o MODELO PREVIDÊNCIÁRIO DA SAÚDE NEWTON MOREIRA E SILVA FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRACÃO PÚBLICA

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1 FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRACÃO PÚBLICA, CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA o MODELO PREVIDÊNCIÁRIO DA SAÚDE MONOGRAFIA APRESENTADA A ESCOLA BRASILEIRA DE ADMI~ISTRAÇÃO PÚ BLI CA PARA A OBTENÇAO_DO RAU DE MESTRE Et~ ADMI N I STRAÇAO PUBLI CA I, NEWTON MOREIRA E SILVA RIO DE JANEIRO~ 12/12/84

2 FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA o MODELO PREVIDÊNCIÁRIO DA SAÚDE MONOGRAFIA DE MESTRADO APRESENTADA POR NEWTON MOREIRA E SILVA E APROVADA EM 12/12/84 PELA COMISSÃO JULGADORA 4 FERNANDO ANTONIO REZENDE DA SILVA ~~* BIANOR SCELZA CAVALCANTI _IVa,)d_ PAULO Ro~O DE MENDONÇA MOTTA

3 ~5 4 S U / 1" R I O I INTRODUÇÃO I I EVOLUÇÃO DO MODELO PREVIDENCIJ\RIO DE SI\ODE 2.1 Introdução 2.2 1\ Previdênci.a Socitll Brasilei.ra - Síntese Histórica 2.3 1\s~;is tênci(1 H(~(Uca nll previ.dência Social 2.4 o Sistema Nacional de SRGde I I I ANJ\LISE DO MODELO DE SAODE 3.1 o Quadro Geral 3.2 O Prevsaúde IV CONSIDERAÇOES FINAIS: PREVSAODE V CRIAÇ~O DO CONASP 5.1 Plano de Orientação de 1\ssistência à Saúde 5.2 o Hodelo 1\tual ue Prestação de Serviços de Saúde, no Âmbito de Previdência Social

4 5.3 Distorções e Implicações do Modelo Atual 5.4 Uma Proposta de Rcorientaç5o da AssistGncia fi SaGde Previd~nci5ria 5.5 Proposições Gerais 5.6 p,- "'[' roposlçocs ESpCCl :lcas. 5.7 EstratGuia de Implemcntilç50 do Plano do CONASP 5.8 Considerações Relevantes 5.9 A Primeira Tentativa do CONASP em Curitiba 5.10 Funcionamento do Modelo 5.11 Disfunciona1idnde do Modelo 5.12 Conc1us~o dos M~dicos e da previdgncia Social 5.13 Considerações Finais

5 o MOOr.r.O pnevidi~ncij\rio DB Sl\ÚDE I - INTRODUÇlí.O "O modelo de sagdo hrasileiro 6 ca6tico, elitista, corru2 tor", conforme tem afirmado Carlos Gentile de Melo (1) em livros, ar tigos e infimeras palestras, confcr~~cias c entrevistas de norte a sul do puis. Na turulmcn te, essa. afirmução se reporta. c1;~re lamente ao modelo previdenci~rlo de s~gc1e, se assim podemos chamar, que repr~ sentu a base do sistema de sagde brasileiro. (2) levur a concluir elo l\t~ onje isto constitui uma verdade ~ o que longo dest.e trub.:llho. pretendemos De fa to, quulqucr observcldor, sem neccssarj umr'li le ser téc nico, 6 forçado a 2dmitir que u ag$lst~ncia m&di.ca da previd0ncia 52 ciul, ou o selar sctúdc como um todo, ali'avessa um perrado critico. Não UpCl1.J.S no que respeita.js éj.ções assistenciais e sua inac1equilção ';S l1('c(:'~~füdêl.d(:-s rectis da popul<jção, mas a. té no tocéj.n le.j. irrilcionillidade na uplicuçi:lo dos recursos ou mesi:lo à s Lmples ciência destes para a manutenção dos serviços nos moldes éltucüs. insu[ i ja-se Ct crise rlr; céd xa qu'-" envolve é:l previdênci,u e que tem ocupado os altos esca16es do Caverno em busca de uma Goluç50, scrvi.ndo uindn cl (~'" t. t ~L' 1" t',. t' t '1 (3) " \ rra -o a Uffié:l V.1. r -ua. cr ].::;e PO,], "1.CO- H1S -1. "UC.lona no pais e (.le tema central do not.ici5rj.0 da impr0nsa. ESSé:l crise, 6 hem verdade, n~o decorre, oxcluslvjmcntc, dos mal.es do setor ossistcncial d~ pr~ vidência, sen~o de deficiêl1':,:üts <ldrninistrativas e técnicé:lf.; em toc1c. 1 o modelo previdcnci &rio LrLl.~;jlcj ro, scjo do lado du receita, seja lodo das desdc!jél~;. Ve do (1) Célrlos Genlilc de Melo é sanitarista e médico do I Nl\MPS, cx-l\~ scssor do Minist6rio dn SaGde (FSESP) e dq planejamento (IPEl\) e autor ele!~;:111dc c i\ss:l~:; LêncJ a l\\c,d lca no Brasil, cch tado pcüo CEIJES. (2) Denominamos sistema apenas por simplj.ficuç50 scm5ntica, e nao pala ordenaç~o cs ta iney-ü; te. lõgica dos recursos assistenciais do país, pois

