UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO HOSPITAL DAS CLÍNICAS ANA CLÁUDIA MARQUES ROSA

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO HOSPITAL DAS CLÍNICAS ANA CLÁUDIA MARQUES ROSA ESTUDO DAS CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS E DAS RESPOSTAS DAS VARIÁVEIS CARDIOVASCULARES À MANOBRA POSTURAL PASSIVA EM PACIENTES COM SUSPEITA CLÍNICA DE SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA Ribeirão Preto 2012

2 ANA CLÁUDIA MARQUES ROSA ESTUDO DAS CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS E DAS RESPOSTAS DAS VARIÁVEIS CARDIOVASCULARES À MANOBRA POSTURAL PASSIVA EM PACIENTES COM SUSPEITA CLÍNICA DE SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA. Monografia apresentada para conclusão do curso de aprimoramento em Exploração Funcional do Sistema Cardiovascular Coordenadoria de Recursos Humanos, FUNDAP Departamento de Clínica Médica Divisão de Cardiologia, HCFMRP- USP Orientador: Prof. Dr. Lourenço Gallo Junior RIBEIRÃO PRETO 2012

3 RESUMO ROSA, A. C. M. Estudo das características antropométricas e das respostas das variáveis cardiovasculares à manobra postural passiva em pacientes com suspeita clínica de síncope neurocardiogênica p. Monografia (Aprimoramento) Fundap, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, A síncope neurocardiogênica (SNC), também conhecida como síncope vasovagal, é uma síndrome que se caracteriza por redução global e aguda do fluxo cerebral, com perda transitória da consciência e do controle postural, quando recorrente, causa grande comprometimento da qualidade de vida dos pacientes. Apesar de a SNC ser de natureza reflexa, ainda existem grandes discordâncias na literatura, a respeito dos mecanismos aferentes (de gatilho ) que a desencadeiam. Os mecanismos eferentes envolvidos na SNC são mais conhecidos (vasodilatação das arteríolas periféricas, causada pela diminuição do tônus simpático basal e/ou bradicardia, por aumento do tônus vagal). Entretanto, ainda existem divergências, no que diz respeito às respostas das variáveis cardiorrespiratórias que antecedem à síncope, durante a realização da manobra postural passiva (MPP), que se constitui no principal teste para o diagnóstico desta síndrome. Por outro lado, a influência da idade e das características antropométricas dos pacientes, como peso, altura e índice de massa corporal, na gênese e no tempo do aparecimento da síncope, após a mudança postural da MPP, é pouco estudada, e os resultados existentes na literatura são discordantes. Dentro desse contexto, é que se insere o presente estudo, que teve por objetivo, usando critérios rígidos de inclusão e exclusão dos pacientes existentes no Banco de Dados da Divisão de Cardiologia, HCFMRP-USP, selecionar, naqueles com história clínica altamente sugestiva de síncope SNC, um grupo com resposta positiva e outro negativa, no que se refere à indução de síncope durante teste da MPP convencional. O presente estudo comparou entre os grupos selecionados: 1- as respostas de frequência cardíaca e da pressão arterial sistêmica na posição horizontal e no 5º minuto na posição vertical, em 70º, durante o teste da MPP; 2- as porcentagens de sexo e idade dos pacientes em cada grupo; 3- as características antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal); e, 4- nos pacientes que apresentaram teste positivo para a SNC, correlacionou-se o tempo de

4 duração entre o início da MPP e o surgimento da síncope, com os parâmetros idade, altura, peso e índice de massa corporal. As conclusões deste estudo foram as seguintes, a saber: 1- a porcentagem de Tilt-Test negativos foi menor (28,9% versus 66,3%) do que a encontrada em estudo anterior, também realizado em nosso Banco de Dados, abrangendo pacientes com história clínica sugestiva de SNC esses achados são atribuídos ao maior número dos critérios de inclusão e exclusão utilizados; 2- a SNC foi aproximadamente duas vezes mais frequente em mulheres (60,9% versus 39,1%) do que em homens; 3- os dois grupos apresentaram características semelhantes quanto à idade, características antropométricas (peso, altura e IMC), apesar de não ter havido pareamento pré-estabelecido, ou seja os grupos foram escolhidos, no Banco de Dados, apenas com base nos critérios de exclusão e inclusão -180 pacientes foram selecionados com base na ocorrência de achados clínicos típicos ou sugestivos de síncope, pré-síncope e ambos: destes, 71,1% apresentaram Tilt-Test positivo e 28,9% Tilt-Test negativo; 4- a porcentagem de sintomas típicos e atípicos de síncope, pré-síncope e de ambos foram semelhantes nos grupos Tilt-Test positivo e negativo; 5- as correlações entre o tempo de duração necessário para o aparecimento da síncope na posição vertical e a idade e as características antropométricas (altura, peso, IMC), com uma única exceção, não foram estatisticamente significantes; no caso do peso a diferença foi estatisticamente significante, mas o coeficiente de correlação muito baixo (r=0,22); 6- as respostas dos parâmetros cardiovasculares ao Tilt-test, em repouso e na posição vertical, também não foram estatisticamente significantes. Resumindo, os achados sugerem que a SNC seja uma síndrome polimórfica complexa, quanto aos fatores predisponentes, e, com exceção do sexo do paciente, ela é pouco influenciada pela idade e pelas características antropométricas, como altura, peso e IMC, no que diz respeito à prevalência, e ao tempo de duração entre o início do Tilt- Test e o aparecimento da síncope. Palavras-chave: Características antropométricas. Manobra Postural Passiva. Síncope Neurocardiogênica. Tilt-Test.

5 ABSTRACT ROSA, A. C. M. Study of anthropometric characteristics and, cardiovascular variable responses to passive postural maneuver, in patients with clinical suspicion of neurocardiogenic syncope p. Monografia (Aprimoramento)- Fundap, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Neurocardiogenic syncope (NCS), also known as vaso-vagal syncope, is a syndrome characterized by acute and overall reduction of cerebral blood flow, with transient loss of consciousness and postural control, that when recurrent, causes major impairment of quality of life. Although the NCS is reflex in nature, there are still large discrepancies in the literature regarding the afferent mechanisms ( trigger ) that trigger it. The efferent mechanisms involved in NCS are better known (peripheral vasodilation of arterioles, caused by decreased basal sympathetic tone and/ or heart bradycardia induced by increasing vagal tone). However, there are still divergences, with respect to the responses of the cardiorespiratory variables prior to syncope, during passive postural maneuver (PPM), which is the main test for the diagnosis of this syndrome. Moreover, the influence of age and anthropometric characteristics of patients, such as weight, height and body mass index, in the genesis and time of onset of syncope, after postural change during the PPM, are poorly studied, and existing results in literature are discordant. Within this context, the current study aimed to contribute in the understanding of this matter, using strict criteria for inclusion and exclusion of patients in the existing database of the Division of Cardiology, HCFMRP-USP, and selecting only those with a history highly suggestive of NCS syncope. The next step of the study selected two groups of patients: 1- a group with a positive response of PPM and; 2- a group with negative one. Finally, both groups were compared, as to: 1- the responses of heart rate (HR) and systemic arterial pressure (AP) during the PPM tests in the horizontal position and at 5 th minute in 70º upright position; 2- Sex percentages and the age of patients in each group; 3- anthropometric characteristics (weight, height, body mass index); and 4- in patients who have had a positive test for NCS, the duration between the beginning of PPM and onset of syncope were correlated the with the parameters age, height,

