ocorreram (registros em prontuários) e fatos que estão ocorrendo no exato momento da auditoria (auditoria in loco). 3.4 PERIODICIDADE Regular ou ordinária: definidas anualmente e elaborado cronograma com a previsão das auditorias. Especial ou extraordinária: são as auditorias que não foram previstas no cronograma anual. 4 ETAPAS DA AUDITORIA A Auditoria é composta das seguintes etapas: Pré-auditoria Visita de Auditoria Pós-auditoria Manuais ISGH Auditoria Interna Página 6

8 4.1 PRÉ-AUDITORIA Consiste na programação e no planejamento da auditoria. Abrange a determinação dos objetivos da auditoria, data de realização, seu alcance, critérios, metodologia a ser aplicada, além do prazo e recursos necessários para garantir que cubra as atividades, processos, sistemas e controles mais importantes. É nesta fase também que o time de auditores coleta e analisa as informações necessárias para prover o adequado conhecimento e compreensão do objeto a ser auditado, bem como possibilitar a definição das questões que serão examinadas. COMPREENDE-SE COMO PRÉ-AUDITORIA AS SEGUINTES ETAPAS: Definição do Plano de Auditoria O Plano de Auditoria consiste em um documento que contém a programação dos trabalhos de auditoria, devendo ser consideradas também as situações emergenciais. O plano deverá contemplar os seguintes itens: Ações previstas para execução da auditoria; Objetivo da auditoria; Cronograma contendo a data estimada de início e término dos trabalhos; Local de realização da auditoria; Recursos humanos a serem empregados, com a especificação da quantidade de homens-hora de auditores a serem alocados em cada ação de auditoria e os conhecimentos específicos que serão requeridos na realização dos trabalhos Verificação e Definição de Recursos Manuais ISGH Auditoria Interna Página 7

9 É a identificação dos elementos básicos e mínimos necessários para o desenvolvimento da auditoria, sendo necessário definir os recursos: Humanos: time de auditores e auditor líder; Materiais: espaço físico de trabalho e equipamentos; Tecnológicos: computadores, impressoras, softwares e banco de dados; Financeiros: recursos para diárias de viagem e transporte Algumas perguntas que podem auxiliar na definição: - Quem será o time de auditores e o auditor líder? - Qual o quantitativo de auditores e carga-horária necessária? - Quando, como e onde a auditoria será executada? - Quais os materiais necessários e que registros serão verificados? Análise Prévia de Documentos e Relatórios Nesta etapa analisam-se os relatórios das auditorias anteriores, o modelo padrão do objeto a ser auditado (processos, protocolos, planos terapêuticos e outros) e outros documentos que o time de auditores ache pertinente Elaboração do Instrumento (check-list) O instrumento a ser utilizado da auditoria deverá ser elaborado sob a coordenação do auditor líder. É importante que neste momento sejam definidos os tick-marks utilizados. A principal função desses símbolos é evidenciar o que foi verificado sobre aquele item marcado. Os símbolos a serem utilizados são: a) Evidenciado ( ) b) Não evidenciado ( ) c) Parcialmente evidenciado (-) Manuais ISGH Auditoria Interna Página 8

10 4.1.5 Preparação do Time de Auditores A preparação consiste no treinamento do time de auditores para execução da auditoria, quanto ao objeto a ser auditado, instrumento a ser utilizado e os procedimentos de auditoria a serem executados Formalização da Auditoria Comunicar aos Diretores da UN o(s) serviço(s) a ser (em) auditado(s). O planejamento é a etapa fundamental para o êxito do trabalho do auditor interno, sendo imprescindível que seja alocado o tempo adequado para sua realização. A tentativa de abreviar o tempo destinado ao planejamento muitas vezes redunda em problemas na execução, que poderão provocar acréscimo no tempo total de realização do trabalho, além de repercussões negativas em sua qualidade. 4.2 VISITA DE AUDITORIA Consiste na realização da auditoria, seguindo as seguintes etapas: Reunião de Abertura Deve ser breve e objetiva, onde se apresenta o time de auditores, o escopo e os objetivos da auditoria aos Diretores da UN. Execução da Auditoria Realizar as verificações procurando evidências objetivas e dar conhecimento aos auditados dos resultados verificados. Reunião de Encerramento Manuais ISGH Auditoria Interna Página 9

