EMILIA CRISTINA ALMEIDA LACERDA ROSELENE HANS SANTOS SUELI MERENCIO BARROSO

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2 EMILIA CRISTINA ALMEIDA LACERDA ROSELENE HANS SANTOS SUELI MERENCIO BARROSO MORTALIDADE MATERNA NOS ANOS 2001 A 2003 NO RECIFE: UMA ANÁLISE RELACIONADA COM O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE Recife

3 ' \ FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE SERVIÇOS E SISTEMAS DE SAÚDE MORTALIDADE MATERNA NOS ANOS 2001 A 2003 NO RECIFE: UMA ANÁLISE RELACIONADA COM O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE Estudo apresentado à Coordenação do Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz (NESC/CPqAM/FIOCRUZ) como critério parcial para obtenção do título de especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde Autoras: Emilia Cristina Almeida Lacerda Roselene Hans Santos Sueli Merencio Barroso Orientadora: Paulette Cavalcanti de Albuquerque Doutora em Saúde Pública Recife- 2004

4 0. Agradecimentos a Paulette Cavalcanti, Luiz Oscar Cardoso Ferreira, Benita Spinelli, Sony Santos, Izabel A velar e Sérgio Parente Costa, pessoas que nos apontaram um caminho ensolarado pois... "já choramos muito, muitos se perderam No caminho Mesmo assim não custa inventar Uma nova canção Que venha nos trazer sol de primavera." Beto Guedes

5 SUMÁRIO Apresentação 1. Introdução 1.1. Contexto do Problema 1.2. Justificativa 1.3. Objetivos Objetivo Geral Objetivos Específicos 2. Revisão Literária 2.1. Mortalidade Materna 2.2. Modelo de Atenção à Saúde Programa Saúde da Família 3. Procedimentos Metodológicos 3.1. Área de Estudo 3.2. População de Estudo 3.3. Tipo de Estudo Variáveis 3.5. Fonte e Coleta de Dados 4. Resultados 4.1. Características sociodemográficas 4.2. Características do óbito 4.3. Características da assistência à saúde 4.4. Características do óbito e da assistência à saúde 5. Discussão 6. Conclusão 7. Referências Bibliográficas 8. Anexos 9. Apêndice Pág \ \

6 LISTA DE TABELAS, GRÁFICOS E QUADROS \ \ \ \ \ Tabela O 1 - Distribuição dos óbitos segundo faixa etária. Recife, Tabela 02 - Distribuição dos óbitos segundo anos completos de estudo. Recife, Tabela 03 - Distribuição dos óbitos segundo cor/raça. Recife, Tabela 04- Distribuição dos óbitos segundo renda. Recife, Tabela 05 - Distribuição dos óbitos segundo ocupação. Recife, Tabela 06- Distribuição dos óbitos segundo tipo de parto. Recife, Tabela 07 - Distribuição dos óbitos segundo ocorrência de complicações de saúde durante a gestação no pré-natal. Recife, Tabela 08 - Distribuição dos óbitos segundo momento de ocorrência. Recife, Tabela 09-Distribuição dos óbitos segundo momento de ocorrência no puerpério e classificação de obstétrico direto e indireto. Recife, Tabela 10- Distribuição dos óbitos segundo classificação e causa básica. Recife, Tabela 11- Razão de mortalidade materna por NV Recife, Tabela 12 - Distribuição dos óbitos segundo no de consultas de pré-natal. Recife, Tabela 13- Distribuição dos óbitos segundo visita de ACS/PSF. Recife, Tabela 14 - Distribuição dos óbitos segundo área coberta por PSF. Recife, Tabela 15 - Distribuição dos óbitos maternos por unidade de saúde onde realizou o pré-natal. Recife, Tabela 16 - Distribuição dos óbitos segundo tipo de unidade de saúde de ocorrência. Recife, Tabela 17 - Distribuição dos óbitos segundo evitabilidade. Recife, Tabela 18- Distribuição das medidas de evidências de evitabilidade. Recife, Tabela 19 - Distribuição dos óbitos segundo realização de pré-natal e cobertura de PSF. Recife, Tabela 20- Distribuição dos óbitos segundo cobertura de PSF e n de consultas. Recife, Tabela 21 -Distribuição dos óbitos por faixa etária e momento obstétrico. Recife, Tabela 22 - Distribuição dos óbitos segundo momento de ocorrência e área de cobertura do PSF. Recife,

7 Tabela 23 -Distribuição dos óbitos segundo tipo de parto e cobertura de PSF. Recife, Tabela 24 - Distribuição dos óbitos segundo classificação obstétrica e cobertura de PSF. Recife, Tabela 25 - Distribuição dos óbitos por evitabilidade e cobertura de PSF. Recife, Quadro 1 - Número de USF - ESF e Cobertura Populacional (Recife 2001 a 2003) Quadro 2- Variáveis selecionadas por categorização. Mapa 1-Bairros do Recife por Distrito Sanitário. Gráfico 1-Distribuição dos óbitos matemos segundo distrito sanitário. Recife, Gráfico 2 - Distribuição dos óbitos matemos segundo classificação obstétrica. Recife, Gráfico 3- Razão de Mortalidade Materna por NV por distrito de residência. Recife,

8 1. INTRODUÇÃO 1.1 CONTEXTO DO PROBLEMA A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a morte materna uma epidemia silenciosa, que assume índices alarmantes. No mundo, cerca de 585 mil mulheres morrem por complicações no estado gravídico-puerperal e em tomo de 99% destas, ocorrem nos países em desenvolvimento. A Razão de Mortalidade Materna (RMM) no Brasil é 20 vezes maior que a de países desenvolvidos, registrando-se cerca de 2 mil óbitos por ano, com maiores índices no Norte e Nordeste. No Recife, entre 1994 a 2000, ocorreram 154 mortes maternas, sendo a maioria com idade de 1 O a 29 anos, negra, sem companheiro, de baixa renda e baixa escolaridade, que se ocupa de tarefas domésticas; e que realizaram poucas consultas no pré-natal. Neste período, a RMM foi de 75,5 óbitos por nascidos vivos, considerada alta pelos padrões da OP AS. As causas principais dessas mortes foram obstétricas diretas, destacando-se as préeclâmpsias, eclâmpsias e síndromes hemorrágicas (Secretaria de Saúde do Recife, 2003). \ 1.2 JUSTIFICATIVA Considerando que a mortalidade materna no Recife permanece em patamares elevados e que esses óbitos, apesar de sua vinculação com às condições de vida, poderiam ser reduzidos em boa parte, com o acesso dessas mulheres a uma assistência à saúde de boa qualidade. Considerando que esta é uma realidade injusta, e mms inaceitável ainda, quando se percebe que os óbitos ocorreram em mulheres jovens que se encontravam num período de vida que deveria ser fisiológico, que tinham o desejo e o direito de serem mães, mas que adoeceram ou morreram; e que, muitas outras que não morreram, sofreram seqüelas e ou também tiveram filhos em situações de risco, como baixo peso, prematuridade, hipóxia, entre outros. E que, processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas de saúde da mulher, obrigatoriamente, devem considerar essa realidade e através dos princípios da equidade e integralidade que norteiam o SUS, programar ações focalizadas às mulheres em idade fértil para reduzir demandas aos serviços de saúde, maximizar recursos e ampliar o orçamento. Como é, ainda, necessário a produção de conhecimento sobre as causas e conseqüências da mortalidade materna no Recife e sua relação com a implantação do Modelo 7 \

9 !'\ de Atenção à Saúde, o estudo que ora se apresenta pode vir a subsidiar a implementação de políticas e programas que possam contribuir para a melhoria da assistência prestada às mulheres em idade reprodutiva, em especial na estratégia do Programa Saúde da Família, no sentido de promover à saúde, prevenir agravos e reduzir a mortalidade materna. -~. ~ -~ 1.3 OBJETIVOS GERAL Relacionar a Mortalidade Materna com a cobertura e a assistência do Programa de Saúde da Família no Recife nos anos de 2001 a ESPECÍFICOS - Descrever a mortalidade materna segundo variáveis sociodemográ:ficas; - Identificar as características do óbito; - Descrever a cobertura e a assistência à saúde segundo variáveis relacionadas ao prénatal, parto e puerpério; - Relacionar características dos óbitos matemos com a cobertura e a assistência à saúde nopsf. \ \ \ 8 \

10 2. REVISÃO LITERÁRIA \. 2.1 A MORTALIDADE MATERNA As últimas décadas do século XX foram marcadas por grandes avanços científicos tecnológicos nas áreas de saúde da materna e perinatal. Atualmente, graças a esses desenvolvimentos, tomou-se inadmissível que o processo da reprodução cause danos às mulheres, levando-as a morte. A mortalidade materna é um bom indicador da realidade socioeconômica de um país e da qualidade de vida de sua população. Ela também aponta a determinação política de uma nação em realizar ações de saúde coletivas e socializadas, e com equidade, assim como é um indicador de saúde da mulher em idade fértil e da qualidade da assistência ao processo reprodutivo. A Morte Materna é o óbito de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias até I ano após o término da gestação, independente da duração ou da concretização da gravidez. É causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em relação à ela. A Razão de Mortalidade Materna é medida pelo número de mortes materna em relação ao número de nascidos vivos. O número de nascidos vivos é adotado como forma de aproximação do total de mulheres grávidas. As mortes maternas são classificadas como obstétricas diretas e obstétricas indiretas. A causa obstétrica direta é aquela que ocorre por complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. A obstétrica indireta é resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez. As menores razões de mortalidade materna (RMM) são observadas na quase totalidade dos países desenvolvidos e se situam entre 3 a 12 óbitos por nascidos vivos. No Brasil, dependendo da região considerada, detém uma RMM cerca de vinte vezes maior que a dos países desenvolvidos. Os maiores índices no Brasil são observados nas regiões do nordeste e norte. Como existe, em vários municípios, sub-notificação e ou sub-informação de óbitos matemos, a magnitude da ocorrência de 2 mil a 3 mil mortes maternas no Brasil, correspondendo a um RMM de 110 óbitos matemos para cada nascidos 9

