AVALIAÇÃO DE INDICADORES DE RASTREAMENTO DO CÂNCER CERVICAL DE UM LABORATÓRIO DO ESTADO DO MARANHÃO, DE 2010 A 2012

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1 AVALIAÇÃO DE INDICADORES DE RASTREAMENTO DO CÂNCER CERVICAL DE UM LABORATÓRIO DO ESTADO DO MARANHÃO, DE 2010 A 2012 Mauricio Turkiewicz 1, Jacqueline Plewka 2, Caroline Rocha 3, Juliano Modesto 3, LABCELL CITOLOGIA DIAGNÓSTICAS LTDA Av: Paraná, nº 3056 Sala 1404 Edifício Cima Executive Center - Centro Fone: (45) CEP: Cascavel- Pr Introdução: O exame citomorfológico é o principal meio de rastreamento de câncer do colo do útero. Por isso a sua realização deve ser feita com qualidade para garantir um eficiente controle da doença. Objetivo: Avaliar os índices de qualidade dos exames citopatológicos do SUS de um laboratório no estado do Maranhão.Método: Foram analisadas informações contidas no SISCOLO, de 2010 a 2012 do laboratório analisado.resultados: Dos cinco índices de monitoramento interno calculado três apresentaram-se fora dos padrões recomendados, um deles é a percentagem de HSIL que se encontra abaixo dos resultados de países onde o sistema foi bem sucedido, os outros são as razões ASC/exames alterados e ASC/SIL que se apresentaram fora das especificações recomendadas pelo Ministério da Saúde. Conclusão: Constatou-se que três dos cincos índices de monitoramento interno de Qualidade encontra-se fora dos recomendados pelo ministério da saúde/inca. Esses indicadores sinalizam possíveis problemas nas fases pré-analítica e/ou analítica. Identifica-la e promover ações corretivas para melhorar os referidos índices e consequentemente a qualidade desses exames.

2 Sugestão Palavras-Chaves: Papanicolaou, Papilomavírus, câncer cervical, Qualicito, Exame citopatológico. Introduction : The citomorfológico examination is the primary means of tracing of cervical cancer. So their achievement must be made with quality to ensure an efficient control of the disease. Objective:Evaluate the quality indexes of the SUS a laboratory smears in the State of Maranhão.Method:Were analyzed information contained in 2010 to 2012, SISCOLO the lab analyzed.results:of the five internal monitoring indices calculated three presented themselves outside the recommended standards, one of which is the percentage of HSIL that lies below the results of countries where the system was successful, the others are the reasons ASC/exam changed and ASC/SIL who performed out of specification recommended by the Ministry of health. Conclusion: It was noted that three of the five internal Quality monitoring indices is outside the recommended by the Ministry of health/inca. These indicators signaling possible problems during pré-analítica and/or analytical. Identifies it and promote corrective actions to improve these indexes and consequently the quality of these tests. Suggestion keywords: Papanicolaou, Papillomavirus, cervical cancer, Qualicito, citopatológico. Introdução: O câncer do colo do útero quando diagnosticado precocemente apresenta um grande potencial de cura, chegando a 100%, sendo 80% dos casos tratados em nível ambulatorial (BRASIL, 2002). Essa doença geralmente apresenta lesões precursoras conhecidas como lesões intra epiteliais cervicais (PINHO ; MATOS, 2002; INCA, 2004), ou seja, é uma doença de evolução lenta, num período que varia de 10 a 20 anos. O câncer cervical é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo, e está diretamente vinculado ao grau de desenvolvimento do país, devido às