11 Dar conhecimento aos Diretores da UN dos resultados gerais da auditoria, informando a previsão da emissão do Relatório de Auditoria. 4.3 PÓS-AUDITORIA Consiste na análise das informações, elaboração do relatório de auditoria e no acompanhamento pós-auditoria. É nesta fase de acompanhamento que se verifica a implementação das recomendações (oportunidades de melhoria) pelo auditado Elaboração do Relatório de Auditoria A comunicação dos resultados representa o ápice dos trabalhos de auditoria. Trata-se do momento em que se concretiza efetivamente o sentido de todo o Ciclo de Auditoria. Tal comunicação dos resultados se expressa em Relatórios de Auditoria e tem como finalidade informar à organização acerca dos resultados do trabalho realizado. O Relatório de Auditoria consiste em um documento de caráter formal, emitido pelo time de auditores, que refletirá os resultados dos exames efetuados, de acordo com a forma e o tipo de auditoria. As informações nele contidas quanto aos atos, fatos ou situações observadas devem reunir, principalmente, o seguinte conteúdo: Objetivo e data da auditoria; Identificação da equipe de auditores e os setores/serviços auditados; Descrição dos pontos principais da auditoria; Análise das informações e dos dados obtidos; Descrição das Oportunidades de Melhoria. O Auditor líder deve coordenar a elaboração do relatório e o documento original será encaminhado à UN auditada após validação pela CGE. Os fatos devem ser apresentados com objetividade e fidedignidade, omitindo-se a vontade, emoção e interesses de quem elaborou o relatório. O texto do relatório deve ser Manuais ISGH Auditoria Interna Página 10

12 cuidadosamente revisto pelo time de auditores e pelo auditor líder, de modo a garantir a imparcialidade de julgamento. A linguagem deve ser clara, compreensível e nítida, de modo a assegurar que a estrutura da comunicação e a terminologia empregada permitam o entendimento das informações por qualquer pessoa, mesmo a que não detenha conhecimentos na área auditada. Os termos, siglas e abreviaturas utilizadas devem estar sempre definidos Acompanhamento Pós-Auditoria: O impacto da auditoria será medido nesta fase, quando é verificado o grau da efetiva adoção das oportunidades de melhoria pelo auditado e os benefícios decorrentes das recomendações. Considerando que o gestor tem a responsabilidade de solucionar as ocorrências apontadas durante a auditoria, cabe a ele apresentar proposta das medidas a adotar e o respectivo cronograma. Isso é feito por meio do plano de ação. As oportunidades de melhorias identificadas nos relatórios de auditoria interna deverão ser desenvolvidas e acompanhadas através de Planilhas de Acompanhamento Pós-Auditoria (ver anexo). A partir da Planilha Pós-Auditoria, a Direção e o NUGESP podem exercer o acompanhamento e monitoramento das ações previstas, verificando sua efetiva implementação e coletando elementos para o planejamento de novas auditorias. Os Diretores de Unidade e o NUGESP devem estabelecer sistemática de acompanhamento das ações propostas pelos setores para resolução das oportunidades de melhorias previstas no relatório. O NUGESP é o responsável pelo apoio e acompanhamento dos planos de ação prioritários dos serviços. O acompanhamento pós-auditoria completa o ciclo da auditoria, na medida em que fornece subsídios para o planejamento das próximas auditorias. Manuais ISGH Auditoria Interna Página 11