6 weight and body mass index. The conclusions of this study were as follows: 1- the percentage of negative tilt test was lower (28,9%versus 66,3%) than that found in a previous study, also conducted in our database, including patients with clinical history suggestive of NCS these findings are attributed to the greater number of inclusion and exclusion criteria used in the last study; 2- NCS was approximately twice more frequent in women (60,9% versus 39,1%) than in men in the present and past studies; 3- the two groups had similar characteristics regarding age, anthropometric measurements (weight, height and BMI), despite not have been pre-selected on the basis of pairing criteria, in other words, the groups were chosen in database, just based on the inclusion and exclusion criteria 180 patients of them were selected based on the occurrence of typical clinical findings suggestive of syncope, presyncope and both: of these, 71,1% had a tilt test positive and 28,9% a negative tilt test; 4- the percentage of typical and atypical symptoms of syncope, and presyncope were similar in both groups; 5- correlations between the time duration necessary for the onset of syncope in an upright position and the age and the anthropometric characteristics (height, weight, BMI), with one exception, were not statistically significant; in the case of weight the difference was statistically significant, but with a very low correlation coefficient (r= 0,22); 6- cardiovascular parameter responses (AP and HR) to tilt test at horizontal and upright position in both groups were not statistically significant too. In short, these findings suggest that the NCS is a complex and polymorphic syndrome concerning predisposing factors, and, except for the sex of patient, it is little influenced by age and the anthropometric characteristics, such as height, weight and BMI in relation to prevalence, and the duration between the start of tilt test and the onset of syncope. Keywords: Anthropometric characteristics. Passive postural maneuver. Neurocardiogenic syncope. Tilt-Test

7 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Classificação das respostas positivas ao teste da MPP...06 Tabela 2. Distribuição por gênero...12 Tabela 3. Características dos grupos...13 Tabela 4. História Pregressa...14 Tabela 5. História Pregressa TTP...14 Tabela 6. História Pregressa TTN...15 Tabela 7. Manobra Postural Passiva Fase horizontal supina...16 Tabela 8. Manobra Postural Passiva 5 minutos da fase de inclinação...16

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Gráficos das correlações entre as características antropométricas do grupo TTP e o tempo de positivação...18 Figura 2 - Gráficos das correlações entre as características antropométricas dos homens do grupo TTP e o tempo de positivação...19 Figura 3 - Gráficos das correlações entre as características antropométricas das mulheres do grupo TTP e o tempo de positivação...20

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA (SNC) A MANOBRA POSTURAL PASSIVA (MPP) JUSTIFICATIVA OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODOS INDIVÍDUOS ESTUDADOS O TESTE DA MANOBRA POSTURAL PASSIVA (TILT- TEST) ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES HISTÓRIA PREGRESSA EM RELAÇÃO AOS SINTOMAS DE SÍNCOPE E PRÉ-SÍNCOPE PAS, PAD E FC NA MANOBRA POSTURAL PASSIVA FASE SUPINA PAS, PAD E FC NA MANOBRA POSTURAL PASSIVA AOS 5 MINUTOS DA FASE DE INCLINAÇÃO CORRELAÇÕES ENTRE CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS E TEMPO DE POSITIVAÇÃO NO TILT-TEST DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...26

10 1. INTRODUÇÃO Segundo o Guideline da Sociedade Européia de Cardiologia (2009), 1 para fins de diagnóstico e tratamento da síncope, ela é caracterizada pela perda transitória da consciência e do controle postural, de curta duração, e com recuperação espontânea, devido a uma diminuição global do fluxo sanguíneo cerebral. Os mecanismos hemodinâmicos que podem provocar essa diminuição de fluxo são: redução abrupta da pressão arterial, devido à diminuição da resistência vascular sistêmica ou do débito cardíaco e/ou aumento brusco da resistência vascular cerebral. 2,3 Uma interrupção repentina do fluxo sanguíneo cerebral, por um período curto, de 6 a 8 segundos, mostra-se suficiente para causar completa perda de consciência. 1 Experimentos com o uso da manobra postural passiva (MPP) têm documentado que valores de pressão sistólica (PAS) iguais ou inferiores a 60 mmhg podem causar a síncope. 4 Deve-se mencionar que a síncope é uma manifestação clínica frequente, e de diferentes etiologias, podendo ser classificada 5,6,7 conforme o local de perturbação e o mecanismo que a desencadeia em: neuromediada (reflexa), hipotensão ortostática, cardíaca (estrutural ou arrítmica) e cerebrovascular (neurológica). Destas, mais de 60% das síncopes são de causa neuromediada. Esta, por sua vez, engloba vários subtipos de síncope, a saber: neurocardiogênica (SNC) (40-45% casos), episódica, do seio carotídeo e síncope atípica. 1 O relato de síncope é descrito em 3% das visitas aos departamentos de emergência e em 6% de todas as admissões hospitalares nos Estados Unidos. Ocorre com relativa frequência em todas as faixas etárias, variando de 15%, em crianças menores de 18 anos, a 23% em pacientes idosos, com idade superior a 70 anos. 8,9 A incidência de SNC em mulheres jovens é quase o dobro da encontrada em homens. 10 Nos países baixos, a prevalência de síncope é estimada em 9,3 mil casos ao ano. 11 A síncope neuromediada ou reflexa, como acima mencionado, refere-se a um grupo heterogêneo de condições, nas quais os reflexos cardiovasculares, geralmente atuantes para manter o controle da circulação, tornam-se temporariamente inapropriados e deletérios, em resposta a um fator desencadeante específico, no que resulta vasodilatação e/ou bradicardia, com queda da pressão 1

