Resumo. Abstract. Amostra citológica: coleta e laudo ATUALIZAÇÃO. Cytologic pattern: collection and report

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1 Cytologic pattern: collection and report ATUALIZAÇÃO Resumo As lesões intra-epiteliais escamosas do colo do útero são comprovadamente precursoras do carcinoma invasivo cervical. Sua identificação precoce é de grande importância na terapêutica e prognóstico das pacientes. Vários exames são utilizados na avaliação dessas lesões, dentre eles destaca-se o exame citológico. Portanto, recomendam-se a padronização dos métodos de coleta de amostra citológica, coloração das lâminas e liberação de laudos laboratoriais para o clínico. Este estudo tem como objetivo revisar, de acordo com a literatura atual e padronizações vigentes, os métodos mais indicados para coleta de material citológico, coloração das amostras e liberação dos laudos citopatológicos. Karine Queiroz Poletto 1 Tallyta Barros Ribeiro 2 Ana Caroline de Souza 3 Glauce Eiko Mandú de Oliveira 3 Maria Helena Azevedo Valim Santos 2 Adilson Martins Rezende 2 Wataro Nelson Ogawa 4 Palavras-chave Colo do útero/citologia Neoplasias do colo do útero Esfregaço vaginal Colposcopia Keywords Cervix Uteri/cytology Uterine Cervical Neoplasia Vaginal Smears Colposcopy Abstract Intraepithelial lesions of the uterus are precursors for invasive cervical carcinoma. The early diagnosis is of paramount importance both for therapeutic and prognosis. Several exams are used in the diagnosis of this condition, including the cytology. Therefore, it is advisable that there be a standardization of the cytologic sample collection, the preparation of plates and the laboratory recommendations to the doctor. This purpose of this study was to review the literature on the methods for collecting the cytologic sample and staining the slides as well as the guidelines for writing the cytopathologic report. 1 Departamento de Microbiologia da Fundação e Faculdade UNIRG, Núcleo de Pesquisas em Saúde Comunitária - Fundação e Faculdade UNIRG Gurupi - TO, Brasil 2 Faculdade de Enfermagem - Fundação e Faculdade UNIRG Gurupi - TO, Brasil 3 Faculdade de Medicina - Fundação e Faculdade UNIRG Gurupi - TO, Brasil 4 Departamento de Biofísica e Bioestatística da Fundação e Faculdade UNIRG, Núcleo de Pesquisas em Saúde Comunitária - Fundação e Faculdade UNIRG Gurupi - TO, Brasil 25 Femina_vol36_n1.indb 25 4/24/08 3:22:00 PM

2 Introdução A técnica da colpocitologia oncótica, iniciada na década de 40 pelos pioneiros Papanicolaou e Traut 1, 1943, constituiu grande avanço no controle do carcinoma da cérvice uterina. No início, o método foi sendo assimilado e em serviços de ginecologia adquiriu adeptos, sendo que atualmente representa uma importante forma de rastreamento e uma técnica amplamente difundida há mais de 40 anos. 2 A sua grande aceitabilidade, tanto pela população como pelos profissionais de saúde, aliada à facilidade de execução, têm permitido a redução significativa da mortalidade por câncer de colo do útero em países onde sua implementação foi ampla, principalmente nos centros mais desenvolvidos. 3 Há décadas as técnicas citológicas, histológicas e colposcópicas constituem o padrão no rastreamento do câncer cervical em países desenvolvidos. Assim, o emprego desses métodos é perfeitamente adequado à realidade brasileira, tanto pela sua sensibilidade e especificidade quanto pelo seu custo. Somente um alto investimento, portanto, na capacitação profissional em todos os níveis e também na estrutura básica irá permitir que a citologia ocupe um lugar no Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino. 4 O câncer do colo do útero tem longa fase pré-clínica e o exame de Papanicolaou deve ser repetido periodicamente, na expectativa de que as lesões precursoras que não tenham sido identificadas em um momento prévio o sejam em ocasiões subseqüentes. 5 Os dados disponíveis, em 2002, do sistema de informação sobre a mortalidade no Brasil mostram que o câncer de colo do útero foi a doença responsável por 7,1% do total de óbitos registrados em mulheres, ocupando a quarta posição. 6 Coleta de material No Brasil, desde 1988, o Ministério da Saúde (MS) segue a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), que estabelece um exame de Papanicolaou a cada três anos em mulheres com idade entre 25 e 60 anos, após dois exames consecutivos com resultados negativos no período de um ano. 7 O Ministério da Saúde adquiriu o material de coleta para exame citológico, segundo estimativa preestabelecida, de kits compostos de: espéculo descartável, um par de luvas descartáveis, uma escova cervical, uma lâmina de vidro, uma espátula de Ayre, um frasco fixador de esfregaço e uma pequena caixa para acondicionamento das lâminas após a coleta. Ficou sob a responsabilidade das secretarias de saúde dos estados a distribuição dos conjuntos para as respectivas unidades. 