13 5 EVIDÊNCIAS NA AUDITORIA Evidência refere-se à informação, ou ao conjunto de informações, utilizadas para fundamentar os resultados da auditoria. A obtenção e análise da evidência é um processo contínuo com o objetivo de fundamentar o Relatório de Auditoria. 5.1 CLASSIFICAÇÃO Evidências físicas são as comprovações obtidas através da inspeção in loco realizada pelo auditor e expressam a existência tangível, representada por anotações do auditor, cópias de documentos ou mesmo fotografias. Evidências testemunhais consiste nas provas obtidas pelo auditor através das respostas e declarações, tanto de natureza oral, quanto escrita. Evidências documentais trata-se das comprovações extraídas dos registros documentais internos ou externos das unidades auditadas. 5.2 REQUISITOS Uma evidência para ser considerada válida, do ponto de vista da auditoria, deve preencher, necessariamente, os seguintes requisitos básicos: Suficiência - trata-se de informações que expressam dados factuais completos, adequados e convincentes, conduzindo os usuários às mesmas conclusões - auditor ou cliente. Para ser suficiente a evidência deve ser convincente para justificar os conteúdos dos relatórios de auditoria. Suficiência é encontrada quando, ambos, auditor e receptor do Manuais ISGH Auditoria Interna Página 12

14 relatório estão satisfatoriamente convencidos de que os impactos e conclusões da auditoria são apropriados. Pertinência - uma evidência é pertinente quando diz respeito ao objetivo da auditoria realizada e tem uma relação lógica com as constatações e conclusões do auditor. Fidedignidade - a fidedignidade da evidência está diretamente relacionada ao seu grau de confiabilidade, integridade e procedência - significa tratar-se da melhor informação que se pode obter usando as técnicas apropriadas de auditoria. Relevância - diz respeito diretamente ao objeto dos exames e significa que a informação usada para fundamentar as descobertas e recomendações de auditoria atinge os objetivos estabelecidos para auditoria. Utilidade - significa que a informação obtida auxilia tanto o auditor a alcançar suas conclusões como ajuda a UN e o serviço a atingir suas metas e objetivos. 6 PRODUTOS DA AUDITORIA Instrumento de Auditoria Interna; Relatório de Auditoria; Planilha de Acompanhamento Pós-auditoria. 7 TIME DE AUDITORES O time de auditores consiste numa equipe multiprofissional capacitada para realizar as auditorias internas nas UN. Cada Unidade de Negócio deverá ter o seu time de auditores formado para a execução de auditorias. Estes times também poderão realizar auditorias nas outras UN do ISGH. A Direção da UN, com a assessoria do NUGESP, é responsável pela definição da composição Manuais ISGH Auditoria Interna Página 13

15 dos membros do time de auditores interno, garantindo o tempo necessário para os treinamentos e realizações das auditorias. A CGE é a responsável pela capacitação do time de auditores e pelas atualizações periódicas deste grupo. O NUGESP é responsável por realizar a prepararação do time de auditores para cada auditoria a ser realizada. Esta preparação consiste no alinhamento do método e do instrumento a ser utilizado. Para que o processo de auditoria ocorra é necessário que o time de auditores seja composto de no mínimo dois auditores. 7.1 AUDITOR LÍDER O auditor líder é o responsável por coordenar a auditoria e elaborar o relatório. O mesmo deve ter capacidade gerencial e autonomia para tomar decisões relativas à coordenação do processo de auditoria que estiver envolvido. Para cada auditoria deverá ter um auditor líder. O auditor líder deverá encaminhar para a CGE o relatório da auditoria para validação e só depois divulgar para o solicitante da auditoria. 8 PERFIL DO AUDITOR INTERNO O Auditor Interno deve manter uma atitude de independência que assegure a imparcialidade de seu julgamento, deve ter um comprometimento técnico-profissional, permitindo a capacitação permanente e compromisso com a missão, visão e os valores institucionais. No desempenho de suas funções deve ainda observar os seguintes aspectos: Comportamento ético; Cautela e zelo profissional; Manuais ISGH Auditoria Interna Página 14