6 - 2 - Na verdade somos daqueles que admitem a necessidade de re pensar-se todo o modelo p~.-evillenci5.rio do pàís, para ajustá-lo à no va realidade que vivelnos, escoim5-10 de prestaç6es pecuniárias incon gnlc'ntes (v.g. i1.poscnté1doria por tempo de serviço e abono de penn~ ngncia em serviço, auxil.io nati1.1idade e pc~rtica de planejamento fa miliar que se esboça) e reorganizá-lo estruturalmente (4). l\liás,as mudanças necess5rias deveriam ser ~onduzi,déls com ~nfase em instrumen t ' t' t-' 1 ]'-t' socl'al (5) os mélls preven lvos que compensa'orlos cc PO,l lca _ re duzindo-se a previdgncia social a um papel residual de amparp la:, even tuaji.cl.1c1\::,s socli.l i5 que nilo puc1es~)cm ser evi tadas (velhice "i~ validez, morte), ou que n50 estivessem ainda alcançadas pelos instr~ mentos da política econômica, tornada este como meio de resolver atenuar os problemas sociais e de promover o hem-estar da sociedade. Mas isto, se bem que possa at6 ser considerado nélo constitui o objeto central deste trabalho, que tem âmbito mais singej,o e menos especulativo. ou ut6pico, bell\ l/~iro. Voltemos, pois, ao modelo previdenci5rio de sagde ' brasi Faremos neste ensaio uma breve abordagem hist6rico-evolu tiva da assistgncla m6dica na previd6ncia social, a p~rtir do hitll<ll mélrc2 rcprcs~ntac1o pela Lei Eloy Chaves, de 1923 (6). l\nali saremos, ent~o, a fase atual dessa assist~ncia no contexto geral das ações ele salide I c as pcrsp0ctivz.ls qne se anl:evêm. O l'revsl\úde I ao que l:uc10 inl1ica morto em sou nascedouro, mrreccra - grande ~ostaquencs sa 311 ;i.lise I por S(~ ter C0l15 ti tutdo, em nosso entender I o mé:t1. s imp0e. ton le c10cumen to no ccjmpo da sagc1e em nosso país. vale l'ri.lt1~;crc;v,~r descle logo, p.j.ra se ter uma vis~o geral da problem5tica assistencial brusilcira, o seguinte trecho da JUSTI FICl\TJVl\ apresen tada na VERSÃO P RELIHINi'\R DO l\nteproje,!'q 00 PREV!)l\On:;; (3) Caris ti tui fi inill da er lse a domi ss2io do General Colberi do Couto c Silva di") Chefia do Cabi.nele C.Lvil da Presidência t1a República, atribuída a divcrg6ncias na soluç~o da crise da previdgncia. (4) l\ssim tamb6m admitem conceituados t6cnicos do setor. Veja-se,por exemplo, Marcos de Carvalho Candou, "Déficit ou descalabro?",jor, nal do'brasil,

7 - 3 - DE U'l'ITJIZ.i\ÇJ\O I~ESERVl\Dl\, editl1da em 7 de julho de 1980 (7): "1\ situé1ç30 de saúje no ~ P.:1l.S e unanimenle considerada insatisf.:1tória. 1\ melhoria dos inrjlc.::tc1orcs de mortalidaje e lenta e n50 se manifesta em tod~s as regi6es e estratos 50 ciais; QS pnrcclas mais pobres da populaç~o no NE tinham, em 1970, uma esperança de vida ao nascer 27 anos menor que a P2 pulaç~o com renda fnmiliar dcimn de 5 sa15rios minimos na re giilo sul c, apro.x:imnc1.:1l11cnlt' I :L<Junl 2t mécua do nra~il em \ mortalidade evit5vel - com os recursos e a tecnologia dis poníveis hoje no País - é de cerca ele 30'6 da mortalidade g9. ral e 60% da mortalidade infantil, equivalente a, aproximad~ mente, 330 mil mortes em geral e a 220 mil mortes de infantes cada ano. Permnnccem as altas incidências de enferrnic1ndesevi t5veis ou redu~iveis, express~o de condiç6es de vida.:tc1vcr sab, enquanto aumcntn a import5ncin das doenças degenerativas e os prcblemas 0erados pela atividade econ6mica e o meio cial. O extraordin5rj.o crescimento econ6mico do PaIs n50 expressou em melhor ia equi valen te d.::ts condiç6cs de so.lide I sar do crescente esforço - so se ap9. em tormos de recursos financeiros, que a socied~de vem fnzendo no Setor. O gasto da Prevj.dancia So~ial em sagde aumpl,tou cinco vezes, om termos reais, nos Gl ~ timos 12 zmos e embora o aumen to da. prestação ele SCJ:V].ço::: me dicos (dn ordem de 200'(;) n~o se observil. clev2ç';3o dos n.í.\'e:i.s de sagde e a insatisfilç50 soci~l com o atendimento parece numen tar".(8). ;. ~odificaç50 Por qug essa rcalioade? O que fazer para modific5-1a? Ser~ possível? a (5) Ver Pedro Demo, Desenvol viln(~n to e Poli tica Social no Brasil -, Ed. Universidade de Drusilia (6) Tem c::::sc nollle o Dccrclo Leyls1ntivo nq 1.G82, de 21 de janeiro de 1923, em homena.g('.!m ao autor elo respectivo projeto (ver D.l.vul - gtlçao n9 15, de 19G5, da Divisão de Divulgação e In tercârnbio do Departamento Nnciona1 d;:t previdência Socinl do Mi.nistério Trabalho c Previd6nc.Ln Social) do i.

