A eficácia dos recursos fisioterapeuticos utilizados no tratamento da Tendinite do Supra-espinhoso.

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1 1 A eficácia dos recursos fisioterapeuticos utilizados no tratamento da Tendinite do Supra-espinhoso. Edinarda Alves Gomes 1 edinarda@ig.com.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia Faculdade Sul Americana/FASAM Resumo O ombro é uma articulação complexa, sujeita a um grande número de afecções devido a sua instabilidade e ao grande número de movimentos que é capaz de realizar.a tendinite do supra-espinhoso causa dor e limitação funcional, especialmente na realização de atividades acima da cabeça. Músculos, ligamentos, tendões, bursa e as articulações em si sofrem alterações e as consequências de tal lesão, prejudicando toda a harmonia necessária para um bom funcionamento do complexo do ombro.a fisioterapia é indicada como forma de tratamento para auxiliar no alívio dos sintomas dolorosos e na reabilitação, reintegrando o indivíduo ao seu trabalho e possibilitando que realize suas atividades de vida diária. Este trabalho tem como objetivo apresentar a eficácia dos recursos fisioterapeuticos utilizados no tratamento da tendinite do supra espinhoso através de uma revisão bibliográfica. Palavras Chaves:Ombro; Tendinite; Supra-espinhoso; Manguito rotador. 1.Introdução As ações realizadas pelo ombro são tão complexas que a limitação ou a hiper mobilidade de uma de suas articulações compreendem em perda da funcionalidade das estruturas envolvidas. O ombro ou articulação glenoumeral é constituído pela cabeça doúmero com a cavidade glenóide, sendo a articulação mais móvel do corpo, conseguindo realizar os movimentos mais amplo. O complexoarticular do ombro é composto de 20 músculos, 4 articulações ósseas (glenoumeral, esternoclavicular, acromioclavicular eescapulotorácica e ainda uma importante formação músculo-tendinosa para a articulação do ombro, o manguito rotador, formado pelos músculos supra-espinhoso, infra-espinho,sub escapular e redondo menor (SPENCE, 1991). Quando íntegro, permite a formação de um espaço articular fechado, sugerindo uma participação na nutrição da cartilagem e consequentemente prevenção de processos degenerativos. (CHECCHIA, 1994). O ombro é uma articulação bastante complexa e a mais móvel de todo o corpo humano, entretanto, é considerada pouco estável por sua anatomia articular, especialmente na articulação glenoumeral. Esta grande mobilidade e menor instabilidade podem ser atribuídas à frouxidão capsular associada à forma arredondada e grande da cabeça umeral e rasa superfície da fossa glenóide, sendo necessário harmonia sincrônica e constante entre todas as estruturas estáticas e dinâmicas que mantêms ua biomecânica normal. Por esse motivo, qualquer alteração que comprometa sua estrutura e função faz com que esse complexo articular seja alvo de inúmeras afecções, sendo a síndrome do impacto (SI)a mais comum em indivíduos adultos (BARBOSA, 2008). Segundo (REES, 2006), há duas grandes teorias na etiologia das tendinopatias e, consequente, na ruptura dos tendões: uma é mecânica e a outra vascular. Na teoria mecânica, é discutido que a carga repetitiva, mesmo dentro da faixa de oscilação de tensão normal-fisiológica de um 1 Pós-graduando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia. 2 Mestrando em Bioética e Direito em Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Graduada em Fisioterapia.

2 tendão, causa fadiga e eventualmente leva a falência tendínea, pois há acúmulo de danos no colágeno ou em outros componentes da matriz colágena, com tensionamentos repetitivos, até mesmo dentro dos limites fisiológicos de estresse. Tendões são tecidos metabolicamente ativos e necessitam de aporte vascular. Assim, na teoria vascular, é discutido que certos tendões (incluindo o do m. supra espinhal), ou pelo menos alguns segmentos destes, tenham uma provisão de sangue deficiente, deixando-os mais suscetíveis a degenerações. O músculo supra-espinhoso é um abdutor do úmero. Como o deltóide, ele funciona tanto para a flexão como para a abdução do úmero. Seu papeléquantitativo em vez de especializado. O braço de alavanca do supra-espinhoso é praticamente constante através de todaamplitude de Movimento (ADM) e é maior do que o do deltóide paraos primeiros 60 de abdução. Quando o deltóide está paralisado, o supra-espinhoso sozinho consegue abduzir o braço por toda ou quase toda ADM da articulação glenoumeral, mas o movimento será fraco(spence, 1991). As principais queixas dos pacientes normalmente são dor, rigidez, enfraquecimento e, quase sempre, fisgadas, quando o braço é usado na posição flexão-rotação interna. Os sintomas associados podem incluir dificuldade em adormecer, especialmente sobre o lado afetado, dificuldade no desempenho de atividades diárias rotineiras e de atividades acima da cabeça (MAXEY, 2002). A fisioterapia vem se destacando nos processos de reabilitação com uso de técnicas não invasivas que justamente evitam transtornos aos pacientes, uma maneira de acolhê-los no serviço e demonstrar resolutividade nas consequências oriundas de inúmeras afecções e processos patológicos, principalmente os de origem musculoesquelética, como por exemplo, as tendinites. A Fisioterapia, com a utilização de seus recursos terapêuticos pode proporcionarum alívio das condições sintomatológicas e/ou etiológicas, buscando restabelecer a função normal do complexo articular do ombro. Dentre esses recursos está a cinesioterapia, o tens e a laserterapia, indicados para os quadros dolorosos e nos processos inflamatórios intraarticulares e no restabelecimento da função. Para que o tratamento fisioterapêutico na síndrome do impacto seja eficaz é necessário que o fisioterapeuta tenha conhecimento sobre o complexo do ombro, os mecanismos envolvidos nas suas disfunções e na sua evolução, avaliando a articulação minuciosamente e não de maneira isolada. A cinesioterapia, ou exercício terapêutico deve ser a intervenção principal no programa de assistência da fisioterapia, complementado por outras intervenções, tem a finalidade de aprimorar a função ou reduzir uma incapacidade, auxiliar no processo de recuperação do paciente, no fortalecimento e a recuperação funcional das musculaturas afetadas (KISNER, 2005). A laserterapia consiste numa radiação que apresenta potencial terapêutico destacado emlesões profundas do tipo articular, muscular, etc, que atua na redução da inflamação e, consequentemente na algia (VEÇOSO, 1993). O objetivo desse trabalho, foi de realizar uma revisão bibliográfica acerca dos recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento das tendinites do supra-espinhoso. A escolha do recurso terapêutico para o tratamento ira acontecer baseando-se na causada disfunção e nas alterações ocorridas fisiologicamente. Através dos recursos terapêuticos afisioterapia pode proporcionar alivio as condições sintomatológicas e/ou etiológicas dasíndrome do impacto, visando o restabelecimento da função normal do ombro, (KISNER, 2005). 2