16 Cortesia; Imparcialidade; Objetividade ; Atualização dos conhecimentos técnicos. HABILIDADES NECESSÁRIAS PARA O AUDITOR: Habilidades de comunicação - capacidade de transmitir e receber informações com facilidade. Habilidades Intelectuais - capacidade de utilizar-se de criatividade para a solução de problemas, habilidade de julgamento, discernir prioridades e saber trabalhar sob pressão. Habilidades Interpessoais - capacidade de trabalhar em equipe, organizar e delegar tarefas, motivar e desenvolver pessoas e resolver conflitos. 9 PERIODICIDADE DA AUDITORIA As auditorias devem acontecer de forma regular (ordinárias) na UN conforme cronogramas anuais estabelecidos pela CGE e pelo NUGESP. O cronograma de auditoria corporativo será elaborado pela CGE atendendo às solicitações das Diretorias Corporativas e cláusulas definidas nos contratos de gestão. O cronograma de auditoria da unidade deverá ser elaborado pelo NUGESP definidos conjuntamente com os Diretores da UN e CGE. Semestralmente a CGE irá auditar as UN com foco nos temas estratégicos. Semestralmente o NUGESP irá auditar a UN com foco nos temas prioritários definidos conjuntamente pela Direção da UN e CGE. O cronograma de auditoria aos fornecedores externos deverá ser elaborado conjuntamente Manuais ISGH Auditoria Interna Página 15

17 pela Coordenadoria de Gestão Estratégica, Diretorias Corporativas e Diretoria da Unidade de Negócio, de forma a garantir no mínimo uma auditoria semestral aos fornecedores externos prioritários, seguindo o modelo da auditoria interna. Porém podem acontecer auditorias extraordinárias ou especiais quando a UN necessitar de informações sobre os processos com alto impacto nos resultados, elas podem acontecer nas seguintes situações: Quando for necessário verificar a implementação de ações corretivas exigidas em auditorias anteriores; Quando forem efetuadas mudanças significativas no sistema da qualidade, tais como revisões de procedimentos importantes; 10 REGISTROS DA AUDITORIA O auditor deve documentar as questões que foram consideradas importantes para proporcionar evidência, visando a fundamentar o Relatório da Auditoria e comprovar que a auditoria foi executada de acordo com planejado. Os instrumentos utilizados na auditoria realizada pela UN devem ser arquivados pelo NUGESP. Já o modelo de instrumento utilizado nas auditorias realizadas a nível coorporativo deverá ser arquivado pela CGE. A CGE deverá ficar com cópia eletrônica de todos os relatórios de auditoria. Os relatórios de auditorias realizadas da UN e pelo NUGESP deverão ser encaminhados a CGE cumprindo o prazo de até sete dias após o término da auditoria. A CGE terá o prazo de cinco dias para realizar a análise corporativa do relatório e encaminhar à Diretoria da Unidade de Negócio. O relatório de auditoria deverá está disponível a todos os gestores na intranet. Manuais ISGH Auditoria Interna Página 16

18 11 CICLO DA AUDITORIA INTERNA 12 RESPONSABILIDADES A CGE é responsável por: Desenvolver o modelo de Auditoria Interna do ISGH; Coordenar o processo de Auditoria Interna do ISGH; Coordenar a elaboração dos instrumentos de auditoria interna; Capacitar o Time de Auditores; Coordenar o cronograma das visitas de auditoria interna e comunicar às Diretorias das Unidades de Negócio; Coordenar a execução das Auditorias Internas; Manuais ISGH Auditoria Interna Página 17

19 Analisar, junto as Diretorias Corporativas, o Relatório de Auditoria Interna e liberá-lo para divulgação; Acompanhar a execução das Planilhas de Tarefas Pós-auditoria. As Diretorias/Coordenadorias Corporativas são responsáveis por: Fornecer o modelo padrão do objeto a ser auditado (processos, protocolos, planos terapêuticos e outros); Designar seus representantes técnicos que participarão do Time de Auditores do ISGH, quando solicitado pela CGE; Comunicar com antecedência as Diretorias das Unidades de Negócio a realização da auditoria; Analisar os Relatórios de Auditoria Interna; Acompanhar a execução das medidas previstas nas Planilhas de Acompanhamento Pósauditoria das Unidades de Negócio. As Diretorias das Unidades de Negócio são responsáveis por: Fornecer as evidências que a implantação do padrão já foi iniciada em suas Unidades; Designar seus representantes técnicos que participarão do Time de Auditores do ISGH, quando solicitado pela CGE; Comunicar com antecedência aos Gestores de Área a realização da Auditoria Interna. Analisar os Relatórios de Auditoria Interna; Acompanhar a execução das medidas previstas nas Planilhas de Tarefas Pós-auditoria dos setores. Manuais ISGH Auditoria Interna Página 18