8 - 4 - Sem pretender responder enfl1t.i.cnmcnte neste ponto a essas pcrguntns, l:uis ü;to ser5 L:u:cf<:t do 11I1ali~;ta d0stc triloalho, gostl1 ria desde logo de lamentar, n50 obstante, o fato de que o quadro sistencial brasileiro n50 difere muito do existente na milioria ~ ( i) ) palses do globo. as dos II - EVOLUÇÃO DO MODELO PREVIDENCIJ\l'IO DE SAÚDE EVlclcn temen te, nao podemos dissociar a abordagem evq lutlva do modelo previdencizlrill de sulide da história do todo de que esse modelo faz parte, ou seja, da história da própria previd~ncia social brasileira. Isto porque ~ atrav6s dos fatos relacionados com il or 1gem c o descnvol v ime~n to da previdência social entre nós que se pode melhor entender, por exemplo, porque a sagde constitui hoje urna rl~s prcocup<:tçges b5~jcas d~ prcvid6ncia social, ou do MinistGrio da Previdência e Assistência Social, e nilo apenas da área institucional especifica da sagde, ou do Ministfrio da SaGde. E tamb~m porque as açges de sagde s~o preponderantemente curativas e n~o preventivas,i~ plicando custos sociais de beneficios exl:remarnente discutiveis. E. ainda porque as aç6es de s~gje est50 a cargo em maior escala de em presas mgdicas, de car5ter lucriltivo, mantendo-se sobre a sociedade o onus da operaç5o parcial e prec5ria da rede oficial e beneficente. De qll.:tj.cjucr modo, não cabe alongar u descrição his t6rica da prcvidgncla social, pois o foco deste trabal.ho 6 a te representada pela sagde. subpa~ A previ_c1gncia social brnsileira - síntese hi.stórica cial Cumpre logo de início conceituar a previdancia so (7) A ci t<j.ç;;o e tran~.;cri.ç3o (1(llli têm obj e ti vo moramon te acadômico e não pressup6em quebra de reserva. e bem 'verdade que esse do cumen to rcscrv<j.do é do conhecimcn to quase,geral dos técnicos e an<j.listas do setor. (8) Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde - PHEVSl\ODE - Mi nist6rio da S<J.Gdc, Ministério da Previdência e Assistência So cial, Hinist:érjo do Interior, Secretaria de Planejamento da Pre sidência d<j. República - JULIlO/1980.

9 - 5 - brasileira como um misto de seguro social e medidõs assistenciais,cu~ tecj.do por contribuições compulsórias dos ser,rurados c das empresus com pé:n ticipuç~o do Es téldo ~ (lo) Mui tos procuram remontar sucj. oric;em u criação, em 1917, da Caixa de Aposentadorias e Pensões dos Oper~ rios da CascJ. da Moed~, enquanto outros estudiosos situam esse marco na Lei de 1919 que instituiu a indenizaç~o compulsória, por conta da empresa, para os danos de acidente,do trabalho. (11) Mas e a chamada Lei Eloy Chaves, (12) que determinou a criaçqo de Caixas de Aposcnt~ darias e Pens~es nas empresas de Estrada de Ferro, a considerada pr! meira lei brasileira de previd~ncia social, conforme, ali s, consign! do!la Regullll11en to elo ne~rjjllc de Previdência Soe ial aprovado pelo Decre to Federal n de (13) r. in tcressijn te des tac.j.r que n Lei Elo)' Chaves dava proeminência à concess3o dos "socorros médicos" e "medicamentos", discriminá-los, /10 elenco das prestaç~cs previstas: antes mesmo dos benefícios pecunidrios, como a refletir a preocupação j 5. existen te com a responsabilidllde da prcvid&ncia social. pela sagde individual dos in tegrantes da coletivjdade nmparada.(11) A partir de 1926 o regime da Lei Eloy Chaven passou a ser estendljo a portu5rios, marltimos, minerildores, aeroviãrios e pregados em serviços pgblicos em geral, mediante Caixas próprias que iam sendo criadas parél cada ompre sa. (ls) Diante dos inconvenientes a9. m.lil1stratlvos (~ atuaricjl.s revelados por essas pequenas Caixas, enquc:1~ to grandes contingentes de trahalhéldores p~rmanec:i.am Õ. margem da pro toç~o previjenci5ria, o Covern~ passou a criar, na d5cadc:1 de 30, os.,'. d d. - (16) C. granucs Instltutos e Aposenta orlas Q Pensoes. E as pequenas.:11 xas, que em 193G chegaram él atingir o ngmcro Je 183, passaram a ser unific.:1das. Em 19S1 j5 est':l.'lam reduzidas a apena!.:; 35, e em 195~ fo ram unificadas em uma Gnicn grande CcJixa, tamb6m de âmbito nacional e ao em (9 ) Ivan 11lich, A Exproprjaç~o da SaGdc, teira. a 3. óci., Editora Nova Fron (10) Celso D~rroso Leite - A Proteç~o Social no Brasil - Ed. LTr. (11) Op. cito (12) Ver nota de rodapé n? 6.