11 arterial e da perfusão cerebral global. 12 Ainda sobre esse mesmo tipo de síncope, Brignole 9 relata que a contribuição de cada um desses dois fatores como causa da hipotensão arterial sistêmica e hipoperfusão cerebral pode diferir consideravelmente, e os efeitos desencadeantes podem variar de paciente para paciente. 13 A síncope neuromediada envolve sempre um substrato patológico subjacente (adquirido e/ou hereditário?), mas, que se manifesta clinicamente em presença de vários fatores provocativos, atuantes isolada ou associadamente, como é o caso do estresse emocional, diminuição de volemia e postura vertical. 5,6,7 1.1 Síncope Neurocardiogênica (SNC) Também chamada vasovagal, é geralmente de natureza benigna, e não associada à cardiopatia orgânica; ela é a mais frequente dos tipos de síncope (40-45%), em crianças e adultos. 1 Mesmo sendo de natureza benigna, episódios recorrentes dessa forma de síncope diminuem a qualidade de vida, restringindo as atividades de rotina da vida diária e profissional, por causarem estresse emocional, fadiga, e mais raramente, lesões corporais devido ao impacto da queda no momento da síncope. 1 A fisiopatologia da SNC ainda é parcialmente conhecida. Quais as respostas cardiovasculares e os mecanismos reflexos que já estariam mais aceitos nesta síndrome, a partir dos trabalhos existentes na literatura? Sabe-se que ela consiste no desenvolvimento abrupto, de causa reflexa, de hipotensão arterial, decorrente da diminuição do tônus simpático sobre as arteríolas sistêmicas (territórios esplâncnico e muscular), associada a graus variáveis de bradicardia, por aumento do tônus vagal sobre o coração (nódulo sinusal e /ou nodal), e que a postura vertical e /ou estresse emocional são fatores facilitadores ou provocativos em pessoas sensíveis. 1-7 Devido à posição vertical exercer efeito facilitador na indução deste tipo de síncope, a manobra postural passiva (MPP) se constitui num método provocativo, geralmente não invasivo, ou pouco invasivo, para confirmar ou não a SNC, em pacientes com história clínica sugestiva desta síndrome. No que se refere à posição ortostática, sabe-se, que a mudança da posição horizontal para a vertical causa significativo deslocamento do volume de sangue dos vasos intratorácicos (20-30%) para os membros inferiores e o território esplâncnico. Nestas condições, ocorre redução do fluxo sistêmico (20%), e intensa ativação 2

12 reflexa dos sistemas de controle neuro-hormonais sobre o sistema cardiovascular (taquicardia sinusal e vasoconstrição arteriolar sistêmica), para manter a pressão de perfusão nos vasos arteriais ao redor dos valores médios existentes na posição horizontal. 14 Entretanto, este mesmo estresse ortostático, ao invés de causar as adaptações referidas, 14 nos pacientes com SNC fica inoperante, e propicia o aparecimento de um reflexo deletério, com respostas cardiovasculares que causam a síncope. Apesar de se conhecer quais são as vias eferentes envolvidas na SNC, os respectivos mecanismos fisiológicos envolvidos neste reflexo inapropriado, ainda são pouco conhecidos, e insatisfatórios para explicar as peculiaridades desta entidade patológica. 15 Além do mais, quando se procura identificar o mecanismo, ou mecanismos de gatilho responsáveis pelo reflexo que causariam a SNC, documenta-se uma discordância ainda maior entre diferentes grupos de pesquisa. Um dos primeiros mecanismos de gatilho aceitos foi o de que ocorreria a ativação de mecanorreceptores cardíacos conectados às fibras C, localizados no ventrículo esquerdo. 1-7 Esses receptores seriam estimulados pelo aumento do inotropismo ventricular, em resposta à estimulação simpática reflexa para o coração, particularmente, em situações em que o retorno venoso encontra-se reduzido, como na posição ortostática. 16 Entretanto, esta teoria foi perdendo força, em razão da constatação de vários achados 17 documentados na literatura, tais como: 1- pode ocorrer SNC em pacientes com transplante do coração, portanto, nos quais existe interrupção das vias nervosas aferentes e eferentes; 2- pacientes em vigência de drogas beta-bloqueadoras, sob efeito inotrópico negativo, podem apresentar a SNC; 3- e, finalmente, estudos recentes, 3 usando-se técnicas de ecocardiografia de maior acurácia, não têm documentado na SNC, após a mudança de posição horizontal para vertical, aumento do inotropismo ventricular, nos locais onde existem os mecanorreceptores ventriculares. Quanto à relação dos fatores antropométricos, ou seja, peso, altura, IMC como predisponentes ou não da SNC, os estudos são poucos e discordantes. 18,19,20 Alguns autores 18 consideram que os referidos fatores não influenciem a prevalência da SNC, enquanto outros 19 referem que a maior altura favoreça o aparecimento 3

13 desta síndrome; a redução do peso corporal e de seu índice de massa como facilitadores da SNC também têm sido relatados. 20 A grande discordância dos achados da literatura, a respeito dos mecanismos fisiológicos envolvidos na gênese da SNC, deve-se a um grande número de fatores, relacionados à natureza complexa e multifacetada da doença, e de sua evolução natural, e à diversidade de metodologia utilizada, tanto para provocar o teste postural como para selecionar e analisar as variáveis cardiovasculares de interesse. Quanto à complexidade da doença, deve-se enfatizar os seguintes aspectos: 1- inexistem modelos espontâneos e/ou que sejam provocados experimentalmente em animais para o estudo da SNC - ela apenas ocorre no homem; a história natural da doença mostra que os episódios de síncope, mesmo quando recorrentes, ocorrem geralmente agrupados, ou seja, períodos de alta frequência se alternam com os de baixa ocorrência (clusters); os episódios são muito influenciados pelo grau de estresse emocional; 1 4- a SNC não é uma entidade patológica única, e seus mecanismos provavelmente são diversos, nas diferentes faixas etárias, como crianças, adultos e idosos; 21,22 5- em muitos estudos, a comparação entre o grupo controle e o grupo designado de pacientes com síncope, não inclui pacientes com o diagnóstico verdadeiro da doença que caracteriza a SNC, mas, sim, indivíduos saudáveis, sem história clínica típica da síndrome (sem síncope espontânea), mas, que vieram a apresentá-la somente no momento da realização da MPP, e cujos mecanismos são diferentes. 23 Quanto à diversidade da metodologia empregada no estudo da SNC, existem evidências de que os mecanismos fisiológicos envolvidos nos testes provocativos possam ser diversos, quando diferentes drogas são administradas isoladamente ou conjuntamente com a MPP. 24 Por outro lado, a simples punção intravascular (para infusão de isoprenalina), por causar dor e o estresse emocional, pode aumentar a sensibilidade e diminuir a especificidade da MPP para induzir a SNC. Também são fatores críticos que influenciam a interpretação dos achados: 1- o tipo do protocolo experimental escolhido 1-7 (velocidade da mudança postural, angulação da mesa, duração na posição vertical durante a manobra e intervalos de coleta dos dados nas várias fases da MPP); 2- a natureza das variáveis a serem coletadas e analisadas; e, 3- os respectivos métodos computacionais 25,26 (algoritmos lineares e/ou não lineares) utilizados, quanto à capacidade de quantificar os padrões de 4