8 A realização de esfregaço citológico a ser analisado consiste em dupla coleta, ou seja, material endocervical e ectocervical. 8 Segundo Zeferino et al. 9, a melhor técnica de obtenção de material cérvico-vaginal deveria conter amostras celulares da zona de transformação do epitélio, ultrapassando os seus limites internos, uma vez que cerca de 90% das neoplasias do epitélio do colo uterino iniciam-se na sua zona de transformação, cujo limite interno é a junção escamocolunar. Até 1988, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propunha para o exame citológico a realização rotineira da colheita de material de fundo de saco e ectocérvice. 10 Em 1990, a Organização Pan-Americana de saúde propôs que fosse utilizado o cotonete para coletar a amostra do canal cervical, associada à amostra da ectocérvice. 11 O Ministério da Saúde do Brasil, em 1996, elaborou um projeto-piloto para o controle do câncer de colo uterino, utilizando a técnica de colheita (com amostras) da ectocérvice com a espátula de Ayre e do canal cervical, com a escova cytobrush colocadas, as duas amostras, em uma única lâmina, deixando de coletar o material do fundo de saco. 12 Com a finalidade de reduzir os artefatos hemorrágicos nos esfregaços, a técnica por escova de cytobrush estabelece rotação de da mesma (meia-volta), porém esse procedimento não é suficiente para coletar efetivamente as células endocervicais. 9 Sabe-se que a amostra do canal cervical melhora o desempenho do exame colpocitológico para o diagnóstico da lesão intra-epitelial escamosa de alto grau, uma vez que esta apresenta células endocervicais, ao passo que a amostra de fundo de saco não interfere significativamente nos percentuais de diagnóstico das lesões intra-epiteliais. 9 Vários trabalhos demonstram que a associação do uso da escova cytobrush com a espátula de Ayre tem bom desempenho no diagnóstico citológico da neoplasia de colo uterino. 13 É necessário, portanto, implementar rotineiramente a coleta de material do canal cervical para melhorar a qualidade dos esfregaços e assim reduzir os diagnósticos falso-negativos, que constituem o erro mais importante da colpocitologia. 9 As mulheres, durante o período menstrual, devem ser orientadas a retornarem para a coleta de material após o término do fluxo menstrual ou com a interrupção da perda sangüínea. Nas histerectomizadas, o material deve ser obtido do fundo de saco vaginal. 3 Após a coleta, o esfregaço deve ser posto sobre uma lâmina de vidro apropriada e a fixação realizada com solução de álcool absoluto, sem misturar éter, como sugerido por Papanicolaou 1, uma 26 Femina_vol36_n1.indb 26 4/24/08 3:22:01 PM

3 vez que o éter é uma substância extremamente volátil e inflamável. Durante o procedimento de fixação, deve-se assegurar de que o nebulizador esteja a cerca de 30 cm da lâmina porta-objeto, pois se estiver mais próximo, há o risco de eliminar as células da lâmina, de lesá-las ou de provocar artefatos de imagens que posteriormente dificultam a interpretação. Existe, por outro lado, a chance de o procedimento de fixação ser incompleto, se o nebulizador estiver mais distante. O intervalo de tempo despendido para o procedimento de fixação é de no mínimo 15 minutos. 14 Coloração das lâminas Os esfregaços devem ser corados pelo método de Papanicolaou. 14 A coloração de Shorr, complementada pela hematoxilina de Harris para corar os núcleos, proposto por Pundel no método conhecido como de Harris-Shorr 15, fornece também excelentes resultados. 14 Emissão de laudos Deve-se exigir que constem do laudo de resultado dos exames colpocitológicos a presença de células endocervicais. Quando essas células não estiverem presentes no esfregaço, recomenda-se repetir a colheita de material. Se for alto o percentual de esfregaços com ausência de células endocervicais de determinado serviço ou de um profissional, é necessário rever a técnica de colheita. 9 Em 1943, Papanicolaou 1 propôs uma classificação citológica a qual distingue cinco classes de esfregaços 14 : Classe I - negativo para células neoplásicas malignas; Classe II - células atípicas presentes, porém negativo para células neoplásicas malignas; Classe III - suspeito para células neoplásicas malignas; Classe IV - positivo, altamente sugestivo de células neoplásicas malignas; Classe V - positivo para células neoplásicas malignas. Considera-se O, material inadequado (sem classificação), como Classe 0. A denominação hiperplasia atípica e posteriormente displasia foi proposta por Reagan 16, em 1953, para descrever as atipias celulares do epitélio malpighiano ou metaplásico, menos marcadas que as do carcinoma in situ. O conceito introduzido por