11 '"""-, vivos. As causas são relacionadas à deficiência no acesso e à falta de qualidade dos serviços I de saúde. As causas mais frequentes de óbitos matemos foram a hipertensão (12% ), as hemorragias ( 6, 1% ), as doenças do aparelho circulatório complicando na gravidez, parto e puerpério (5,7%), infecção puerperal (3,9%) e aborto (2,2%). A OMS estima que 88% a 98% das mortes que ocorrem em países em desenvolvimento são evitáveis. A previsibilidade e evitabilidade do óbito estão ligados diretamente à oportunidade e à qualidade da assistência ofertada durante a gestação, o parto e o puerpério. A mortalidade materna deve subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas de saúde, considerando também variações geográficas, temporais e desigualdades. A equidade e a integralidade na assistência ofertada às mulheres em idade fértil poderia ser desenvolvida através de estratégias de focalização para recursos e ampliar o orçamento. reduzir demandas, maximizar Na Conferência de Nairobi, em 1987, a redução da mortalidade materna foi compromisso de todos os países em desenvolvimento. Em 1990, a 23a Conferência Sanitária Panamericana, recomenda a implantação do sistema de vigilância da mortalidade materna América Latina. No Brasil, a portaria No. 1399/99 do Ministério da Saúde, estabelece a vigilância epidemiológica da mortalidade materna como função do município. A declaração de óbito é a principal fonte através da qual a Secretaria de Saúde do Recife identifica as mortes maternas, documento oficial que tem como finalidade, também, servir de fonte de dados para as estatísticas sanitárias. As mortes maternas declaradas ou pressumíveis (mascaradas) em mulheres de 10 a 49 anos são investigados nas unidades hospitalares, serviços de pré-natal, domicílios e serviços de necropsia. As investigações proporcionam informações sobre os problemas que contribuíram para essas ocorrências e subsidia as ações voltadas para prevenção dos tipos de óbitos investigados no futuro, além de ocorrer a detecção de sub-informação das causas. Para a seleção dos óbitos mascarados, utiliza-se uma lista de causas pressumíveis de óbito em mulheres de idade fértil do Ministério da Saúde. As investigações epidemiológicas são discutidas, após concluídas, no Comitê de Mortalidade Materna (CMM). Os CMM são organismos de natureza interinstitucional, multiprofissional e confidencial que visam identificar todos os óbitos matemos e apontar medidas de intervenção para a sua redução na região de abrangência. Representam, também, um importante instrumento de 10

12 ""' /"'"", acompanhamento e avaliação permanente das políticas de assistência à saúde da mulher.(ministério da Saúde,2001) O CMM do Recife foi instalado em 1998, e desde 1999 conta com um grupo técnico que discute todos os óbitos investigados. O grupo é formado por médicos, enfermeiros, epidemiologistas e a partir de 2002, por representantes do serviço de saúde onde ocorreu o óbito. Enfim-" em cada cidade um comitê de prevenção da mortalidade materna: dever do estado, compromisso da população." 2.2 O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO RECIFE O Modelo de Atenção à Saúde é a arquitetura de como se organizará a política de saúde para o município (anexo 1). A atual gestão da Secretaria de Saúde vem trabalhando para a construção de um sistema de saúde que tenha como base uma atenção à saúde de qualidade para toda a população, garantindo todos os níveis assistenciais com base nas necessidades e desenvolvendo uma prática de saúde que previna, promova, proteja e reabilite, de forma integral e articulada com outras políticas sociais. As principais diretrizes para a construção do novo modelo, são: universalidade, equidade, integralidade, democratização e controle social. A atenção básica tem como porta de entrada a estratégia do Programa de Saúde da Família (PSF) e, na medida que substitui a rede básica tradicional, assume o desafio do princípio da eqüidade e estabelece o vínculo entre família e profissionais, superando a falta de continuidade e responsabilidade desta relação, agora fortalecida pela compreensão da dimensão biológica e psicossocial. A integralidade da assistência desde a atenção básica até a alta complexidade, ou seja, da promoção à reabilitação, deixa de ser um ideal e passa a exigir mudanças reais de atitudes. Embora seja uma garantia, inclusive constitucional, o comando único ainda não constitui realidade no Recife. A 6a Conferência Municipal de Saúde - "Recife Saudável: o desafio da Integralidade e do Comando Único do Sistema de Saúde", teve como foco das discussões o modelo de atenção baseado na proposta de Cidade Saudável. Assim sendo, a implantação da política de saúde não se reduz a melhoria da assistência, mas incorpora os aspectos sócioambientais como determinantes que demandam uma intervenção articulada com outros setores para a produção da saúde. Portanto, na consolidação do Modelo de Atenção à Saúde, faz-se necessário a consolidação do processo de municipalização da atenção de média e alta complexidade, metas que foram 11

13 estabelecidas nas Conferências de Saúde e contidas no Plano Municipal de Saúde ( ). O Recife está habilitado na condição de Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde, de acordo com a NOB 01/96, conforme a Portaria no 2081/MS, de 14 de maio de Como a rede municipal encontrada no início da gestão era de baixa complexidade e sem padrão de hierarquia, o município trabalhou no sentido da expansão do PSF e P ACS e estruturação de um sistema de referências para os distritos sanitários. Hoje, o PSF cobre 35% da população e o PACS cobre 70% da população do Recife. Quadro I - Número de Unidades e Equipes de Saúde da Família e cobertura populacional. Recife, 2001 a N USF N ESF ~ESB ANO COBERTURA POPULACIONAL (%) , , ,0 Fonte: DGP/SS, Recife Foram incorporados à equipe de Saúde da Família o Odontólogo, o Técnico em Higiene Dentária- THD e o Auxiliar de Consultório Dentário- ACD. As equipes de saúde da família (ESF) estão sediadas em Unidades de Saúde da Família (USF) que comportarão de uma a três ESF. Cada Distrito Sanitário tem unidade ambulatorial de média complexidade (Unidade Especializada de Referência- UER), como apoio e retaguarda do PSF, além de pelo menos um Serviço de Pronto Atendimento (SP A). Com base territorial no Distrito, serão garantidas as unidades especializadas em saúde mental e maternidade, e contará com um suporte diagnóstico com nível de complexidade secundária. O plano municipal de saúde estima a expansão do PSF para cobrir 70% da população recifense, correspondendo à sua população mais carente. A cobertura aos outros 30% da população, correspondente às populações e regiões de maior poder aquisitivo, se dará por adesão voluntária ao seu acompanhamento por ACS e PSF. No nível mais amplo possui o Serviço de Assistência Médica de Urgência (SAMU), criado em 2001, para executar e coordenar todo resgate de urgência, domiciliar ou de via pública, além da remoção e transferência de pacientes entre hospitais. 12

14 ~, No Modelo de Atenção, os hospitalares são suporte para a assistência de média complexidade em Pediatria, Ginecologia, Obstetrícia, Clínica Médica e Cirurgia Geral, que é responsável por grande parte do estrangulamento do sistema de saúde. Essa rede hospitalar funciona com um máximo de vinculação territorial possível, trabalhando a idéia de rede e de responsabilidade sanitária crescente. Além disso, foi criada a figura do Gerente de Território, para incorporar a responsabilidade sanitária nas microrregiões dos distritos sanitários - MR/DS, acompanhando as equipes de saúde da família, promovendo a articulação com o Programa de Saúde Ambiental e com a referência especializada, tendo a equipe do DS como suporte gerencial/administrativo e coordenação da política a ser implantada. Nesse sentido, o Programa de Saúde Ambiental (PSA), com 768 agentes de saúde (ASA) cobrindo 100% dos domicílios da cidade, monitor risco ambiental, combate e elimina focos de vetores e reservatórios, além de orientar a população para cuidados ambientais; assim sendo, o PSA é importante parceiro do Programa de Saúde da Família (Balanço da Gestão, 2003). Portanto, a proposta municipal é de manutenção da política de expansão do PSF SAÚDE DA FAMÍLIA: DE PROGRAMA VERTICAL A ESTRATÉGIA DE MUDANÇA DO MODELO DE ATENÇÃO No Brasil, o PSF, principalmente após 1998, é elevado à categoria de estratégia de transformação do modelo de atenção, vem sendo implantada de forma a abarcar, paulatinamente, toda a rede de serviços básicos do SUS. O PSF tem como objetivo reorganizar a assistência a partir da ampliação da atenção básica, e prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, de forma integral e contínua, com base no princípio da vigilância à saúde. A organização da atenção básica com o PSF, ao aproximar os serviços com a realidade social da população adscrita, visa o desenvolvimento de ações planejadas na base de um determinado território. Compreende-se então que a Unidade de Saúde da Família - USF deve representar o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde, isto é, ser a "porta de entrada". O desafio do PSF é contribuir para o alcance dos propósitos do sistema com relação ao acesso, cobertura, efetividade, qualidade e humanização da prestação de ações e serviços à população. Ressalta a qualificação dos profissionais no manejo de novas tecnologias de promoção à saúde, portanto um espaço de reorganização do processo de trabalho em saúde nesse nível, e mais, passa a ser uma estratégia maior na medida em que se conjugue com transformações 13

