EFICÁCIA DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO NA PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS CIRURGIAS TORÁCICAS E ABDOMINAIS - REVISÃO DE LITERATURA

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1 Rev. bras. fisioter. Vol. 7, No. 2 (2003), Associação Brasileira de Fisioterapia. EFICÁCIA DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO NA PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS CIRURGIAS TORÁCICAS E ABDOMINAIS - REVISÃO DE LITERATURA MATOS, J. P., 1 MADUREIRA, K. T., 1 FILHO, D. S. 1 e PARREIRA, V. F. (Ph.D.) 2 1 Fisioterapeutas, Belo Horizonte, MG, Brasil 2 Profa. Adjunta do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais., Belo Horizonte, MG, Brasil Correspondência para: Verônica Franco Parreira, Rua Dona Cecília, 500, ap. 1504, Bairro Serra, CEP , Belo Horizonte, MG, parreira@metalink.com.br, parreira@eef.ufmg.br Recebido: 15/5/02- Aceito: 23/10/02 RESUMO O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura sobre a eficácia da espirometria de incentivo na prevenção de complicações pulmonares, que ainda são a principal causa de morbidade e mortalidade após cirurgias torácicas e abdominais. Alterações na hematose, na mecânica respiratória, nos volumes e nas capacidades pulmonares ocorrem após cirurgia, tornando-se máximas, de 48 a 72 horas após o período operatório. Evidências na literatura indicam que um padrão respiratório superficial, sem inspirações profundas, é o principal fator que leva a essas alterações. O espirômetro de incentivo é um recurso terapêutico largamente utilizado na prática clínica para induzir a inspiração máxima sustentada, na tentativa de prevenir ou reverter colapso alveolar, reduzindo, assim, a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias. Entretanto, há controvérsias quanto a sua eficácia. Vários estudos foram realizados para avaliar sua eficácia ou compará-lo a outras formas de tratamento na profilaxia de complicações pulmonares pós-operatórias. Na maioria dos estudos não foi encontrada diferença significativa na incidência dessas complicações ao comparar o espirômetro de incentivo a outras terapias, mas esse recurso tem sido considerado mais eficaz do que qualquer outra forma de terapia respiratória. Estudos futuros que avaliem aspectos como influência da supervisão, adesão ao tratamento, posição corporal e custo-benefício poderão contribuir para elucidar a eficácia dos espirômetros de incentivo. Palavras-chave: espirometria de incentivo, fisioterapia respiratória, fisioterapia, pós-operatório, cirurgias torácicas e abdominais. ABSTRACT The purpose of this work was to make a review, based on the available literature, about incentive spirometry effectiveness in preventing pulmonary complications. strongly related to postoperative morbidity and mortality, after thoradc and abdominal surgeries. Changes in respiratory mechanics. in gas exchange and pulmonary function are maximal from 48 to 72 hours after surgery. It seems that a shallow respiràtory pattern, without periodic sighs, is the main factor that contributes to thf:se changes. The incentive spirometry is a device widely used in clinicai practice to promote sustained maximal inspiration for the prophylaxis and treatment of alveolar colapsus, decreasing the incidence of post surgical pulmonary complications. However, incentive spirometry effectiveness remains controversial. Severa! studies were carried out to verify the effectiveness of this approach or to compare it to others. Most of these studies failed to show significant differences between incentive spirometry and other therapie:s, but this approach has been considered better than any respiratory approach in decreasing postsurgical pulmonary complications. Aspects such as influence of supervision, treatment adherence, body positipn and cost-efficiency should be studied to contribute to the evaluation of the incentive spirometry effectiveness. Key words: incentive spirometry, chest physiotherapy, physical therapy, postoperative, thoracic, and abdominal surgeries.