Reagan concernente a esses dois tipos de lesões cervicais, o carcinoma in situ e a displasia, respectivamente, permitiu correlacionar as lesões citológicas e as provenientes das histológicas. Classificação de Reagan (1953) 16 : Displasia leve Displasia moderada Displasia grave Carcinoma in situ Em 1967, Richart 17 introduziu o termo neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), cuja classificação implica que todas as lesões, qualquer que seja o grau, sejam submetidas a exame colposcópio e, eventualmente, biopsia para avaliar sua natureza e prescrever o tratamento indicado. Propõe-se, portanto, uma correlação entre a imagem microscópica e o prognóstico clínico. Classificação de Richart (1967) 17 : Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC): NIC I, NIC II, NIC III 17 Modificada em 1990 : NIC de baixo grau e NIC II de alto grau Uma nova classificação foi proposta por um grupo de especialistas reunidos em Bethesda, nos Estados Unidos, em 1988 e em As lesões foram assim classificadas 14 : Infecções Atipias não especificadas células malpighianas atípicas cujo significado não está determinado (ASCUS). Lesão intra-epitelial malpighiana de baixo grau (NIC I e displasia leve). Lesão intra-epitelial malpighiana de alto grau (NIC II e III, displasias moderadas e graves, carcinoma in situ). Carcinoma malpighiano invasivo. Atipias não especificadas células glandulares atípicas cujo significado não está determinado (AGUS). Adenocarcinomas A emissão dos laudos pelo sistema de Bethesda é a recomendada, uma vez que leva em conta os dados bibliográficos modernos e oferece mensagem clara ao clínico, na qual fica estabelecida a relação entre o resultado do exame e a terapêutica, permitindo a comparação das estatísticas em âmbito internacional, por ser um método utilizado em todo o mundo. 14 Segundo a convenção de Bethesda (1991), não devem ser emitidos os laudos das amostras consideradas insatisfatórias, que são: esfregaços pobres em células, fixação defeituosa, presença de material estranho (lubrificante, por exemplo), inflamação ou hemácias decorrentes de menstruação mascarando parcial ou totalmente as células, ausência de células endocervicais, esfregaço não representativo do local da colheita, história clínica insuficiente, outras razões. Nesses casos, novas amostras devem ser colhidas para proceder-se à análise microscópica Femina_vol36_n1.indb 27 4/24/08 3:22:01 PM

4 Revisão de esfregaços Considerações finais As amostras consideradas insatisfatórias devem ser refeitas mediante coleta de nova amostra. Todas as lâminas diagnosticadas consideradas positivas e 10% das consideradas negativas devem ser reavaliadas por profissional de nível superior, citopatologista, que desconheça o resultado anterior: estudo duplo-cego. 18 Têm sido avaliados vários métodos, com diferentes custos e eficiência, para a garantia de qualidade do diagnóstico citopatológico. O mais utilizado é a da revisão de 10% dos esfregaços negativos. 19 O fato de revisarem-se apenas 10% dos esfregaços, entretanto, parece não ter sido eficiente para reduzir a taxa de falso-negativos. 20 A rigor, mesmo que se detecte alguma discordância diagnóstica na amostra de 10%, não se revisam os 90% restantes e eventuais deficiências ou diferenças nos resultados obtidos por esses profissionais podem demorar a ser detectadas. Também tem sido utilizado o sistema automatizado para o diagnóstico citopatológico, todavia, de forma restrita, devido ao alto custo dos equipamentos e de sua operacionalização. 21 Alguns estudos têm avaliado a revisão rápida de 100% dos esfregaços negativos para a garantia de qualidade, porém esse método exige experiência e agilidade do revisor. 22 Recentemente, alguns autores têm mostrado que a revisão rápida de 100% pode reduzir a taxa de falso-negativos e substituir o método de revisão de 10% 23, entretanto, esta proposta necessita ainda de testes em diferentes serviços para verificação da concordância nos resultados. 24 Apesar da colpocitologia ser um método eficiente na redução da mortalidade por câncer de colo uterino, o seu sucesso está diretamente ligado à possibilidade de cobertura de toda a população de risco. 