15 ,..., da atenção de média e alta complexidade do sistema (Brasil, Ministério da Saúde, 2002). Nesta perspectiva, os indicadores de saúde demonstram que as regiões que apresentam melhorias das condições de saúde e, especialmente, reduções significativas em Mortalidade Infantil, são aquelas que investem na Atenção Básica à Saúde (Brasil, Ministério da Saúde, 2000 e Rouquayrol, 1999). Em janeiro de 2004, a cobertura do programa no país passou de 55 milhões para 62,5 milhões de brasileiros. Atualmente o MS reafirma a opção pelo PSF e propõe como eixo desse processo a ampliação e qualificação da atenção básica (Saúde da Família- MS 2004). Afirma Solla, 2004, que entre as prioridades do MS, está o Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, que estabelece a meta de reduzir os índices atuais em 15% até ~'...,, ' --, ' '...,, \ ' """"', 14

16 3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 3.1 ÁREA DE ESTUDO O Recife possui uma extensão territorial de 209 Km 2, entre morros, planície, estuário e prata. A população residente no Recife, registrada pelo Censo 2000 do IBGE, foi de pessoas distribuídas num espaço urbano, sendo 46,5% do sexo masculino e 53,5% do sexo feminino. Segundo grupos etários, apresenta predominância de jovens, com 26,2% na faixa de O a 14 anos e 38,2% pertencem à faixa de 10 a 29 anos. Em 2000, habitavam em Recife mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), representando 65,2% da população feminina. Enquanto a população com idade acima de 60 anos é de 9,4% (Anexo 2). A Cidade exibe a convivência de seus habitantes próximos territorialmente, mas separados pelas enormes diferenças sociais, configuração territorial determinada pelo quadro socioeconômico que se consolidou ao longo de sua história. Dessa forma, às características fisico-ambientais estão associadas configurações sociais que se espraiam nos alagados da planície que circundam a Região Central (RPA-1), e nos morros das regiões Norte (RPA-2), Noroeste (RAP-3) e Sudoeste (RPA-6). Nesses espaços localizam-se os assentamentos populares, caracterizados pela presença de uma população pobre, carente de infra-estruturas e serviços urbanos. Os assentamentos pobres do Recife ocupam cerca de 33 km 2, o que representa 15% da área do território municipal e 25% de sua área urbanizada, excluídas as áreas de reservas e de proteção de mananciais. O município reconhece 66 ZEIS 1 que agregam cerca de 80% das favelas, em torno de 490 favelas e 40% dos recifenses. De modo geral, a população do Recife é considerada bastante pobre. A renda familiar per capita, no Recife, nos períodos de e , em reais de 1999, apresenta valores equivalentes a 240 e 295 reais, ou seja, menos de dois salários mínimos. ' I 1 ZEIS -zonas especiais de interesse social 15

17 Bairros do Recife por Distrito Sanitário N A nmi ~mn I ~~ mv ~mvi OHidrioos I O I 2Kin!! iíííãâ ' I 3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO A população de estudo foi constituída pelos óbitos matemos ocorridos em residentes no Recife, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2003; totalizando 38 mortes maternas investigadas pela Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Saúde do Recife e discutidas pelo Comitê de Mortalidade Materna do município. Destaca-se que há 5 casos investigados do ano 2003, porém não discutidos pelo Comitê de Mortalidade Materna. 16

18 3.3 TIPO DE ESTUDO O estudo foi observacional, secundário, descritivo, de corte transversal. Este tipo de estudo permite conhecer, em certa população, a freqüência de doenças ou agravos e suas características em um período de tempo determinado, oferecendo o diagnóstico de situações de saúde e de necessidades de grupos populacionais (Almeida Filho, Rouquayrol, 1999). 3.4 VARIÁVEIS As variáveis foram selecionadas a partir da Ficha de Investigação Epidemiológica dos Óbitos e Declaração de Óbitos, descritas a seguir: Quadro 2 - Variáveis selecionas por categorização VARIAVEL CATEGORIZAÇAO Faixa etária (em anos) Distrito sanitário de residência Ocupação Anos completos de estudo Cor/raça Evidências de evitabilidade Classificação obstétrica da causa de óbito Tipo de parto I, 11, III, IV, V, VI do lar estudante comerciante aux. de cozinha professora aux. de enfermagem outras IGN nenhum 1a3 4a7 8 a e mais branca parda negra por medidas educativas por assistência adequada no pré-natal por assistência adequada no parto por assistência adequada no puerpério inconclusivo obstétrica direta obstétrica indireta obstétrica não especificada parto normal cesanano não teve parto 17

19 Local de realização do pré-natal unidade básica de saúde (PSF) centro de saúde unidade de referência (UER) consultório privado maternidade municipal hospital universitário hospital com maternidade pública hospital com maternidade filantrópica hospital/maternidade privado outro município/estado ~' Local de ocorrência do óbito Causa básica Evitabílidade Area Coberta PSF Visita ACS/PSF Realizou Pré-Natal Complicações No PN maternidade municipal maternidade estadual hospital universitário hospital com maternidade pública hospital sem maternidade pública hospital com maternidade filantrópica hospital/maternidade privado domicílio CID-lO evitável provavelmente evitável inevitável inconclusivo srm não sun não srm não srm não N de consultas nenhuma 1 2a3 4a6 mais de 7 ignorada Momento do óbito gestação aborto parto puerpério precoce puerperio tardio IGN 18

20 3.5 FONTE E COLETA DE DADOS As variáveis selecionadas foram coletadas através da Ficha de Investigação Epidemiológica de Óbitos Maternos (anexo 3), da Declaração de Óbito (anexo 4) e do Sistema de Informação de Mortalidade Materna (SIM), da Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde da Secretaria de Saúde. Os dados foram coletados no Departamento de Natalidade e Mortalidade (DINAN/DIEVS) através de planilha, elaborada para o estudo (Apêndice). Todos os casos observados foram discutidos pelo Comitê Municipal de Mortalidade Materna. As variáveis relacionadas a assistência à saúde foram coletadas na Diretoria de Planejamento da Secretaria de Saúde do Recife. 3.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS conhecimento. Os resultados do estudo serão unicamente utilizados com fins de produção de 19

21 4. RESULTADOS Foram estudados 38 óbitos matemos, com idade mínima de 16 e máxima de 43, alcançando uma média de 28 anos de idade. 4.1 CARATERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS A tabela OI apresenta a distribuição por faixa etária. O mais significativo é que 36,8% (14/38) dos óbitos ocorreram na faixa etária de 20 a 29 anos, e que 50,0% ocorreram antes dos 30 anos de idade. Ressalta-se o significativo percentual de adolescentes, representando 13,2%. Tabela 01- Distribuição dos óbitos segundo faixa etária. Recife, FAIXA ETARIA N.o % %ACUMULADO 15 A ,8 15,8 20A ,8 52,6 30A ,8 89,4 40A ,5 100,0 TOTAL ,0 100,0 Quanto à escolaridade, 60,5% das mulheres apresentaram de 4 a 7 anos completos de estudo (tabela 02). Tabela 02 -Distribuição dos óbitos segundo anos completos de estudo. Recife, ANOSCONWLETOSDEESTVDO N NENHUM 03 1 A3 08 4A All 11 MAIS DE 12 2 TOTAL 36 Nota - 2 casos ignorados % 8,4 22,2 33,3 30,5 5,6 100,0 %ACUMULADO 8,4 30,6 63,9 94,4 100,0 100,0 Em relação à Cor/raça, a variável Parda representou 68,4 %; porém destaca-se o percentual baixo de mulheres brancas (tabela 03). Tabela 03 -Distribuição dos óbitos segundo cor/raça. Recife, COR/RAÇA PARDA BRANCA NEGRA TOTAL % 68,4 28,9 2,7 100,0 20

22 Observa-se que 55,3% das mulheres recebiam de O a 3 salários mínimos. Das 38 mulheres, 14 nem sabiam suas rendas (tabela 04). Tabela 04 - Distribuição dos óbitos segundo renda. Recife, RENDA(SM) NENHUM 1 A MENOSDE2 2A MENOSDE3 3 A MENOS DE4 4AMENOS DE5 MAIS DE5 TOTAL Nota. 14 casos de ignorados % 5,3 34,2 15,& ,0 Em relação à ocupação, 55,3% dos óbitos matemos eram mulheres que trabalhavam nas tarefas do Lar (tabela 05). Tabela 05- Distribuição dos óbitos segundo ocupação. Recife, OCUPAÇÃO No DOLAR 21 ESTUDANTE 03 AUX. DE COZINHA 03 COMERCIANTE 03 PROFESSORA 01 AUX. DE ENFERMAGEM 01 OUTRAS 06 TOTAL 38 % 55,3 7,9 7,9 7,9 2,6 2,6 13,2 100,0 O Distrito Sanitário de residência que apresentou maior percentual de óbito foi o VI, com 34,2%, seguido do DS III, com 18,4% e DS IV com 15,8% (gráfico 01). Gráfico O 1 - Distribuição dos óbitos segundo Distrito Sanitário de residência. Recife, % 18% li! I 111 I O 111 D IV 11 V ~ VI 21