2 94 Matos, J. P. et ai. Rev. bras. fisioter. INTRODUÇÃO Complicações pulmonares (CPs) pós-operatórias, definidas como presença de características clínicas consistentes como colapso ou consolidação pulmonar e com elevação inexplicada ~a temperatura corporal acima de 38 C, associadas a alterações radiológicas ou à evidência de infecção por meio da microbiologia do escarro, 1 são, ainda, a principal causa de morbidade e mortalidade após cirurgias torácicas e abdominais. 2 3 Relatos na literatura sobre a incidência de CPs pósoperatórias variam largamente, dependendo do critério usado para estabelecer a presença de CPs, dos regimes terapêuticos utilizados no pós-operatório e da importância relativa dada aos fatores de risco relacionados à cirurgia e ao paciente, 4 5 como cirurgia torácica ou abdominal alta, tipo e duração da anestesia, idade, estado nutricional, obesidade, história de tabagismo e doenças respiratórias preexistentes.3 Grandes alterações na mecânica respiratória e na hematose, assim como redução significativa de capacidades e volumes pulmonares (capacidade pulmonar total - CPT; capacidade vital forçada - CVF; capacidade residual funcional - CRF; volume expiratório forçado no primeiro segundo - VEF ; 1 volume residual - VR) ocorrem após anestesia e dissecção tecidual. Conseqüentemente, há diminuição da complacência pulmonar, aumento do trabalho respiratório e hipoxemia. Essas anormalidades do período pós-operatório podem ser caracterizadas como colapso alveolar gradual e progressivo e tornam-se máximas de 48 a 72 horas após a cirurgia. Há evidências de que um padrão respiratório alterado, sem inspirações profundas, é o principal fator que predispõe às alterações pulmonares após cirurgias abdominais e torácicas. Esses achados podem ser revertidos por esforços para reinsuflar alvéolos colapsados. 6 A inspiração máxima sustentada até a CPT é descrita como um padrão respiratório terapêutico para reexpandir alvéolos colapsados, em razão do aumento da pressão transpulmonar mantido pela pausa pós-inspiratória, o que leva ao aumento da CRF, assegurando, assim, maior estabilidade alveolar. 6 7 Na prática clínica, um recurso instrumental largamente utilizado para induzir inspiração máxima sustentada é o espirômetro de incentivo (EI). 7 O primeiro espirômetro de incentivo foi construído por Bartlett et al., 6 nos anos 70, com o objetivo de assegurar que o paciente reproduzisse inspiração máxima sustentada com a glote aberta até a CPT. O EI reproduz o suspiro ou bocejo natural, incentivando o paciente, por intermédio de feedback visual, a realizar inspirações profundas e lentas. Durante a inspiração visualiza-se o deslocamento de um êmbolo ou esfera contidos no dispositivo, por meio de um volume inspirado (EI orientado a volume) ou fluxo gerado (EI orientado a fluxo). 7 8 Recomenda-se que o EI seja utilizado em freqüência de 1 O inspirações máximas sustentadas a cada hora, enquanto o paciente permanecer acordado, e que a inspiração seja sustentada por um mínimo de três segundos. 8 Estudos indicam que o alvéolo, uma vez insuflado, permanecerá insuflado por ao menos uma hora. 6 7 Os objetivos fisiológicos são: aumentar a pressão transpulmonar e os volumes inspiratórios; melhorar o desempenho muscular inspiratório; e restabelecer o padrão de expansão pulmonar, o que pode beneficiar o mecanismo de tosse. 8 A espirometria de incentivo está contra-indicada quando não se pode assegurar o uso apropriado do dispositivo, seja por instrução ou supervisão inadequadas, por falta de cooperação ou incompreensão por parte do paciente ou por incapacidade de o mesmo realizar inspiração profunda e efetiva (capacidade vital menor que 10 mllkg e capacidade inspiratória menor que 113 da prevista). 8 A literatura tem demonstrado que a espirometria de incentivo é no mínimo tão eficiente quanto outras técnicas de expansão pulmonar na prevenção e no tratamento de CPs pós-operatórias. 9 Embora essa terapia seja largamente usada na prevenção e no tratamento de tais complicações, há controvérsia em relação a sua eficácia. 