14 Segundo Kavanagh et al. 25, 1996, um programa de rastreamento populacional de lesões cervicais, para obter sucesso, portanto, deve procurar se alinhar com os seguintes tópicos: a) identificação da população de risco; b) sistematização que permita a adequada convocação e a reconvocação de mulheres em intervalos preestabelecidos; c) recursos adequados para a coleta, exame e o relatório do esfregaço cérvico-vaginal (inclusive com os critérios de qualidade), com tratamento e acompanhamento das mulheres com os exames alterados; d) informação e orientação da mulher para que ela conheça e compreenda o significado do programa de rastreamento; e) avaliação contínua do programa em intervalos curtos e longos; 6. Identificação clara do responsável pelo programa. Diante do exposto, de acordo com as normas vigentes na literatura, uma amostra citológica deve ser colhida pela associação do uso da escova cytobrush com a espátula de Ayre, que apresentam bom desempenho para o diagnóstico citológico da neoplasia de colo uterino. Esse material deve ser fixado com solução de álcool absoluto e corada pelo método de Papanicolaou. O laudo deve ser expresso pelo sistema de Bethesda e todas as lâminas diagnosticadas consideradas positivas e 10% das consideradas negativas devem ser reavaliadas por profissional habilitado, para que haja a garantia da qualidade do diagnóstico citopatológico. Leituras suplementares 1. Papanicolaou G, Traut HE. Diagnosis of uterine cancer by vaginal smears. New York: The Commonwealth Fund; sistemática da literatura. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27: Pinho AA, França-Junior I. Prevenção do câncer de colo do útero: um modelo teórico para analisar o acesso e a utilização do teste de Papanicolaou. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. 2003; 3 : Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de informação sobre mortalidade. Brasília; 2005 [citado 2005 Jul 3]. Disponível em: datasus.gov.br. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Consenso de periodicidade e faixa etária no exame de prevenção do câncer cérvico-uterino, Rev Bras Cancerol.1989; 35:77. Roberto Neto A, Ribalta JCL, Baracat EC. Avaliação dos métodos empregados no Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo Uterino do Ministério da Saúde. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001; 23: Motta EV, Fonseca AM, Bagnoli VR, Ramos LO, Pinotti JA. Colpocitologia em ambulatório de ginecologia preventiva. Rev Assoc Med Bras. 2001; 47: Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo Uterino. Viva Mulher. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; Martins LFL, Thuler LCS, Valente JG. Cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: uma revisão Femina_vol36_n1.indb 28 4/24/08 3:22:02 PM

5 9. Zeferino LC, Catharino JMR, Araújo MAS, Silva LCB, Vedoato SR, Tambascia J, Martinez EZ. Desempenho das Amostras do Canal Cervical e do Fundo de Saco no Diagnóstico da Neoplasia do Colo Uterino. Rev Bras Ginecol Obstet. 2000; 22: Leal EAS, Leal Jr OSL, Guimarães MH, Vitoriano MN, Nascimento TL, Costa OLN. Lesões Precursoras do Câncer de Colo em Mulheres Adolescentes e Adultas Jovens do Município de Rio Branco Acre. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003; 25: World Health Organization. Cytological screening in the control of cervical cancer: technical guidelines. Geneva: WHO; Hutchinson ML. Assessing the costs and benefits of alternative rescreening strategies. Acta Cythol. 1996; 40: Organización Panamericana de la Salud. Manual de normas y procedimientos para el control Del cáncer de cuello uterino. Washington: OPAS; (Série Paltex). 12. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer no Brasil Rio de Janeiro: INCA; Buntinx F, Brouwers M. Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears: a meta-analysis of randomised and quasirandomised studies. Br Med J. 1996; 313: Gompel C, Koss LG. Citologia ginecológica e suas bases anatomoclínicas. São Paulo: Manole; Pundel JP, Lichtfus C. Modifications de la coloration cytologique des frottis vaginaux à l hématoxyline-shorr. Gynaecologia 1957; 144: Reagan JW, Seidemann IL, Saracusa Y. Celllular morphology of carcinoma in situ and dysplasia or atypical hyperplasia of uterine cervix. Cancer 1953; 6: Tabbara SO, Sidawy MK. Evaluation of 10% rescreen of negative gynecologic smears as a quality assurance measure. Diagn Cytopathol. 1996; 14: Linder J, Zahniser D. ThinPrep Papanicolaou testing to reduce false-negative cervical cytology. Arch Pathol Lab Med. 1998; 122: Dudding N, Hewer EM, Lancucki L, Rice S. Rapid screening: a comparative study. Cytopathology. 2001; 12: Arbyn M, Schenck U. Detection of false negative Pap smears by rapid reviewing. Acta Cytol. 2000; 44: Amaral RG, Santos SHR, Catharino JMR, Silva LCB, Westin MCA, Cotta AC, et al. Revisão rápida de esfregaços cervicais como método de garantia interna de qualidade. J Bras Patol Med Lab. 2003; 39: Kavanagh AM, Santow G, Mitchell H. Consequences of current patterns of Pap smear and colposcopy use. J Med Screen. 1996; 3: Richart RM. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 1990; 75: Goiânia - GO 18 a 21 de junho de ª Jornada Goiana de Ginecologia e Obstetrícia/ II Simpósio Internacional Ginecologia e Obstetrícia de Goiás Local: Goiânia - GO Realização: SGGO Tel.: 55(62) Fax: 55(62) Femina_vol36_n1.indb 29 4/24/08 3:22:02 PM