23 No bairro do Ibura, ocorreram 8 óbitos, representando 21,1% do total no DS VI. No DS 111, em Nova Descoberta ocorreram 3 óbitos ( 7,9); nos bairros de São José (DS I), Campina do Barreto (DS 11), Casa Amarela (DS III), Torrões (DS IV), Mustardinha e Imbiribeira, no DS VI, ocorreram 2 óbitos em cada bairro. 4.2 CARACTERÍSTICAS DO ÓBITO Quanto ao tipo de parto, apenas 36,4% das mulheres realizaram parto normal, 63,6% foi de parto cesariano (tabela 06). Tabela 06- Distribuição dos óbitos segundo tipo de parto. Recife, 200 I TIPODEPARTO W % NORMAL 12 36,4 CESARIANO 21 63,6 TOTAL ,0 Nota. 1 caso de aborto, 2 não tiveram parto e 2 foram ignorados Apresentaram complicações de saúde durante a gestação, isto é, no pré-natal 55,6% das mulheres, destacando-se a Hipertensão arterial (tabela 07). Tabela 07 -Distribuição dos óbitos segundo ocorrência de complicações de saúde durante a gestação no pré- natal. Recife, COMPLICAÇÕES N. 0 % ~M W 55,6 NÃO 16 44,4 TOTAL ,0 Nota 2 casos ignorados A maior parte dos óbitos ocorreu no Puerpério, representando 79,0%, sendo 57,9% no Puerpério Precoce e 21,1% no Puerpério Tardio. Destacamos que 15,8% ocorreram na Gestação (tabela 08). "' Tabela 08 - Distribuição dos óbitos segundo Momento de ocorrência. Recife, MOMENTO No % GESTAÇAO 6 15,8 ABORTO 1 2,6 PARTO 1 2,6 PUERPÉRIO PRECOCE 22 57,9 PUERPÉRIO TARDIO 8 21,1 TOTAL ,0 23

24 os indiretos, 47,4% do total. Conforme gráfico abaixo, os óbitos obstétricos diretos representaram 50,0% e Gráfico 02- Distribuição dos óbitos segundo classificação obstétrica Recife, Obstétrico direto Obstétrico indireto Obstétrico não especificado ~' A relação do momento dos óbitos com a sua classificação, demonstra que 93,7% das mortes por causa obstétrica direta ocorreu no puerpério precoce; enquanto que àquelas de causa obstétrica indireta, representaram 50,0% tanto no puerpério precoce como no tardio (tabela 09). Tabela 09 - Distribuição dos óbitos segundo momento de ocorrência no puerpério e classificação de obstétrico direto e indireto Recife, OBSTETRICO DIRETO OBSTETRICO INDIRETO No % No % PUERPERIO 15 93,7 7 50,0 PRECOCE PUERPÉRIO 1 6,3 7 50,0 TARDIO TOTAL , ,0 No Recife, no triênio 2001 a 2003, entre as principais causas obstétricas de óbito, diretas e indiretas, estão em primeiro lugar a hipertensão relacionada à gravidez e a hipertensão pré-existente, seguida de hemorragia, infecção puerperal e SIDA (tabela 10). 24

25 Tabela 10- Distribuição dos óbitos segundo classificação e causa básica (CID-10). Recife, CAUSA BASICA % D. hipertensiva relacionada à gravidez 7 18,4 Hemorragia 2 5,3 Infecção puerperal 1 2,6 OBSTÉTRICO DIRETO Complicação de aborto Neoplasia 1 1 2,6 2,6 Cardiopatia 1 2,6 Outras causas 6 15,8 OBSTÉTRICO INDIRETO TOTAL Outras Hipertensão pré-existente Estado puerperal SIDA Transtorno mental e d. do SNC Complicação no puerpério NE Outras causas ,0 2,6 5,3 2,6 5,3 10,5 100,0 Observa-se na tabela que a Razão da Mortalidade Materna, no triênio, foi de 51,6%. Chama a atenção o valor discrepante do ano 2001 (gráfico e tabela 11 ). Gráfico 03- Razão de mortalidade materna por NV por Distrito de residência. Recife, "' o IV v VI RECIFE ~ ~ Tabela 11 - Razão de Mortalidade Materna por NV por ano. Recife, ANO N N NASCIDOS RMM Triênio VIVOS ,8 57,8 57,2 51,6 25

26 4.3 CARACTERÍSTICAS DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE Realizaram pré-natal 34 das 38 mulheres, representando 88,9% dos óbitos; entretanto, em cerca de50,0% das gestantes realizaram apenas de 1 a 3 consultas de pré-natal. (tabela 12). Com o estudo desta variável, a média do número de consultas apresentada no pré-natal foi de 3,6. Em 2001, a média do ano foi de 1.9, em 2002, de 5,2 e no ano de 2003 de 3,7. Tabela 12 - Distribuição dos óbitos segundo número de consultas de pré- natal. Recife, N. 0 DE CONSULTAS NENHUMA 1 2a3 4a6 MAIS DE 7 TOTAL Nota. 2 casos ignorados 13) ,1 03 8, , , , ,0 %ACUMULADO 11,1 19,5 50,0 77,6 100,0 100,0 Entre as variáveis observadas, ressaltamos que 52,9% receberam visita de ACS (tabela Tabela 13-Distribuição dos óbitos segundo visita de ACS/PSF. Recife, VISITA DE ACS/PSF % SIM 18 47,4 NÃO IGN TOTAL ,5 100,0 Observa-se que 81,6% residiam em áreas não cobertas por PSF no período dos anos de 2001 a Das 7 mulheres que residiam em áreas cobertas pelo programa, 3 delas não realizaram pré-natal no PSF de sua área e I não fez o pré-natal (tabela 14). Tabela 14 -Distribuição dos óbitos segundo área coberta por PSF. Recife, PSF COBERTA NÃO COBERTA TOTAL % 18,4 81,6 100,0 Quanto ao local do Pré-natal, 38,1% foram realizados em unidades municipais, sendo 26,5% em unidades básicas e 14,7% em unidade filantrópicas conveniadas (tabela 15). 26

27 ~, Tabela 15- Distribuição dos óbitos por unidade de saúde onde realizou o pré-natal. Recife, UNIDADE DE SAUDE N. 0 UNIDADE DE SAUDE BASICA (PSF) 4 CENTRO DE SAÚDE UNIDADE DE REFERÊNCIA (UER) MATERNIDADE MUNICIPAL HOSPITAL COM MATERNIDADE PÚBLICO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO HOSPITAL COM MATERNIDADE FILANTRÓPICO HOSPITAL COM MATERNIDADE PRIVADO CONSULTÓRIO PRIVADO OUTRO MUNICÍPIO/ESTADO TOTAL Nota- 4 não realizaram pré-natal % 11,8 14,7 5,8 5,8 8,8 11,8 14,7 8,8 5,8 2,9 100,0,.---,, ''" Os hospitais com maternidades, públicos, significaram 39,5% dos locais de ocorrência dos óbitos matemos, seguido dos filantrópicos com 23,7% (tabela 16). Tabela 16 - Distribuição dos óbitos màtemos segundo tipo de unidade de saúde de ocorrência. Recife, TIPO MATERNIDADE MUNICIPAL MATERNIDADE ESTADUAL HOSPITAL COM MATERNIDADE PÚBLICO HOSPITAL SEM MATERNIDADE PÚBLICO HOSPITAL COM MATERNIDADE FILANTRÓPICO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO HOSPITAL PRIVADO UNIDADE DE REFERÊNCIA (UER) DOMICÍLIO TOTAL 3 o % 7,9 0,0 31,6 7,9 23,7 10,5 13,2 2,6 2,6 100,0 Desses óbitos, 94,6% eram evitáveis e provavelmente evitáveis (tabela 17). Tabela 17 -Distribuição dos óbitos segundo evitabilidade. Recife, EVITABILIDADE N EVITAVEL 22 PROVAVELMENTEEVITÁVEL 13 INEVITÁVEL 2 TOTAL 37 Nota - 1 inconclusivo % 59,5 35,1 5,4 100,0 27

28 ,,~,,~, Segundo fatores de evitabilidade, dentre os evitáveis, 65,5% dos óbitos evidenciaram falhas na assistência ao pré-natal, parto e puerpério (tabela 18). Tabela 18- Distribuição das medidas de evidências de evitabilidade. Recife, EVIDENCIAS MEDIDAS EDUCATNAS MEDIDAS EDUCATIVAS E ASSISTENCIA ADEQUADA AO PRE-NATAL MEDIDAS EDUCATIVAS E ASSISTENCIA ADEQUADA AO PARTO MEDIDAS EDUCATIVAS E ASSISTENCIA ADEQUADA AO PUERPERIO MEDIDAS EDUCATIVAS E ASSISTENCIA ADEQUADA AO PRE-NATAL E PARTO MEDIDAS EDUCATIVAS E ASSISTENCIA ADEQUADA AO PARTO E PUERPERIO MEDIDAS EDUCATIVAS E ASSISTENCIA ADEQUADA AO PRE-NATAL E PUERPÉRIO ASSISTENCIA ADEQUADA AO PRE-NATAL ASSISTENCIA ADEQUADA AO PARTO ASSISTENCIA ADEQUADA AO PUERPERIO ASSISTENCIA ADEQUADA AO PRE-NATAL E AO PARTO ASSISTENCIA ADEQUADA AO PARTO E PUERPERIO ASSISTENCIA ADEQUADA AO PRE-NATAL E AO PUERPERIO MEDIDAS EDUCATIVAS, ACESSO, ASSISTENCIA ADEQUADA AO PRE-NATAL E AO PUERPÉRIO TOTAL Obs. 2 casos inevitáveis e 3 inconclusivos No % 1 3,0 8 24,2 l 3,0 3 9,0 5 15,3 2 6,1 2 6,1 1 3,0 1 3,0 1 3,0 o 0,0 4 12,2 1 3,0 1 3, ,0 4.4 CARACTERÍSTICAS ÓBITO E DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE,\,\ Observou-se que 90,3, (28/34), das mulheres que realizaram pré-natal não residiam em áreas de PSF. Das 7 gestantes que residiam em áreas de PSF, 1 não realizou o pré-natal (tabela 19). Tabela 19-Distribuição dos óbitos segundo realização de pré-natal e cobertura de PSF. Recife, PRÉ-NATAL SIM No PSF % NÃO ~ %,\ SIM 6 85, ,3 NÃO l 14,3 3 9, , ,0 Nota- 3 casos realizaram pré-natal em outras unidades, 1 caso não realizou pré-natal.,.-., 28