3 condições socioeconômicas, com incidência duas vezes maior em países menos desenvolvidos (INCA,2012). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é possível reduzir cerca de 60 a 90% a incidência do câncer do colo do útero quando há uma cobertura de 80% da população-alvo, sendo o exame citológico cérvico vaginal ou popularmente conhecido exame de Papanicolaou o método preconizado para rastreamento dessa patologia, devido à boa especificidade de 97% a 100%, por ser um exame de baixo custo, ser indolor e não invasivo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002; INCA, 2010). O exame citológico deve ser realizado periodicamente em qualquer mulher que já iniciou sua vida sexual, pois grande parte das mulheres que se submetem ao exame não evidenciam sinais detectáveis, embora um número expressivo dessas mulheres seja portador de alterações virais mínimas ou quadros mais graves de lesões intraepiteliais do colo do útero. As estatísticas mundiais demonstram que aproximadamente 10% das pacientes com alterações citológicas indeterminadas irão desenvolver lesões intra-epiteliais de alto grau, sendo necessário, portanto, o uso da colposcopia e de outro procedimento invasivo, no caso, o exame histopatológico (KOSS, 2006). A colposcopia, embora tenha se popularizado nas últimas décadas, apresenta algumas desvantagens práticas: só pode ser realizada por profissional médico, o que restringe seu uso em áreas mais carentes e longínquas, onde há escassez de recursos e de profissionais médicos, também não define com exatidão a natureza das lesões visualizadas ao exame. O custo elevado do aparelho e a necessidade de especialização do profissional médico limitam o seu uso em larga escala (CARTIER, 2008). No entanto, a colposcopia é capaz de selecionar o local para retirada do fragmento para exame histopatológico em cerca de 85% dos casos. Após observar essas lesões, o profissional pode retirar fragmentos da mesma para posterior estudo histopatológico, este sim, método diagnóstico definitivo (DE PALO, 2009). Dentre os fatores que poderiam influenciar na correta avaliação colposcópica, citam-se ainda: a inexperiência do examinador, excessiva rapidez no exame, presença e sobreposição de alterações virais (HPV) ou de outra natureza, como as induzidas pela gestação, infecções bacterianas, prolapso genital e após tratamento radioterápico (CARTIER, 2008). A

4 classificação do câncer e seu diagnóstico final só pode ser dado pelo exame histopatológico (BIBBO; WILBUR, 2008). Em um encontro com especialistas em patologia cervical, promovido em 1988 pelo Instituto Nacional do Câncer nos Estados Unidos, foi desenvolvido o Sistema Bethesda para o relato de diagnósticos citológicos cérvico-vaginais, sendo esta a classificação atualmente recomendada pela Academia Internacional de Citologia (SOLOMON et al., 2007). classificação do Sistema Bethesda é descritiva, sendo o diagnóstico, à semelhança do sistema da OMS, baseado na maioria das células anormais presentes, sem levar em consideração o número das mesmas. A verdadeira inovação do Sistema Bethesda consiste em considerar como LIEC de baixo grau as alterações celulares devidas ao HPV e as displasias leves (NIC I) e unificar sob o termo LIEC de alto grau as NIC II, NIC III e o carcinoma in situ (SOLOMON et al., 2007). Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) o Brasil apresentou em 2012, novos casos dessa doença, com risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres (INCA,2013). O exame de Papanicolaou a partir da década de oitenta recebeu uma série de críticas relacionadas com a alta quantidade de casos falso-negativos, sendo questionada a sua sensibilidade na prevenção e detecção precoce do câncer do colo uterino (MILLER et. al., 2006). Com essa situação de descrédito do diagnóstico citológico, e sendo o câncer cérvico vaginal uma questão de saúde pública, numerosas estratégias começaram a ser elaboradas para diminuir o impacto dessa situação, dentre elas: a introdução de novos tipos de instrumentos de coleta desse exame, como espátulas modificadas a partir do tradicional modelo de Ayre e escovas de vários desenhos, para alcançar mais eficientemente a junção escamo-colunar (JEC) devido ao tropismo do Papilomavírus humano (HPV) por essa região; além da avaliação da qualidade dos exames de Papanicolaou nas fases pré analítica, analítica, e pós analítica (PINTO et. al., 2001; HALFORD et. al., 2005; MILLER et. al., 2006).