20 Os Gestores de Área são responsáveis por: Acompanhar as auditorias nos seus setores e disponibilizar as evidências necessárias; Analisar os Relatórios de Auditoria Interna; Executar as medidas na Planilha de Tarefas Pós-auditoria. O Auditor Líder é responsável por: Conduzir o processo de Auditoria Interna que ele estiver envolvido; Comunicar a realização da auditoria a CGE e UN a ser auditada com antecedência de no mínimo quinze dias. Na impossibilidade de cumprir o Plano de auditoria interna, comunicar a CGE e reprogramar nova data; Encaminhar à CGE no prazo máximo de dez dias antes da realização da auditoria interna, o instrumento a ser utilizado; Elaborar o Relatório de Auditoria Interna e enviar para a CGE (prazo máximo de sete dias), antes de qualquer divulgação. O NUGESP é responsável por: Realizar as auditorias internas previstas nos Contratos de Gestão, conforme modelo e orientações da CGE; Divulgar o Relatório de Auditoria Interna, para as Unidades de Negócio, após a liberação pela CGE; Analisar os Relatórios de Auditoria Interna; Acompanhar a execução das medidas previstas nas Planilhas de Tarefas Pós-auditoria. Manuais ISGH Auditoria Interna Página 19

21 13 GLOSSÁRIO Objetivo da Auditoria É o propósito da atividade programada e é o principal elemento de referência dos trabalhos que determinará o tipo e a natureza da auditoria. Significa o que se pretende alcançar no âmbito macro, ou seja, define o que a auditoria procurará atingir dentro da área de investigação sob exame: Qual a finalidade da realização do exame dentro da área selecionada? Procedimentos de Auditoria a Serem Executados Conjunto de ações ordenadas que permitam ao auditor controlar a execução de seu trabalho. São os passos da fase de execução do processo de auditoria e compreendem os levantamentos de dados, a aplicação de roteiros e checklist, coleta das evidências, aplicação das técnicas de auditoria, registros em papéis de trabalho, e demais procedimentos necessários a fundamentar o auditor. Tick-marks São marcas (símbolos) usuais de verificação utilizados no instrumento (cheklist) da auditoria. Evidência É a informação ou o conjunto de informações, utilizada para fundamentar os resultados de um trabalho de auditoria. Manuais ISGH Auditoria Interna Página 20

22 14 ANEXOS MODELO CHECK-LIST Unidade Auditada: ( ) HGWA ( ) HRC ( ) HRN ( ) UPA ( ) APS Setor: Responsável pelo serviço: Auditor: Data: Assistência multidisciplinar Evidência Observações Paciente regulado conforme perfil da unidade (critérios de admissão). Paciente identificado de forma segura (mínimo dois identificadores). Apresenta estratégia de identificação de paciente com o mesmo nome (Ex: Acrescentar algumas características relevantes como sexo e raça). Planos de contingência em caso de paciente sem documentação, sem familiar ou inconsciente. Identificação visível de visitantes e acompanhantes que circulem na unidade. Sinalização de histórico de alergias. Realizado admissão multidisciplinar Médico admissão médica Enfermeiro sistematização da assistência de enfermagem Farmacêutico reconciliação de medicamentos Nutricionista diagnóstico de risco (> 48h NRS 2002, MAN ou STRONG KIDS) e avaliação nutricional (medidas antropométricas) Serviço Social ficha de acompanhamento social Evolução multiprofissional legível em prontuário contendo assinatura e carimbo. Registros dos procedimentos fisioterápicos. Registros dos procedimentos fonoterápicos. Registro de acompanhamento psicológico. Segue os protocolos de atendimento às patologias de maior prevalência e gravidade. Analisa o tempo de permanência do paciente, considerando o plano terapêutico definido. Apresenta critérios de acionamento e metas de tempo para atendimento do Time de Resposta Rápida. Possui critérios de acompanhamento de paciente com risco de desnutrição ou risco instalado (Ex: alto risco avaliação nutricional a cada 3 dias). Legenda: Evidenciado ( ) Não evidenciado ( ) Parcialmente evidenciado (-) Não se aplica (NA) Manuais ISGH Auditoria Interna Página 21