5 O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura sobre a eficácia da espirometria de incentivo na prevenção de CPs após cirurgias torácicas e abdominais. Os artigos foram selecionados a partir de uma consulta ao banco de dados MEDLINE, utilizando os seguintes limites: a) data de publicação entre janeiro de 1984 e junho de 2001; b) idioma: inglês, espanhol, francês ou português; c) unitermos: incentive spirometry, incentive spirometer ou incentive spirometers; e d) os artigos deveriam ter os unitermos incluídos no título e/ou serem relacionados a cirurgias torácicas ou abdominais. Foram excluídos estudos de casos, cartas e comentários. REVISÃO DE LITERATURA Foram encontrados 24 artigos, sendo que 12 descreveram ensaios clínicos sobre o efeito do EI na prevenção de CPs após cirurgias abdominais e torácicas, comparandoo a um grupo controle ou a outras formas de terapia respiratória. Os estudos estão apresentados em ordem cronológica de publicação. Seria interessante ressaltar que o termo fisioterapia respiratória convencional (FRC) foi utilizado pelos autores para definir diferentes abordagens terapêuticas, incluindo mobilização precoce, manobras desobstrutivas, tosse, exercícios respiratórios, exercícios de inspiração profunda, entre outras. Tendo em vista que FRC teve amplo significado, procurou-se relatá-la da maneira mais fidedigna possível, empregada pelos diferentes autores. Celli et al., 9 realizaram um ensaio clínico controlado e randomizado para determinar se a respiração por pressão

3 Vol. 7 No. 2, 2003 Espirometria de Incentivo no Pós-operatório de Cirurgias Torácicas e Abdominais 95.. positiva intermitente (RPPI), o EI e os exercícios de inspiração profunda são superiores a alguma forma de terapia respiratória na prevenção de CPs; e se reduzem a permanência hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Avaliaram, ainda, se alguma dessas formas de tratamento foi superior às outras. O grupo controle (n = 44) não recebeu qualquer abordagem específica. Os outros grupos realizaram, RPPI (n = 45), EI orientado a volume em um mínimo de 1 O inspirações sustentadas por sessão (n = 42) e exercícios de inspiração profunda (n = 41) durante 15 minutos, 4 vezes ao dia. A incidência de complicações pulmonares foi significativamente maior no grupo controle (48%) do que nos grupos que realizaram RPPI (22%), EI (21 %) e exercícios de inspiração profunda (22%). A permanência hospitalar foi significativamente menor, em relação ao grupo controle (13 ± 5 dias), apenas no grupo que realizou o EI (8,6 ± 3 dias). Efeito adverso (distensão abdominal) foi observado apenas com o RPPI. Assim, o EI, a RPPI e os exercícios de inspiração profunda foram.considerados de eficácia equivalente na prevenção de CPs nessa população, embora o EI possa ser a terapia de escolha, visto que não apresentou efeitos colaterais e foi associado à redução da permanência hospitalar. 9 Stock et ai., 10 utilizando uma amostra de 38 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, compararam, em um estudo randomizado não controlado, o uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP, do inglês, continuous positive airway pressure), o EI e os exercícios de inspiração profunda associada à tosse na prevenção de CPs. As três formas de tratamento foram realizadas da 2ª à 72ª hora após a extubação, em freqüência de 15 minutos a cada 2 horas que o paciente estivesse acordado, sob supervisão de um médico ou terapeuta respiratório. Foram avaliados medidas de função pulmonar, temperatura corporal, gases. sangüíneos e escarro, além de evidência radiológica de atelectasia. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em relação às variáveis analisadas. De acordo com os autores, o EI não ofereceu vantagens sobre os exercícios de inspiração profunda associados à tosse, os quais requerem treinamento profissional menos intenso e não necessitam de equipamento especial, tendo, portanto, menor custo. 