29 ~ ' ' Quanto aos óbitos segundo área coberta por PSF em relação ao número de consultas de pré-natal, das mulheres residentes em áreas cobertas por PSF, 42,9% realizaram de 4 a 6 consultas. Já nas áreas de residência não cobertas por PSF, a maior parte realizou de 2 a 3 consultas (tabela 20) Quando calcula-se a média do número de consultas ao pré-natal, observa-se que as mulheres cobertas por PSF apresentaram 4,5 consultas, e 4,2 entre as que residiam em áreas não cobertas pelo PSF. Tabela 20 -Distribuição dos óbitos segundo cobertura do PSF e n de consultas de PN. Recife, N CONSULTA PSF SIM NAO No % No % NENHUMA 1 14,3 2 6,9 1 o 0,0 3 10,4 2a3 2 28,5 9 31,0 4a6 3 42,9 7 24,1 Mais de ,3 7 24,1 TOTAL 7 100, ,0 Nota - 2 ignorados Destaca-se a maior concentração de óbitos no puerpério precoce entre as mulheres na faixa etária de 20 a 29 anos (tabela 21). ~~. Tabela 21- Distribuição dos óbitos por faixa etária e momento obstétrico. Recife, PUERPERIO PRECOCE TARDIO FAIXA ETARIA No % No % 15 a ,4 2 28,6 20 a ,2 1 4,2 30 a ,4 2 28,6 40a49 o 0,0 2 28, , ,0 Foi menor o percentual de óbitos no puerpério, tanto precoce como tardio, entre as gestantes cobertas por PSF. Destaca-se que 28,6% delas, foram a óbito na gestação (tabela 22). Tabela 22- Distribuição dos óbitos segundo momento de ocorrência e área de cobertura do PSF. Recife PSF MOMENTO SIM NAO No % No % GESTAÇAO 2 28,6 3 9,1 ABORTO 1 14,3 o 0,0 PARTO o 0,0 1 3,0 PUERPÉRIO PRECOCE 3 42, ,6 PUERPÉRIO TARDIO 1 14,3 7 21,2 TOTAL 7 100, ,0 Nota- 1 ignorado 29

30 As mulheres que residiam em áreas de PSF, apresentaram um percentual bem menor. '""'\. ~ ~ \. de partos tipo normais (tabela 23). Tabela 23 -Distribuição de óbitos segundo tipo de parto e cobertura do PSF. Recife, TIPO PARTO PSF No SIM NAO % No % NORMAL 2 40,0 9 32,1 CESÁRIA 3 60, ,9 TOTAL 5 100, ,0 Nota - 1 caso de aborto, 2 mulheres não tiveram parto, 2 ignorados. Não observa-se diferenças significativas na distribuição dos óbitos segundo sua classificação obstétrica em relação a cobertura do PSF (tabela 24). Tabela 24- Distribuição dos óbitos segundo classificação obstétrica e cobertura de PSF. Recife, CLASSIFICAÇAO PSF SIM NÃO ~ % No % OBSTETRICO DIRETO 4 57, ,7 OBSTÉTRICO INDIRETO 3 42, ,3 TOTAL 7 100, ,0 Foi inevitável 1 óbito entre as gestantes que residiam em áreas de PSF, enquanto que 96,7% eram evitáveis nas não cobertas e 85,7% nas cobertas pelo programa (tabela 25). Tabela 25- Distribuição dos óbitos por evitabilidade e cobertura do PSF. Recife, EVITABILIDADE PSF No SIM NAO % No % EVITAVEL 6 71, ,7 INEVITÁVEL 1 28,6 1 3,3 TOTAL 7 100, ,0 Nota - 1 inconclusivo 30

31 5. DISCUSSÃO No Recife, a mortalidade materna é um indicador de desigualdade social e de necessidades de saúde. As mulheres que morreram eram jovens entre 15 e 29 anos, porém apresentavam uma história reprodutiva de 2 a 4 gestações e partos anteriores; de baixa renda e pouca escolaridade, pois cerca de 60% tinham de 4 a 7 anos completos de estudo; 55% delas recebiam menos de 3 salários mínimos e ocupavam-se de tarefas do lar. Apenas 28% eram brancas. Ocorreram mais mortes nas áreas de baixa qualidade de vida e de exclusão social, portanto de exposição a maiores riscos de adoecer e morrer, como no bairro do Ibura, Nova Descoberta, Campina do Barreto e São José. No Brasil, a mortalidade materna impacta desproporcionalmente mulheres afrodescendentes, mestiças, indígenas, pobres e solteiras, que vivem nas regiões mais pobres do país. Situação que demonstra que o estado brasileiro viola os direitos à não discriminação por motivo de sexo, o direito à igualdade entre mulheres e homens; e o direito à saúde, devido à sua negligência e omissão em prover acesso efetivo a serviços de assistência às mulheres grávidas (Relatório Alternativo de Monitoramento sobre a mortalidade materna no Brasil referente ao Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais- PIDESC). Na cidade do Recife, entre 1994 e 2000, ocorreram 154 mortes maternas. A maioria era jovem na faixa etária de 1 O a 29 anos, negra, sem companheiro, de baixa renda, que se ocupava de tarefas domésticas, analfabeta ou com baixo nível de escolaridade e com poucas consultas de pré-natal (Secretaria de Saúde do Recife, 2002). Quanto ao tipo de parto, foi elevado o número de cesariana, acima do preconizado pela OMS de 15% do total. Diversos autores alertam para o elevado risco de complicações da cesareana, entre elas, anestésicos, infecções, hemorragias, e de morte, representando um risco até 3 vezes maior do que um parto normal (Laurenti, 2004). Segundo Silva e Souza (2001), o impacto na redução da mortalidade materna somente seria garantido através da vinculação da assistência ao pré-natal com a assistência ao parto e pós-parto. Neste estudo, mais da metade das mulheres apresentaram complicações de saúde na gravidez e no parto e morreram logo após o parto; o que sugere uma assistência não satisfatória no pré-natal, no parto e puerpério. Um número superior de óbitos ocorreram no puerpério precoce, seguido do tardio, o que sinaliza problemas na qualidade da assistência obstétrica. O número de óbitos ocorridos 31

32 i\ _, durante a gestação, também, foi expressivo, enfocando, ainda mais, a questão da qualidade e a freqüência de consultas de pré-natal. No Recife, nos anos de 2001 a 2003, entre as principais causas de óbito estão em primeiro lugar a hipertensão relacionada à gravidez e a hipertensão pré-existente, seguida de hemorragia, infecção puerperal e SIDA. Nos anos anteriores, segundo Magalhães (2001), de 1996 a 1998, as principais causas foram: doença hipertensiva relacionada à gravidez, hemorragia e doença infecciosa do aparelho respiratório; o que demonstra uma variação no perfil da mortalidade materna na cidade em relação aos anos de 2001 a 2003, expressando uma complexidade nas causas de óbito. Em Ribas, 2002, este perfil foi caracterizado por hipertensão, hemorragia, infecção puerperal, complicação de aborto e cardiopatia nos anos de 1994 a No Brasil, em 1998, predominaram a hipertensão, doença do aparelho circulatório complicando na gravidez, parto e puerpério, infecção puerperal e aborto. A RMM no Recife, no período de 1994 a 2000 foi de 75,5 óbitos por nascidos vivos, destacando-se que nos anos de 1994 e 1997 que os valores chegaram próximos a 100 óbitos; e o mais baixo ocorreu no ano de 1996 (Ribas, 2002). Neste estudo, nos anos de 2002 e 2003, a RMM foi em tomo de 57 óbitos por NV; no ano de 2001 foi 39,83 óbitos. Além disso, há 5 óbitos investigados mas não discutidos pelo CMM, o que, confirmado, elevará a RMM do ano de As maiores RMM encontradas foram no distrito sanitário I e VI. A OPAS considera a RMM baixa quando é inferior a 20 mortes maternas por NV e alta quando está entre 50 e 149 óbitos por NV. Neste padrão, a RMM do Recife pode ser considerada alta (Secretaria de Saúde, 2002). Segundo Ribas (2002) no Recife, pela organização do sistema de saúde, o sub-registro fica limitado às mortes não declaradas como maternas nos atestados de óbito. No estudo, cerca de 95% das mortes eram evitáveis, sugerindo que provavelmente ocorreram falhas na assistência obstétrica e no pós-parto. Ressalta-se que entre os fatores de evitabilidade, cerca de 96% apresentaram falhas no pré-natal, parto e puerpério; significando que 36 dos 38 óbitos poderiam ser evitados por assistência de boa qualidade. As medidas educativas também apresentaram um percentual significativo; sabe-se que as ações educativas, especialmente o planejamento familiar, são fundamentais para uma maternidade ~\ 32