14 comportamento e de conduzir processamento simultâneo de várias variáveis, na busca do grau de correlação, e idealmente, das relações de causalidade entre elas. 1.2 A Manobra Postural Passiva A maioria dos estudos que procuram esclarecer os mecanismos de controle autonômicos, sobre o sistema cardiovascular, envolvidos na SNC, utilizam a MPP realizada isolada, ou associadamente a drogas (nitroglicerina, isoproterenol...). No nosso laboratório usamos apenas a MPP convencional, por ser não invasiva, não necessitar de medicações e ser de natureza fisiológica (apenas difere da mudança postural ativa, por ser passiva). A sensibilidade da MPP é ao redor de 65-70%, e a especificidade, calculada, é de 85-95%. 1,27 A referida manobra constitui-se, pois, na ferramenta mais efetiva para confirmar ou não o diagnóstico de SNC, em pacientes com história clínica compatível desta síndrome. A mesa adequada para a realização da MPP deve ser basculante (elétrica ou mecânica), e permitir uma variação de inclinação vertical rápida (10seg), de 60 a 70º e vice-versa. Ela deve ter apoio bipodal, na extremidade inferior da mesa. Faixas não-elásticas, posicionadas na altura dos joelhos, do quadril e do tórax dão sustentação ao paciente, evitando queda no caso de haver síncope. A resposta à MPP pode ser classificada em vários subgrupos. Entretanto, as classificações 28,29 têm sido diferentes, conforme as respostas encontradas nos vários grupos de pesquisa. Existe uma tendência recente de se dar pouco valor às classificações, pelo fato de que o tipo de resposta, e a sua magnitude podem se modificar em um mesmo paciente. 1 Entretanto, o nosso Laboratório adota uma classificação baseada na de VASIS 28 modificada, que tem se mostrado útil, no sentido de orientar o médico, quanto ao tipo de intolerância postural, e no caso de síncope, indicar se o componente reflexo predominante é vasodepressor, cardioinibitório ou misto. Esta classificação inclui cinco subgrupos, de acordo com as modificações pressóricas e de frequência cardíaca observadas durante a MPP, descritas na Tabela 1. 5

15 Tabela 1. Classificação das respostas positivas ao teste da MPP Ocorre uma queda inicial da PAS de Tipo 1 ou Mista magnitude maior ou igual a 40 mmhg, seguida de redução da FC e síncope; porém, a frequência ventricular não se reduz abaixo de 40 bpm, ou, quando cai abaixo de 40 bpm a sua duração é inferior a 10 segundos; geralmente, não ocorre assistolia, ou quando presente ela é menor que 3 segundos. A queda da FC atinge valores Tipo 2A ou Cardioinibitória inferiores a 40 bpm por mais de 10 Sem Assistolia segundos, porém, não ocorre pausa superior a 3 segundos; a queda de PA antecede a redução de FC e síncope. Ocorre assistolia por mais de 3 Tipo 2B ou Cardioinibitória com Assistolia segundos. A queda da PA precede ou coincide com a redução de FC, e a síncope é de instalação rápida. A redução da PA é maior ou igual a Tipo 3 ou Vasodepressora 40 mmhg e está associada ou não à variação da FC. A queda de FC, quando presente, não deve ser superior a 10%, em relação ao maior valor atingido na posição vertical, no momento da síncope. Exceção 1- Incompetência cronotrópica Não há aumento significativo da FC durante a inclinação (isto é, menor que 10% da FC pré-inclinação). Exceção 2 Síndrome da Taquicardia Postural Ortostática Aumento excessivo da FC (isto é, maior que 130 bpm) tanto no início quanto (POTS) durante toda a inclinação antes da síncope. PAS- Pressão arterial sistólica; FC- Frequência cardíaca 6

16 2. JUSTIFICATIVA Diante das várias discordâncias documentadas na literatura 1,11,13,17,25 no que se refere aos padrões de resposta das variáveis cardiovasculares induzidas pela MPP, além das relacionadas à influência da idade e das características antropométricas em pacientes com SNC, 18,19,20 a existência e disponibilidade de um Banco de Dados em nossa Instituição, com os parâmetros físicos, além da história clínica, exame físico, ECG e resultados do Tilt-Test, se constitui numa oportunidade ímpar, de realizar um estudo em pacientes com história clínica de SNC, mas, que tenham tido testes positivos ou negativos à MPP. Este estudo pode contribuir na busca de uma melhor compreensão da matéria em pauta. 7

17 3. OBJETIVOS A partir de um Banco de Dados existentes na Divisão de Cardiologia, FMRP- USP, foram selecionados os pacientes com história clínica sugestiva de SNC nos últimos oito anos, e que tivessem apresentado teste positivo ou negativo durante a MPP, a qual foi realizada utilizando-se a mesma metodologia. Os principais objetivos foram comparar nos dois grupos: 1- as respostas de frequência cardíaca e da pressão arterial sistêmica na posição horizontal e no 5º minuto na posição vertical, em 70º, durante o teste da MPP; 2- as porcentagens de sexo e idade dos pacientes em cada grupo; 3- as características antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal); e, 4- nos pacientes que apresentaram teste positivo para a SNC, correlacionar o tempo de duração do início da MPP até o surgimento da síncope, com os parâmetros idade, altura, peso e índice de massa corporal. 8