5 No esfregaço citológico, o efeito citopático clássico sugestivo de infecção ativa por HPV corresponde ao coilócito ( koilos, em grego significa oco) morfologicamente definido como sendo, em geal, uma célula escamosa intermediária, ou superficial com evidente halo perinuclear, circuncidado por um citoplasma condensado na periferia e um núcleo pelo menos levemente discariótico (hipercromático, cromatina grosseira, contorno da carioteca irregular, cariomegalia), bastante frequente em lesões de baixo grau. Realmente, nas lesões de alto grau se torna bem menos freqüente o achado desta alteração (ARAÚJO, 2009). A variação celular e nuclear também é imprescindível no diagnóstico citológico: células malignas pleomórficas, isoladas ou agrupadas, às vezes queratinizadas ou necróticas, com formas bizarras (setas), núcleos tipicamente ativos ou alongados, fundo inflamatório, hemorrágico e necrótico são as principais caracte rísticas de um carcinoma de colo de útero invadindo tecidos adjacentes, tanto em células glandulares quanto escamosas (DE PALO, 2009). Diversos estudos têm demonstrado que os resultados citológicos falso-negativos variam de 6% a 56%, tendo como causa: pré-analítica (principalmente erros de coleta), analítica (erros de escrutíneo e interpretação dos diagnósticos) (HALFORD et. al., 2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005; PIAS, 2009). Para reduzir estas elevadas taxas de exames falsos negativos devem somar esforços de todos os profissionais envolvidos na prevenção do câncer do colo do útero. Na fase préanalítica, o preenchimento correto da ficha de requisição, dados completos da mulher, informações clínicas relevantes e a identificação correta do material são de fundamental importância para melhorar a qualidade dos exames. A coleta deve ser realizada corretamente com uma boa representatividade da ectocérvice e do canal endocervical, e a fixação imediata desse material. Na fase analítica deve ter critérios padronizados de controle interno da qualidade, desde a recepção, técnica de coloração, análise, e emissão de laudos (AMARAL et. al., 2006). No Brasil a Prevenção do Câncer do Colo do útero, foi impulsionada em 1996 pelo Programa Viva Mulher e consolidado através da Portaria GM/MS nº 3.040, de 21 de junho de Já o Planejamento de Controle de Qualidade para exames de citologia cérvico vaginal e/ou exame de Papanicolaou estão previstos desde 2001 através da Portaria Conjunta

6 SPS/SAS nº 92, de 16 de outubro do referido ano, sendo necessário que o laboratório realize o Monitoramento Interno de Qualidade (MIQ) e o Monitoramento Externo de Qualidade (MEQ). Além do MIQ e MEQ está previsto controle interno e externo de qualidade nos exames citopatológicos através da RDC ANVISA nº 302 de 13 de outubro de 2005 a qual normatiza tecnicamente para o funcionamento de um laboratório clínico, estando incluso a obrigatoriedade do controle de qualidade em todas as análises realizadas pelo laboratório. Unificando as legislações acima, em outubro de 2012 o Ministério da Saúde/INCA através da visita técnica em 2010 em todos os laboratórios de citopatologia prestadores de serviço ao Sistema Único de Saúde (SUS), identificando a ausência de registro do MIE e MIQ, estabeleceu diretrizes de trabalho através do Manual de Gestão de Qualidade para Laboratório de Citopatologia (INCA,2012). As medidas de monitoramento interno de qualidade do exame colpocitológico são extremamente importantes em programas de rastreamento, pois permitem aprimorar sua precisão, medir o erro do teste, isto é, quantificar os casos de falsos-negativos e de falsospositivos, garantindo o êxito na detecção precoce e no tratamento das lesões cervicais. Acredita-se que a baixa qualidade das amostras coletadas e a interpretação inadequada dos esfregaços citológicos (por cansaço ou inexperiência do citologista) sejam importantes causas de falhas (ROBERTO NETTO et al., 2005). Além disso, a leitura das lâminas é realizada em sua maioria por citotécnicos, sem qualquer supervisão e o controle de qualidade dos laboratórios ainda é deficiente (SOUZA et. al., 2005). Vários trabalhos científicos validam a comparação citohistológica como forma de medir a precisão da colpocitologia, comparandose os resultados citológicos com os resultados histológicos (biópsias), e vice-versa. Esse procedimento é importante na orientação da conduta terapêutica adequada a ser seguida, evitando tratamentos cirúrgicos invasivos desnecessários em casos de lesões precursoras ou de neoplasias em estágios iniciais. Em 23 de julho de 2013 o Ministério da Saúde preocupado com a Qualidade dos exames citopatológicos do SUS no Brasil, publica a Portaria nº 1504 a qual estabelece o Qualicito - Qualificação Nacional em Citopatologia na Prevenção do Câncer do Colo do