3 3 2. Revisão bibliográfica 2.1Anatomia do ombro O complexo do ombro é um termo utilizado para abranger todas as estruturas envolvidas com o movimento do ombro (LIPPERT, 2003). O ombro é um complexo inervado principalmente pelos nervos supraescapular e axial, todos pertencentes ao tronco superior do plexo braquial e irrigado por ramos articulares das artérias circunflexas anterior e posteriores do úmero e da supraescapular. O ombro tem suporte necessário para elevar o braço comumente em todos os planos relacionados ao tronco, permitindo assim que a extremidade superior levante e sustente grandes pesos acima do plano horizontal (FONTANA, 2005). Os músculos da região do ombro dão fixação e produzem movimentos da cintura escapular e controlam as relações escapuloumerais.os músculos dessa região podem ser divididos em três grupos: músculos que conectam a cintura escapular com o tronco, o pescoço e o crânio (serrátil anterior, trapézio, rombóides maior e menor, peitoral menor e elevador da escápula); músculos que conectam a escápula e o úmero (deltóide, supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e maior, subescapular, coracobraquial, bíceps e tríceps braquial); e músculos que conectam o tronco e o úmero, tendo pouca ou nenhuma fixação na escápula (grande dorsal e peitoral maior) (PACHECO,2010). Segundo (SOUZA, 2001), no complexo articular do ombro os músculos atuam sobre três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior: a escápula, a clavícula e o úmero. A escápula conecta a clavícula ao úmero e é amplamente móvel. Esse osso tem uma face costal, fossa subescapular, e uma face posterior, da qual se projeta a espinha da escápula. O manguito rotador, um conjunto de 4 músculos (subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor) oferecem estabilidade dinâmica a articulação do ombro, assim como realizam os movimentos de rotação e abdução associados a outros músculos. A inserção proximal destes localiza-se na escápula, sendo a inserção distal do subescapular no tubérculo menor do úmero e dos demais no tubérculo maior do úmero (HALL, 2000; MOORE, 2001). O músculo subescapular origina-se na face costal da escápula, atravessa anteriormente a articulação glenoumeral e se insere no tubérculo menor do úmero. O músculo supraespinhosoorigina-se na fossa supra-espinhal e se insere no tubérculo maior do úmero. O músculo infra-espinhosoorigina-se na fossa infra-espinhal da escápula e se insere no tubérculo maio rdo úmero. O redondo menor é um pequeno músculo que pode estar fundido ao infraespinhoso. O tendão da cabeça longa do bíceps, que se origina no tubérculo supraglenoidal, percorre o úmero lateral e anteriormente e sai da articulação elo sulco intertubercular. O tendão bicipitale o manguito rotador são separados do processo acromial e do músculo deltóidepor uma quantidade variável de gordura e pela bursa subdeltóidea-subacromial. A bursa promove a lubrificação local e auxilia na suavidade dos movimentos entre as estruturas vizinhas (PACHECO, 2010). O úmero é o maior osso do membro superior. Sua cabeça lisa e esférica articula-se com a cavidade glenóide da escápula. Próximos da cabeça estão os tubérculos maior e menor, que servem para a inserção dos músculos que circundam e movimentam a articulação do ombro. Antero-lateralmente há uma rugosidade conhecida como tuberosidade deltóidea para a inserção do deltóide (MOORE, 2001). A cintura escapular que compreende a escápula e clavícula agregado ao úmero e manúbrio do externo, constituem o ombro, uma articulação complexa constituída por 4 articulações separadas, sendo estas, a glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular e a escapulotorácica. Cada uma das 4 articulações possuem amplitudes e movimentos específicos, sendo limitados por suas estruturas ósseas, ligamentares, capsulares, tendões e músculos. Este

4 complexo articular trabalhando sincronicamente, permite aos membros superiores (MMSS) grandes amplitudes de movimentos (A.D.M), sendo no corpo humano a articulação de maior mobilidade. Esta coordenação entre a escápula e o úmero é denominado ritmo escápuloumeral (HALL, 2000). A articulação glenoumeral é descrita como sinovial esferóide tipo bola e soquete, possuindo quatro liberdades de movimento e uma estabilidade óssea suprida por um mecanismo harmônico e preciso de limitadores estáticos e dinâmicos. É considerada a mais importante das articulações do ombro, constituída pela cabeça do úmero e pela fossa glenóide da escápula que é relativamente rasa e pequena (PACHECO, 2010). A articulação também é composta por uma cápsula articular frouxa permitindo uma separação significativa das faces articulares durante o movimento umeral anterior e inferior (SILVA, 2009). A estabilidade dessa articulação se dá pois os tendões do manguito rotador, ligamentos e lábio glenoidal se unem nos locais de inserção de forma que quando os músculos se contraem proporcionam uma estabilidade dinâmica na articulação tensionando a contenção estática. A cabeça longa do bíceps estabiliza contra elevação do úmero e anteriormente resiste à torção nos movimentos de abdução e rotação externa (KISNER, 2005). Apesar de não ser considerada uma articulação anatômica verdadeira, pois não tem características anatômicas de uma articulação sinovial, a articulação escapulotorácica é necessária para integridade da mobilidade do complexo do ombro. Seu movimento ocorre de acordo com as ações das articulações acromioclavicular e esternoclavicular, geralmente há flexibilidade considerável de tecido mole, permitindo que a escápula participe de todos os movimentos do membro superior. A amplitude de movimento total da articulação escapulotorácica é de aproximadamente 60 de movimento para 180 de abdução ou flexão do braço (LIPPERT, 2003). Segundo ( KISNER,2005), a articulação acromioclavicular é uma articulação triaxial plana, com ou sem presença de disco. Possui cápsula fraca, reforçada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e inferior. Do ponto de vista biomecânico é a principal articulação do complexo articular do ombro. Consiste na união do acrômio