10 No ano seguinte, esses autores publicaram os resultados de um ensaio clínico não controlado, randomizado, para verificar o efeito de três abordagens terapêuticas sobre a recuperação da função pulmonar após cirurgia abdominal alta. Foram utilizadas a CPAP (n = 23), o EI (n = 22) e a tosse associada à inspiração profunda (n = 20). Os tratamentos foram realizados em freqüência de 15 minutos a cada 2 horas que o paciente estivesse acordado, da 4ª à 72ª hora após a extubação. Foram avaliadas as mesmas variáveis do estudo anterior. Os valores de função pulmonar foram similares entre os grupos no pré e no pós-operatórios. Os três grupos mostraram melhora similar na CVF e na VEF 1 da 4ª à 72ª hora no pós-operatório, porém a CRF aumentou mais rapidamente no grupo que realizou CPAP, em relação ao que realizou tosse associada à inspiração profunda. A incidência de: atelectasia na 72ª hora de pósoperatório foi observada em 23%, 42% e 41%, respectivamente, nos grupos que realizaram CPAP, tosse associada à inspiração profunda e EI. O EI não ofereceu vantagem significativa em relação ~L associação de tosse e inspiração profunda. Os paciente:s que receberam CPAP recuperaram a função pulmonar tão efetivamente quanto os que receberam EI e mais rapidamente do que os que fizeram tosse associada à inspiraç:ão profunday Com o objetivo de verificar o benefício do EI na prevenção de CPs em pacie-ntes com baixo risco para desenvolvê-las (American Society of Anesthesiologists -ASA - classes I e II), submetidos à colicistectomia, Schwieger et ai. 12 realizaram um ensaio clínico no qual 40 pacientes foram randomizados e:m dois grupos, sendo um controle, o qual não recebeu tratamento respiratório, e outro que realizou EI orientado a volume (Inspiron) em freqüência de 5 minutos por hora, 12 vezes por dia, até o 3º- dia de pós-operatório (DPO), sob supervisão de um fisioterapeuta. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em relação aos valores de CVF, VEF 1, pressão parcial arterial de oxigênio (Pa0 2 ) e incidência de CPs no 2º- e 4º DPO. Os resultados não demonstraram redução de CPs em pacientes com baixo risco cirúrgico. 12 Jenkins et ai. 13 realizaram um estudo controlado e randomizado para verificar se a adição de exercícios inspiratórios ou EI à FRC (mobilização precoce, huffing e tosse) são mais eficazes na melhora da função pulmonar e na prevenção de infecção pulmonar em homens submetidos a bypass de artéria coronária. Todos os 11 O pacientes selecionados foram submetidos à FRC. Destes, 35 realizaram exercícios respiratórios (diafragmático e expansão costal) e 38 utilizaram EI orientado a fluxo (Triflo II). Os pacientes dos grupos de tratamento realizavam um mínimo de 1 O inspirações profundas a cada hora em que estivessem acordados, a partir da extubação até o 5 2 DPO, sob supervisão de um fisioterapeuta, uma ou duas vezes por dia. Foram realizados radiografia de tórax, prova de função pulmonar, gasometria arterial e controle de temperatura corporal. A utilizaçã1o da artéria mamária no procedimento cirúrgico foi associada à redução mais severa dos volumes pulmonares, quando comparada à utilização da veia safena. Em relação à incidência de infecção pulmonar, não houve diferença significativa entre os grupos. Nesse estudo, o acréscimo de exercícios respiratórios ou EI à FRC não trouxe benefício adicional na melhora da função pulmonar e na prevenção de infecção pulmonar após cirurgia de bypass de artéria coronária. 13 Davies et ai. 14 realizarmn um ensaio clínico controlado para verificar se o EI traz benefícios em relação à função pulmonar, quande comparado a programas com instrução

4 96 Matos, J. P. et al. Rev. bras. fisioter. e supervisão sistemáticas sobre exercícios de inspiração profunda e tosse em pacientes com baixo risco de desenvolver CPs após cirurgia abdominal baixa. Em uma amostra de 26 pacientes, o grupo 1 (controle, n = 9) recebeu orientações pré-operatórias relativas à inspiração profunda e à tosse, sendo acompanhados pela equipe de enfermagem no pós-operatório. Os pacientes do grupo 2 (n = 8) receberam instruções sistemáticas sobre a realização dos exercícios de inspiração profunda e tosse, com supervisão a cada duas horas. O grupo 3 (n = 9), além do tratamento proposto ao grupo 2, recebeu instrução sobre a utilização de um EI (Inpirex). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à incidência de CPs ou aos valores de função pulmonar no pós-operatório. Portanto, nesse estudo o EI não ofereceu vantagens significativas em relação à função pulmonar, quando comparado a programas supervisionados ou não de exercícios de inspiração profunda e tosse para pacientes com baixo risco de desenvolver CPs após cirurgia abdominal baixa. Esses autores questionaram se o uso de um protocolo incluindo instrução e supervisão para inspirações profundas e tosse seria necessário, visto que os valores de função pulmonar não diferiram significativamente entre os grupos. 