33 ~...~. segura. A gravidez indesejada ou de mulheres muito JOvens aumenta a chance de complicações e morte. Segundo a OMS, em 1990, 95% das mortes maternas ocorreram nos países em desenvolvimento e 98% destas mortes seriam evitáveis, se, nestes países, as mulheres vivessem em condições de vida e saúde semelhantes às de países desenvolvidos. O pré-natal foi realizado por 34 das 38 mulheres, entretanto a média de consultas foi baixa, considerando o padrão mínimo de 6 consultas por gestação preconizado pela Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS, e extremamente baixa, segundo a recomendação atual do MS de 1 consulta mensal até o 7 mês, 1 consulta a cada 15 dias durante o 8 mês e consultas semanais no 9 mês. Foi grave que 4 gestantes não realizaram nenhuma consulta de pré-natal. A relação do número de consultas de pré-natal por gestante por região no Brasil, apresenta acentuada desigualdade na oferta de saúde, pois no sudeste 56,3% das mulheres realizaram mais de 7 consultas de pré-natal, já no nordeste, apenas 32,9% alcançam este 7 mínimo. Um número significativo de pré-natal foi realizado nas unidades municipais, porém com baixa freqüência de consultas, o que desperta preocupações quanto à organização do sistema de saúde em relação ao acesso aos serviços de referência para pré-natal de alto risco, como também a qualificação da assistência e sua vinculação com os demais níveis do sistema. Como a maioria dos partos foram realizados na rede pública e complementar do SUS, dentre estas unidades estão as de referência para pré-natal de alto risco, onde há maior probabilidade de ocorrer complicações e morte. Ressalta-se, entretanto, o percentual de óbitos na rede filantrópica, onde as mulheres também realizaram o pré-natal (50%), que revela a necessidade de análise e da provável falta de interação da equipe do pré-natal com a equipe do parto. Destaca-se que 31 mulheres, do total de 38, eram residentes em áreas não cobertas pelo PSF; nestas áreas descobertas, as mulheres realizaram apenas de 2 a 3 consultas; enquanto que dentre aquelas residentes em áreas cobertas pelo PSF, o número de consultas foi de 4 a 6. Apenas 4 das 7 gestantes realizaram o pré-natal na USF de sua área, sendo que 3 das 7 mulheres foram para outros serviços, uma para PSF de outra área e as demais em unidade de referência (UER). Em relação às gestantes que buscaram serviços de referência, possivelmente, sugere o não reconhecimento do programa como porta de entrada do modelo de atenção do Recife, e ou necessitavam da garantia de exames complementares e do leito 33

34 ---\ para o parto. Quanto ao pré-natal, parto e puerpério ofertado, independentemente do tipo de unidade, constata-se que há forte relação dos óbitos com a qualificação da assistência, possivelmente pela deficiência na atuação de profissionais, no apoio diagnóstico e na infraestrutura da unidade. O estudo das características da assistência à saúde da mulher em idade fértil ofertada pelo PSF em relação às características dos óbitos, demonstra que o programa ainda tem baixa cobertura, pouca :frequência de consultas de pré-natal; e entre as mães residentes em áreas cobertas, 1 óbito era inevitável e observa-se que o número de parto cesareana foi discretamente menor do que o de parto normal. _r-,,,..._, 34

35 ' 6. CONCLUSÃO De acordo com os resultados encontrados, o presente estudo tem como principais conclusões: 1. A maioria dos óbitos eram jovens entre 15 a 29 anos, possuía de 4 a 7 anos completos de estudo, ocupava-se de tarefas do lar, recebia renda de 1 a 3 salários mínimos, era afrodescendente e residia em área de baixa qualidade de vida e de exclusão social. 2. O estudo reafirma a hipótese estabelecida que a RMM é indicador de desigualdade social e de qualidade da atenção à saúde da mulher em idade fértil. A RMM encontrada no Recife é considerada alta no triênio de 2001 a 2003; os distritos sanitários I e VI apresentaram os índices mais elevados, e estão entre os distritos sanitários que possuem os bairros mais pobres da cidade. Constata-se que a RMM tem tendência de redução em relação a década de 90; porém ressalta-se a possibilidade de aumento na RMM do ano de 2003, devido aos cinco casos a serem discutidos no Comitê de Mortalidade Materna do município. '\ ~ ~ 3. Dentre as causas de óbito estão em primeiro lugar a hipertensão pré-existente e a hipertensão relacionada à gravidez, seguidas das hemorragias e das infecções puerperais. A maior parte das mulheres apresentou complicações na gestação e após o parto; cerca de 64% realizou parto cesareana e 79% dos óbitos ocorreu no puerpério precoce. Na história reprodutiva destas mulheres, também foi elevado o número de cesareanas. Diferentemente dos anos anteriores, neste triênio, o percentual de óbitos por causa obstétrica direta foi semelhante ao de causa obstétrica indireta, sinalizando, provavelmente, falhas na assistência ao pré-natal, ao parto e puerpério. 4. Em relação à evitabilidade dos óbitos, 95% senam evitáveis através de medidas educativas, assistência adequada no pré-natal, parto e puerpério. Observa-se que 88,9% das mulheres realizaram pré-natal, entretanto a média de consulta foi baixa. Cerca de 26,5% realizaram o pré-natal em unidades básicas municipais; destas, 4 em PSF e 4 em unidades de referência. Do total de óbitos, 40% ocorreram em hospitais com maternidade públicos e 23,4% em unidades filantrópicas conveniadas do SUS, sendo que 5 destas 9 gestantes também realizaram o pré-natal nestas unidades. 35

36 Quanto ao pré-natal, parto e pós-parto, independente do tipo da unidade, observa-se que provavelmente há relação direta dos óbitos com a qualificação da assistência. De um modo geral, as características dos óbitos estudados são semelhantes em áreas cobertas ou não-cobertas pelo PSF.,..._ \ 5. O PSF, base estruturante do modelo de atenção à saúde do Recife, quando observado em relação à assistência à saúde da mulher em idade fértil que foram à óbito, caracterizou-se por baixa cobertura, pequeno número de consultas de pré-natal, assim como de visitas de acompanhamento de ACS/P ACS; e possivelmente, por um frágil apoio e vinculação com as unidades de referência dos demais níveis de assistência. 6. O PSF é uma estratégia ainda em implantação, quanto à sua expansão e qualificação. \ 36

37 "\, RECOMENDAÇÕES Recomenda-se ao gestor da Secretaria de Saúde do Recife: 1. Realizar uma investigação epidemiológica da MM do ano de 2001, que caracterizou-se pelo perfil atípico, visando investigar a ocorrência de sub-informação de mortes maternas não declaradas, e rever o perfil do ano de 2003, no qual foram investigados os óbitos em mulheres de idade fértil, incluindo as causas de neoplasias e causas externas que se encontram na lista de causas pressumíveis. Destaca-se a importância da investigação em 100% dos óbitos de mulheres em idade reprodutiva tanto para a redução da sub-informação como para a contribuição na caracterização do perfil dos óbitos matemos no Recife. 2. Na vigilância epidemiológica do óbito matemo, considerar todo óbito matemo como evento sentinela. 3. Rever na ficha de investigação da MM, o ítem visita de ACS/PSF, propondo a seguinte adequação: cobertura do PSF na área de residência, visita de ACS e de outros profissionais da equipe do PSF. 4. Propõe-se priorizar investimentos na investigação do óbito matemo e na valorização do Comitê de Mortalidade Materna do Recife, assim como na Coordenação de Saúde da Mulher da Secretaria de Saúde. 5. Aderir ao Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, Ministério da Saúde Ano da Mulher no Brasil; que define a meta de reduzir em 15% até o ano 2007 a mortalidade de mulheres e recém-nascidos. 6. Finalmente, propõe-se a manutenção da política de expansão do PSF, priorizando a qualificação desta estratégia. 37

38 7. REFERÊNCIAS BffiLIOGRÁFICAS,..., \ ABRASCO, MS. A Produção sobre Saúde da Família, Á Vll..A, Maria Betânia. Avaliação da Implantação do P AISM nos municípios -Estudo de caso no Recife. SOS Corpo Gênero e Cidadania, 200 I. BRASIL. MS. Revista Brasileira de Saúde da Família. Ed. Especial BRASIL. MS. Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, BRASIL. MS. Manual do Comitê Mortalidade Materna - Secretaria de Políticas Sociais e Área Técnica de Saúde da Mulher BRASIL. Ministério da Saúde. O Programa Saúde da Família e a Atenção Básica no Brasil. Disponível em: Acesso em: 26 Agosto COSTA, Ana Maria, Org. Saúde eqüidade e gênero- um desafio para as políticas públicas D'OLIVEIRA, Ana Flávia Lucas. Senna, Dulce Maria. Saúde da Mulher. DUARTE, Petra. Análise da Avaliação e do Contexto de Implantação do P AISM no DS ill DÍAZ, Loren Galvão & Juan. Org. Saúde Sexual e Reprodutiva no Brasil. Hucitecl999 LAURENTI, Ruy. Mortalidade materna: desafios por sua mensuração e coleta de dados MAGALHÃES, Paula Machado Ribeiro. Perfil de Mortalidade Materna do Recife no Triênio MENDES, Eugênio Vilaça, ORG. A Organização da Saúde no Nível Local. Hucitec, RECIFE. Secretaria de Saúde. Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde, Diretoria de Atenção à Saúde. Mortalidade Materna - estratégia de en:frentamento no Recife RECIFE SOS Corpo. P AISM- Um Programa de Saúde para o Bem Estar de Gênero RECIFE. Secretaria de Saúde. IMIP. NESC. Diretoria de Atenção à Saúde. Avaliação Normativa do P AISC, PROSAD e P AISM nos centros de saúde e ESF do Recife, RECIFE. SOS Corpo. PAISM- Um Programa de Saúde para o Bem Estar de Gênero RECIFE. Diretoria de Planejamento. Plano Municipal de Saúde RECIFE. Diretoria de Planejamento. Balanço da Gestão, ROUQUA YROL, MZ. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: MEDSI,

39 , , SCHRAIBER, Lilia Blima, Org. Saúde do Adulto -programas e ações na unidade básica. Série Didática/Saúde em debate.ed. Hucitec, SOS Corpo. P AISM -Um Programa de Saúde para o Bem Estar de Gênero TANAKA, Ana Cristina d' Andretta. Dossiê Mortalidade Materna Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos. Fundação Ford TREME-FILHA, Mariza Miranda. Silva, Rosana Iozzi. Noronha, Claudio. Mortalidade Materna no Rio de janeiro,