da escapula à extremidade lateral da clavícula. Essa articulação não possui suporte dinâmico, pois nenhum músculo cruza a mesma. Existem três tipos de acrômio, o plano, o curvado e em forma de gancho. Acredita-se que as pessoas com o acrômio em forma de gancho são 70% mais suscetíveis a sofrer impacto do que as pessoas com acrômio plano ou ligeiramente curvado. A articulação acromioclavicular é incongruente, visto que a inclinação das superfícies articulares varia de pessoa para pessoa. As facetas articulares dessa articulação são pequenas e possibilitam poucos movimentos. Tal articulação tem tendência a lesões por estresse crônico devido atividades repetitivas (DUTTON, 2006). A parte distal da clavícula é ligada à escápula pela articulação acromioclavicular, a qual é considerada uma articulação sinovial plana permitindo o movimento da escápula em três direções, sendo sua função primária manter a relação entre a clavícula e a escápula nos estágios finais de elevação, que acontece quando o braço é levantado para frente ou para o lado, na flexão, abdução e todos movimentos entre esses (PACHECO, 2010). A articulação esternoclavicular é a única que liga o complexo do ombro ao tórax, é uma articulação sinovial que funciona com três graus de liberdade, existe um disco entre as duas superfícies ósseas e a cápsula é mais espessa anteriormente que posteriormente (ANDREWS et al, 2000). Seu funcionamento é do tipo articular esferóide, formada pela parte inferior da extremidade proximal da clavícula e as partes superior e lateral do manúbrio do osso esterno (WATKINS, 2001). Os ligamentos que constituem essa articulação são: o esternoclavicular anterior e posterior que sustentam a articulação anteriormente, o costoclavicular e o interclavicular, que 4

5 5 restringem a elevação e a depressão excessiva dos mesmos. A articulação esternoclavicular permite movimentos de elevação, aproximadamente 55º; depressão de aproximadamente 5º; protração e retração diante a posição de repouso aproximadamente 30º; rotação de aproximadamente 45º após a flexão ou abdução do ombro a 90º (PACHECO, 2010). O ligamento coracoacromial tem um formato triangular e liga o processo coracóide aoacrômio, formando um teto para o túnel do músculo supra-espinhal. Participa do mecanismode deslizamento subacromial, juntamente com o acrômio e o processo coracóide e formandoum arco protetor sobre a articulação glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendões domanguito evitando sua translocação superior. É coberto pelo músculo deltóide quefrequentemente esta envolvido em lesões por impactos sobre as estruturas subacromiais, jáque o espaço subacromial é diminuído pelo arco coracoacromial no movimento de abdução da articulação glenoumeral (SOUZA, 2001). Diversas bolsas são encontradas na articulação escapulotorácica e ao seu redor. A bolsa escapulotorácica está localizada entre o gradil torácico e a superfície profunda do músculo serrátil anterior, já a bolsa subescapular é geralmente posicionada entre a área superficial do serrátil anterior e o subescapular. A bolsa escapulotrapezial é encontrada entre as fibras médias e inferiores do trapézio e a escápula súpero-medial. As mesmas promovem um deslizamento suave das estruturas que a cercam. A inflamação de uma dessas bolsas provocam estalidos dolorosos no ângulo súpero-medial da escápula(dutton, 2006). A força dos músculos do manguito rotador (subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhal e redondo menor) é de grande importância para estabilidade e mobilidade do ombro. Suas fibras musculares se encontram em proximidade da articulação e seus tendões se fundem à capsula articular. Sendo sua principal função, além de realizar rotação interna, abdução, abdução horizontal e rotação externa, é manter o úmero centralizado na cavidade glenóide e anular as forças de cisalhamento promovidas pelos músculos grande dorsal, redondo maior, deltóide e peitoral considerados motores primários (ANDREWS, 2000). Os vícios posturais, desvios do tronco ou posições inadequadas da escápula podem ocasionar desequilíbrios no espaço subacromial e consequências no seu conteúdo (bursas e tendões). Caso não ocorra movimento em alguma das articulações, mesmo nas menores (acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem de lesões degenerativas ou inflamatórias dessas últimas. Estes desequilíbrios se exacerbam quando o limite fisiológico dos tecidos é ultrapassado, situação não incomum na prática de esporte ou nas lesões (PALASTANGA, 2000). As bolsas subdeltóidea e subacromial localizam-se acima da articulação glenoumeral para evitar atritos entre as partes ósseas e os tecidos moles adjacentes. Essas bolsas são importantes nos deslizamentos dos tendões do músculo supra-espinhoso e da cabeça longa do bíceps braquial que ocorrem abaixo do acrômio. As mesmas também fornecem nutrientes para os músculos do manguito rotador (ANDREWS, 2000). 2.2 Biomecânica do ombro A biomecânica é a ciência que estuda o movimento humano através da análise da física dos sistemas biológicos. O movimento de qualquer articulação ocorre dentro de um plano imaginário, onde cada plano se projeta em torno de um eixo é o ponto central no qual uma articulação gira. O movimento humano se baseia em três planos que se movem em torno de eixos: plano sagital, plano frontal e plano horizontal ou transversal (KONIN, 2006). Segundo (PACHECO,2010), a biomecânica pode ser dividida em forças internas e externas. As forças internas são compostas pelas forças musculares, articulares e outras forças, enquanto que as forças externas constituem-se da força da gravidade, da força de reação no solo e outras. As forças internas relacionam-se com o ato motor e com as cargas mecânicas