7 Útero, estabelecendo as diretrizes para o credenciamento e descredenciamento para os laboratórios citopatológicos prestadores de serviço para o SUS. O MIQ passa a ser obrigatório para todos esses estabelecimentos. Dentro do MIQ está à elaboração do Procedimento Operacional Padrão (POP), monitoramento do volume de trabalho, o qual ficou definido em 70 lâminas/dia por profissional habilitado, revisão por outro profissional habilitado de todos os exames positivos, insatisfatórios, implantação de um método revisional para as lâminas citológicas como: revisão de pelo menos 10% das análises negativas, revisão rápida de 100% dos esfregaços negativos, pré-escrutíneo rápido de todos os exames ou revisão dos esfregaços com base em critério clínicos e indicadores de qualidade (INCA,2013). Com o método de revisão estabelecido pelo laboratório o mesmo deve ser associado aos indicadores de qualidade, propostos no Manual de Gestão de Qualidade para Laboratórios de Citopatologia publicado de outubro de 2012, que são: Indicador de Positividade (IP) o qual expressa à prevalência de alterações celulares nos exames e a sensibilidade do processo do rastreamento em detectar lesões na população examinada; Percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames satisfatórios razão entre atipia de células escamosas (ASC) com o total de exames satisfatórios; Percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames alterados; Razão ASC/SIL razão ASC/ com as lesões intra-epiteliais (SIL); Percentual de exames compatíveis com lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) o verdadeiro precursor do carcinoma invasor. Diante disso, o objetivo desse trabalho foi avaliar a qualidade dos exames citopatológicos de um laboratório privado conveniado ao SUS, no Estado do Maranhão, no período de 2010 a 2012, por meio dos seus índices de qualidade do MIQ estabelecidos pelo Ministério da Saúde (MS) e INCA. Materiais e Método: Realizou-se um estudo retrospectivo quantitativo dos resultados dos exames citopatológicos do SUS em um laboratório do Estado do Maranhão, no período de 01 de

8 janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2012, no banco de dados do sistema DATASUS/SISCOLO. Nesse estudo verificou-se o percentual de exames alterados em relação ao total de exames satisfatórios, e aplicou-se os cálculos com base nos indicadores de qualidade da fase pós-analítica do MIQ, cujas variáveis selecionadas seguem descritas em suas respectivas fórmulas: 1- Índice de Positividade (IP) - O índice de positividade demonstra a prevalência das alterações celulares nos exames, no qual se pode analisar a sensibilidade do processo do rastreamento em detectar lesões na população examinada. As alterações celulares podem ser classificadas como: ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico; ASC-H: células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão de alto grau; AG-SOE: células glandulares atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico; AG-NOE: células glandulares atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intraepitelial e alto grau; LSIL: lesão intraepitelial de baixo grau; HSIL: lesão intraepitelial de alto grau; lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão; carcinoma epidermoíde invasor; AIS: adenocarcinoma in situ;e Adenocarcinoma invasor. Fórmula: Nº de exames alterados em determinado local e ano x 100 Total de exames satisfatórios 2-Percentual de exames compatíveis com ASC entre os exames satisfatórios - o termo atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS) foi introduzido, em 1988, pelo Sistema Bethesda de normatização para diagnóstico citológico cervicovaginal. Essa categoria foi reclassificada em 2001 em ASC-US e ASC-H. Fórmula: Nº de exames com ASC-US e ASC-H x 100 Total de exames satisfatórios