10 como o!:j InoUtuto!J. (17) Chc(JZtvurno~.;, - G - ent.::ío, a seis grandes org.:1niz.:\. çocs gestortls dcl previdência socilll urbantl, todas de abrangência n~ ciontll. Mas aforcl essas instituições do denominado sistema scrtll de previdahcia social, j5 h.:1vicl sido criado em ]926 o tuto de PrevidênciCl dos Funcion5rios rgblicos Civis da Uni~o, Insti teriormentc intitulado Instituto de Previdência e Assistência dos (18 ) Servidores do Estndo (Decreto-lei n9 28, de ). po~ A Lei Org.:inica da Previdência Social (Lei n , de ) inaugurou nova fase na previdência social brasileira. Ampliou a cobcrturtl previdenciária urbana, uniformizou os de prestações, o sistema de custeio e a estrutura planos administrativa das instituiç6cs gcsloras, criando as condições b&sicns para a uni f :lc.:1çtlo. - llls. t ltuclonn... 1 (OS 1 orgilos - - d o SlS'cma 't gcra. 1. ( 19) 1:' ~ a 2 d.c J~ ' neiro de 1967 instalava-~c o IIlstltuto Nacional de Previdêncj.a So cilli - INPS, cr.i.i 1 do pelo Dl~cr('l'o-lei. n9 72, de , única en tidllde gesto~a do sistema em qucst50. (20) Tan~Gm 0m 1967 o seguro de acidentes do f 01 ' ln'egra. t d o na. 1~", 1 (21) 19(jQ f ' prev~(cncla socla e em. )J '01 trab,:üho in!:jtituido Llm Pl u --'no Ba"s.l'.(cO _ (E"S 1 I'.::J.n;:[( 1 o a ~ coocr t t,ur::l pr('vl(.r:nc~larj.~l ' 1,, d () L.r:alJaJ.ha (22 ) dor rural.. Ess(~ plano foi gr~dativamr:nte amrli~do at6 que, CII. 1971, foi institllicl0 o Progr.Jma de l\.ss.i.stência ao RurLll (PRO-RUnJ\L), gorido pelo FUJlc10 de l\s~:lstência Hural (FUNf<URAL) (23) Truba]hador ao Trabalhador "Ent.rc os acontecimentos m<1l"ci.lntes na evolução c1d previdgncin social brasi 1eira, assu1l1o des lévlue a criação I em 197,1, de um Minist&rio pr6pri.o para o selor - o Mini.st~rio da previdgn ela c l\~sisl:êncla Soc.i.al (MPl\S)-, como a refletir a. ê:nfase atribui da pelo 11 Plano Nacional de Desenvolvimento 5 5rea socia.l a, gunc10 o próprio Governo ela época, o alto grau de prioridade da m <;,_ns~o u _ <':OC1' u_ "1 C 1 o proccs::;o d e (cscnvo 1 1' Vl.men'o t nnc.lona '1". (24) Nova refo.lillij institucional ocorreu,em 1978,coma im se di (13) Esse RCf)ul<.lmento r1ctermina, em seu ar.tigo 445, que "O DIl\ da Previdência S0cial scrâ comemorlldo a 2~ de jancj.ro, data da Lei Eloy Chaves (.. ), primeira lei brasileira de cia social." previdg~ (14) Ver artigo 99, inciso 19 c 29, da Lei Eloy Chaves (nota ~o roc1ilp6 n9 G).

11 - 7 - pl:ll\t.:\(~<ío do Sl!)t(~mi1 Nacional uc PrevJ.rlêncL.1 c l\ssistôncia SINP1\S. (25) O Il'l\SE c o FUNRUR1\L foram extintos, sendo criados Instituto Nélcion.:tl de l\ssist<3nci.:t Médica da Previdência Social Social INl\NPS e o Institut::::> dq l\c1ministração Financeira da Previdência c l\ssist~ncia Social - Il\Pl\S. l\s entidades gestoras foram, assim, org~ nizejdos por funç?i.o e o SINPl\S pélssou a cor':.ar com cinco os instituições de funções finalísticéls: INl\MPS (assist~ncii1 médica), INPS (bcnefí, cios), ll\pl\s (administraç~o financeira), LB1\ (assist~ncia soci~l) e FUNl\DEM (assist~ncia cducativej ao menor carente). Integram ainda o SINPl\S duas entidades com fun~ões de suporte operacional: CEME (med! caltlc' 11 LOS) e Di\1'l\PREV (processamento de dados). Verifica-se, pois, que o sistema previdenciário bras! leiro partiu da cobcrturn dos ferrovi5rios, por empresa empregadora, passou a cobrir os trubalhac10res dos serviços ptüjlicos em geral, pliou-se aos maritimos, Lallc5rios, comerciários, ind~stri5rjos e tra balhadores em transportes e cargas, em fimbito nacional, abrangeu aut6nomos e os contrijjulntes individuais intitulados genericamente em pregadores e, mais recentemente, as empregadns domésticas c um os trabalha ebrcs rurais, alé ':ÜCdJ1<ç:dr 0~3 iclo!:;os c invúlidos e os calcgori~ac1os como carentes n30 contribuintes do sislcrn;'1. Permanecem de fora ap~ nas 0S congressistas e militares, que contam com sistemas pr5prios, e os servidores dos Estados e MunicIpios que possuam regimes prev.i.dcn ci5rios especificos. Mesmo assim, diante da diminuta parcela da p~ pulaç50 brasileira c0bertn pelos sistemas especiais e da integraç50 que vem ocorrendo on tre o s i.s I:L~JlI.J. geral C' C'sses sis lemas, part.:icul~e mente no que respeita a prestaç30 de serviços m6dicos, pode-se cluir que, na verdade, a llnivorsalizaç5o previdcnciãria em nosso pais jfi constitui uma virtual realidade. con (15) Celso Barroso Leite - 1\ proteç~o Social no Brasil, Ed. LTr. (1 G ) Op. c i t (17) Op. cito (18) Op. cito (19) Rcinhold Stephanes, l\ Previdência Social Urbana e o INPS, cem ferênci<l na Escola Superior de Guerra, setembro de (20) Op. clt.