6 6 executadas pelos membros inferiores, representados pelo estresse, resultado no desenvolvimento e crescimento das estruturas do corpo. A articulação glenoumeral propicia a realização de vários movimentos que podem serrealizados isoladamente ou de forma combinada: flexão e extensão, adução e abdução, adução eabdução na horizontal e rotação interna e externa. A flexo-extensão é realizada no plano sagital aoredor de um eixo frontal, sendo a flexão máxima de até 180º e a extensão o movimento inverso; a abduçãoocorre no plano frontal ao redor de um eixo sagital com liberdade de até 180º, sendo a adução possívelneste plano apenas com 30º a 45º de amplitude quando associada a uma extensão.outro movimento da glenoumeral é a rotação, podendo ser realizada em qualquer planocom seu grau de amplitude dependendo diretamente do grau de elevação do braço. A partir de 90ºde uma abdução podem ser realizados os movimentos de adução e abdução na horizontal, sendo estesrealizados num plano horizontal ao redor de um eixo vertical (ANDREWS, 2000). Desta forma, qualquer alteração anatomopatológica que interfira nesse mecanismo desinergia muscular ou que comprometa a biomecânica normal do ombro, de forma que o músculo deltoideprevaleça sobre o manguito rotador, poderá ocasionar microlesões traumáticas de origem inflamatóriae/ou degenerativas. 2.3 Tendinitedo Supra-espinhoso Os tendões do manguito rotador, principalmente o tendão do músculosupra-espinhoso, estão localizados diante do arco coracoacromial, com o ombro em posiçãoneutra. Essa posição faz com que essas estruturas passem por baixo do arco coracoacromialdurante o movimento de flexão/abdução do ombro, podendo ocorrer compressão contra aporção anteroinferior do acrômio e do ligamento coracoacromial (SOUZA, 2001). O tendão é uma estrutura esbranquiçada, resistente à cargas e transmite energia e força oriunda do músculo ao osso. A inflamação do tendão dá-se o nome de tendinite, e como qualquer outro processo inflamatório, há dor, rubor, calor e edema, podendo progredir para micro ou macro lesões e até ruptura. (BACKHAUS et al., 2001). Há duas teorias que enfatizam as causas das afecções tendíneas, uma vascular e outra mecânica. O tendão do supra-espinhoso, assim como outrosmetabolicamente ativos, necessita de um aporte sanguíneo suficiente o que não é observado, justamente naquele tendão deixando-o suscetível à degenerações. Já a teoria mecânica, aborda o tensionamento, oscilações, cargas repetitivas e estresse mesmo dentro do limites fisiológicos, pois geram fadiga e danos em sua matriz colágena (REES,2006). Os tendões, de maneira geral, são nutridos vascularmente pela embebição e que após uma lesão serão regenerados mais lentamente quando comparados, por exemplo, ao músculo que recebe suprimento arterial direto, portanto, terá um processo de cura paulatina (LEFFERT, 1998). Na tendinite do supra-espinhoso a lesão é geralmente perto da junção musculotendínea e resulta em um arco doloroso quando se posiciona a mão acima da cabeça. Há dor à palpação do tendão logo abaixo da face anterior do acrômio quando a mão do paciente é posicionada nas costas. É difícil diferenciar rupturas parciais de bursite subdeltóidea em razão da proximidade anatômica (KISNER, 2005). As lesões do supra-espinhoso ocorrem com mais frequênciaem indivíduos que costuma praticar esportes, tais como beisebol, natação, tênis ou em ocupações que exigem elevaçãorepetida do membro superior, associado a força e posição estática do mesmo. Na verdade ocorrem devido o atrito e compressão repetitiva de seu tendão pelas estruturas ósseas adjacentes durante os movimentos de abdução flexão de ombro, principalmente quando ultrapassam o limite de 60 graus. (SOUSA, 2006).

7 7 O supra-espinhoso é o músculo do ombro que mais sofre sobrecarga por está em uma zona crítica entre o acrômio e cabeça umeral, portanto, nos movimentos de abdução e flexão pode haver compressão indevida nessa região como cargas contínuas que podem resultar em inflamação, falta de flexibilidade, fraqueza muscular, degeneração, calcificação e ruptura do tendão (OLIVEIRA, 2010). O diagnóstico pode ser feito através da referente dor na região de inserção do supraespinhoso, seguindo sua palpação, e ainda para confirmação da patologia através da imagem radiológica.os testes específicos estão ligados à dor e à limitação da mobilidade, relacionadas com alterações dos tendões e dos mecanismos de deslizamento (CIPRIANO, 2005). - Teste p/ tendinite do supra-espinhoso: Com o paciente sentado, instruí-lo para abduzir o braço a 90 graus com o braço em abdução e flexão para frente. Instruir o paciente para abduzir o braço contra resistência. Este teste tenciona o deltóide e o supra-espinhoso.dor na inserção do supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendão supraespinhoso. - Teste de coçar de Apley: Com o paciente sentado, instruí-lo para colocar a mão no lado do ombro afetado atrás da cabeça e tocar o ângulo superior da escápula oposta. A seguir, instruir o paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior da escápula oposta. Esta manobra coloca em tensão os músculos do manguito e sugere tendinite degenerativa. - Teste de colisão de Hawkins-Kennedy: Com o paciente em pé, flexionar o ombro para frente a 90 graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência do paciente. Este movimento empurra o tendão do supra-espinhoso contra a superfície anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada é indicativa de tendinite do supra-espinhoso. Sinais e sintomas característicos mais frequentes são queixas de dor persistente na região superior do ombro (face lateral da cabeça do úmero, logo abaixo do acrômio) ao realizar qualquer movimento do braço acima da cabeça (levantar o braço), empurrar ou puxar objetos ou deitar por cima do ombro afetado. A dor pode, inclusive, interferir no sono do paciente(oliveira, 2010). A dor é devido ao grau da inflamação e não a ruptura, há uma piora a noite devido aoestiramento das partes moles, podendo ser espontânea e ir aumentando com os movimentos. Ador é presente em todas as fases da lesão, e é manifestado durante a abdução e flexão, entre 70º e 120º(SILVA, 2005). As tendinites do supra-espinhosoacometem com maior frequência pessoas acima dos 50 anos devido à degeneração das fibras tendinosas no decorrer da idade e se não forem tomados os devidos cuidados pode ocorrer a ruptura longitudinal ou transversal, acometendo de maneira parcial ou completa. (OLIVEIRA, 2010). 3.0Recursos Fisioterapêuticos Para se iniciar o programa de reabilitação fisioterapêutica é necessário conhecer os princípios e os resultados básicos do tratamento, realizar uma boa avaliação funcional, conhecer a interligação entre a anatomia e a cinesiologia da estrutura acometida, compreender o grau de debilidade e o potencial de recuperação do indivíduo (KISNER, 2005). A Fisioterapia, com a utilização de seus recursos terapêuticos pode proporcionarum alívio das condições sintomatológicas e/ou etiológicas, buscandorestabelecer a função normal do complexo articular do ombro (SOUZA,2006). O fisioterapeuta precisa não somente entender este tipo derecuperação, mas também permanecer ativamente envolvido com o paciente para que oprograma funcione edeve ter um fervor igual em prevenir aderências e fortalecer os músculos, e aomesmo tempo preservar a integridade de seu reparo. (GARRICK; WEBB, 2001).