40 .'\. ANEXOS

41 ANEXO 1 MODELO DE ATENÇÃO EQUIPE RETAGUARDA ACADEMIA DA CIDADE USF USF USF j, ASA j, t t USF USF USF ACS 37 c c c c c c u c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c r c c c c c c c c c c c c c c c,. r,. ( (

42 ANEX02 Quadro Demonstrativo da População Residente do Recife por Distrito Sanitário, Microrregião e por Gênero, segundo dados do Censo 2000 POPULAÇÃO DISTRITO SANITARIO/ MICRORREGIÃO HOMENS MULHERES DISTRITO SANITARIO I MICRORREGIÃO MICRORREGIÃO MICRORREGIAO DISTRITO SANITARIO II MICRORREGIAO MICRORREGIÃO MICRORREGIÃO DISTRITO SANITÁRIO III MICRORREGIÃO MICRORREGIAO MICRORREGIÃO DISTRITO SANITARIO IV MICRORREGIÃO MICRORREGIÃO MICRORREGIÃO DISTRITO SANITARIO v MICRORREGIÃO MICRORREGIAO MICRORREGIÃO DISTRITO SANITARIO VI MICRORREGIAO MICRORREGIÃO MICRORREGIAO TOTAL População Residente por Faixa Etária e Sexo- Recüe, 2000 Faixa Etária Masculino Feminino Total Menorl ano a4anos a9 anos a14anos a 19 anos a29anos % a39anos a49anos a 59 anos a69anos a 79anos anos e mais Total

43 APÊNDICE PLANILHA DE ESTUDO PERFIL DOS ÓBITOS MATERNOS IDENTIFICAÇAO PRENATAL CASO I IDADE I RESID~NCIA I RENDA! os I COR/ JANOS COMPL! OCUPAyÂO REALIZOU I ACS/PSF l N I us I COMPLICAÇÕES I COBERT GESTAÇÃO N 8 I I I (sm) I I RAÇA I ESTUDO I PRÉ-NATAL I VISIJA L CONS I I I PSI= ANTERIOR. c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c_

44 CONTINUAÇÃO - PLANILHA DE ESTUDO PERFIL ÓBITOS MATERNOS PARTO/PUÉRPERIO I ÓBITO CASQ TIPO complicaç~q I u~j pesp _B111 lp_a[)e GESTACION~ L_ MOMENTO_ CAUSA ~S JfJCAÇAO TIPO us -- - c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c

45 Caso n : Ano: Data da Notificação: / / Fonte da Notificação: O l.do O 2.Distrito Sanitário C 3.Unidade onde ocorreu o óbito J 4.Imprensa C 5.Família/Comunidade. O 6.0utro Data de início da Investigação: / / Data de término da Investigação: /! Locais onde se realizou Investigação: O L Unidade de saúde onde ocorreu o óbito O 2.0utras Unidades de saúde que prestaram assistência à mulher O 3.Serviço de pré-natal O 4.Serviço de necropsia C 5.Domicílio O 6.DNV O 7.0utro Classificação inicial do óbito: O l.materno Declarado O 3.0utro O 2.Materno Presumível ~- El2::~tÓI1tuflri~,I-IospitalarJNecrópsia :ô:glj>rontuário/cartão PN..... ~(.64~ttnv. Domiciliar []5. DNV [J0ütr~""".'"'".:.: :-' :"--- Np~ne: Filiação(mãe): Data de nascimento: _/_/ Idade: anos Ocn pação habitual: O 9.Ign Cor I raça: D l.branca C 2.negra C 3.parda O 4.amarela O 5.indígena O 9.Ign Anos completos de estudo: O!.nenhum 02.um a três anos 03.quatro a sete anos O 4.oito a onze anos O 5.doze anos e mais O 9.Ign N de anos, Estado civil: D l.casada O 2.união consensual O 3.solteira C 4.viúva C 5.separada O 9.Ign Chefe de família (mulher que foi a óbito): C 1. sim C 2.não O 9.ign Renda familiar mensal no período do óbito: O l.nenhuma C2.um a menos de dois SM 03.dois a menos de três SM O 4.três a menos de quatro SM O 5.quatro a seis SM C 6. Mais de seis SM O 9.Ign Seguro privado de saúde: 01. Sim C 2.não C 9.ign N de pessoas no domicilio no período do óbito: O 9.ignorado

46 -~- Residêndahabitual: Logradomo ~ N0/Complemento: Bairro: Distrito Sanitário: Município: Fone: ~---- Fonte de dados: C L DO. O 2. Prontuário Hospitalar/Necro.psía... O 3. Prontuário/Cartão PN G 4. In v~ Domiciliar O 5. DN\T noutra ~_ Data do óbito: _1_1 Hora: Local de ocorrência: O l.hosp. com maternidade O 2.hosp. sem maternidade O 3.outro estabelec. saúde O 4.domicílio O 5.via pública O 6.transporte O 7.outro O 9.Ign Nome da Unidade de ocorrência: 8.não se aplica Tipo do estabelecimento de ocorrência: O l.rede própria SUS O 2. rede univ. conveniada O 3. rede filantrópica conveniada O 4. outro estabelecimento conveniado SUS O 5. rede privada O 9.Ign 08.não se aplica Setor de ocorrência do óbito: O l.uti O 2.Enfermaria O 3.Centro obstétrico O 4.Emergência!Triagem O 5.0utro O 9Jgn D8.não se aplica Data do internamento no estabelecimento de ocorrência: I I Hora: Prontuário: Procedência:Ol.hosp. com maternidade O 2.hosp. sem maternidade serviço pré-natal O 4.domicílio O 5.outro O 9.Ign 08.não se aplica Hipóteses diagnósticas de eutrada na Unidade que ocorreu o óbito: Ol.HD:~ Ign [] 8.não se aplica Condições gerais por ocasião do internamento na Unidade que ocorreu o óbito: O L boas C 2.regular O 3.grave O 4.agonizante O 5.sem vida O 9.Ign 08.não se aplica Momento do óbito: C l.na gestação O 4.no puerpério precoce. O 2.no aborto/pós-aborto C 5.no puerpério tardio O 3.no parto 09Jgn OESTÉT~%{gC't)S (inclu.ir gestação relacionada ao ób1~o):. 5o;t~~::::;;c~:~:" ""g;!u:r;n:~:~~,f:ib~rii~~p~~tii\v r Gesta: Para: Nascidos vivos: Abortos: Normais: Nascidos Mortos:... ". Cesárea: Fórceps:_ (Ign=99) Intervalo entre as duas últimas gravidezes:. ( em meses) (Ign=99) Método contraceptivo predominante: O l.não usava O 2.contraceptivo hormonal O 3.camisinha O 4.DIU O 5.dia:fragma O 6.coito interrompido o?.tabela O 8.outro O 9.Ign ~\

47 Complicações nas gestações anteriores: O l.sem complicações O 2.hipertensão O 3.hemorragia O 4.diabetes O 5.cardiopatia O 6.ITU O 7.sífilis O 8.feto morto O 9.amcaça parto prematuro O lo.infecção puerperal O ll.outra O 99.Ign D8.não se aplica Observações: O 2; ProntUário Hospitalar/Necropsia O 3. Pronfuán()/Çartão PN O 4. Inv. Domiciliar O 5. DNV.. O Outra---'-~'--'--"-----'--"---.. '\ 5.1. Realização de pré-natal: 01. sim O 2.não O 9.ignorado Onde realizou: O 8.não se aplica Tipo de estabelecimento:: O l.rede própria SUS O 2. rede univ. conveniada O 3. rede filantrópica conveniada O 4. outro estabelec. conveniado SUS O 5. rede privada O 9Jgn!.78.não se aplica N de consultas: DNV: intervalo de consultas O 88.não se aplica Complicações no pré-natal: Dl.sem complicações O 2.hipertensão O 3.hemorragia 04. diabetes D 5. cardiopatia O 6JTU O 7.sífilis O 8. rubéola O 9. Infec. respiratória O lo.ameaça parto prematuro Oll.Outra. O 99. Ign. Fatores de risco: O 1. ausentes O 2. uso de álcool O 3. uso de fumo 04.0besidade 05.doenças prévias uso de medicamentos O 7. outro O 9.Ign Recebeu visita do ACS/PSF durante o pré-natal: OI. sim D 2.não O 9.ign Freqüência das visitas do ACS/PSF:_vezes a cada_mês(es) O 9.ign CJ8.não se aplica Dados do Cartão ou Ficha de pré-natal: D 9.lgn CJ8.não se aplica data IG AU BCF edema peso PA exames terapêutica I I I r

48 Internamento durante a gestação: C 1. sim C 2.não C 9.ign Data do internamento: _/_/_~~!78.não se aplica Idade gestacional do Internamento: !78.não se aplica Motivo do internamento: c 9.ign 08.não se aplica Local do internamento:.c 9.ign 08.não se aplica Observações: _..._ _ I~ O 9.Ign Teve alta: Dl. sim C 2.não (C transferência O óbito) Reinternou-se no pós alta: 08.não se aplica C9.ign Cl. sim -local data:_/_/_ motivo não O 9.ign 08.não se aplica -~ '~ Aborto: Tipo: O!.espontâneo O 2.induzido permitido por lei 03.provocado O 9.Ign Meio usado na interrupção da gravidez (para aborto induzido/provocado): O l.curetagem ij 2.sucção/ AMIU C 3.drogas D4.meios fisicos C 5.outros meios químicos D 6.chás O 7.outro D 9.Ign 08.não se aplica Procedimento de assistência ao aborto: D l.indução + curetagem O 2.curetagem C 3.outro C 9.Ign O 8.não se aplica