9 3-Percentual de ASC entre os exames alterados deve ser analisado juntamente com o (IP), pois esse índice pode parecer adequado, mas pode conter um resultado elevado de atípias compatíveis com ASC. Fórmula: Nº de exames com ASC-US e ASC-H x 100 Total de exames alterados 4-Razão ASC/SIL- essa razão permite identificar dificuldade técnica para a identificação das alterações que são consideradas LSIL e HSIL. O diagnóstico compatível com ASC é mais variável e menos reprodutível do que o diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de baixo e alto grau. Isso quer dizer que a concordância entre os avaliadores tende a ser maior para SIL do que para ASC. Fórmula: Nº de exames compatíveis com ASC-US e ASC-H Nº de exames com LSIL e HSIL 5- Percentual de exames compatíveis com HSIL- por ser considerada precursora do câncer de colo de útero, a identificação deste tipo de lesão é um dos objetivos primordiais da prevenção secundária deste tipo de câncer. Fórmula: N de exames HSIL x 100 Total de exames satisfatórios Resultados: O laboratório analisado do Estado do Maranhão realizou no âmbito do SUS exames satisfatórios no período de janeiro de 2010 à dezembro de 2012, neste período observou-se 642 exames alterados (quadro 1), a soma do percentual de ASC-US e do ASC-H (4,4%), encontram-se dentro dos limites máximos recomendados pelo MS/INCA, 4% a 5% enquanto que a percentagem de HSIL encontra-se abaixo do percentual observado em países com rastreamento bem sucedido.

10 Alterações celulares atípicas e lesões pré malignas Nº de Exames Alterados Percentagem em relação aos exames satisfatórios ASC-US: 445 3,6 % ASC-H 97 0,80 % LSIL 52 0,43 % HSIL 48 0,39 % QUADRO 1 Percentual de exames alterados em relação ao total de exames satisfatórios Nota: Total de exames satisfatórios: Indicadores de qualidade do MIQ Índices Índice de positividade (IP) 5,31 % Razão ASC/exames satisfatórios 4,48% Razão ASC/exames alterados 84,42% Razão entre ASC/SIL 5,42% Razão de exames compatíveis com HSIL 0,39% Quadro 2 Resultados dos indicadores de qualidade da fase pós-analítica do MIQ O quadro 2 apresenta os indicadores do monitoramento interno de qualidade (MIQ), conforme demonstrado o resultando do Índice de Positividade foi 5,31%, portanto dentro do recomendado para laboratórios prestadores de serviços para o SUS. Não foi encontrado nenhum tipo de alteração de epitélio glandular neste período. Em relação à razão ASC/exames

11 satisfatórios a mesma encontra-se dentro do recomendado pelo MS/INCA (4% a 5%), enquanto que as razões ASC/exames alterados e ASC/SIL apresentam-se fora do recomendado, 53 % e menor que 3%, respectivamente, e em relação ao resultado dos exames compatíveis com HSIL (0,39%) o mesmo encontra-se abaixo dos índices de países com rastreamentos bem sucedidos, onde observou-se uma diminuição das taxas de incidência de câncer cérvico uterino. Discussão O Índice de Positividade verificado nesse laboratório foi 5,31%. Esse índice encontrase dentro dos valores esperado e recomendado pelo MS/INCA que é de 3% a 10% para laboratórios conveniados ao SUS, segundo a Portaria MS 1504 de 23 de julho de 2013 classificados como laboratório tipo I, ou seja, laboratórios públicos e privados que prestam serviço de citopatologia ao SUS. Já a razão de ASC (atipia de células escamosas) com os exames satisfatórios (4,48%) encontra-se no limite máximo recomendado sendo de 4% a 5% (IARC, 2005). A interpretação de ASC pode demonstrar uma ambiguidade citológica, pois as alterações celulares avaliadas são mais evidentes que reatividade celular, porém com critérios citomorfológicos não conclusivos qualitativamente e quantitativamente de uma lesão intra epitelial (INCA, 2012). Um percentual elevado de ASC em um laboratório de citopatologia sugere problemas na fase pré- analítica e/ou na análise laboratorial (fase analítica), portanto quando esse índice apresenta-se elevado deve-se investigar a sua causa e aplicar correções para minimizar esse aumento, pois o mesmo pode comprometer o resultado de três dos cinco índices de qualidade do MIQ de um laboratório de citopatologia. Diante disso o laboratório em estudo apresentou a percentagem de ASC com os exames alterados (84,42%), e a razão entre ASC/SIL (5,42%) acima do recomendado pelo MS/INCA sendo 53% (somatório 46% para ASC-US e 7% para ASC-H) e inferior a 3% respectivamente (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010).