18 4. CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.1 INDIVÍDUOS ESTUDADOS Procedeu-se a uma revisão em um Banco de Dados de pacientes que realizaram a MPP, no Laboratório de Fisiologia do Exercício, Divisão de Cardiologia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo, no período de janeiro de 2004 até abril de 2012 (8 anos); constatouse que um total de 718 pacientes realizaram a MPP. Estes pacientes foram encaminhados pelos ambulatórios de cardiologia geral, arritmia, neurologia, bem como pela rede privada de saúde. Entretanto, apenas 180 pacientes, sendo 128 (71,1%) com Tilt-Test positivo e 52 (28,9%) negativo, e idades entre 10 e 78 anos, foram incluídos no presente estudo, com base nos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Dentre os critérios de exclusão que mais desqualificaram os pacientes foram: alterações eletrocardiográficas anormais e o uso de medicações que podem modificar as respostas cardiovasculares ao Tilt-Test, e facilitar ou não a sua positivação à MPP. Os critérios de inclusão foram: história clínica típica de SNC, e que a tivessem apresentado, na posição vertical ou sentada, dois ou mais episódios de síncope ou pré-síncope (com uma ou mais queixas de: escurecimento visual, tontura, sudorese, náusea, vômito, taquicardia, perda parcial ou total do controle motor...). Por outro lado, o exame físico realizado por médico, e o resultado do eletrocardiograma convencional (ECG) de 12 derivações, afastaram a ocorrência de qualquer doença, como cardiopatia estrutural, hipotensão postural, e doença neurológica, metabólica ou de outra natureza, que pudesse causar a referida sintomatologia. Os fatores de exclusão utilizados foram os seguintes: falta de dados no prontuário médico como peso ou altura, presença de comorbidades (ex. doença de Chagas, epilepsia), arritmias de vários tipos, descritas no prontuário ou no laudo de Holter (ex: fibrilação atrial, bloqueio átrio-ventricular, bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio de ramo direito, bloqueio divisional ântero-superior esquerdo, distúrbio de condução de ramo direito, ritmo juncional, taquicardia ventricular ou supraventricular, síndrome de Wolff-Parkinson-White), pacientes que realizaram a MPP para 9

19 investigação de síndrome da taquicardia postural ortostática (POTS), ou em uso de qualquer tipo de medicação. Para efeito de simplificação da apresentação dos dados numéricos de tabelas, gráficos e figuras, a MPP será, a partir deste parágrafo, até o final da monografia, designada de Tilt-Test. 4.2 O TESTE DA MANOBRA POSTURAL PASSIVA (Tilt-Test) O protocolo do Tilt-Test, de natureza não invasiva, envolveu a realização de três etapas, com o paciente na posição dorsal, para se obter a medida dos parâmetros cardiovasculares: 1- Pré Tilt inicial: nessa fase o paciente permanecia por 20 minutos na posição horizontal, em uma mesa basculante, com apoio para os pés; 2- Tilt passivo: a mesa era inclinada para a postura vertical (70 ), em menos de 10 segundos, e mantida nessa posição, por um período de até 45 minutos. Ressalte-se, que o teste podia ser interrompido imediatamente, a qualquer tempo, no caso de os pacientes apresentarem pré-síncope ou síncope. Nestas condições, procedia-se o rápido retorno da mesa para as posições horizontal ou de Trendelemburg quando necessário; Pós Tilt ou recuperação: nessa fase o paciente retornava à posição horizontal, e assim permanecia por 5 minutos, quando o teste era finalizado. Durante todas as fases do Tilt-Test, a pressão arterial foi medida, não invasivamente, obedecendo-se os seguintes intervalos: nas duas primeiras fases (pré-tilt e Tilt) a pressão foi medida de 5 em 5 minutos, e na recuperação a cada minuto. A medida da pressão arterial foi sempre realizada pelo método auscultatório, utilizando-se um esfigmomanômetro aneroide (Premium, ML176). O registro do sinal eletrocardiográfico e dos valores de frequência cardíaca, foram realizados por um polígrafo analógico (HP 7754A) e digitalizados por um sistema de conversão analógico-digital (WinDaq DI-720) acoplado a um microcomputador. Desse modo, podia-se documentar, na ocorrência de síncope, a presença de alguma das respostas positivas ao teste de inclinação passiva (mista, vasodepressora ou cardioinibitória), conforme as modificações pressóricas e de frequência cardíaca observadas durante o teste postural. 5 10

20 4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados dos pacientes referindo-se a idade, gênero e história pregressa são apresentados em valores absolutos e percentuais, e as variáveis das características antropométricas são apresentadas em média ± desvio padrão. Foi utilizado o teste-t para análise de variáveis não pareadas, na comparação entre os grupos com Tilt- Test positivo (TTP) e Tilt-Test negativo (TTN) no caso da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e frequência cardíaca (FC) na posição horizontal supina, aos 5 minutos do Tilt-Test e na fase de recuperação. Foi adotado um nível de significância de 5% (α=0,05). Associação entre o tempo de aparecimento da positivação e características antropométricas foi estabelecido pela análise do coeficiente de correlação de Pearson (r), sendo este, uma medida do poder de associação entre duas variáveis com valores entre -1 e 1. Quando apresentada uma relação positiva, é indício de que ambas as variáveis aumentam ou diminuem juntas, enquanto que uma correlação negativa indica que enquanto uma variável aumenta a outra diminui, e vice-versa. Coeficiente próximo à zero indica que não há correlação entre as variáveis. 11

21 5. RESULTADOS 5.1 CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES Preencheram os critérios de seleção 180 pacientes, divididos em dois grupos: grupo com Tilt-Test positivo (TTP), n= 128, composto por 78 mulheres (60,9% da amostra) e 50 homens (39,1%) e o grupo com Tilt-Test negativo (TTN), n= 52, formado por 34 mulheres (65,4% da amostra) e 18 homens (34,6%). Dados na Tabela 2. Tabela 2. Distribuição por gênero TTP TTN n Porcentagem n Porcentagem Homens 50 39,1% 18 34,6% Mulheres 78 60,9% 34 65,4% Total TTP Tilt-Test Positivo; TTN Tilt-Test Negativo As médias de idade no grupo TTN foram 28,3±17,4 anos e no TTP foram de 29,2± 17,4 anos. Em relação ao peso, o grupo TTN apresentou média de 64,0±16,0 Kg e o grupo TTP teve a média de 62,7±13,2 Kg. A variável estatura também não diferiu entre os grupos, tendo o grupo TTN a média de 1,64±0,08 m e o grupo TTP 1,63±0,09 m. No quesito Índice de Massa Corporal (IMC), segundo a classificação sugerida pela WHO (World Health Organization), o grupo TTN apresentou média de 23,4±4,8 Kg/m 2, enquanto o grupo TTP teve média de 23,2±3,7 Kg/m 2. Em nenhuma das variáveis houve diferença estatística entre os grupos (Tabela 3). 12