14 VIlaplana et a/. 15 realizaram um ensaio clínico controlado e randomizado para validar o EI como método preventivo de complicações respiratórias em pacientes submetidos à cirurgia torácica ou abdominal alta, com alto risco de desenvolver CPs (classes II a IV da ASA). Um total de 37 pacientes realizou FRC (exercícios respiratórios, huffing, tosse e mudanças de decúbito) e 18 destes utilizaram, também, EI orientado a fluxo (Triflo II), por 5 minutos a cada hora, enquanto estivessem acordados, até 48 horas no pós-operatório. A incidência de alterações na ausculta pulmonar, na radiografia de tórax e na diferença alvéolo-arterial de oxigênio, assim como de CPs no pós-operatório, foram similares em ambos os grupos. Pacientes submetidos à cirurgia digestiva apresentaram incidência maior de derrame pleural, o que provavelmente está relacionado à manipulação supra e infradiafragmática que ocorre nesse tipo de procedimento. O subgrupo submetido à cirurgia digestiva e que realizou EI apresentou permanência hospitalar significativamente maior em relação ao subgrupo que não realizou essa terapia, provavelmente em razão da maior incidência de neoplasias de terço médio do esôfago. Nesse estudo, o EI não reduziu a incidência de CPs nem aumentou a eficácia da hematose após cirurgia torácica e abdominal alta. 15 Oikkonen et al. 16 realizaram um ensaio clínico randomizado com o objetivo de avaliar o efeito da RPPI e do EI como adjuntos da FRC em pacientes submetidos à cirurgia de bypass da artéria coronária. Todos os pacientes (n = 52) realizaram FRC (instruções sobre inspiração profunda diafragmática e tosse). Destes, 26 realizaram EI orientado a volume (Coach), a cada 2 horas que estivessem acordados, e 26 realizaram RPPI 4 vezes por dia. Os valores da capacidade vital e do peak-jlow se mostraram reduzidos em ambos os grupos no pós-operatório e foram recuperados parcialmente por volta do 6 2 DPO. Os valores de Pa0 2 e a incidência de atelectasia no pós-operatório não diferiram significativamente entre os grupos. Portanto, RPPI e EI foram considerados de igual eficácia após revascularização da artéria coronária. 16 Em um ensaio clínico randomizado, Hall et al. 1 compararam o EI à FRC na redução da incidência de CPs após cirurgia abdominal alta ou baixa. Um grupo de pacientes (n = 431) foi orientado a realizarei orientado a fluxo (Air.), durante 5 minutos a cada hora em que estivessem acordados, enquanto outro grupo (n = 445) foi tratado com FRC (exercícios de inspiração profunda, tosse e manobras desobstrutivas). Como a diferença da incidência de CPs entre os grupos não foi significativa, os autores concluíram que EI e FRC foram de eficácia clínica equivalente na redução de CPs em pacientes submetidos à cirurgia abdominal. 1 Hall et al. 17 avaliaram a prevenção de CPs em 456 pacientes que se submeteram à cirurgia abdominal, por meio de comparação entre o uso de EI e um regime que consistia em exercícios de inspiração profunda para pacientes com baixo risco de desenvolver CPs e EI + FRC (não definida pelos autores), e para pacientes com alto risco de desenvolver CPs (ASA classe> I ou idade> 60 anos). Complicação pulmonar foi definida como a presença de atelectasias, sendo excluídos pacientes que desenvolveram pneumonias ou aspiração. Os autores concluíram que, quando o uso de recursos é considerado, a profilaxia contra CPs após cirurgia abdominal mais eficiente consiste em exercícios de inspiração profunda para pacientes com baixo risco e em espirômetros de incentivo para pacientes com alto risco. 17 Crowe & Bradley 18 realizaram um ensaio clínico controlado e randomizado para determinar se a combinação de EI e FRC é mais efetiva do que a FRC na redução de complicações pós-operatórias em pacientes com limitação crônica do fluxo aéreo (VEF 1 < 70% do previsto e VEF 1 /CVF < 80% ), submetidos à cirurgia de revascularização cardíaca. O _grupo controle (n = 95) realizou FRC (inspiração máxima sustentada, manobras desobstrutivas, mobilização no leito e deambulação) uma ou duas vezes por dia, com pelo menos uma supervisão diária. O outro grupo realizou FRC associada ao EI orientado a volume (Coach), a cada hora em que estivessem acordados. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à incidência de CPs, saturação arterial de oxigênio, VEF 1, CVF e permanência hospitalar. 18 Gosselink et al. 2 investigaram o efeito do EI na prevenção de CPs após toracotomia para ressecção pulmonar e esofágica. Foram realizadas medidas de força muscular respiratória e prova de função pulmonar em 67 pacientes que receberam fisioterapia respiratória. Trinta e cinco pacientes também realizaram EI orientado a volume (Voldyne). Ambos os grupos realizaram duas séries de 5 a 10 manobras de inspiração