12 - 8 - NZio pro tendelllos ufirlllé1r com Isso liue a proteção previ denci5ria ocorre de formu igualit5ria, pois nem sequer purticulariz~ mos a nu tureza da cobcr tura cuspengada a cada categoria ~~)r"n9icl" p~. (2 G). '",. lo Gl.Gtenw. De félto, a cobertura poderia ser mais ccju3nime na prestaç2io dos serviços de saúde se ncnhuln desequilíbrio houvesse tre a oferta e a demanda e se todos os abrangidos tivessem acesso eles. Mas na parte do seguro social tipico - en prestaç6es p8cuni~riasa cobertura n~o se d5 ao nivel da dbrang~ncia do sistema, visto como, por exemplo, os que niio exercem atividade remunerada não têm di:r.cito aos beneficios concedidos (salvo quanto aos idosos, ou inv5lidos que tenham exercido atlvldude vinculada ao sistema ou. para ele contribui do, vindo posteriormente a perder a qualidade de segurado, e que mes mo assim têm direito.1 rend.:1 mensal vitalícia instituida pela Lei G.179, de "1,1) \ IIssistência Médica na Previdência Social Cnnf8rm(~ êl:::;g.i.tldltldo no cdpi tulo êlntcl'ior, a Lei :0:101' Chaves, de 1923, j5 previa a concesstlo de socorros m~dicos Illr:ntos Cl.OS bencficiririos po.r C1:1 abrangidos, ml1ii:.o embora essa conces Si:10 - so - tcn 1 la SlC. I o rcrju 'J ':'liilentaúcl. " quase c 1 oz anos mals.. t ar d e. (27) pequenos ambulat6~jos 1\.:ISS i. f> h~nc i:1 ambula t:ori.:ll começou u ser prestada i'los das Caixas e Institutos localizados nas tais dos Estados. E a assist~ncia hospitalar atrav~s de hospitais pr6prios locali~ados em nlgumas capitais e j5 mediante compra de SOE viços de estabelecj.mentas privados. (28) N50 Ilavia entretanto nesta al r.ura qualc{uer c1 ' JfiniçZ'ío de U.nhos ou pro~jl':,amas assistenciais. Na ver dade, a preocup~ç~o preponderante da 1\dministraç5o previdenciâria era com os beneficios pecuni5rios, ficando a assist~ncia e médica a n9 (21) Lei 5.31G, de G7. (22) Decreto-lei nq 564, de (23) Lei Complementar n9 11, de (24) Jo~o Decker, politica Previdenci5ria de SaGde, ConfcrBncia ferida na Jornada M&dica sobre medicina previdenci~ria, tal de Mnsscjêlna - IN1\MPS - Fortaleza - maio/1980.

13 - 9 ':"" gnc1a a p.lf\no s0cunc1z\r:in, ':1 C1l'pl'nlkJ: de!30bras orçalllcntflrii:l5, mesmo l1s sim com dotaç6es limitadns n 8% c ~epois 10% do total dos fundos dis. (29) ponlvels. Note-se que, nestn alturn, as aç6es de sagde afetas ao Ninistªrio da SnGde e aos Estados e MunicIpios eram extremamente restritos, limitados n campanhas de erradicaç50 de focos ambientai~ sociais transmissores de ma15ria, febre amarela e tifo, aparecendo em menor escala o combate a tuberculose, sifilis e doenças ven~reas. Aç5es propriamente preventivas, com 6nfase no ecossistema, estas nao eram lhuis desenvolvidas na([11f~la epoca colno o s:::to hoje no Drusil. Tan to assim que o nosso Minist6rio do Interior (e n50 o da SaGdo?) nnda ils voltas com a tentativij. de implantar sane,lmento bfisico pelo menos nas zonas urbanas de l11éüs de 70 % dos 4.00 O municípios brasileiros, e com montnnte de recursos que evidentemente inviabiliznrio o alcance dessa nmplitude de necessidade. (30) Desse modo, conclui-se que él política de saúde brnsi lei~a, diante de escassez dos recursos para o desenvolvimento de ações preven ti V2S na amp 1.~. tude necesszlj:-iél, (~ las tread.::t pelos in teres 5es influentes na S\lil formulélç~o, encontrando na prcvid6ncia soci.::tl esses recursos, C~Ir\bOrél n~;o abundantes de inicio mas élinda assim pa~ cimoniosumentc r3\1ficicntcs pa:c.:1 al:cnc1er 2tqueles interesses tes, procurou cnfalj.zar as ações curéltivas, que al~m como aindll rendr::!l1l, no tórios rcsnl tauos pol I I:ico-clei tora.is. os do mais rendiam, l\sslrn, é1 ass.ló;tência rnécuca. c.1t1 previdência social - ou serviços PC!3S0"lLs ele ~~LlGdC! da prc:viclt::nci;l ~;()cl:1.l (31) - veio sendo progressivamente ampliada, em a19ulls lns ti tu tos com ênfase n<:ls nçoes ambuj.ntoriais,(32) noutros com prc'lillência da cobertura dos <]randes. (33). 1 LlSCOS, nuns <-une':l com <: illz<:1ç'00 pn.~fcrencinl ele scrviçospr e (25) O SINrJ\.S [01 instil:u.ldo pela Lei n9 6.13~, de (2 G) Reinhol.d stephancs, A previ~ência Social Urbana c o INPS In troduç50 - Confcr6ncia na E~cola. Superior de Guerra,setcmbro de (27) J050 Decker, politlcn previdenci5ria de SaGde, Confer5ncia pr~ ferida na Jornada r 1édicél sobre medicina previdenciária, tal de Mcsscjana, INAMPS, Fortaleza. IIospi