49 ~ ~.- Complicações do aborto: C l.sem complicações U 2.hemorragia [J 4.perfuração uterina C 5.outra------' Observações: C 3.infecção C 9.Ign Parto e Puerpério: Tipo de parto:c l.normal C 2.cesárea in vivo- indicação C 3.fórceps O 4.cesárea post-morten O 9.lgn Bolsa rota: DL sim- tempo (horas) O 2.não C 9.ign Sobre o feto: condições ao nascer: C l.nascido vivo C 2.nascido morto C 9.ign peso ao nascer: g O 9.ign Apgar 1 min: C 99.ign 088.não se aplica Apgar 5 min: C 99.ign 088.não se aplica Complicações: Cl.sem complicações C 2.hipertensão C 3.DPP/PP O 4.outras hemorragias C 5.infecção puerperal C 6.embolia C 7.outra O 9.Ign Início das complicações: O!.trabalho de parto O 2.parto O 3.até duas horas pós- parto O 4.entre duas horas pós- parto e a alta C 5.após a alta C 9.Ign 088.não se aplica Observações: ---~ ~it-s(t(l:~-~a """'"'"" '"'""' " Pl~J:JC:EO~.r1~E~~7t:OS~: ~rer!l1pel~.t~c-~, Fonté de dàdos: Ul: DO :Ô ;2. J>tontuário Hospitálari!Necr6psiã O J., Prol1tl::iâri&!Cartão PN 04. Inv:<Pqrrriciliar O. 5. DNV O Outra ô.l.descriç.ã-0:... ~ »

50 RESUMO DA ATENÇAO HOSPITALAR: N de Unidades de Saúde que procurou para a assistência Obstétrica: O 2.não procurou O 9.Ign Assistência obstétrica: Ol.na primeira Unidade de Saúde que procurou O 2. na segunda Unidade O 3. na terceira Unidade O 2. na quarta ou mais Unidade O 9.Ign 08.não se aplica Profissional responsável pelo atendimento ao processo obstétrico:!jl.obstetra!j 2.clínico geral O 3.enfermeira 04. parteira!j 5. Outro O 9.Ign 08.não se aplica Anestesia:!Jl.sim!J 2.não O 9.Ign Tipo: Ol.loco-regional O 2.peridural 03.raquideana O 4.geral!J 5.outra Ign O 8.não se aplica Profissional que realizou: Ol.anestesista 02. obstetra O 3.clínico geral O 4. Outro. o 9.Ign O 8.não se aplica

51 Complicações: Cl.sim ij 2.não D 9Jgn í78.não se aplica Cirurgias não obstétricas: C l.não realizou O 2. histerectomia C 3.laparotomia 04. Ligadur(i de artérias hipogástricas C 5. Outras C 9.Ign Equipamentos necessários a assistência ao caso: Jl.em falta C 2. com baixa qualidade 03. adequados D 9.Ign 08.não se aplica Medicamentos necessários a assistência ao caso: Cl. em falta O 2. insuficientes 03. adequados O 9Jgn [] 8.não se aplica Hemoderivados: Necessidade: OI. sim O 2.não C 9.ign Tipo: O I. concentrado de hemácias O 2.plasma fresco 03. concentrado de plaquetas O 4. crioprecipitado O 5. Outro O 9.ign [] 8.não se aplica Dificuldade de obtenção: OI. sim O 2.não O 9.ign O 8.não se aplica Realização: OI. sim O 2.não O 9.ign 08.não se aplica Tempo oportuno de ~ eaiização: 01. sim O 2.não C 9.ign 08.não se aplica UTI: Necessidade: DL sim C 2.não J 9.ign Internação: Cl. sim C 2.não J 9.ign 08.não se aplica Tempo transcorrido necessidade-internação: Localização da UTI: DL mesmo hospital O 2.outro hospital O 9.ign D8.não se aplica Informante(s): Data: f I As informações são confiáveis? Cl.sim C 2.não J 9.inconclusivo Dados complementares:

52 (""'.. Emissão da DO: OLhospitai onde ocorreu o óbito 02.SVO 03.lML 04.outro Necrópsia: 01. sim O 2.não O 9.ign Descrição do exame macroscópico e do exame microscópico: Causas Antes da investigação CID Após a investigação CID Linha a l Linha b Linha c Linha d I i I Parte II! I I i i I \ Causa básica I

53 matêmo: O!.obstétrico direto O 3.outro ,------~--..:.. _ matemo: O l.precoce O 2.tardío O 2.obstétrico indireto 1 I - no preenchimento O l.sim dado O 2.não - na assistência pré- c 1.sim natal C 3.inconclusivo 08.não se aplica :J 2.não o 9.Ign -no acesso oportunó I n I sim ~ O 2 não i I à assistência O 3.inconclusivo o 9.Ign hospitalar ao {] 8.não se aplica processo obstétrico - na assistência O 1.sim O 2.não hospitalar ao O 3.inconclusivo c 9.Ign I processo obstétrico 08.não se aplica - na assistência ao O l.sim C 2.não puerpério O 3.in conclusivo o 9.Ign I 08.não se aplica O óbito pode ser c.onside~ ado: Evidências de evitabiíidade LJ l.evitável Ol.por pré-natal adequado O 2. provavelmente C2.por melhor acesso à assistência ao processo evitável obstétrico 03.por assistência adequada ao processo obstétrico 04.por assistência adequada ao puerpério 05.por medidas educativas 06.outras I O 3.inevitável O 4.inconclusivo O 9.Ign xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx I Faiores de evitabilidade O 1. Profissionais 02. Institucionais 03. Sociais 04. Intersetoriais 05. Comi.midade I família I gestante xxxxxxxxxxxxxxxxxx - xxxxxxxxxxxxx:xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx i I I

54 Recomendações Preenchimento da DO: Assistência Hospitalar:,..._ Assistência Pré-Natal /""'I Outras Observações: Responsável pela Conclusão: Data:_/_1_ r---

55 1' '1'!1 ~ I 1' J I. -.. ' ~.. F L República Federativa do Brasil Ministério da Saúde 1 VIA- SECRETARiA DE SAÚDE Cartór:~ :;ódigo I PJ Reg;s:ro ;::,:: , ~ -"--'--'1- --' ,! i 1 I I Municipl~. F~~~~=a?~~-~~~[:Q} '--~-',_~'-ito--'---'-----l---'-~-'---'-(_:o_ro ; F E No~: Nome do pai 1 LI'.. _'.. ' ;_ ;_;);;,= -~:(;_ : '':.;;._';;..-'-: _:_ ~;_;_~~--;_;_---_;: J Da-Viúvo EJ 9 tgnomoo F u:c pi Escolaridade (Em ar.os d_e estudes co;1duidos~. j01-ncnhuma 02 Dela3 []3-Do4a7 '04-0osa 11 flj Datc. 1 f j I I j ---l..--_..l... b~-c_e_m_.i - é-ri_o... l.:. _R.LlC;..!'----l-_L_..L,L_,L, EJs-!gnorado FNomedamãe ~Sexo I OM-Masc. QF.-Fem. EJ! IQn<>rado J!L L_.L_j E:lura~:,<:" j r} ~IV ~ " ~ 'i\ _].} ~ f]) v ~ -r!"'">... ~' ---l 'J: ~!""\ r- l Vi ~,-.., PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PARA INFORMAÇOES SOBRE A MÃE Idade Escolaridade (Em anos de estudo concluídos) 137!~7 Duração da gestaçã. o (Em semanas) EJl Monos de 22 E2J 2 - D<> 22 s 27 O 3 Oe28a 31 EJ 4 De32a 36 ~ EJ5 De37a a3 O 5-t2e:oe!s Os-Ignorao =,~~~Ü~I: Gravidez 02 Dupla [Il6 42emais Os~Triplaemais 1 0 s - Ignorado. r ÓBITOS EM MULHERES A morte ocorreu durante a gravidez, parto ou aborto? i 1 ~ mo CJt Sim 02-Não os-ignorado I! DIAGNOSTICO CONFIRMADO POR: s Exame complementar? [31-Sm 02-Não ;;;gr CAUSAS DA MORTE =PARTE I Doença ou estado mórbido que causcxj diretamente mor:e CAUSAS At ltecedentes Estados mórt»dos; se existirem, que produtira causa ac:ma registrada, mencionando-se lugar a causa básci. ~ Número de filhos tidos j Obr. Utlllzar 99 para ignorac!os) ""f' L <lf.cidos.. j!. {. moe. N~scídos.os. 1 O 9 ~ Ignorado S Recebeu assist. médica durante a doon('.a que ocasionou a morte? I Qt Sim 02-Não []9-lgnora<'-o I Necrópsia? O 9 lgno:ado CJ1 Sim 02-Ni.o LJ 9- Ignorado.r'\ '""" ', PARTE I!,_...,_ '"""; """" r':' -':,.-" VIII -"" vm,.----,. PROVÁVEIS CIRCUNSTÂNCIAS OE MORíE NÃO NAíURAL (Informações de caràter estritamente epidemiológico) Fª Tipo i571 Acidente do lraba!ho O 't Acidento O 2- Suicídio O 3- Homicídio O 1 Sim O 2 Não [] 4- Outros O 9 IgnoradO i O 9 lgr.o,ado ~O médico que assina atendeu ao falecido?.:,':l 0 1-Sim 02 Substitu!o 03-IML Q4-SVO OS-Outros!@Fonte de intonnação I [] 1 Bolotim de Ocorrência O?. Hoo;p~nl O 3 Famig;:~ I 04-0ulra 09-lgnornctn