12 O índice de lesão precursoras do carcinoma invasivo nesse trabalho encontra-se baixo (0,39%) quando comparamos com países como os Estados Unidos (0,5%) em que tem um rastreamento do câncer do colo do útero bem sucedido, resultando em uma diminuição das taxas de incidência e mortalidade desse câncer (EVERSOLE, 2010). Se aplicarmos uma correlação desses índices esse laboratório não está identificando 22% das lesões verdadeiras precursoras desse câncer quando comparado ao USA. Isso sem falarmos em grau de desenvolvimento desses dois países, suas condições socioeconômicas, bem como com o grau de abrangência do público alvo para prevenção desse tipo de câncer. No trabalho de Bortolon et al.,2012, o índice de lesão precursoras do carcinoma invasivo calculado pelo valor médio de todos as Unidade Federativas do Brasil foi de 0,3%, portanto valor próximo ao observado no laboratório desse estudo. Países com cobertura superior a 50% do exame citopatológico realizado a cada três a cinco anos apresentam taxas inferiores a três mortes por 100 mil mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa é igual ou menor que duas mortes por 100 mil mulheres por ano (ANTTILA et al, 2011; ARBYN et al, 2010a). O Brasil, segundo o INCA, em 2012 teve como risco estimado 17 novos casos de câncer do colo do útero a cada 100 mil mulheres (INCA,2013). É preciso investir no controle de qualidade tanto na fase pré analítica, verificando a adequação da coleta, da fixação e do transporte das amostras até chegarem ao laboratório bem com na fase analítica, na melhoria da habilidade profissional pelo baixo desempenho profissional. Sendo a citologia um método subjetivo, a necessidade de implantação de estratégias de controle interno de qualidade para que haja um aumento na identificação de lesões precursoras do câncer do colo do útero sem haver o aumento do ASC na mesma proporção, processos de educação continuada dos profissionais, avaliação periódica dos índices de qualidade para o MIQ, revisão de todos os exames alterados por mais de um profissional, discussão de casos discordantes.

13 Aplicabilidade da Portaria MS nº 1504 de 23 de julho de 2013 com a implantação pelo Gestor de Saúde no Estado do MA, dos laboratórios tipo II ou Unidades de Monitoramento Externo de qualidade para assim ajudar na acuraria e na qualidade dos exames citopatológicos do SUS. Conclusão: Concluímos que dos cinco índices de qualidade avaliados nesse estudo, três apresentam-se fora do recomendado pelo MS/INCA, portanto a avaliação desses índices sugere a esse laboratório uma reavaliação do seu monitoramento interno de qualidade, o qual pode ser obtido pela implantação de um processo de educação continuada permanente a todos os profissionais envolvidos em todas as etapas da execução desse exame, bem como a revisão por outro profissional habilitado de todos os exames positivos, insatisfatórios e a implantação de um método revisional para as lâminas citológicas. Revisão Bibliográfica: Amaral R.G. et. al.fatores que podem comprometer a qualidade dos exames citopatológicos no rastreamento do câncer do colo do útero, RBAC, vol. 38(1): 3-6, Anttila A et. al. Cervical cancer patterns with automation-assisted and conventional cytological screening: a randomized study. Int J Cancer. 2011; 128(5): ARAÚJO, Samuel Régis. Citologia e Histopatologia Básicas do Colo Uterino para Ginecologistas. 3ª ed. Curitiba,VP Editora, ARBYN, M. et. al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second editionsummary document. Ann Oncol. 2010; 21(3): Arcuri R.A. et. al. Controle interno da qualidade em citopatologia ginecológica: um estudo de casos. J Bras Patol Med Lab. 2002, 38:

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