14 prio!3, n()ul.:ror. j~ com rl tônica de compr.j. de serviços da rede privada. N50 havia, por assim dizer, uniformidade nas ações desenvolvidas nem na eslrat6gia de execuç~o dos serviços. Em 19~4 foi criado o Serviço de Assist~ncia M6dica Do mlcl "1' lar e d e U rgcnc1a, -,(34) o qua 1,unc10nanco f '1 como comunl 'd a d e de serviços na prestaç~o de atendimento rngdiuo de urg~ncia 5 clientela vinculada às diferentes insti tuiçõ.es previdenciárias, veio a desapar~ cer com a uniflcaç30 dessas instituições em 1967 e u enc.::lmpação suas atividades pelo recém-criado INPS. O SAMDU representou, quando de sua criação, inestim5vel ampliação do mercado de trabalho para os proflss:lon.::lls de saúde. E seu funcionamento uma verdadeira "conqui~ ta social" dos "trabalhadores do Brasil", ao mesmo passo que urna '1-,.,- t rl))ulçao la_rogenl.ca 't -, (35) para a SOClecace, 1 1 b rasl '1' Clra. Com.::l promulgação da Lei OrgSnic~ da Previd~ncia So cial e a cxpedlç~o de sou Rcgul.amcnto Gerill, (36) os serviços pessoaj.s de saúde da previd&ncia socjal passaram a ser gradativamente uniformi zodos, visto como tambéln passaram a ser estabelecidas bases uniformes para o seu custeio, com limite em 25~ da receita de contribuições. Implontado o INPS, em 1967, cnfatizo~-se essa nü zaç50 I j á que éls cliente LJS éln les vincu ladas às an t.igus institui çgcs gestoras passaram a ter acesso indiscriminndo a todos os recu):" de COíl unifor sos assistenciais pr5prios, conlratados e convenentcs, assumidos pelo novo Instituto único. Continuilrilm fora do sistema geral, afeto ~IO INPS, npenas os congressistas, cobertos por esquema especial, os vic10res públicos e seus dependen t.gs, gn;)ndo vinculados ao IPl\SF. e.:1 sis tcl,las est:.i1c1uais e mun.i.cipaig próprios, e os trabalhadores rurais, estes somente abransidos, atrav6s da previd~ncia rural, a partir de ~111 vc'rdadc, contlnuilrclm fora dos serviços pessoais de ser saúde (/.8) Op. ci t. P9) Op. ci.t. ". (30) Plallo Nacional de Sanc;lTnen lo - P Il\Nl\Sl\ - MINTER. (31) r.1ctr10 rol. Chilv8G, Saúde c Sistemas, Ed. da Fundação Getúlio Var gas, Introdução, p5g. IX. (32) Como no IAPe, que i1chava que os serviços ambula tor iais scriaju moderadores dos serviços hospitalares.

15 dos sisteman prcvjdcncifirios existentes contingentes populacionais marginalisados ou carentes, justrunente os mais necessitados,porque no gera 1 acome tido:-; de nosologias resul tan tes de subnutrição,. sub-habi ta - ç30 e defici~ncias ambielltais e sociais v~rias. Entretanto, estes acorriam aos serviços mantidos precariamente pelas munj.cipali~adcs,en tidades caritativas e Fundaç~o Legião nrasileira de Assist5ncia les ta destinando seus serviços prior~tariamente a gestantes, nutrizes e crianças) A as sis tência rural somente obte'le maio"!:" incremento com a instituiçêío do PRO-RUnAL, etn 1971., (37) ql1nndo ent5.o começaram a ser finn~ld()s ('0nvt~ni.o;, com si.nd.lcdl::os, nizaç~es lnstituiç~es ~Gblicas, org~ beneficentes e privadas, para o atendi.mento dos rurrcolas,m~ diante subs1.tuo mensal fixo es tabelccic10 em função da capacidade de atendimento c da população r'~ré1l abrangida por cada prestador. Portando, foi a partir da unificaç~o ocorrida em 19G~ e após a instittüç2io do ri<.o-rtjtv\l em 1971, que os serviços pessoais de saúde dél previdôncla social ac1quirirélm Illélior amplitude (> uniformi dade (embora a dicotomia operativa entre il sistem5tica de prestaç~o e de pag~mcnto ~o INPS e do FUNURAL(38). Exr~ndiu-se a ~~de de ser viços próprios elo H1PS n::ls Sreas urbanas, prjncj.pél1mente no selor am bulatorial, e incrementou-se a compr ' de s~~rvjços de tc~rceiros, nas áreas urbana e rural, medi0nte coi?tratos (no INPS) e convênios (no FUNRURi\I.) I notac1.j.mcn te no se (.or hospl Lalür IlO de serviços mentllres. cojnp.l~ TambGm a partir de 1967 o atendimento m6dico ambulato rial e hospitalar aos élciucnlados do trabalho urbano passou integrq.l mente a responsllbilidade do INPS, (39) por [orça dairltegrllç~o do res pectivo seguro que élté entijo vinha sendo explo!"ado por seguradoras (33) Como no Il\PI, que achilvil que os se::.viços ambulatori.ais seriam promoton~s dos ser'ijços hosp.l Lalares. (34) O SANOU foi criado pela Portariü n9 50, de , do extinto Conselho N,lcional do 'l'rabalho, c posteriormente rc~gulado pelo Decreto n , de 30-l2-~9~ (35) Ivan Illich, 1\ Expropd ação da Saúde - Nêlncsis dll. Hedicina, Et1. Nova Fronteira.

16 priv,1ll~l:) olicjoptjl.l:-;t:.:ls, a lldo ~jcr ((ponas quanto aos riscos mais grav.2. 50S, representil(lo5 por ferrovi5rios, empregados em serviços pgblicos, mélr í til.los e empregados em tnh1s por tos e cargas, que j 5. vinhum sendo utend.i.(los pelu previdência socilll. Em rilz50 du 8nfase atribuida pelo planejamento govce namentll1 ao setor social, Ll partir de 1974, (40) foram criados neste ~1'. t -. 1 P. ] -.. t M AS (41) mesmo il110 o!'lnls-crlo ela. rev1c cn.clél e i\ssls -ancla SOCJ.a - P e o Conselho de Dcsenvol'!imento Social - CD~;. (42) Em decorrência, m~ didvs passaram u ser adot.:ldlls no cumpo da previd5ncia social, no tj.do de reduzir u dcfusagcm exlstellte entre a oferta c a demllndu serviços pessoaj.s de sllgda, esta fortemente incrementada por decorrentes do desenvolvimento do país e mesmo por formação de sen de fatores hábi tos de conslllllisrno crescente desses serviços. Note-se que a pn~vidê!!. cla social encontrava-se com relativa folga financeira em Llltcraç~es vista das introduzidas em seu sistema de custeio, entre outras, pelél Lei n , de , possibilitundo-lhe, pois, a expélns50 seus serviços p0ssouis de sagae. Al~ln disso, iniciou-se paralela ex pansao - ela rede prestador<l priv<:tc1a com os financiumentos él juros subs.:!:, di<ljos que pas~orum a ser concedidos pelo Conselho de Desenvolvimento Soci.al com os :[I~cursos elo Fundo de l\po:i.o <:to Doscnvol vimento Social FAS, gerido pela Caix<l EconCmicLl Federal. Vale ainda dcstac<:tr que essa arrancada da prcvid8nciu soci;ü no rumo da c:zpan:;ão dos serviços pessoais de sa.úde foi de estir.hl J.a.d<l pelll definiç50 in~l:ituc:ional dnd~ pelo 11 PND para a atuélç50 do Mlnist~rio da SnGdc e do Mlnisl~rio da prcvlc.1gncia e i\ssist8ncia So clal. Dois campos de atuaç50 foram definidos: (43) - "o elo f'.~inist;'rio ela. Sélúd~, de car5.l.:.cr eminentemente normativo, com aç50 executiva prefercncialmente vo! (3G) Lei n , de e Regulamento nprovado pelo n l\, de Decreto (37) Ver nota de rodapé 23.