5 Vol. 7 No. 2, 2003 Espirornetria de Incentivo no Pós-operatório de Cirurgias Torácicas e Abdominais 97 máxima sustentada, seguidas de huffing e tosse, a cada hora que o paciente estivesse acordado. O grupo que realizou EI apresentou VEF 1 e peso corporal significativamente maiores que o grupo controle. A função pulmonar foi significativamente reduzida após cirurgia, com recuperação similar nos dois grupos no pós-operatório. A incidência de CPs relativamente baixa (12%) e a permanência hospitalar não diferiram entre os grupos, mostrando que o uso do EI não trouxe benefício adicional para esses pacientes. 2 DISCUSSÃO O espirômetro de incentivo, recurso terapêutico instrumental que induz inspiração máxima, tem sido largamente utilizado na prevenção e no tratamento de complicações pulmonares após cirurgias abdominais e torácicas, com o propósito de prevenir ou reverter colapso alveolar. Vários estudos foram realizados para avaliar sua eficácia ou compará-lo a outras formas de tratamento, como um adjunto terapêutico na profilaxia de CPs pós-operatórias. Há controvérsias na literatura sobre o tema. Foram revisados 12 estudos que buscaram evidências da eficácia do EI na prevenção de CPs após cirurgias torácicas e abdominais, comparado-os a um grupo controle ou a outras terapias respiratórias. Nesses estudos, não foram encontradas diferenças significativas na incidência de CPs pós-operatórias entre os grupos tratados com EI e os grupos que realizaram outras terapias preventivas, como exercícios de inspiração profunda, RPPI, CPAP e FRC. Em dois desses estudos o grupo tratado com EI foi comparado a um grupo controle que não recebeu qualquer forma de tratamento respiratório. Celli et au relataram que a incidência de CPs foi significativamente menor nos grupos tratados em relação ao grupo controle. Schwieger et a/. 12 não encontraram diferenças na incidência de CPs entre o grupo tratado com EI e o controle em pacientes com baixo risco cirúrgico para desenvolver CPs (ASA- classes I e 11) após cirurgia abdominal alta. Quatro estudos avaliaram o tempo de permanência hospitalar. Cro~e & Bradley 18 e Gosselink et au encontraram tempo de permanência hospitalar similar entre o grupo tratado com EI e o grupo controle, em pacientes submetidos à cirurgia torácica. Vilaplana et al., 15 ao avaliarem o efeito terapêutico do EI em pacientes submetidos à cirurgia torácica ou à esofágica, encontraram maior tempo de permanência hospitalar no subgrupo submetido à cirurgia esofágica e que realizou EI, contrariamente a Celli et al., 9.que ao compararem espirômetro de incentivo, RPPI, exercícios de inspiração profunda e nenhum tratamento respiratório em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, encontraram tempo de permanência hospitalar significativamente menor apenas no grupo que realizou EI, em relação ao controle. Curiosamente, o único estudo _que demonstrou redução significativa da permanência hospitalar com o uso de EI foi realizado com pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, 9 realizada com um tipo de incisão que pode comprometer de forma acentuada a função diafragmática. 8 Apesar de o objetivo deste estudo não ter sido analisar a metodologia dos artigos selecionados, algumas limitações metodológicas merecem ser ressaltadas, pois podem ter comprometido a validade de seus resultados. Não houve critério uniforme para estabelecer a presença de CPs. A maioria dos autores definiu CPs como presença de características clínicas consistentes com colapso ou consolidação pulmonar e com elevação inexplicada da temperatura corporal acima de 38 C, associada a alterações radiológicas ou à evidência de infecção por meio da microbiologia do escarro No entanto, alguns autores ou se limitaram a defini-las como presença de atelectasia, 17 ou incluíram nessa definição achados como dor torácica, dispnéia, taquicardia, 9 derrame pleural e aumento da trama vascular, 16 ou, ainda, não definiram CPs Isso pode influenciar na quantificação de sua incidência e na inclusão de pacientes com baixo risco, como aqueles submetidos à cirurgia abdominal baixa, uma vez que o risco diminui à medida que a incisão se afasta do diafragma. 