22 Tabela 3. Características dos grupos TTN TTP p valor (n=52) (n=128) Idade (anos) 28,3±17,4 29,2±17,4 0,75 Peso (Kg) 64,0±16,0 62,7±13,2 0,59 Estatura (m) 1,64±0,08 1,63±0,09 0,63 IMC (Kg/m 2) 23,4±4,8 23,2±3,7 0,72 IMC (Kg/m²) - < 18,5 abaixo do peso; 18,5-24,9 peso normal; 25-29,9 sobrepeso; 30-34,9 obesidade grau I; 35-39,9 obesidade grau II; >40 obesidade grau III. Resultados são descritos em média ± desvio padrão Diferença estatisticamente significante (p<0,05). 5.2 HISTÓRIA PREGRESSA EM RELAÇÃO AOS SINTOMAS DE SÍNCOPE E PRÉ-SÍNCOPE Na Tabela 4 pode-se visualizar a revisão da história clínica dos pacientes do grupo TTP, que motivou o pedido do Tilt-Test. Constata-se, que foram encontrados: 74 pacientes relatando pelo menos um episódio de síncope, o que representa 57,8% do total de pacientes com Tilt-Test Positivo; 6 pacientes (4,7%) relataram apenas sintomas de pré-síncope (como tontura, náusea, turvação visual, suor frio, etc...); 6 pacientes (4,7%) relataram que tiveram tanto episódios de síncope como episódios de pré-síncope; e em 42 pacientes (32,8%) não se pode obter na história informações por falta de dados no prontuário. Em contrapartida, no grupo TTN 24 pacientes (46,1% do total neste grupo) relataram pelo menos um episódio de síncope; 7 pacientes (13,4%) relataram episódios apenas com sintomas de présíncope; 3 pacientes (5,8%) possuíam história com episódios tanto de síncope como de pré-síncope; não foi possível descrever a história de 18 pacientes (34,7%) por falta de dados nos prontuários. 13

23 Tabela 4. História Pregressa Grupo TTP Grupo TTN HP n Porcentagem n Porcentagem Síncope 74 57,8% 24 46,1% Apenas pré-síncope 6 4,7% 7 13,4% Síncope e présíncope 6 4,7% 3 5,8% Sem história 42 32,8% 18 34,7% Total HP- História pregressa; n- Número de pacientes que relataram o evento; TTN- Tllt-Test negativo; TTP- Tilt-Test Positivo. Na Tabela 5 pode-se observar os dados da história clínica apresentados no grupo com TTP dividido por gênero. Neste grupo, 31 homens (62%) e 43 mulheres (55,1%) apresentaram pelo menos um episódio de síncope; 2 homens (4%) e 4 mulheres (5,1%) relataram apenas episódios com sintomas de pré-síncope; 4 homens (8%) e 2 mulheres (2,6%) relataram tanto episódios de síncope como de pré-síncope; neste grupo não haviam dados no prontuário da história clínica de 13 homens (26% do total de homens no grupo) e 29 mulheres (37,2%). Tabela 5. História Pregressa TTP Homens Mulheres HP n Porcentagem n Porcentagem Síncope 31 62% 43 55,1% Apenas présíncope 2 4% 4 5,1% Síncope e présíncope 4 8% 2 2,6% Sem história 13 26% 29 37,2% Total HP- História pregressa; n- Número de pacientes que relataram o evento, TTP- Tilt-Test Positivo. 14

24 A descrição dos sintomas apresentados pelos pacientes na história pregressa do grupo TTN é mostrado na Tabela 6, na qual o grupo foi separado por gênero. História pregressa de ao menos um episódio de síncope foi relatada por 10 homens (55,5% do total de homens) e 14 mulheres (41,1% do total de mulheres); 3 homens (16,7%) e 4 mulheres (11,8%) relataram apenas sintomas de pré-síncope; apenas 3 mulheres (8,9%) relataram tanto sintomas de pré-síncope como de síncope; por falta de dados no prontuário não foi possível detalhar a história pregressa de 5 homens (27,8% do total de homens) e 13 mulheres (38,2%). Tabela 6. História Pregressa TTN Homens Mulheres HP n Porcentagem n Porcentagem Síncope 10 55,5% 14 41,1% Apenas pré-síncope 3 16,7% 4 11,8% Síncope e pré-síncope 0 0% 3 8,9% Sem história 5 27,8% 13 38,2% Total HP- História pregressa; n- Número de pacientes que relataram o evento, TTN- Tilt-Test Negativo. 5.3 PAS, PAD e FC NA MANOBRA POSTURAL PASSIVA - FASE SUPINA Com relação aos dados de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), e frequência cardíaca (FC) na fase inicial (horizontal supina) do Tilt- Test, não houve diferença estatisticamente significante em nenhuma das variáveis entre os grupos com Tilt-Test positivo e Tilt-Test com resposta negativa. O grupo TTN teve média das 4 medidas da PAS na fase supina de 111,1±13,3 mmhg, e o grupo TTP apresentou média da PAS de 116,0±16,6 mmhg. Quanto à PAD, a média apresentada pelo grupo TTN foi 73,2±8,0 mmhg e o grupo TTP apresentou média de 74,9±11,6 mmhg. O valor da média da FC do grupo TTN foi 70,3±11,5 batimentos por minuto (bpm), sendo a média da FC do grupo TTP 68,8±11,6 bpm (Tabela 7). 15

25 Tabela 7. Manobra Postural Passiva Fase horizontal supina TTN TTP p valor PAS(mmHg) 111,1±13,3 116,0±16,6 0,06 PAD(mmHg) 73,2±8,0 74,9±11,6 0,35 FC(bpm) 70,3±11,5 68,8±11,6 0,44 PAS Pressão arterial sistólica; PAD- pressão arterial diastólica; FC- frequência cardíaca. Diferença estatisticamente significante p<0,05. Resultados são descritos em média ± desvio padrão 5.4 PAS, PAD e FC NA MANOBRA POSTURAL PASSIVA AOS 5 MINUTOS DA FASE DE INCLINAÇÃO POSTURAL Quando comparados os grupos em relação à PAS, PAD e FC aos 5 minutos da fase de inclinação do Tilt-Test, não houve diferença estatisticamente significante entre eles. No grupo com TTN, a média apresentada pela PAS foi 112,5±14,8 mmhg e média do grupo TTP foi de 115,5±17,4 mmhg. Em relação à PAD, a média do grupo TTN foi 77,2±9,8 mmhg e a do grupo TTP 78,7±13,4 mmhg. Ao comparar a FC, a média do grupo TTN foi 84,8±14,7 bpm e a do grupo TTP 86,9±17,3 bpm (Tabela 8). Tabela 8. Manobra Postural Passiva 5 minutos da fase de inclinação TTN TTP p valor PAS(mmHg) 112,5±14,8 115,5±17,4 0,27 PAD(mmHg) 77,2±9,8 78,7±13,4 0,47 FC (bpm) 84,8±14,7 86,9±17,3 0,43 PAS Pressão arterial sistólica; PAD- pressão arterial diastólica; FC- frequência cardíaca. Diferença estatisticamente significante p<0,05. Resultados são descritos em média ± desvio padrão. 5.5 CORRELAÇÕES ENTRE CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS E TEMPO DE POSITIVAÇÃO NO TILT-TEST Procedeu-se, ao estudo da relação entre tempo de aparecimento da positivação da síncope no grupo com Tilt-Test positivo com as características antropométricas e o tipo de SNC apresentada (mista, cardioinibitória ou vaso- 16