8 8 Ultrassom terapêutico Oultrassom terapêutico é o recurso eletro-físico mais frequentemente utilizado na prática fisioterapêutica,para tratar dor e danos musculoesqueléticos e promover cicatrização de tecidos superficiais.este recurso utiliza frequências entre 0,75 a 3MHz, com a maioria das máquinas fixando frequências de 1 ou 3MHz. A freqüência de 1 MHz é absorvido primariamente por tecidos com profundidade de 3 a 5cm e assim recomendado em lesões profundas ou em pacientes com mais tecido subcutâneo. Já a freqüência de 3MHz é recomendada para lesões em tecidos mais superficiais, com profundidade de 1 a 2cm (SPEED, 2001). As ondas ultrassônicas são absorvidas pelos tecidos e transformados em calor, ocorrendo principalmente em nível molecular, sendo as proteínas os tecidos que mais absorvem. Ao penetrarem nos tecidos, provocam vibração celular (micromassagem), produzindo o aumento da permeabilidade da membrana, acelerando assim, a velocidade de difusão iônica através dela. (MAIA FILHO, 2011). Os efeitos térmicos decorrentes do ultrassom são: aumento do fluxo sanguíneo local, redução de espasmo muscular, aumento da extensibilidade das fibras colágenas e resposta próinflamatória. Contudo, exacerbadamente, os efeitos térmicos geram ondas estacionárias que podem lesar os tecidos, entretanto, pode-se utilizar o modo de pulsado e movimento contínuo do transdutor durante o tratamento para atenuar esses efeitos. (SPEED, 2001). Cinesioterapia A cinesioterapia é o principal recurso na reabilitação do ombro. Sendo indicada atodas as patologias dolorosas do ombro, este recurso fisioterapêutico é uma ferramentaindispensável para recuperação do paciente, (GREVE, 1992). A cinesioterapia é um importante recurso na maioria dos tratamentos fisioterapêutico,principalmente nas disfunções musculoesqueléticas, ajudando a eliminar ou reduzir alimitação funcional e a incapacidade, além de ajudar para reduzir a progressão da patologia ena prevenção da ocorrência de condições secundaria e de recidivas. Além disto, o uso dacinesioterapia possibilita o paciente tornar-se participante no tratamento, promovendo aindependência funcional, (HALL, 2001). Vários tipos de exercícios integram a cinesioterapia dentre eles os exercícios paraamplitude de movimento. São eles: passivos, que são produzidos em completo pelo terapeuta,exigindo pouca ou nenhuma contração da musculatura responsável pelo movimento, ativos,produzidos através da ação dos músculos responsáveis pelo movimento, ativos assistidos, quesão realizados a partir da associação do movimento ativo até o nível onde é possível ir e obterajuda de uma força externa para chegar até o nível normal do movimento. Estes exercícios são indicados para manter a capacidade de se mover da articulação e tecido conjuntivo, ajudar na produção de líquido sinovial, manutenção da elasticidade do músculo, diminuição do quadroálgico, manutenção da percepção de movimento e proporcionar coordenação e habilidadesmotoras para atividades funcionais (KISNER, 2005). Ainda na cinesioterapia encontramos os exercícios para fortalecimento musculardentre eles os exercícios resistidos que são divididos em: isométricos, onde a musculaturacontrai, mas não há diminuição do seu comprimento e nem movimentação da articulação,concêntricos, há encurtamento físico da musculatura, tensão muscular e uma resistência évencida e excêntrico, causa um alongamento (aumento do comprimento) da musculatura,produz força a medida que tenta controlar a força contrária (KISNER, 2005).