17 l.llda pal'~ Ll.~3 lill~<l.idag e os il tcndimcn tos de cll.rá ter coletivo, inc1.usive vigilância sanitária". - "o do MinlstGrio da Previd8ncia e AssistSncia So clal, com atuaçâo voltada principalmente para atendimento médico-assistencial individualizado". Assim é que em foi expedida pelo MPAS a turia n9 39, insti tuidora do chama~10 Plano de Pronta Ação - PPA, des tinado a tornar os serviços pessoais de sagde previdenciário o Por mais acessivcis aos bencficj&rios, mediante expans50 da rede prestadora (pr6pia, contratada e convenente) e eliminaç~o de entraves burocráti cos ao atendimento, notadamente nos casos de urg6ncia. Obviamente, co mo já foi dito, él reforma legéll realizuda pouco antes pela Lei n? 5.890, de 08-0G-73, élper[elço<ll1do mecanismos de custeio do sistema, e as élltas télxas de crescimento econômico que se registravam na epoca, possibilitaram fontes adicionais de recllrsos e saldos financeiros p~ ri] () fin<'1nci.llllcli Ll' llll<.~dia to da expansão dos serviços. Como resultado Jo impactu do PPA e dessa expansao correu vertiginoso cresci.mento do vo].ume de consultas m&dicas, que se c lcvuram (1e a proyjmadamcnte G O mi lhões em 197 tl par.i1 q 2 milhões em. - ( '1 t1 ) ~ e 118 m:llhoes l'lil 197G. Iguu.lmente o numero de intcrnaçocs hospitalares evoluiu de 5,2 milhões em 1974 par~ G,G mi.lh6es em 1975 e 8,4 milhões em (45) E o nfimero de consultas odonto16gicas b~m se elevou de 8 mj.lh~es em 1974 para 10,9 milhões em 1976 e ].1,6 ml.1hoes. - em (4G) O S0 lar odon tológico foi o que apresentou resp0e.. t;1 menos si!)nificati va il expalw30 dos serviços. expansão dos serviços foi mais que proporcional la no periodo, principalmente no que respeita a - çoes. De qualquer modo o tam ~ expans50 da cliente consultas e a interna (38) O INPS prestando serviços em hospitais e ambulat6rios próprios c em estabelecüuclltos privados contratados, mediante pagamento por produção e preços tabelados. O FUNRUML prestando serviços exclusivamente atravgs de sindicado rurais, entidades beneficen tes (principalmente Santvs Cusas) e órg50s govername~tai5 (not~ dumen te pre[ci tl.lras municipais, mediante subsidio mensi.11 ~ fixo independente da produç50 efetiva. O INPS prestando serviços mais sofisticados, com uso de tecnologia m&dica e hospitalarmoder~a O FUNRURAL prestando atendimento mais rudimentar c básico.

18 Mas o falo é que essa expansão teve de ser dcsacclcra da, a partir do segundo nno de impl.flntuç~o das medidns preconizadas no ri'i\, em v i5 tn da rcduçi-1o das tux.j.~) de incremento da economia, dia,!! te da elevaç50 dos preços internaci.onais do petr6leo importado, e da conseqüente diminutç~o rclntiva dns disponibilidades orçument5rins c financeiras da previdêi!cia social. Besmo assim, pratic'o.mente não ho~ vc dcsaceleraçüo, jzl que os serviç.os pessoais de satide continuaram crescendo e alcançando, ao final de 1979, um total de 154,5 loilh6es de consultas médicas, 10,6 milhões de internnções'c 3l,G milhões de consultas odonto16gicas, estas G1timas at6 tri.plicando nos Gltimos dois anos em relaç30 a Enquanto isto vinha acontecendo na área da prcvidê,!! cia social, nao se registraram ações significativas por parte do Mi nist~rio da SaGde, naquilo definido PND, al~m do que já vinha reali zando, no toc:mtc 3 ::-;i:lltde cole ti va e v.l0:l 1':;nC.1.ll sani tári.:: 00 lon go dos anos. Portanto, o modelo de saúde br<1sileiro é basicamente o mod(~10 de ~3él.úde pr2v iclcnd i'i.r ia, es r:,c'nc ialmen te vol ti1do para a. prcs taç2lo de serviç~os pes~;oais de s.:1út1c, tle célr.f1tcr cur.::tl:ivo e de bi:ti:ds sima rentabilijadc 80ci.:11. Cumpro reconhecer, entreti1nto, que a pr~ vid811cia soci a1 sempr.e ficou <1dstd.t:a ao cumprimento da lei, que lhe atribuiél, como <ltribui, esse papel assistencial individual compensntª rio. As açges preventivas, voltadas J)ara o ecossistema social c afe tas a outros s~tores, por compct6ncia legal, e que nao contaram com a umpu. tude inclusive em termos de recursos, para torn5-1as efetivas. Faltou, pois, uma aç~o politica, endereçada aos reais in tercsses da socicd~de e que, assim, destinasse os recursos at5 da pr~ vid(~nc ia SOCLll pu ra rnccurlas promnc i nnu j[, elu stl.úde, ou tlue, tnelhor que tudo, orientasse a polltica econ6mica de sorte a minimizar os ai (39) Ver nota de rodapé 21. (4 O) 11 Plano NélcionLll de Descnvolv:i.H1c:nto - PND. (41) Lei n /74. (42) Lei n9 G.118/74. (43) Ver nota de rodapé '10.