26 depressora) utilizando-se a correlação de Pearson. Os gráficos destas correlações podem ser visualizados na Figura 1 em relação a todos os indivíduos deste grupo, e em relação aos sub-grupos dos gêneros masculino e feminino, nas Figuras 2 e 3, respectivamente. Analisando-se o comportamento da dispersão dos valores individuais na Figura 2, nos gráficos de correlação entre os pares de variáveis, e os respectivos baixos valores (estatisticamente não significantes) do coeficiente de Pearson (r), concluí-se que elas não se relacionam. Ao analisar as correlações nas mulheres, na Figura 3, observou-se que há correlação linear positiva ao comparar peso e tempo de aparecimento da positivação; entretanto, apesar de estatisticamente significante (p valor 0,047), o valor do coeficiente de correlação de Pearson foi baixo (r= 0,22), intervalo de confiança de 95% (0,003 a 0,43). Não houve diferença estatisticamente significante no que diz respeito aos demais pares e variáveis. 17

27 Figura 1 Gráficos das correlações entre as características antropométricas do grupo TTP e o tempo de positivação. Não houve correlação significante em nenhuma das análises. 1- peso (Kg) x tempo de positivação (min) (r= 0,14); 2- altura (m) x tempo de positivação (min) (r= 0,006); 3- IMC (Kg/m 2 ) x tempo de positivação (min) (r= 0,17); 4- idade (anos) x tempo de positivação (min) (r= 0,04); 5- tipo de resposta x tempo de positivação (min) (r= 0,03). 18

28 Figura 2 Gráficos das correlações entre as características antropométricas dos homens do grupo TTP e o tempo de positivação. Não houve correlação significante em nenhuma das análises. 1- peso (Kg) x tempo de positivação (min) (r= 0,13); 2- altura(m) x tempo de positivação (min) (r= -0,10); 3- IMC (Kg/m 2 ) x tempo de positivação (min) (r= 0,26); 4- idade (anos) x tempo de positivação (min) (r= 0,17); 5- tipo de resposta x tempo de positivação (min) (r= -0,02). 19

29 Figura 3 Gráficos das correlações entre as características antropométricas das mulheres do grupo TTP e o tempo de positivação. Houve correlação linear positiva apenas no gráfico 1- peso (Kg) x tempo de positivação (min) (r= 0,22), *p=0,047; nos demais não houve correlação significante: 2- altura (m) x tempo de positivação (min) (r= 0,17); 3- IMC (Kg/m 2 ) x tempo de positivação (min) (r= 0,13); 4- idade (anos) x tempo de positivação (min) (r= -0,03); 5- tipo de resposta x tempo de positivação (min) (r= 0,06). *Diferença estatisticamente significante (p<0,05). 20

30 6. DISCUSSÃO A síncope neurocardiogênica, sob vários aspectos, é uma síndrome de ocorrência frequente e peculiar. 11,13 Assim, ela se mostra, dentre os vários tipos de síncopes neuromediadas, a de maior prevalência, ou seja, ao redor de 45%; e apesar de sua presença não diminuir a expectativa de vida, quando é de natureza recorrente, ela causa grande comprometimento da qualidade de vida dos pacientes, comparável a de outras doenças crônicas, como a artrite reumatóide e a angina pectoris. 1 Por outro lado, a história clínica mostra que ela cursa na escala do tempo, com um padrão que intercala episódios frequentes (clusters) com episódios ausentes ou raros. 31 Outro aspecto intrigante é o da heterogeneidade de resposta, quanto ao desencadeamento da síncope em testes provocativos realizados em laboratório usando a manobra postural passiva (Tilt-Test). Neste sentido, basta um único Tilt- Test com resultado positivo, onde o paciente tem seu diagnóstico e os devidos esclarecimentos a respeito da síndrome, para que a positivação à manobra postural passiva em exames subsequentes no mesmo paciente caiam ao redor de 10 vezes. 31 O mesmo se diga em relação ao tipo específico de SNC desencadeada (mista, cardioinibitória ou vasodepressora), quando pacientes são submetidos aos Tilt-Tests seriados; não é raro que a resposta possa passar de um tipo ao outro, e também ocorrer com diferentes tempos de duração do estresse ortostático. 1,5,17 Entretanto, um dos poucos aspectos na fisiopatologia da SNC, onde existe concordância na literatura, diz respeito ao fato de a SNC ter um componente reflexo envolvendo as vias autonômicas eferentes, que causa hipotensão arterial, em decorrência do aumento do tônus vagal, resultando em bradicardia, e/ou diminuição do tônus simpático arteriolar, com vasodilatação em vários territórios sistêmicos. 1,5,12 Em contrapartida, o mesmo não pode ser dito, no que diz respeito aos mecanismos de gatilho responsável por deflagrar o quadro sincopal. 11,13 Outro aspecto que chama a atenção nesta síndrome é que quanto mais se estuda a SNC, maior é o número de mecanismos desencadeantes (designados de mecanismos de gatilho) propostos pelos autores que se dedicam ao estudo deste tema: a maioria dos mecanismos propostos, de natureza reflexa, envolve a 21

31 estimulação de receptores periféricos e/ou centrais, mas, existem vários outros mecanismos que têm sido aventados. 13 Neste contexto, o primeiro mecanismo que foi proposto para explicar a SNC, com aceitação pela maioria dos pesquisadores atuantes na área, foi o da estimulação de mecanorreceptores ventriculares, conectados às fibras C aferentes, do sistema nervoso autonômico. Estes receptores, quando estimulados, pela diminuição do volume das câmaras cardíacas (ex: posição vertical) e/ou pelo aumento da contratilidade ventricular, esta última causada pelo aumento da estimulação simpática de origem barorreceptora, seriam capazes de dar início ao reflexo cardioinibitório e/ou vasodepressor, causando a mencionada síncope. 1-7,12. Entretanto, o referido mecanismo não tem conseguido se sustentar ao teste do tempo, em razão de que muitos estudos, com diferentes enfoques, se contrapõe a esta hipótese. 11,13 Um escrutínio mais abrangente desta matéria sugere que a SNC não seja uma entidade nosológica única. Possivelmente, diferentes mecanismos participam na gênese da SNC, e assumam maior ou menor importância, em função do sexo, idade, características antropométricas, como peso e altura, bem como, de diferenças inerentes à natureza intrínseca da modulação reflexa autonômica cardiovascular. 1,11,17 É dentro deste contexto, que se insere esta monografia, que se propõe a dar uma contribuição no sentido de realizar um estudo com dados armazenados em Banco de Dados da Divisão de Cardiologia da FMRP-USP, que resultaram da realização do Tilt-Test, em pacientes com diagnóstico inicial de SNC, baseado na história clínica, exame físico e resultado do eletrocardiograma convencional (ECG). Assim, a presente análise mostrou que a seleção rigorosa dos pacientes, embasada nos critérios acima referidos, reduziu substancialmente o número de pacientes (52 de 180) com Tilt-Test negativo (28,9%), os quais tinham história sugestiva de SNC (síncope, pré-síncope ou ambas), quando comparada com estudo anterior, realizado no mesmo Banco de Dados. 32 Naquele estudo, que abrangeu apenas 3 anos ( ), foram selecionados 273 pacientes, com exame físico, ECG e história clínica sugestiva de SNC; a incidência de casos negativos foi muito maior, correspondendo a 66,3% (181 de 273). Essa diferença deveu-se ao fato de 22