9 9 Mobilização Articular É definida como técnicas passivas de fisioterapia manual que podem ser empregadas em articulações e tecidos moles, aplicando velocidades eamplitudes variadas, utilizando com fins fisioterapêutico, movimentos fisiológicos ouacessórios. Velocidades e amplitudes podem variam desde uma força de pequena amplitudeaplicada a uma alta velocidade a uma grande amplitude aplicada a velocidade lenta (KISNER, 2005). A mobilização articular é uma das técnicas da fisioterapia manual que é usada paratratar a dor e disfunções articulares onde haja limitação da amplitude de movimento. Umaalteração na mecânica articular pode acontecer em devido a dor e defesa muscular, efusãoarticular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou nos ligamentos, ou aindadevido a desalinhamento ou sub-luxação das superfícies ósseas (BARBOSA, 2008). A mobilização articular é utilizada quando há dor nas articulações, defesa muscularreflexa e espasmo muscular. Elairá estimular efeitos neurofisiológicos, através demovimentos oscilatórios e de pequena amplitude que são usados para estimular osmecanoceptores,podendo inibir a transferência de estímulos nociceptivos nos níveis damedula espinhal ou do tronco encefálico. Estimulará também efeitos mecânicos através daseparação ou deslizamento de pequena amplitude da articulação, causando o movimento dofluido sinovial, que transporta nutrientes as porções avasculares da cartilagem articular,técnicas suaves de mobilização ajudam a conservar a troca de nutrientes impedindo os efeitosdolorosos e degenerativos da imobilização quando uma articulação esta com edema oudolorida, impedindo a movimentação (KISNER, 2005). Algumas condições são contra-indicadas para a mobilização articular como artrite inflamatória, neoplasias, osteoporose, osteopenia, doença neurológica, fratura e distúrbios vasculares de artéria vertebral. Laserterapia A laserterapia consiste numa radiação obtida a partir da estimulação de um diodosemicondutor, formado por cristais de arseneto de gálio (As-Ga), que apresenta potencialterapêutico destacado em lesões profundas do tipo articular e muscular (VEÇOSO, 1993). Os efeitos proporcionados pela laserterapia que podem reduzir o quadro de dor eprocesso inflamatório,favorece aeliminação de substâncias alógenas, atua à distância sobre o filtro da dor, como umestímulo constante sobre as fibras nervosas grossas, bloqueando assim a passagem dassensações dolorosas transmitidas pelas fibras finas. Nas zonas reflexas por atuação sobre océrebro, diminui os níveis de bradicinina e ativa a liberação de endorfinas, que tambématuariam como inibidores da sensação dolorosa.já os efeitos antiinflamatórios são consequências que o laser exerce sobre asprostaglandinas, pois modifica a pressão hidrostática intracapilar melhorando a absorção delíquidos intersticiais e provocando a redução do edema com ativação da regeneração tissular.há também o efeito bioestimulativo trófico tissular, são eles: aumento de fibroblastos,regeneração dos vasos sanguíneos, incremento da revitalização a partir dos restos basais (AGNE, 2005). Atua como anti-inflamatório e analgésico, que somados ao seu poder bioestimulante diminuem o desconforto logo após a primeira aplicação e aceleram a reparação, além de proporcionar estímulo ao nível de fibroblastos, com formação de fibras colágenas mais ordenadas (VEÇOSO, 1993). Ainda é enfatizado que o laser terapêutico não tem efeito diretamente curativo, entretanto age como um importante agente antiálgico, proporcionando ao organismo uma melhor resposta à inflamação, com consequente diminuição do edema e minimização da sintomatologia dolorosa, além de favorecer a reparação tecidual da região danificada mediante a bioestimulação celular (ROCHA, 2004).

10 10 Crioterapia Refere-se ao uso do resfriamento local como forma de terapia por meio de condução provocando uma gama de respostas termorreguladoras. Essa técnica causa efeito local de vasoconstrição imediata dos vasos sanguíneos cutâneos seguida de vasodilatação mediada por frio em algumas áreas, restringe o fluxo sanguíneo na pele minimizando a perda de calor. A redução do fluxo sanguíneo profundo local e taxa de fluxo dependerá da área e da profundidade local de tecido mole. Ocorre também aumento da viscosidade sanguínea contribuindo para a redução da perfusão sanguínea no local (SOUZA, 2001). Tens A Estimulação Nervosa Elétrica Transcultânea (TENS) é utilizada paracontrole da dor, desde que essa já tenha sido previamente diagnosticada.é responsável pela estimulação das fibras nervosas que transmitemsinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor. Os impulsos transmitidos deforma transcutânea estimulam as fibras A, mielinizadas, transmissoras deinformações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis às ondasbifásicas e monofásicas interrompidas, como as do TENS. A base do efeito do TENSse dá conforme a "Teoria das Comportas", quese tornou base para o entendimento do controle elétrico da dor (TRIBIOLI, 2003). Durante a aplicação do TENS, são geradas correntes pulsadas por umgerador de pulso portátil e essas são enviadas através da superfície intacta da pelepor meio de placas condutoras chamadas eletrodos. O modo convencional deadministrar TENS é usar as características elétricas que ativam seletivamente fibras táteis de diâmetro largo sem ativar fibras nociceptivas de menor diâmetro. Asevidencias sugerem que isso produzirá alivio de dor de um modo similar ao esfregaro local da dor. Na prática, o TENS convencional é emitida para gerar umaparestesia forte porém confortável dentro do local da dor (SHEILA KITCHEN, 2003). 4. Metodologia A metodologia utilizada consta de uma revisão bibliográfica realizadas em livros, artigos originais e de revisão, publicadas na base de dados Scielo, Revista Brasileira de Ortopedia, Revista Brasileira de Fisioterapia, em língua portuguesa e inglesa. Destes materiais foram extraídas informações sobre anatomia e fisiologia do complexo do ombro, bem como as intervenções fisioterapêuticas e sua eficácia. Os artigos foram selecionados de acordo com o assunto de interesse pela análise dos resumos, sendo excluídos aqueles que não apresentavam consistência científica. 