3 Em todos os estudos, os grupos de pacientes eram similares em relação à.s características clínicas e demográficas, exceto no e:studo realizado por Gosselink et a/., 2 no qual o grupo tratado com EI apresentou VEF 1 e peso corporal significativamente maiores do que o controle, 2 o que pode ter influenciado na ausência de efeito positivo com acréscimo do espirômetro de incentivo ao tratamento de base. A literatura recomenda que o EI seja utilizado em freqüência de 10 inspirações máximas, sustentadas por, no mínimo, 3 segundos a cada hora que o paciente estiver acordado. 8 Entretanto, em alguns estudos os pacientes utilizaram o EI em freqüência inferior à ideal, o que poderia subestimar seu valor terapêutico Foi observada grande variabilidade na forma de supervisão, no controle da adesão ao tratamento e no tempo de intervenção. Alguns autores não relataram se foi verificada adesão dos pacientes ao tratamento, assim como a freqüência e a correta utilização do EF Muito do sucesso dessa abordagem fisioterápica depende da instrução correta dada ao paciente e de sua compreensão, a fim de garantir melhor adesão. 7 Segundo Rez.àiguia & Jayr, 3 a terapia préoperatória deve ser iniciada no mínimo 24 a 48 horas antes da cirurgia, a fim de permitir familiarização com o recurso, uma vez que no período pós-operatório a educação do paciente em relação à terapia pode ser mais difícil, em razão da dor ou de outros fatores restritivos. 3 Nos estudos de Schwieger et al., 12 Crowe & Bradley 18 e Celli et a/., 9 os pacientes só receberam as instruções e iniciaram a terapia no pós-operatório. Hall et al. avaliaram a relação custo-benefício do EI e da FRC em pacientes submetidos à cirurgia abdominal e

6 98 Matos, J. P. et ai. Rev. bras. jisioter. encontraram melhor relação custo-eficiência quando cada EI foi utilizado mais de 2 ou 3 vezes, com tempo de instruçã9 restrito a 15 minutos por paciente. 19 Posteriormente, esses autores concluíram que exercícios de inspiração profunda e EI são os regimes terapêuticos mais eficazes na redução de CPs após cirurgia abdominal para pacientes com baixo e alto risco cirúrgico, respectivamente, o que poderia implicar em tratamentos com custo diferenciado para os dois subgrupos. 17 Uma vantagem potencial doei é que os pacientes podem assumir maior grau de independência em seu tratamento, proporcionando redução do tempo de contato direto com o terapeuta. 19 Esse fator significaria redução de custo. Porém, se o profissional precisar supervisionar o uso do EI para assegurar adesão, tais benefícios e suas implicações em relação à independência e ao custo ficariam comprometidos. Mang & Obermayer-20 avaliaram o trabalho respiratório imposto, por meio de um modelo artificial de pulmão, de 6 modelos de espirômetros de incentivo orientados a fluxo ou a volume. Demonstraram diferenças significativas no trabalho respiratório mínimo imposto, com ajustes de fluxo comparáveis (Airx: 0,11 J/L; Voldyne 5000: 0,33 J/L; Coach: 0,35 J/L; Triflo 11: 0,54 J/L; Lung Volume Exerciser: 0,6 J/L; Coach Jr.: 0,60 J/L). O Coach Jr., indicado, em princípio, para pacientes pediátricos, demandou maior trabalho que o Coach. Somente os espirômetros Airx e Lung Volume Exerciser mostraram trabalho imposto quase constante. Os outros aparelhos demandaram maior trabalho à medida que o fluxo inspiratório aumentava. Pacientes com risco de desenvolver fadiga da musculatura respiratória podem beneficiar-se com o uso de EI, que impõe baixo trabalho respiratório. 