32 na presente monografia terem sido rigorosos os critérios de inclusão, exigindo-se sintomas e sinais típicos e bem caracterizados de síncope, pré-síncope ou ambos. Quanto à influência do sexo na positivação ou não ao Tilt-Test, os resultados da presente monografia confirmam a predominância de testes positivos no gênero feminino (60,9% versus 39,1%); estes achados coincidem com os achados anteriores obtidos em nosso Laboratório (65,1% versus 34,9%), bem como estudos 18,19, 20, 33 realizados por outros pesquisadores. No que se refere à idade dos pacientes estudados, o presente estudo mostrou valores médios praticamente iguais aos do estudo anterior, no grupo Tilt-Test positivo (29,2 ± 17,4 anos versus 32,5 ± 19,80 anos, respectivamente); entretanto, no grupo do Tilt-Test negativo os valores foram menores no presente estudo do que no anterior (28,3 ± 19,7 anos versus 38,4 ± 19,70, respectivamente). A razão desse último achado, também, provavelmente se deve ao fato de os fatores de exclusão no estudo de Leite, MA (2010), terem sido menos restritivos: no caso em particular, a maior idade coincide com o fato de vários pacientes apresentarem outras comorbidades nessa faixa etária, e estarem tomando vários tipos de medicações, inclusive drogas hipotensoras e anti-arrítmicas. A constatação de que, no presente estudo, os grupos Tilt-Test positivo e negativo apresentaram idades que não mostraram diferença estatisticamente significante, assim como, altura, peso, índice de massa corporal, porcentagem de sexo por grupo, e até as próprias características clinicas dos pacientes (presença ou ausência de síncope, pré-síncope e ambas), assume uma grande importância; isto porque, a comparação das demais variáveis e as suas correlações irão abranger dois grupos que se diferem, apenas, quanto à presença ou não de síncope induzida em laboratório pelo Tilt-Test. Um achado que merece destaque no presente estudo, é o de que as porcentagens de síncope, pré-síncope e o de presença de sintomas atípicos, nos grupos com respostas positiva e negativa ao Tilt-Test, terem sido semelhantes. Este achado indica que, quanto à sintomatologia apresentada os grupos não se distinguem. Estes achados, associados aos demais, que não mostraram diferenças de resposta da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica e diastólica em repouso e na fase inicial do Tilt-Test (5 minutos iniciais) em posição vertical, 23

33 sugerem que os fatores que desencadeiam a SNC devam ser muito sutis, e, dependentes de pequenas diferenças, não identificáveis, nas condições iniciais, em que se encontra o equilíbrio dinâmico da modulação autonômica do sistema cardiovascular. No contexto desta discussão é que se insere a pergunta formulada por Alboni, 11 ou seja, a SNC é realmente uma doença, ou na maioria dos casos, apenas expressão de uma inadaptação da espécie humana à posição vertical? Esta linha de pensamento explicaria, inclusive, a maior prevalência da SNC em mulheres, às quais por terem geralmente menores volumes de sangue, tamanho do coração e quantidade de massa muscular no membro inferior, comparativamente aos homens, seriam mais vulneráveis à SNC, quando em posição vertical prolongada. Finalmente, a ausência de correlação estatisticamente significante ou com baixo valor, entre o tempo do estresse vertical no Tilt-Test, necessário para o aparecimento da síncope ou pré-sincope, e as variáveis antropométricas (altura, peso e IMC) e a idade sugerem que estes parâmetros tenham pequena ou nenhuma importância como facilitadores da SNC. Estes últimos achados assumem importância, sobretudo, porque os dois grupos com Tilt-Test positivo e negativo não foram antecipadamente pareados, quanto à idade, ao sexo, às características antropométricas e às respostas cardiovasculares. 24

34 7. CONCLUSÕES As conclusões deste estudo foram as seguintes, a saber: 1- a porcentagem de Tilt-Test negativos foi menor (28,9% versus 66,3%) do que a encontrada em estudo anterior, também realizado em nosso Bando de Dados, abrangendo pacientes com história clínica sugestiva de SNC esses achados são atribuídos ao maior número dos critérios de inclusão e exclusão utilizados; 2- a SNC foi aproximadamente duas vezes mais frequente em mulheres (60,9% versus 39,1%) do que em homens; 3- os dois grupos apresentaram características semelhantes quanto à idade, características antropométricas (peso, altura e IMC), apesar de não ter havido pareamento pré-estabelecido, ou seja os grupos foram escolhidos, no Banco de Dados, apenas com base nos critérios de exclusão e inclusão; 4- a porcentagem de sintomas típicos e atípicos de síncope, pré-síncope e de ambos foram semelhantes nos grupos Tilt-Test positivo e negativo; 5- as correlações entre o tempo de duração necessário para o aparecimento da síncope na posição vertical e a idade e as características antropométricas (altura, peso, IMC), com uma única exceção, não foram estatisticamente significantes; no caso do peso a diferença foi estatisticamente significante, mas o coeficiente de correlação muito baixo (r=0,22); 6- as respostas dos parâmetros cardiovasculares ao Tilt-test, em repouso e na posição vertical, também não foram estatisticamente significantes. Resumindo, os achados sugerem que a SNC seja uma síndrome polimórfica complexa, quanto aos fatores predisponentes, e, com exceção do sexo do paciente, ela é pouco influenciada pela idade e pelas características antropométricas, como altura, peso e IMC, no que diz respeito à prevalência, e ao tempo de duração entre o início do Tilt-Test e o aparecimento da síncope. 25