19 t os (esnlvq1s 1 SOClal~ que nc~rrcljm c;:n\~nc i~\~ comprometedoras da sau d a d a co 1 e t lv1cq. 1 d e. (1\7) Nem mesmo Q intc~jtação de recursos de outras áreas r~ lacionadas com a sagde, com os recursos da previd&ncia social, chegou a acontecer de forma expressiva, sequer not5vel, de molde a ocupar evidente capacidade ociosa, como no caso de sanat6rios e hospitaisps! qul:itricos do Ministério da Saúde, ("'mbora isto constituisse medida de ~acionalidade elementar e mesmo decorrente de imposiç~o legal, veremos a seguir. 2 '1 - O S i~; t-.c!1lz1 Nnc ion;11 dc" como o Sistema Nacional de SaGde teve sua organizaç50 defi nida pela Lei n , de ,(48) compreendendo o compl~xo de c(~r'v"lçós do setor llúblico e dó ",etor pr.ivé\(10, voltildos pura :J.çocs de in teresse do. sagdo, abrangendo éls él ti v.i dndc S (lue visem à prop1oç3o, pro - (49) - teç~o e rccupcraçao ~Q sagde, nos scgui.ntcs campos de açao: I - o do t'o1inis tório da S;:\údc, ao qual compete lar u polii:ica n,:1c] onill dc:! r;i.1lhk~ c promovcj~ ou exccu ta t' açoes forrnu prof~ renc:lalmen te vo) t-.aéla~] para as medidas c os él Lcndimcn tos de in teres :::e coletivo; 11 - o do Minist6rio da rrevid6ncia c Assist5ncJ.a So cia1, com atuaçz10 voll:ada I~rjllc.ip()lrnentc p~ll"(l o atent1:lmento ll1édico-~s slstcncial. j.ndividualizado; o do Hinistério d':j EducaçQo e Cul cur.a, incumbido principalmen te da fonil<tç~ijo c <la ll<tbiu_ LéH;::íO llos prüf iss:lonais de ni 'lei universit5rio, as~:;im como elo pcssoéll tl~c!1ico e auxiliar rio ao setor de sagde; ~ necessa (44) INPS - Administraç~o 1974/ Relat6rio de Atividades 1974/1978. (45) Op. ci t. (46) Op. cito (47) IVéln Illich, A Expropriaç~o da S<tfide - N~mesis du Medicina, Ed. Nova Fronteirél; M5rio M. Chaves, SnGde e Sistemas, Ed. da Fundaç50 GetGlio Vargas.

20 - lg - IV - o do MinistGrio do Interior, atuando nas ãreas de saneamento, radicaç~o de populações, desenvolvimento regional inte grilc10 e.:wsistênci.:1 em CilS0!3 de c~ü;:llni<hldc V - pública; o do r.linistério do Trabalho quanto à higiene e seguri1nça do trabalho, à prevenç00 de acijcntes, de doenças profissi~. nais e do tri1balho, a proteç5o, disciplina corporativa e politica sa larial das profissges de sagde: VI - o dos demais Minist~rios cujas açoes relaciona (i1s 1 com a Bi1L1r,(' -1 cons:1 I'L 'U,}lll progréllnas c~:;pec.l <f'['''' lcos p.:lsslvc1s 'd e me d'u 1 <1S de coorden<1ç.j.o pelo órg5.o disciplin<tdor do sistema: VIr - o dos Estados, Distrito Federal, Territ6rios e Municípios, qllc rcccbcr5.o incentivos t&cnicos e financeiros da Uni~o para que organizem seus serviços, ativid.:1des e programas de saúde, se gunc10 as diretr.lzes da Folí tica Nacional de Saúde. Como o Minist6rio da SaGde n~o chegou a f6rmular a Po litica Nacional de Saúde, que lhe competia e compete, e os demais g~os do Sistema Nacionol de SaGdo n50 modificaram sua atllaç~o hislõr! Cil para darem cumprimento eficaz J.s atribuições que:: lhes [oram ric1;:ls no Sistemil, o modelo ele s<1úc1e brasileiro con tinuou sendo, or confc basi cqmente, aquela reslllt<1ntc da <1tuaç5o do Minist6rio da Provid8ncia e l\ssi.~.; lgncia Soc Lal., ou sc'ja, Ul1J modelo de prestação de serviços pe~ ~o~is de sagdc, de car~ter essencialmente curativo, sofisticado e one roso. 1\ reboque desse modelo, inadequado ãs condiç~es ceona mico-sociais brasileiros, veio todq a expnns50 da atividade econ8miea privoda da ãrca da saúde, a importaç~o de tecnologia estrangeira/di~~ nó~.;tica e terapêu U.CQ, e ü. formaç50 dos recursos humanos para o sctor, (48) O Sistema Nacional de SaGde foi estruturado a partir das defini ções do 11 PND em relü.ç5o aos MinistGrio~ da SuGde c da Previ dancia c Assist8ncia Social, acrescentando defillições quanto a outros Minist6rios da ãrea social. (49) hrtigo 19 da Lei n? 6.229, de

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