20 Weindler & Kiefer 21 avaliaram o impacto do trabalho respiratório adicional imposto pelos espirômetros de incentivo Mediflo (orientado a fluxo; alto trabalho respiratório imposto) e Coach (orientado a volume; baixo trabalho respiratório imposto) sobre a performance pós-operatória em pacientes do sexo masculino, com moderado e alto risco para desenvolver CPs, após cirurgia abdominal alta (n = 24 ), torácica (n = 3) ou com incisão nas duas cavidades (n = 3). Observaram que o Mediflo impôs trabalho respiratório duas vezes maior que o Coach, 'nos grupos com risco moderado e alto para o desenvolvimento de CPs. Como o trabalho respiratório imposto pode ter impacto sobre a eficácia de realização do EI, aquele que impõem baixo trabalho respiratório pode ser mais adequado ao cuidado respiratório pós-operatório, uma vez que permite melhor performance. A pressão inspiratória máxima foi positivamente correlacionada ao trabalho respiratório adicional imposto, podendo ser uma estimativa clínica fácil do mesmo. 21 A título informativo, estão listados a seguir, em ordem alfabética, os espirômetros de incentivo utilizados nos diferentes estudos citados anteriormente, com indicação do fabricante e local de fabricação: Airx, Coach e Coach Jr. - DHD, Canasota, NY, USA; Lung Volume Exerciser - Hudson RCI, Temecula, CA, USA; Mediflo - Medimex, Hamburg, Germany; Triflo 11 e Voldyne Hudson RCI, Temecula, CA, USA. Os fabricantes do Inspirex e do Inspiron não foram informados pelos autores. Melendez et a/. 22 constataram, em pacientes submetidos à toracotomia, redução do recrutamento diafragmático (evidenciado pelo deslocamento do compartimento abdominal) durante realização do El. Essa redução foi exacerbada quando os pacientes estavam com a cabeceira do leito elevada a 60, em relação ao ângulo de Chuter et a/. 23 observaram aumento significativo do volume corrente no compartimento torácico e ausência de aumento no volume corrente do compartimento abdominal durante a realização do EI em pacientes submetidos à colecistectomia. Em relação às medidas no pré-operatório, os autores sugeriram que o EI não conseguiu aumentar o movimento diafragmático no pós-operatório. 23 Bastin et a/. 24 estudaram a correlação entre o volume corrente e o volume de reserva inspiratória medidos por meio de espirometria e com uso de EI orientado a volume, em pacientes submetidos à lobectomia. Observaram correlação positiva entre os volumes obtidos com o EI (definido como a melhor medida de 3 manobras consecutivas realizadas diariamente), a capacidade vital (r= 0,667 a 0,870) e o volume de reserva inspiratória (r = 0,680 a 0,895), respectivamente. Sugeriram que o EI pode ser usado como um meio simples para acompanhar a função pulmonar no pós-operatório. Uma súbita redução em seu desempenho poderia ser usada como aviso de deterioração da função pulmonar. 24 Em síntese, em um estudo da literatura revisada, relatou-se que ocorreu redução da incidência de complicações pulmonares após cirurgias abdominais nos pacientes que utilizaram espirometria de incentivo em comparação aos que não realizaram qualquer abordagem fisioterápica e que a espirometria de incentivo foi no mínimo tão eficaz quanto outras terapias respiratórias, como exercícios de inspiração profunda e tosse, RPPI, CPAP e FRC, não trazendo benefício adicional para pacientes com baixo risco de desenvolver complicações pulmonares Estudos que avaliem de maneira mais sistematizada a influência da supervisão durante a terapia, da posição corporal adotada, do trabalho respiratório adicional imposto pelo espirômetro de incentivo, bem como da adesão do paciente ao tratamento e da relação custo-benefício poderão contribuir para evidenciar quais os pacientes e sob quais condições essa terapia, largamente utilizada na prática clínica, pode prevenir complicações pulmonares após cirurgias torácicas e abdominais.

7 Vol. 7 No. 2, 2003 Espirometria de Incentivo no Pós-operatório de Cirurgias Torácicas e Abdominais 99 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. HALL, J. C., TARALA, R., HARRIS, L., TAPPER, J. & CHRISTIANSEN, K., 1991, Incentive spirometry versus routine chest physiotherapy for prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. The Lancet, v. 337, n. 20, pp GOSSELINK, R., SCHREVER, K., COPS, P., WITVROUWEN, H., DE LEYN, P., TROOTERS, T. et al. 2000, Incentive spirometry does not enhance recovery after thoracic surgery. Crit. Care. Med., v. 28, n. 3, pp REZAIGUIA, S. & JAYR, C., 1996, Prévention des complications respiratoires apres chirurgie abdominale. Ann. Fr. Anesth. Reanim., v. 15, n. 5, pp THOMAS, J. A. & MciNTOSH, J. M., 1994, Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. 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