5. Resultados e discussão A amplitude de movimento depende da integridade das articulações envolvidas e estas são sustentadas internamente por ligamentos, sinóvias e cápsula articular e externamente por tendões, músculos, fáscias e nervos. Essas estruturas são responsáveis por grande parte das cargas oriundas da movimentação e atividade física diária (SANTOS, 2006). Segundo (CASSIO, 2007) o manguito rotador do ombro é formado pelos músculos supraespinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. A função desses músculos é a estabilização da articulação glenoumeral e a execução dos movimentos do braço sobre a articulação do ombro (o supra-espinhoso promove abdução, o infra-espinhoso e o redondo menor, rotação externa, e o subescapular, rotação interna). A estrutura que sofre mais sobrecarga é o musculo supra-espinhoso por estar situado entre duas estruturas ósseas, a borda anterior do acrômio e a cabeça do úmero. Pode sofrer compressões durante os movimentos de abdução ou flexão dos braços, sendo aliviadas pela

11 presença da bolsa subacromial e pela pouca duração dos movimentos. Porém, dependendo da duração e frequência desses movimentos, poderão ocorrer compressões indevidas, provocando distúrbios biomecânicos significativos (PRENTICE, 2002). A abdução é dividida em três fases, uma dependente da outra. Em sua primeira fase o movimento ocorre de 0 a 90º e é realizado principalmente pelos músculos deltoide e supraespinhoso, formando o par da abdução da articulação glenoumeral, esta fase finaliza pois a articulação se bloqueia devido ao impacto da tuberosidade maior do úmero contra a glenóide. Com tal articulação bloqueada, a abdução só pode continuar devido à ação da cintura escapular, compondo a segunda fase, com movimento de 90º a 150º, através dos músculos trapézio e serrátil anterior realizando movimento pendular da escápula e rotação longitudinal das articulações esternoclavicular e acromioclavicular. Desta vez a limitação do movimento se dá pela resistência dos músculos adutores, grande dorsal e peitoral maior. Na terceira e ultima fase, de 150º a 180º, é necessária a participação da coluna vertebral para que o movimento seja completo, quando o movimento de abdução é unilateral ocorre uma inclinação lateral pela ação dos músculos espinhais do lado contrário. Se o movimento é bilateral faz-se necessária uma hiperlordose lombar também através dos músculos espinhais. Vale ressaltar que no fim da abdução todos os músculos responsáveis pela mesma estão contraídos (KAPANDJI, 2000). Aação do supra-espinhoso não é potente, não possui nenhum componente significativo de rotação, porém é responsável pela fixação da cabeça do úmero na cavidade glenóide, protegendo-a contra deslocamentos para cima, principalmente no início da abdução, quando o deltoide tenta deslocar a cabeça do úmero para cima (KISNER, 2005). Os músculos sinergistas agem a favor do movimento desejado, enquanto os antagonistas realizam o trabalho pra freiar o movimento, impedindo que haja uma atividade incontrolada e danosa. O equilíbrio entre a ação muscular sinergistas (força positiva) e antagonista (força negativa) resultam num somatório de forças cujo resultado é a neutralidade do movimento e a estabilidade articular (SOUZA, 2006). A fadiga muscular pode ocorrer devido a uma falta relativa de força ou resistência. Uma vez fatigado, se a atividade for continuada, provavelmente chegará a sofrerdanos estruturais, talvez na forma de hemorragia ou, simplesmente, de edema localizado. Uma vez lesionada, a unidade músculotendinosa deixa de atender às exigências que lhe são feitas.após a lesão, o músculo parece reagir com espasmos e encurtando-se. Incapaz de funcionarnormalmente, o músculo se torna fraco. Da próxima vez que for chamado para agir, suascapacidades estarão diminuídas e a recorrência da lesão acontecerá com facilidade muito maior (BARBOSA, 2008). As lesões acontecem com mais frequência em praticantes de beisebol, natação, tênis, ou em ocupações que exigem elevação repetida do braço associado a força e posição estática do mesmo. Na realidade, trata-se de uma tendinite do músculo supra-espinhoso devido ao atrito e compressão repetitiva do seu tendão pelas estruturas ósseas que o circundam durante os movimentos de abdução e flexão dos braços, especialmente quando estes ultrapassam o limite dos 60 (PRENTICE, 2002). No diagnóstico deve-se colher a história adequadamente, observar se houve trauma, otempo de evolução, se existe dor aos movimentos e a noite, e se já realizou algum tratamento.para isso, deve-se realizar uma investigação criteriosa com adequada anamnese, exames físicos e complementares (HEBERT, 2003). Uma boa história é fundamental para se realizar o diagnóstico visto que a dor no ombro tem um aspecto amplo de padrões e características. Deve-se realizar uma breve descrição do perfil do paciente através da coleta de dados como a idade, ocupação, dinâmica da mão, atividades recreativas, requisitos de trabalho e o modo que realiza as AVD S, (DUTTON, 2010). 11

12 12 A ressonância magnética nuclear é um excelente exame para aavaliação do manguito rotador, uma vez que fornece dados objetivos sobre a qualidade dostendões, na fase inflamatória ou na ruptura, e além disso indica precisamente sobre a extensãoda retração presente e a condição dos músculos a serem reparados. Não há nenhum outroexame que forneça melhores dados do que a ressonância magnética (HEBERT, 2003). Ao estabelecer um programa de exercícios fisioterapeuticos paracomprometimentos da função da região do ombro ou qualquer outra região do corpo, é preciso considerar as características anatômicas e cinesiológicas próprias, assim como o estado da patologia e as limitações funcionais impostas pelos comprometimentos (KISNER, 2005). Na fase aguda o objetivo é a proteção do locallesionado, restaurar o arco de movimento sem dor, diminuição da dor e da inflamação, retardona atrofia muscular, minimizar os efeitos nocivos da imobilização e da restrição demovimentos, a manutenção do condicionamento cardiovascular e independência com oprograma de exercícios domiciliar. Na fase funcional o objetivo é atingir o movimentocompleto sem dor, restaurar a força, melhora do controle neuromuscular (DUTTON, 2004). 