23 MODELO DE RELATÓRIO, de de. Relatório de Auditoria Interna xxxxx Período da auditoria Setor(es) auditado(s) Objetivo(s) da auditoria Pontos principais da Auditoria: Time de auditores: <Nome> <Setor> _Assinatura <Nome> <Setor> _Assinatura <Nome> <Setor> _Assinatura <Nome> <Setor> _Assinatura Assinatura Auditor Líder Seguem abaixo algumas oportunidades de melhoria sugeridas para cada serviço: <Serviço> <Iniciar com verbo no infinitivo> <Iniciar com verbo no infinitivo> <Iniciar com verbo no infinitivo> <Serviço> <Iniciar com verbo no infinitivo> <Iniciar com verbo no infinitivo> <Iniciar com verbo no infinitivo> Manuais ISGH Auditoria Interna Página 22

24 PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO PÓS-AUDITORIA Manuais ISGH Auditoria Interna Página 23

25 FLUXO DE AUDITORIA INTERNA EXTRAORDINÁRIA AUDITORIA INTERNA EXTRAORDINÁRIA SETOR SOLICITANTE Solicitar auditoria extraordinária Analisar o Relatório de Auditoria Executar as medidas na Planilha de Tarefas Pós-auditoria DIRETORIAS DE CGE UNIDADES DE NUGESP NEGÓCIO Validar solicitação Autorizar auditoria Comunicar ao solicitante e a CGE a previsão da auditoria Definir o Time de Auditores e preparar para a Visita de Auditoria. Coordenar a Visita de Auditoria Enviar Relatório de Auditoria Realizar análise corporativa do Relatório de Auditoria Divulgar Relatório de Auditoria Analisar o Relatório de Auditoria Acompanhar a execução das Planilhas de Tarefas Pós-auditoria Acompanhar a execução das Planilhas de Tarefas Pós-auditoria Acompanhar a execução das Planilhas de Tarefas Pós-auditoria FLUXO AUDITORIA DE SEGUNDA PARTE AUDITORIA DE SEGUNDA PARTE CGE Definir cronograma de auditoria aos fornecedores prioritários Realizar análise corporativa do Relatório de Auditoria NUGESP Contactar ao fornecedor a auditoria Definir o Time de Auditores e preparar para a Visita de Auditoria Coordenar a Visita de Auditoria Enviar Relatório de Auditoria Divulgar Relatório de Auditoria Acompanhar a execução das Oportunidades de Melhorias DIRETORIAS DE UNIDADES DE NEGÓCIO Analisar o Relatório de Auditoria Manuais ISGH Auditoria Interna Página 24

26 15 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Sistema Nacional de Auditoria. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Auditoria do SUS : orientações básicas. Brasília, CALEMAN, G.; MOREIRA, M.L; SANCHEZ, M.C. Auditoria, Controle e Programação de Serviços de Saúde. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, v. 5, FONSECA, A. da S.; YAMANAKA, N. M. A.; BARISON, T. H. A. da S.; LUZ, S. de F. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. O mundo da saúde. São Paulo, ano 29, v. 29, n. 2, abr./jun., GOIÁS. Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde de Goiás. Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria. Goiânia: SES/SCATS, p. GONTIJO, M.C.S & ALVES, M.A Auditoria de prontuários médicos em unidade de internação hospitalar. RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde. Jan./jun., INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR. Manual de Gestão Estratégica. Fortaleza, 14 fev QUARESMA, M. E. S. Auditorias clínicas para avaliar a qualidade dos serviços prestado. Revista Qualidade em Saúde. n. 10, p , abr/jun., UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Manual de Auditoria Interna. Disponível em: < Acessado em 23 fev Manuais ISGH Auditoria Interna Página 25