6. Conclusão Pode-se concluir que a tendinite do supra-espinhoso é uma patologia incapacitante que se não houver um tratamento adequado, poderá levar a lesões maiores como a ruptura do tendão. A tendinite decorrente de um processo inflamatório, devido a problemas biomecânicos e/ou vascular, de seu tendão.os indivíduos portadores de tendinite do supra-espinhoso, com dor e limitação funcional, são beneficiados por meio de um programa de intervenção fisioterapêutica, demonstrando que os seus recursos promovem a diminuição da dor, relaxamento muscular, melhorando a lubrificação intracapsular e aumentando o ganho de mobilidade do membro afetado, contribuindo para uma evolução mais rápida do tratamento. Porém, quando não é possível a reversão do quadro apenas com o tratamento conservador, a cirurgia é uma alternativa importante e eficaz para os casos crônicos resistentes ao tratamento conservador. A demora na procura por diagnóstico e tratamento fisioterapêutico pode acarretar em dificuldade de retorno às atividades normais, ocasionando possíveis afastamentos dasatividades laborais, impossibilitando de exercer funções rotineiras da vida diária, e prejudicando até mesmo o lazer. Tem uma prevalência maior em pessoas queutilizam em excesso o ombro acima da cabeça, afetando também atletas. A fisioterapia tem como objetivo na tendinite do supra-espinhoso, ocasionar uma diminuição do quadro álgico, diminuir o quadro inflamatório, devolver suaintegridade fisiológica, restabelecer força aos músculos afetados, reintegrar o paciente asatividades de vida diária. Referências AGNE, Jone E. Eletrotermoterapia: teoria e prática. Santa Maria, Orium, ANDREWS, James R. Reabilitação física das lesões desportivas. 2. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BACKHAUS, M.Guidelines for musloskeletal ultrasound in rheumatology.ann. Rheum.Dis.v.60,p , BARBOSA, R.; GOES, R.;MAZZER, N.; FONSECA, M. C. R. A influência da mobilização articular nas tendinopatias dos músculos bíceps braquial e supra espinhal. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v.12 n.4, p , jul/ago CASSIO,E. Medcurso Ortopedia. Rio de Janeiro: Riters, CHECCHIA, S. L.; SANTOS, P. D.; VOLPE Nº, F. V.; CURY, R. P. L. Tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador. Revista Brasileira de Ortopedia,v. 29, n , p , dez CIPRIANO, J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 4. ed. São Paulo: Manole, DUTTON, Mark. Fisioterapia Ortopédica: Exame, Avaliação e Intervenção. Porto Alegre: Artmed, 2006.

13 FONTANA, Lígia. Protocolo de intervenção fisioterapêutica em pós-operatório de tendinite do supra espinhoso: estudo de caso. Faculdade Assis Gurgacz, Disponível em: tendinite_do_supra_espinhoso_estudo_de_caso.pdf. Acesso em: 25 de setembro de GARRICK, J. G.; WEBB, D. R. Lesões Esportivas: Diagnóstico e Administração. 2.ed. São Paulo: Roca, GREVE, Julia, M.; AMATUZZI, M. M.. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia etraumatologia. São Paulo: Roca, GUYTON, A.C. Fisiologia Humana. 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, HEBERT, Sizínio. Ortopedia e traumatologia: Princípios e pratica. 3 ed. São Paulo:Artmed, KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular. 5. ed. São Paulo: Pabamericana, KISNER, C.; COLBY, A. Exercícios terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole, KONIN, Jeff, G. Cinesiologia Pratica para Fisioterapeutas. Ed. Guanabara Koogan, LEFFERT, R.D, ROWE, C.R. Tendon ruptures. The shoulder. New York: ChurchillLivingstone, p ,1998. LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MAIA FILHO, A.L.M. et al. Efeitodogeldababosa (AloebarbadensisMill) associadoaoultrassomemprocessoinflamatório agudo. Rev. Bras. PI. Med., Botucatu, v.13, n. 2, p , MAXEY, L.; MAGNUSSON, J. Reabilitação Pós Cirúrgica para PacienteOrtopédico, MOORE, K, L; DALLEY, A. Anatomia Orientada para Clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MOREIRA C, Carvalho MAP. Noções práticas de reumatologia. Belo Horizonte: Health; OLIVEIRA, A.G. DORT S Aspectos Clínicos na Tendinite de Ombro. Especialize IPOG.Revista online, nov Disponível em:< Acesso em: 20 de setembro de PACHECO, Afrânio S. Biomecânica da Articulação do Ombro.2010.Disponível em: Acesso em: 25 de setembro de PALASTANGA, Nigel. Anatomia e Movimento Humano Estrutura e Função. 3. Ed. São Paulo: Manole, PRENTICE, William E. Técnicas de reabilitação em Medicina Esportiva.3. ed. São Paulo: Manole, REES, J.D.;WILSON, A.M.;WOLMAN, R.L. Current concepets in the management of tendon disorders. Reumatology,v.45,n.56,p , ROCHA,J.C.T. Terapia laser, cicatrização tecidual e angiogênese. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Universidade de Fortaleza Brasil. ano/vol.17, número pp ROSA, FILHO,B.J.Ultrassom. Fisioweb, 2003.Disponívelem: Acessoem: 23 de setembro de2013. SANTOS, Cristina A. Complexo do Ombro Tendinites Disponível em: conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/ombro cristina/ombro cristina.htm. Acesso em 01 de outubro de SANTOS,O.S; BONAMIN,C; SOBANIA,L.C, OTSUKA, N; SOBANIA, R.L. Síndrome do impacto: resultados do tratamentocirúrgico. Revista Brasileira de Ortopedia1995;30(9): SILVA, A. O. da.efeitos da cinesioterapia na síndrome do impacto. Disponível em:< Acesso em: 25 desetembro de SILVA, Ivana Amarall. A Biocinese do Ombro e suas Patologias. Universidade da Amazônia, SOUZA, Bianca C.C. As lesões relacionadas ao trabalho no panorama da Saúde Ocupacional Disponível em: Acesso em 01 de outubro de SOUZA, M. Z. Reabilitação do complexo do ombro. São Paulo: Manole, SPENCE, A. Anatomia humana básica. 2. ed. São Paulo: Manole,1991. TRIBIOLI, RICARDO, A. Análise critica atual sobre a TENS envolvendoparâmetros de estimulação para controle da dor, Ribeirão Preto, VEÇOSO, M. C. Laser em fisioterapia. São Paulo: Lovise, WATKINS, James. Estrutura e Função do Sistema Musculoesquelético. Porto Alegre: Artmed,